CC BY
143
Б.Д. Мырзалиева, М.М. Лепесова
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИНСУЛЬТЫ У ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНОЙ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Алматинский Государственный Институт усовершенствования врачей, Кафедра детской неврологии, г.Алматы
Проблема острой цереброваскулярной патологии у детей является на сегодняшний день особенно актуальной. Это обусловлено возрастающей распространенностью инсультов у детей, высокими показателями смертности и тяжелыми неврологическими исходами, приводящие к ранней детской инвалидности [1,2]. Установление причин острых нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте вызывает значительные затруднения, поэтому инсульты у детей в 20-30% случаев проходят под разнообразными ошибочными диагнозами, а в случае установленного диагноза не всегда удается выяснить причину возникновения инсульта, что негативно отражается на тяжести течения, прогнозе и искажает эпидемиологические показатели [3,6].
Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах за последние
10 лет, показали значительный разброс в распространенности и заболеваемости инсультом среди детского населения. Так, по данным С.К. Евтушенко (2000-2008), частота инсультов у детей в Украине составляет 2,5-4,2 на 100 тыс. детей. Аналогичные исследования, проведенные Зыковым В.П. и соавторами (2005) показали, что распространенность церебрального инсульта среди детей г.Москвы составила 6,9:100000, заболеваемость - 2,14:100000 в год. Исследования Lynch 1К. (США, 2000-2002) показывают более высокие цифры: 11,9 случая на 100 тыс.
популяции. В Казахстане были опубликованы результаты научного исследования Лепесовой М.М., Ибатовой С.С (2006-2008), показавшие, что частота инсультов у детей в структуре перинатальной патологии составила 12,7%, общее число детских инсультов по г.Алматы за период с 2000 по 2006 гг. - 188 случаев. В то же время, ретроспективное исследование, проведенное в Сингапуре (1999 - 2006) выявило всего 26 случаев инсультов у детей.
По данным разных авторов летальность при геморрагических и ишемических инсультах у детей составляет от 7 до 28%, общая смертность - 0,6 случаев на 100 тыс. детей в год [3,6,8]. Исходами инсультов, перенесенных в раннем детском возрасте, являются задержки психомоторного и психоречевого развития, грубые двигательные дефекты, симптоматическая эпилепсия [2,4,5,9]. Тяжесть исходов детских
инсультов обусловлена реализацией заболевания в важнейший, с точки зрения онтогенеза, период развития ребенка.
Результаты научных исследований, проведенных в рамках Научно-технической программы по снижению детской неврологической инвалидности (2006-2008), демонстрируют наибольшую заболеваемость инсультом у детей первого месяца жизни (перинатальный инсульт), в среднем, составившем 26,7%. Анализ этиологии и факторов риска перинатальных инсультов показал их разнообразие и взаимозависимость. Характерно, что геморрагический инсульт (ГИ) у новорожденных чаще ассоциирован с перинатальными факторами, нейроинфекциями, в том числе врожденными инфекциями, сосудистыми аномалиями; ишемический инсульт (ИИ) - с врожденными пороками сердца и клапанов, наследственными метаболическими нарушениями, нейроинфекциями [7,9,10]. Особенностью перинатальных инсультов является отсутствие четкой границы между геморрагическими и ишемическими формами, и нередко имеет место геморрагическая трансформация ишемического инсульта. В структуре причин и факторов риска перинатальных инсультов особое внимание следует уделить внутриутробным инфекциям, в частности инфекциям, вызванным вирусами семейства Herpesviridae. С одной стороны, герпетический или цитомегаловирусный менин-гоэнцефалит является непосредственной причиной инсультов у новорожденных; с другой - герпесвирусы вызывают полиорганные нарушения, являющиеся экстрацеребральными факторами развития инсультов. Важно отметить, что сопутствующая внутриутробной инфекции хроническая гипоксия усугубляет патологические изменения в сосудах, способствуя тяжести течения инсультов.
В этой связи, представляется актуальным исследование вопроса перинатальных инсультов у детей с внутриутробной инфекцией.
Цель исследования.
На основе изучения особенностей течения перинатальных инсультов у детей с внутриутробной герпесвирусной инфекцией разработать критерии ранней диагностики, лечения и прогноза.
Материал и методы исследования.
Исследование проводилось на базе неврологического отделения ДГКБ №2 г.Алматы в период с 2006 по 2009 гг. Ретроспективный анализ включал изучение архивного материала, изучение акушерского анамнеза матерей,
выписок из род. домов, выписок из стационарных (ДИБ, ДГКБ №1) и амбулаторных карт. Основную группу исследования составили 26 детей первого года жизни, перенесших в неонатальном периоде острое нарушение мозгового кровообращения вследствие внутриутробной инфекции. Контрольную группу составили 15
детей с перинатальной постгипоксически-ише-мической энцефалопатией, без клинических
и лабораторных признаков внутриутробной инфекции.
Критериями включения являлись: подтвержденный и достоверный факт инсульта в неонатальном периоде, верифицированный диагноз «внутриутробная герпесвирусная
инфекция», согласие родителей.
Критерии исключения: инсульт в возрасте
Анализ медико-биологических факторов риска реализации инсультов показал, что большинство матерей детей основной (88,5%) и контрольной (80%) групп находились в оптимальном репродуктивном возрасте. Обращает
старше 1 месяца, инсульты другой этиологии. Всем детям основной и контрольной групп проводились клинико-неврологические, морфофункциональные исследования (НСГ, ЭЭГ, МРТ(КТ),офтальмоскопия); исследования на инфекции (ИФА, ПЦР); общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы. В работе была применена классификация инсультов и неврологических исходов по МКБ-10, рабочая классификация инсультов у детей.
Результаты и обсуждение.
Были обследованы 26 детей основной группы в возрасте от 2 до 12 месяцев, среди которых мальчиков - 18 (69,2%), девочек - 8 (30,8%). Контрольная группа представлена 15 детьми с перинатальной постгипоксически-ишемической энцефалопатией средней и легкой степени тяжести в возрасте от 1 до 12 месяцев, среди которых мальчиков - 9 (60%), девочек - 6 (40%).
В таблице 1 представлены вероятные медико-биологические и антенатальные факторы риска реализации инсультов у детей.
внимание значительная частота хронической патологии, составившая 38,5% в основной и 40% в контрольной группе. Частота абортов и выкидышей в основной группе составила 38,5% и 26,9% соответственно. Анемия I степени (уровень
Таблица 1 - Факторы риска реализации инсультов у детей с внутриутробной герпесвирусной инфекцией
Факторы риска реализации Основная группа Контрольная группа
ГИ п= 22 ИИ п=4 Всего п=26 п = 15
абс. - % абс. - % абс. - % абс. - %
Возраст матери: • младше 18 лет • 18 - 35 лет • старше 35 лет 2 (9,1%) 19 (86,4%) 1 (4,6%) 4 (100%) 2 (7,7%) 23 (88,5%) 1 (3,8%) 1 (6,7%) 12 (80%) 2 (13,3%)
Хронические заболевания матери 10 (45,5%) - 10 (38,5%) 6 (40%)
Отягощенный акушерский анамнез:* • аборт • выкидыш 8 (36,4%) 6 (27,3%) 2 (50%) 1 (25%) 10 (38,5%) 7 (26,9%) 5 (33,3%)
Анемия беременных: * • I ст. • II ст. 13 (59,1%) 2 (9,1%) 3 (75%) 1 (25%) 16 (61,5%) 3 (11,5%) 7 (46,6%) 3 (20%)
Угроза прерывания беременности (УПБ) * 14 (63,7%) 3 (75%) 17 (65,4%) 7 (46,6%)
Гестоз * 5 (22,8%) 2 (50%) 7 (26,9%) 2 (13,3%)
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) * 11 (50%) 1 (25%) 12 (46,2%) 4 (26,7%)
Хроническая гипоксия плода * 18 (81,9%) 2 (50%) 20 (76,9%) 8 (53,3%)
ОРВИ в 1 триместре * 11 (50%) 3 (75%) 14 (53,8%) 2 (13,3%)
ОРВИ во 2 и 3 триместрах 5 (22,8%) - 5 (19,2%) 4 (26,7%)
Обострение хр. пиелонефрита * 9 (40,9%) 1 (25%) 10 (38,5%) 2 (13,3%)
Кольпит * 11 (50%) 1 (25%) 12 (46,2%) 3 (20%)
Примечание: * - сочетание признаков статистически достоверное различие между основной и контрольной группами ф < 0, 05)
гемоглобина 115 - 100 г/л) наблюдалась у 61,5% всех матерей во время беременности, анемия
II степени (100 - 80 г/л) - у 11,5%. Показатели анемии II степени в контрольной группе выше (20%). В группе с ИИ обнаружены высокие показатели УПБ (75%), гестоза (50%), ФПН (25%), хронической гипоксии плода (50%) во время беременности. Однако, в группе с ГИ, частота ФПН и хронической гипоксии плода значительно выше (50% и 81,9% соответственно). ОРВИ в 1 триместре с симптомами интоксикации наблюдалась у 14 матерей (53,8%); в поздние сроки, с незначительными симптомами интоксикации - у 5 (19,2%). Обострение урогенитальной патологии (хронический пиелонефрит) и инфекции родовых путей (кольпит) отмечены у 10 (38,5%) и 12 (46,2%) женщин соответственно. Показатели УПБ, гестоза, ФПН, ОРВИ, обострения урогенитальной патологии в контрольной группе достоверно ниже.
Верификация внутриутробной герпесвирусной инфекции выявила преобладание сочетанных форм (ЦМВ + ВПГ) у 12 детей с перинатальными инсультами, что составило 46,2%; у 10 детей (38,5%) обнаружен ЦМВ; у 4 (15,3%) - ВПГ.
Резюмируя анализ антенатальных факторов, следует еще раз отметить высокий процент патологических состояний (анемия, УПБ, гестоз, ФПН, хроническая гипоксия плода) как в группе с ишемическим, так и в группе с геморрагическим инсультом, характеризующие серьезные нарушения в системе «мать-плацента-плод» и истощающие адаптационные механизмы плода и новорожденного. Ранние ОРВИ с симптомами интоксикации могли быть симптомами первичного инфицирования герпесвирусами или пусковыми механизмами реактивации вирусов при носительстве ЦМВ и ВПГ. Острые инфекции на протяжении всей беременности, а также воспалительная урогенитальная патология поддерживает системную воспалительную реакцию организма при внутриутробной инфекции, которая приводит к гипоксическому повреждению органов и тканей.
В 38,5% случаев (10 детей) инсульт возник в раннем неонатальном периоде, в первые 7 дней жизни; в 42,3% (11 детей) - с 8 по 21 день жизни; в 19,2% (5 детей) - с 21 по 28 день жизни. Геморрагические формы составили подавляющее большинство случаев - 84,6% (22), в то время как ишемические инсульты диагностированы лишь у 4 детей.
Для геморрагических форм перинатальных инсультов было характерно развитие заболевания на фоне персистирующей внутриутробной инфекции - в 9 случаях (40,9%), менингоэнцефалита - 5 (22,7%), генерализованной инфекции в виде полиорганного поражения - 4 (18,2%), врожденных пороков нервной системы
- 4 (18,2%). В 81,8% (18) случаев течение ГИ характеризовалось как тяжелое. Множественные внутричерепные кровоизлияния наблюдались в 72,7% (16) случаев, изолированные - 27,3% (6). В остром периоде преобладали общемозговые симптомы: нарушение сознания (90,9%), крайнее беспокойство (86,4,9%), судороги (72,7%), менингеальные симптомы (59,1%). Очаговая симптоматика наблюдалась в более поздние сроки в виде контралатерального гемипареза -у 4 (18,1%), тетрапареза - 7 (31,8%), диффузной гипотонии - 11 (50%), нарушения функции
черепно-мозговых нервов - 13 (59,1%). К
концу острого периода были сформированы неврологические синдромы, представленные в таблице 2.
Таблица 2 - Неврологические синдромы у
детей с ГИ
Неврологические синдромы п %
Гемипарез спастический * 6 27,2
Тетрапарез спастический * 10 45,5
Гиперкинетический синдром * 4 18,1
Судорожный синдром * 14 63,6
Микроцефалия вторичная 9 40,9
Гидроцефалия вторичная 4 18,1
Атрофия зрительных нервов * 10 45,5
* - сочетание синдромов
Последующее динамическое наблюдение за детьми, перенесшими геморрагический инсульт, показало различную степень восстановления неврологических функций. К концу первого года жизни у 16 детей (72,7%) сформировался детский церебральный паралич (ДЦП), среди них в сочетании с симптоматической эпилепсией
- 11 случаев; изолированный эпилептический синдром у 1(4,5%) ребенка; патология зрения: атрофия зрительных нервов - 10 (45,5%),
нейроангиопатия - 4 (18,2%), косоглазие - 3 (13,6%); синдром двигательных расстройств: мышечная дистония - 2 (9,1%), пирамидная недостаточность - 3 (13,6%) детей. Результаты нейропсихологического тестирования показали в 68,2% случаев (15) тяжелую степень задержки темпов психомоторного развития, в 27,2% (6) - среднюю степень, и лишь у 1 ребенка диагностирована легкая степень задержки. Летальный исход на фоне тяжелой бронхопневмонии был отмечен у 2 детей (9,1%).
Ишемические формы перинатальных инсультов развились на фоне персистирующей внутриутробной инфекции и синдромов церебральной ишемии 2-3 степени у 3 детей (75%), на фоне врожденного порока головного мозга и ЦМВ-менингоэнцефалита - у 1 (25%) ребенка. У 1 ребенка ИИ протекал в легкой форме, у 2 - в средней и в 1 случае ИИ имел
тяжелое течение. Клиника в остром периоде в большинстве случаев (75%) характеризовалась симптомами поражения средней мозговой артерии. Тяжелая неврологическая симптоматика, обусловленная поражением ствола в результате окклюзии базилярной артерии, наблюдалась у 1 ребенка. Исходы ишемических форм перинатальных инсультов представлены в виде синдрома двигательных расстройств: мышечная гипотония (1), пирамидная недостаточность (1), легкий гемипарез (1); средней (2) и легкой (1) степени задержки темпов психомоторного развития; фокальной эпилепсии (1). У 1 ребенка (25%) была сформирована грубая неврологическая симптоматика в виде спастико-гиперкинетической формы ДЦП, симптоматической эпилепсии, тяжелой формы задержки психомоторного развития и патологии зрения.
В результате проведенного обследования на герпесвирусную инфекцию у 12 (46,1%) детей исследуемой группы были обнаружены низкие титры специфических иммуноглобулинов при наличии фрагментов ДНК вирусов, что характерно для персистирующего характера инфекции, а у 5 (19,2%) обнаружены специфические иммуноглобулины класса М и низкоавидные иммуноглобулины класса G, что является маркером реактивации инфекции.
Результаты нейрорадиологических исследований, проведенные в восстановительном периоде отражены в таблице 3.
Таблица 3 - Нейрорадиологическая характеристика головного мозга у детей, перенесших
перинатальный инсульт.
№ Характер изменений Основная группа
ГИ п= 22 ИИ п=4
1 Атрофические изменения * 17 (77,3%) 1 (25%)
2 Кистозная трансформация * 8 (36,4%) 1 (25%)
3 Рубцовые изменения * 4 (18,2%) -
4 Внутренняя гидроцефалия * 12 (54,5%) 1 (25%)
5 Смешанная гидроцефалия 2 (9,1%) -
6 Вентрикуломегалия 3 (13,6%) 2 (50%)
7 Хроническая субдуральная гематома 1 (4,5%) -
8 Кальцинаты * - 1 (25%)
9 ВПНС: * Гипогенезия мозолистого тела Пахигирия Шизэнцефалия Гипоплазия мозжечка 3 (13,6%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 1 (4,5%) 1 (25%)
* - сочетание патологических изменений
Согласно данным таблицы 3, структурные изменения головного мозга у детей, перенесших геморрагические формы инсультов в неонатальном периоде, представлены
выраженными дефектами - кистозной трансформацией (36,4%), рубцовыми (18,2%) и атрофическими (77,3%) изменениями, атрофической внутренней гидроцефалией (54,5%). Наличие поликистоза и атрофических изменений головного мозга у ребенка, перенесшего ИИ в бассейне базиллярной артерии, объясняются тяжестью патологии при данной локализации.
Заключение.
Внутриутробная герпесвирусная инфекция является ведущим этиологическим фактором перинатальных инсультов. В реализации инсультов сыграли роль патологические состояния во время беременности, приводящие к гипоксии - УПБ (65,4%), анемия (61,5%), ФПН (46,2%), в условиях которой происходит активная репликация вируса. Сочетанная герпесвирусная инфекция (ЦМВ + ВПГ) выявлена в 46,2%. На основании показателей хронической гипоксии плода, которые выше в группе детей с ГИ (81,9%), чем в группе с ИИ (50%) можно предположить, что пусковым моментом в реализации геморрагического инсульта явилась ишемия.
В структуре перинатальных инсультов геморрагические формы (84,6%) преобладают над ишемическими (15,4%). Геморрагические инсульты характеризуются более тяжелым течением (81,8%), множественными внутричерепными кровоизлияниями, развитием тяжелых неврологических исходов в виде ДЦП (72,7%), симптоматической эпилепсии в сочетании с ДЦП (50%), тяжелой степени задержки темпов психомоторного развития (68,2%), патологии зрения (77,3%). Для ишемических инсультов была характерна средняя тяжесть течения, исходы представлены синдромом двигательных расстройств (75%), фокальной эпилепсией (25%), средней и легкой степени задержки темпов психомоторного развития (75%). Структурные изменения головного мозга у детей, перенесших геморрагические инсульты, отличаются более выраженными и необратимыми процессами.
На динамику клинико-функциональных и морфологических показателей у детей обследуемой группы повлияли такие факторы, как предшествующее внутриутробное инфекционное повреждение (врожденные пороки головного мозга, менингоэнцефалит), сочетающееся с гипоксическим поражением и длительная персистенция вируса.
Таким образом, не только своевременная диагностика, раннее начало терапии, интенсивная и комплексная реабилитация, но и профилактика и ранняя диагностика внутриутробного инфицирования способствуют уменьшению тяжести инсультов в остром периоде и исходов в восстановительном периоде.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Диагностика и лечение инсульта у детей: учебное пособие/авторский коллектив. -Москва, 2008. - 61С.
2. Евтушенко С.К. Инсульты у детей ( клиника, диагностика, лечение) // Метод. рекомендации, утвержденные МЗ Украины.- Киев.-2000.-35С.
3. Зыков В.П., Черкесов В.Г., Степанищев И.Л., Комаров И.Б., Семенова О.И. Популяционное исследование церебрального инсульта у детей в Москве.// Альманах клинической медицины. Том.УШ. ЧастьЗ. Москва,2005. С.5-9.
4. Ибатова С.С. Клинико-функциональные особенности инсультов у детей. Автореферат дис., канд.мед.наук. - Алматы, 2008.- 28с.
5. Чучин М.Ю. Ишемический инсульт в детском возрасте // Инсульт,-2004, -№11,- С.27-37.
6. Lynch J.K., Deborah G.H., de Veber G. Report of the
National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workschop on Perinatal and Childhood Stroke. Pediatriks 2002, 109, 116-123.
7. Fugate S., Roos K.L., Stroke associated with infections including immunizations. Semin Cerebro-vasc Dis Stroke 2001:1:240-248.
8. Fullerton H.J., Chetkovich D.M., Wu Y.W. et al. Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998 // Neurology. - 2002. - Vol. 59. - P. 34-39.
9. Keidan I., Shahar E., Barzilay Z. et al. Predictors of outcome of stroke in infants and children based on clinical data and radiologic correlates // Acta Paediatr. - 1994. - Vol. 83. - P. 762-765.
10. Golomb M.R., MacGregor D.L., Domi T. et al. Presumed pre - or perinatal arterial ischemic stroke risk factors and outcomes. Ann Neurol 2001, 50, 163-168.
