CC BY
150
Нейроинфекции. Внутриутробные инфекции
Роль внутриутробной герпесвирусной инфекции в формировании врожденных пороков нервной системы
Мырзалиева Б.Д.
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, Алматы, Казахстан
В настоящее время, несмотря на значительные достижения медицинской науки и техники, остается высоким уровень рождения детей с врожденными пороками нервной системы (ВПНС). Примерно 3% новорожденных имеют серьезные множественные или единичные аномалии ЦНС. Эти аномалии приводят к 70% смертности плода и в 40% к смертности детей первого года жизни (Evrard et al., 1989; Freeman, 1985). Согласно данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15 - 20% детской смертности вызваны пороками развития. В ряде регионов Казахстана в структуре причин младенческой смертности врожденные пороки развития занимают ведущее место, а в структуре неврологической патологии - главенствующее место. Считается, что ВПНС составляют 25-30% всех врожденных пороков и обусловливают значительный неврологический дефицит у детей раннего возраста и, как следствие, формирование ранней неврологической инвалидности (Кашина Е.В., 2008; Барашнев Ю.И., 2004; Лепесова М.М.,2001; Бадалян Л.О.,1985).
Аномальное развитие центральной нервной системы возникает в результате воздействия внешнесредовых (химические токсины, лекарственные препараты, травма, инфекции) и генетических тератогенных факторов (хромосомные мутации, мутантные гены). Однако, этиологические факторы невозможно выявить более чем в 50% случаев врожденных пороков, или в 80% они носят смешанный характер. Мультфакториальный механизм формирования ВПНС включает в себя гипоксию, травмы, интоксикации, а также вирусные инфекции, играющие значительную роль в здоровье женщин, развитии плода и ребенка. Наличие верифицированной внутриутробной герпесвирусной инфекции у новорожденного с ВПНС позволяет утверждать об имеющейся глубокой взаимосвязи инфекционного процесса с процессом формирования нервной системы. Вирусы, обладая тропностью к эмбриональной ткани, в условиях гипоксии могут индуцировать метаболические и хромосомные нарушения у плода. С другой стороны, сами вирусы обладают способностью вызывать гипоксические состояния. Таким образом, сочетанное и взаимосвязанное воздействие хронической гипоксии и вирусной инфекции на фоне физиологической иммуносупрессии приводит к нарушению механизмов нейроонтогенеза.
Целью исследования является изучение этиологических факторов, неврологического статуса и характера морфологического поражения головного мозга у детей с внутриутробной герпесвирусной инфекцией.
Материал и методы исследования Основную группу составили 76 детей от 0 до 2-х лет с неврологическим дефицитом различной степени тяжести, с верифицированным диагнозом «внутриутробная герпе-свирусная инфекция (ВПГ, ЦМВ)». Контрольную группу составили 37 детей с неврологической симптоматикой, не имеющих внутриутробную герпесвирусную инфекцию.
Изучались медико-социальные, антенатальные и перинатальные факторы. Проводилось клинико-инструменталь-ное, нейрорадиологическое обследование.
Результаты и обсуждение Обследованы 76 детей в возрасте от 0 до 2-х лет, среди которых мальчики составили 57,9% (44), девочки 42,1% (32). В возрастном разрезе преобладали дети I года жизни: в возрасте от 0 до 6 мес. - 36 ребенка (47,4%), с 6 до 12 мес. - 26 (34,2%); дети старше 1 года - 14 (18,4%). Данные акушерского анализа и факторы риска у детей основной и контрольной групп представлены в таблице 1.
Таблица 1. Сравнительный анализ факторов риска реализации патологии нервной системы в основной и контрольной группах
Факторы риска Основная группа (n=76) Контрольная группа (n=37)
n % n %
Пренатальные факторы
анемия 2-3 ст. 51 67,1 18 48,6
токсикоз ранний 43 56,5 13 35,1
УПБ 40 52,6 11 29,7
гестоз (нефропатия, преэклампсия) 35 46 12 32,4
ОАА 32 42,1 9 24,3
ХФПН 24 31,5 8 21,6
патология вод (многоводие, маловодие) 18 23,6 7 18,9
ОРВИв 1 триместре 20 26,3 6 16,2
обострение урогенитальной инфекции 24 31,5 7 18,9
Интранатальные факторы
преждеврем. роды 30 39,4 9 24,3
длит. безводный период (>12 час) 11 14,4 5 13,5
патология родовой деятельности 19 25 5 13,5
Постнатальные факторы
асфиксия 28 36,8 9 24,3
перевод в ОРИТ 26 34,2 6 16,2
Анализ факторов риска основной группы показал, что в пренатальном периоде преобладали патологические состояния (анемия - 67,1%, ранний токсикоз - 56,5%, УПБ- 52,6%, гестоз - 46%), приводящие к гипоксии. Сравнительно высокие показатели фетоплацентарной недостаточности (31,5%) в основной группе подтверждают
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
75
наличие хронической гипоксии у детей в антенатальном периоде. Отягощенный акушерский анамнез был выявлен у 42,1% матерей, искусственное прерывание беременности было отмечено у 20 (62,4%) женщин данной группы (от 1 до 3 раз), невынашивание - у 12 (37,5%). Частота ОРВИ в 1 триместре (26,3%) и обострений урогенитальной патологии (31,5%) в период беременности в основной группе достоверно выше, чем в контрольной. 39,4% детей основной группы рождены раньше гестационного срока, что определяет незрелость морфо-функциональных структур головного мозга. Длительный безводный период в обеих группах наблюдался в пределах 14,4 - 13,5%. В постна-тальном периоде обращает внимание высокие показатели асфиксии (36,8%) и перевода детей в реанимационное отделение (34,2%), что выше показателей контрольной группы. 30 детей основной группы (39,4%) продолжили лечение в отделении патологии новорожденных.
Изучение неврологического статуса в периоде но-ворожденности детей основной группы показало, что в 42,1% случаев (32) наблюдался синдром возбудимости (беспокойное поведение, нарушение сна, тремор, сры-гивания), картина нарушения мозгового кровообращения (ВЖК, ПВК, САК) в 30,2% (23), судороги - 17,1%, синдром угнетения - 7,8%. Гипербилирубинемия наблюдалась у 24 детей основной группы (31,5%), при этом, у части детей (11) желтуха имела затяжной характер (до 65-70 дней) и волнообразное течение.
Всем детям основной группы в периоде новорож-денности была проведена нейросонография (НСГ). Патологические изменения были обнаружены у 58 детей (76,3%). В таблице 2 представлены диагностированные эхографические изменения.
Таблица 2. Характеристика патологических изменений головного мозга новорожденных с внутриутробной герпесвирусной инфекцией по данным НСГ (п=58)
патологические изменения на НСГ абс. цифры %
ишемия* 35 60,3
вентрикуломегалия* 28 48,2
ВЖК* 12 20,6
ПВК* 3 5,1
САК 4 6,8
кисты сосуд.* сплетений 10 17,2
перивентрикул.* кисты 3 5,1
киста прозрачной перегородки 5 8,6
гидроцефалия* 9 15,5
кальцинаты 2 3,4
атрофия вещества мозга* 10 12,1
гипогенезия мозолистого тела 3 5,1
порэнцефалическая киста 1 1,7
*- сочетание патологических ' изменений
Согласно таблице 2 , наиболее частыми изменениями являлись ишемия- 60,3%, вентрикуломегалия - 48,2%, кисты - 31%, кровоизлияния (ВЖК, ПВК, САК) - 32,7%. Кроме того, были обнаружены аномалии и дизгенезии структур головного мозга, такие как: киста прозрачной перегородки (8,6%), гидроцефалия (15,5%), гипогенезия мозолистого тела (5,1%), порэнцефалическая киста (1,7%). Атрофический процесс, обнаруженный в 12,1%, вероятно, связан с внутриутробным менингоэнцефалитом, кровоизлиянием в вещество мозга. Нужно отметить, что отдельные симптомы и состояния изолированно встречались редко. Чаще отмечено сочетание гипоксических изменений с кистами, вентрикуломегалии с внутрижелудочковыми кровоиз-
лияниями, атрофического процесса с гидроцефалией.
В таблице 3 показана частота неврологических синдромов у детей основной группы в зависимости от возраста.
Таблица 3. Нозологическая характеристика основной группы
Неврологические синдромы и состояния Количество детей основной группы по возрасту
0-6 мес. (36) 6-12 мес. (26) 12-24 мес. (14)
п % п % п %
Симптоматич. эпилепсия 7 19,4 5 19,2 2 14,2
Эпилептические энцефалопатии 3 8,3 4 15,3 4 28,5
Фебрильные судороги 1 3,8 1 7,1
Ситуационно- обусловленные пароксизмальн. расстройства (травма, инфекции, вакцинация) 4 11,1 5 19,2 3 21,4
Атрофия зрит. нерва 11 30,5 5 19,2 2 14,2
Детский церебральный паралич 8 30,7 4 28,5
Микроцефалия 6 16,6 10 38,4 2 14,2
Задержка психомоторного развит. грубая 14 38,8 15 57,6 5 35,7
Задержка психоречевого развития 3 21,4
Остр.нарушение мозгового кровообращения по геморрагич. типу 2 7,6
Синдром двигат. расстройств 14 38,8 6 23,1 3 21,4
Гидроцефальн. синдром 14 38,8 11 42,3 8 57,1
Синдром вегето- висцеральных нарушений 3 8,3
Синдром гипервозбудимости 10 27,7 2 7,6 2 14,2
Анализируя данные, представленные в таблице, нельзя не обратить внимания на достаточно высокую частоту эпилепсии и эпилептических синдромов у детей первого полугодия жизни (27,7%), атрофии зрительного нерва (30,5%), микроцефалии (16,6%), указывающих на высокую вероятность ВПНС. В следующих возрастных группах частота эпилепсии и эпилептических синдромов возросла и составила 34,6% и 42,8% соответственно. Отдельно рассмотрена частота фебрильных судорог - 3,8%; 7,1%; и ситуационно-обусловленных пароксизмальных расстройств - 11,1%; 19,2%; 21,4%. Синдром гипервозбудимости, включавший в себя нарушение сна и поведения, астено-невротический синдром встречался у детей с 0 до 6 мес. жизни с частотой 27,7%; 6-12 мес. - 7,6%; в возрасте от 1 до 2-х лет - 14,2%. Атрофия зрительного нерва во второй и третьей возрастных группах составила 19,2% и 14,2% соответственно. Гидроцефальный синдром во всех возрастных группах представлен высокими показателями (38,8%; 42,3%; 57,1%). Возможно, часть этих случаев являются вариантом врожденной гидроцефалии в субкомпенсированной форме. Детский церебральный паралич (ДЦП) не был выставлен у детей первого полугодия, хотя значительная частота синд-
рома двигательных расстройств (38,8%) и грубой задержки психомоторного развития (38,8%) у детей данной группы обусловлен органическим поражением головного мозга. ДЦП у детей второй и третьей возрастной группы встречается с частотой 30,7% и 28,5% соответственно, и имеет прямую связь со значительной частотой грубой задержки психомоторного развития - 57,6% и 35,7%.
Для уточнения характера структурных изменений головного мозга, проведения дифференциальной диагностики и определения дальнейшего прогноза 35 детям (46,1%) основной группы было проведено нейрорадиологическое исследование: КТ, МРТ головного мозга. Полученные данные отражены в таблице 4.
Таблица 4. Нейрорадиологическая характеристика структурных изменений головного мозга у детей с внутриутробной герпесвирусной инфекцией
патологические изменения п %
гидроцефалия* 19 54,2
агенезия (гипогенезия) мозолистого тела* 4 11,4
шизэнцефалия 1 2,8
кистозная трансформация* 5 14,2
порэнцефалическая киста ложная 1 2,8
вентрикуломегалия* 3 8,5
атрофия вещества мозга* 22 62,8
гипоплазия червя мозжечка 1 2,8
гемиатрофия 2 5,7
демиелинизирующие изменения 1 2,8
вентрикулит 1 2,8
*- сочетание патологических изменений
Нейрорадиологическое обследование выявило наличие врожденных дисгенезий и аномалий головного мозга: агене-зия (гипогенезия) мозолистого тела - 11,4%, гемиатрофия
- 5,7%, шизэнцефалия - 2,8%, гипоплазия червя мозжечка
- 2,8%, порэнцефалическая киста - 2,8%. Суммарно частота ВПНС в основной группе составила 25,7%. Необходимо отметить, что ни один врожденный дефект головного мозга изолировано не встречался, а наблюдалось сочетание нескольких врожденных пороков или сочетание с другими патологическими изменениями. Гидроцефалия, представленная в таблице с частотой обнаружения 54,2%, имела не только врожденные формы (стеноз водопровода), но и приобретенные: вторичная постгеморрагическая гидроцефалия, атрофическая гидроцефалия. Атрофические изменения, обнаруженные в 62,8% случаев, определялись энцефаломаляцией белого и серого вещества. Кистозная трансформация мозга была визуализирована у 5 (14,2%) детей с герпетической инфекцией. Вентрикулит был обнаружен у 1 ребенка в возрасте 3 месяцев жизни, что говорило о текущем активном инфекционном процессе.
Демиелинизирующие изменения головного мозга у ребенка 1 года 9 мес. явились результатом персистирующей цито-мегаловирусной инфекции.
Заключение
Проведенное исследование дало возможность изучить факторы риска формирования ВПНС, где наряду с нейротропными вирусами выступают и патологические изменения в системе мать-плацента-плод, а именно хроническая фетоплацентарная недостаточность, анемия 2-3 степени, ранний токсикоз, гестоз, перенесенная ОРВИ в 1 триместре. Полученные эхографические данные - высокая частота ишемических изменений, кисты, вентрикуломега-лия, внутрижелудочковые кровоизлияния, соответствуют литературным источникам. Проведенное в периоде новорожденности нейросонографическое исследование позволило выявить врожденные аномалии и дизгенезии мозга с частотой 31%. Неврологический статус детей с внутриутробной герпесвирусной инфекцией характеризуется высокой частотой эпилепсии и эпилептических синдромов - от 27,7% до 34,6% в разных возрастных группах, нередко имеющих резистентный характер (эпилептические энцефалопатии). Атрофия зрительного нерва встречается с частотой от 14,2% до 30,5%, которая наряду с грубой задержкой психомоторного развития ( 35,7-57,6%) свидетельствует о наличии врожденного дефекта центральной нервной системы. Нейрорадиологические исследования позволили обнаружить ВПНС с частотой 25,7%.
Проведение предгравидарной подготовки, выявление и раннее лечение урогенитальных инфекций, повышение культуры репродуктивного поведения женщин, охрана здоровья женщин и наблюдение в периоде беременности помогут уменьшить риск внутриутробного инфицирования плода и формирования врожденных пороков нервной системы. Ранняя диагностика врожденных дефектов нервной системы методом нейровизуализации определит своевременное медикаментозное и хирургическое лечение, реабилитационные мероприятия и прогноз.
Список литературы
1. Кашина Е.В. Клинико-морфологические особенности врожденных пороков ЦНС в онтогенезе у детей. Автореф. дисс...канд. мед. наук. - 2008.- 32с.
2. Барашнев, Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей (путеводитель по клинической генетике). - Триада-Х, 2004.
3. Геппе, Н.А. Пороки развития ЦНС у новорожденных с внутриутробной инфекцией / Н.А. Геппе,О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина и др. // Педиатрия. - 1999. - №5. - С. 42-44.
5. Кулаков В.И., Барашнев Ю.И. Новорожденные высокого риска /под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 528с.
6. Лепесова М.М.Врожденные пороки нервной системы. - Алматы, 2001. - 133с.
