Особенности поражения центральной нервной системы у новорожденных детей при внутриутробных инфекциях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Особенности поражения центральной нервной системы у новорожденных детей при внутриутробных инфекциях

А.К.Мамедбейли

Азербайджанский медицинский университет, г.Баку

В последнее десятилетие наблюдается увеличение частоты внутриутробных инфекций (ВУИ), имеющих высокий удельный вес в структуре акушерско-ги-некологической патологии, перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности, а также возрастание их роли в генезе перинатальных поражений ЦНС. Последствия перенесенных внутриутробных инфекций могут являться частой причиной неврологической патологии и инвалидизации у детей старшего возраста [1, 2, 3]. Согласно результатам исследований российских ученых, частота ВУИ среди детей, рожденных живыми, колеблется от 27,4-36,6% до 65% (в группе высокого инфекционного риска); в структуре перинатальной смертности доля инфекции составляет 65,6% [4, 5, 6, 7]. В современных условиях происходит смена этиологически значимых инфекций перинатальной патологии, ведущая роль среди которых принадлежит цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), инфекции, вызываемой вирусом простого герпеса (ВПГ), хламидиозу, уреамикоплазмозу [7, 9].

Европейское региональное бюро ВОЗ относит герпесвирусные инфекции в группу болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии, так как при данном заболевании нет полного завершенного цикла иммунной реакции [8]. Герпетическая инфекция рассматривается как одна из ведущих причин мертворождаемости, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, заболеваемости новорожденных и младенческой смертности. Новорожденный может заразиться герпетической инфекцией внутриутробно, во время родов или постнатально, но в 7580% случаев инфицирование происходит во время родов, вследствие чего развиваются тяжелые неонаталь-ные и постнатальные заболевания новорожденных. (10). У новорожденных с герпесвирусной инфекцией существует высокая летальность (до 90% у больных с генерализованной инфекцией при отсутствии химиотерапии) и тяжелые психоневрологические повреждения.

Согласно исследованиям В.И.Кулакова, Ю.И.Ба-рашнева (2006), герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности, свыше 50% поздних выкидышей и занимают второе место по тератогенности после вируса краснухи. Внутриутробная герпес-вирусная инфекция - социально-обусловленная, неуправляемая причина перинатальной смертности и ранней психоневрологической инвалидности: ДЦП, эпилепсия, гемипарез, слепоты и др. Вирус простого герпеса, при заражении

плода на ранних сроках, приводит к ранней его гибели, выкидышам, развитию гидроцефалии и др.

Внутриутробная герпес-вирусная инфекция - это осложнения генитального герпеса (ВПГ - вирус герпеса простого 2-го типа) у беременной женщины. Среди инфицированных новорожденных, родившихся у матерей с первичной формой генитального герпеса (ВПГ-2), риск смерти или развития серьезных неврологических последствий оценивается до 50%.

Поражения нервной системы при герпетической инфекции обычно проявляются синдромами, свойственными перинатальным повреждениям мозга: угнетения, возбуждения, судорожным синдромом, комой. Тяжесть и длительность упомянутых синдромов весьма вариабельна; часто они сменяют друг друга через короткие промежутки.

Клинические проявления повреждений мозга у новорожденных герпес-вирусной этиологии можно разгруппировать: генерализованная инфекция с энцефалитом, герпесвирусная инфекция с ограниченным энцефалитом, транзиторные неврологические изменения, пороки развития мозга. У больных с генерализованной инфекцией с энцефалитом отмечается мульти-органное поражение: одновременные изменения висцеральных органов (гепатоспленомегалия, панкардит, пневмония, кровоизлияния в надпочечники и др.) и повреждения нервной системы. При этой форме клинически часто выявляются синдромы угнетения, иногда комы, судорожный синдром и глазная симптоматика. При эхоэнцефалографии в остром периоде выявляются отек и набухание мозга, гиперэхогенность подкорковых ганглиев, таламусов с последующим развитием атрофического процесса и гидроцефалии. При этой форме наиболее часто выявлялись вирус-специфические антигены (80%) как в крови, так и в ликворе; у остальных больных они выявлялись только в крови или в ликворе. Часть из этих больных погибла (20%), а у части развивается серьезные изменения: ДЦП, гемипарезы (46%). Признаки острых изменений в головном мозге при этой форме свидетельствуют о том, что одним из факторов патогенеза является виру-семия, а заражение происходит в последний месяц беременности или интранатально - при прохождении плода через инфицированные родовые пути.

У новорожденных с герпесвирусной инфекцией с ограниченным энцефалитом при эхоэнцефалографии выявляются кистозные полости в веществе теменных, лобных, височных долей, многокамерные субэпенди-мальные кисты, васкулиты. Клинически при этом вы-

являются синдромы, свойственные перинатальным повреждениям мозга. В 30 % случаев при наличии серьезных морфологических изменений, выявляемых при эхоэнцелографии, клинических проявлений может и не быть, но они, при отсутствии специфической терапии, могут появиться уже через 2-3 месяца после рождения.

По данным О.Е.Озеровой, И.В.Орловской (2005) эхоэнцефалографические изменения у 2/3 новорожденных с тяжелой формой герпес-вирусной инфекции свидетельствовали об остром характере патологического процесса: отек, набухание, участки некроза, возникающие в процессе наблюдении. У 1/3 новорожденных выявлены различные виды внутричерепной патологии, на развитие которой требуется определенное время: у 21% - точечные и линейные структуры в области базальных ганглиев и таламусов кальцификаты. У 20 больных были выявлены пороки развития мозга (порэнцефалия, микроцефалия). У остальных отмечены сочетанные изменения.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является наиболее частой врожденной вирусной патологией и служит основной причиной врожденных пороков, задержки психического и умственного развития у детей раннего возраста, не имеющих хромосомных нарушений. В США ежегодно регистрируется не менее 7000 пациентов с неврологическими нарушениями цитоме-галовирусной этиологии. В различных странах мира частота внутриутробного заражения плода цитомега-ловирусом (ЦМВ) колеблется от 0,3 до 3%. ЦМВИ, развившаяся внутриутробно, может вызывать серьёзные поражения плода, вплоть до его гибели. Изменение со стороны ЦНС занимают существенное место в симптоматологии врожденной ЦМВИ. Дети рождаются с малой массой тела, преобладают рефлексы угнетения, иногда наблюдаются расстройства актов глотания и сосания. Часто отмечается косоглазие и нистагм, мышечная гипотония, сменяющая повышенным тонусом мышц конечностей. Могут выявляться микроцефалия и гидроцефалия. При УЗИ находят кисты в веществе головного мозга. Показано, что внутриутробная ЦМВИ может приводить к рождению детей с тяжёлыми неврологическими расстройствами, вызывать поражения зрительного и слухового нервов, а также различные соматические повреждения [26, 28]. Однако у части детей внутриутробное инфицирование проявляется лишь к 5 - 7 годам в виде нарушения зрения, слуха или задержки умственного развития [13].

Более высокая частота патологии ЦНС встречается у новорожденных, родившихся от матерей, перенесших ЦМВИ во время беременности. По данным Введеневой (1997), каждый третий ребенок с внутриутробной ЦМВИ рождался в асфиксии с оценкой по шкале Апгар 6 баллов и ниже, почти каждый второй -недоношенным, и у всех детей отмечалась неврологическая симптоматика. У 78% детей, внутриутробно инфицированных ЦМВ, к 3-4-м годам жизни сохранялись нарушения психомоторного развития, затруднявшие адаптационные процессы. У 22% из них

сохранялась экскреция вируса.

По данным О.А.Поповой (2006), герпес- или/и ЦМВ-инфицирование выявляется у 55,3% детей до года с перинатальной патологией ЦНС (ППЦНС) с ги-пертензионно-гидроцефальным синдромом (ГГС). При этом персистирующая вирусная инфекция проявляется длительно текущим, резистентным к терапии ГГС. В результате исследования также было установлена прямая корреляционная связь между напряжением специфического противирусного иммунитета и тяжестью протекания ГГС.

Согласно данным Ф.Г.Кадиева (2007), у женщин, инфицированных ЦМВИ и ВПГ-1,2, высока вероятность рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития плода в 70,7% случаев. У этих новорожденных с ЗВУР преобладает генерализованная (44,2%) форма врожденной ЦМВИ, реже встречаются церебральная (24,2%) и резидуальная (10%) формы.

В результате исследований, проведенных Е.Ф.Горбуновым и др. (2006), было доказано, что поражение пуповины и её сосудов являются значимыми факторами в развитии риска и реализиции в ВУИ. Со-четанное бактериальное поражение различных частей последа с изменениями хламидийной, микоплазмен-ной, ДНК- или РНК-вирусной этиологии приводит к развитию субкомпенсированной, декомпенсирован-ной плацентарной недостаточности и способствует генерализации ВУИ с поражением головного мозга у новорожденных. В последах в этих случаях отмечались париентальный хориманионит, интервиллезит, флебит и фуникулит.

В последнее время совершенствование методов диагностики позволило по-новому взглянуть на роль хламидий в патологических процессах неонатального периода. По данным ВОЗ, урогенитальным хламидио-зом, вызываемым C.trachomatis, ежегодно заболевает около 89 млн. человек [17, 23].

Хламидийная инфекция является распространенным заболеванием периода новорожденности, отличающимся полиморфизмом клинических проявлений и отсутствием специфических симптомов. Клинически у новорожденных заболевание проявляется в виде конъюнктивита, назофарингита, бронхита, пневмонии, гастроэнтерита (гастроэнтеропатии), гепатита, проктита, вульвита, уретрита, а также менингита, ме-нингоэнцефалита, миокардита и реактивного артрита. При этом можно говорить об острой форме хлами-дийной инфекции у новорожденных детей [15, 16, 17, 24]. Неспецифические проявления заболевания встречаются в виде неврологических нарушений, синдрома дыхательных расстройств, развитии отечного и геморрагического синдромов, гипербилирубинемии, замедленном восстановлении массы тела, возможно отсутствие клинических проявлений при наличии возбудителя [15]. На аутопсии чаще всего встречаются неспецифические изменения в различных органах и системах без локализованного воспалительного очага. А.В.Цинзерлинг (1989) обращает внимание на сходство структурных изменений при внутриутробном

хламидиозе и микоплазмозе, отличие заключается в меньших размерах пораженных клеток при хламидио-зе (альвеолоцитов, гепатоцитов, нефротелия), менее выраженных изменениях цитоплазмы (практически полностью отсутствует свойственная микоплазмозу пенистость цитоплазмы)

Классическое описание "ватообразного" менингита при внутриутробном хламидиозе у новорожденных и грудных детей даны П.А.Самохиным и соавт. (1997). Авторы указывают на возможное развитие хламидийного менингохориоидита. В результате в морфогенезе хламидийных менингитов важную роль играют диффузное продуктивно-экссудативное воспаление и фибропластические процессы в мозговых оболочках.

Таким образом, в патогенезе развития органных поражений при хламидийной инфекции важная роль принадлежит активной стимуляции фибриллогенеза, вызываемой хламидиями. Именно склеротические процессы в различных органах будут оказывать влияние на дальнейшее развитие детей: бронхолегочная дисплазия при поражении легких, умственная отсталость и гидроцефалия при поражении центральной нервной системы, хронический гепатит и атрезия жел-чевыводящих путей при поражении печени.

Частота внутриутробного инфицирования при уреаплазмозе составляет 45%, при микоплазмозе - 320% [19, 20]. При внутриутробном микоплазмозе развивается генерализованный патологический процесс -поражаются органы дыхания и зрения плода, центральная нервная система (энцефалопатия, отставание в психомоторном развитие), печень, почки, кожные покровы, лимфатические узлы, геморрагический синдром и остеомиелит [24, 25]. По данным Ожегова А.М. и др. (2001), у значительной части детей, перенесших цитомегаловирусную инфекцию и смешанную с ней хламидийную и микоплазменную инфекцию в первые месяцы жизни, в раннем и дошкольном возрасте в 65,5% выявили функциональную и органическую патологию ЦНС.

Клиническая симптоматика врожденного токсоп-лазмоза имеет сходство с другими внутриутробными инфекциями, т.е. неспецифична. Неврологические дисфункциональные расстройства ярко выражены и сопровождаются комой, мышечной гипотонией или адинамией, судорогами, внутричерепной гипертензи-ей, кальцификатами, выявленными на нейросоногра-фии. Клиника врожденного токсоплазмоза становится специфичной в процессе постнатального развития, когда на первый план выступают симптомы поражения нервной системы, зрения и слуха, микрофталь-мия, гидроцефалия, кальцификаты в мозговой ткани, хориоретинит, задержка психомоторного развития, глухота у старших детей. [1, 2, 5, 7].

По данным Е.И.Ким (2007), ВУИ оказывает влияние на функциональную активность головного мозга как непосредственным воздействием инфекционного агента и развивающейся при этом гипоксией, ведущей к формированию плацентарной недостаточности, так

и опосредственными нарушениями в состоянии здоровья женщин во время беременности и родов, что выражается изменениями показателей нервно-психического развития у детей до 3-х лет.

Опасность ВУИ заключается в том, что у детей, не имеющих клинических проявлений инфекции при рождении, в последующем проявляются значительная задержка умственного развития, хронически рецидивирующая внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, дефекты слуха, зрения, ДЦП, атаксия, трудности в обучении, дефекты речи, нарушения в поведении и другие минимальные или умеренные расстройства ЦНС.

Вышеизложенные данные литературы показывают, что фактор ВУИ в генезе поражения ЦНС у новорожденных является чрезвычайно значимым. Учитывая этиологический и клинический полиморфизм ВУИ у новорожденных, проблемные вопросы их диагностики и лечения, использование клинико-лабора-торного и эпидемиологического мониторинга для выявления достоверных критериев поражения ЦНС, интерпретация полученных данных, имеют весьма важное значение в педиатрической практике.

В связи с актуальностью проблемы возникает необходимость дальнейших исследований в этой области с целью установления современных особенностей течения и степени поражения ЦНС, иммунного статуса и методов коррекции у новорожденных с ВУИ, что позволит обеспечить благоприятное течение заболевания и снизить частоту отдаленных последствий церебральных нарушений у детей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Изд. "Триада-Х" Москва, 2001, 640 с.; 2. Введенева Г.А. Особенности течения цито-мегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных. Авто-реф. дисс...канд. наук. Санкт-Петербург, 1997, 21 с.; 3. Горбунов Е.Ф. Внутриутробные инфекции, их значение в перинатальной патологии, возможности диагностики и профилактики. - Вестник Новгородского государственного университета, 2006, N.35, с.42-44; 4.Долгих Т.И., Гашина Е.Н. Клинико-лабораторные аспекты инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 2-го типа, у детей первого года жизни. - Педиатрия, N.3, 2003, с. 14-18; 5. Евсюкова И.И., Королева Л.И. Актуальные проблемы диагностики и лечения внутриутробной хламидийной инфекции. - Педиатрия, 2003, N.2, с.82-87; 6. Запруднов А.М.,Ю Мазанкова Л.Н., и др. Хламидийная инфекция у детей: диагностика, лечение, профилактика. - Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2002, N.3, с.46-49; 7. Кадцына Т.В. Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты вирусных инфекций у беременных женщин. Автореф.... дисс. канд. мед. наук, Омск, 2007, 20 с.; 8. Ким Е.И. Состояние здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций. Ав-тореф.... дисс. канд. мед. наук, Хабаровск, 2007, 27 с.; 9. Малкова Е.М., Гавалов С.М., Гришаев О.Н. Хламидийная инфекция у новорожденных детей. Метод.рекомендации. Кольцово, 2001, 39 с.; 10. Новорожденные высокого риска. Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Ба-рашнева. Москва. Изд. "ГЭОТАР - Медиа", 2006, 528 с.; 11. Неона-тология - национальное руководство. Под ред.акад. РАМН Н.Н. Володина. Москва. Изд ."ГЭОТАР-Медиа", 2007, 848 с.; 12. Озерова О.Е., Кудашов Н.И., Орловская И.В., Пенькова Ж.П. Ультразвуковые особенности структурных изменений головного мозга новорожденных с внутриутробной герпес-цитомегаловирусной инфекцией. - SonoAce-International, 2000, N.6, c.21-24; 13.Ожегов А.М., Мальцев С.В.,Мякишева Л.С. Клинико-иммунологическая характеристика активной цитомегаловиусной и сочетанной с ней инфекции у детей первого года жизни. - Педиатрия, N.2, 2001, с.26-30; 14. Ша-

балов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. / Н.П. Шабалов. - T.II. - 3-е изд., исправл. и доп. - М.:МЕДпресс-информ, 2004, 640 с.; 15. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001, 96 с.; 16. Попова О.В. Особенности клинического течения и лечения церебральных нарушений у детей с персистирующими вирусными инфекциями. Автореф... дисс. канд. мед. наук, Бишкек, 2006, 22 с.; 17. Скрипченко Н.В., Иванова М.В., Г.П.Иванова и др. Актуальные прпоблемы инфекционных заболеваний нервной системы у детей. - Педиатрия, 2007, т.86, N.1, с.101-113; 18. Царегород-цев А. Д., Рюмина И. И., Заболеваемость новорожденных внутриутробными инфекциями и задачи по её снижению в Российской Федерации. - Российский вестник перинатологии и педиатрии, N.2, 2001, с.4-7; 19. Чешик С.Г. Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция. Метод. рекомендации. Москва, 2001, 32 с.; 20. Шипулина О.О., Сильц В.В., и др. Значение лабораторных маркеров активной репликации цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных беременных женщин при оценке риска вырожденной и внутриутробной ЦМВ-ин-фекции. - Акушерство и гинекология, 2005, N.2, с.24-29; 21. Aujard Y, Maury L, Doit C, et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections in newborns: personal data and review of the literature. - Arch Pediatr, 2005, 12(Suppl. 1), p.12-18; 22.Colarizi P., Chiesa C., Pacifico L. et al. Chlamydia trachomatis-associated respiratory disease in very early neonatal period - Acta Paediatr, 1996, v.85, N.8, p.991-994; 23. Hall C.B., Caserta M.T., Schnabel K.C. et al. Congenital infection with human herpesvirus 6(HHV6) and human herpesvirus 7

(HHV7) - J. Pediatr, 2004, v.145(4), p.472-477; 24. Hardy R.D. Mycoplazma infections. - ACP Medicine, 2005, p.45-54; 25.Liberek A.,Rytlewska M. Szlagatys-Sidorkiewicz A. et al. Cytomegalovirus disease in neonates and infants-clinical presentation, diagnostic and therapeutic problem-own experience - Med. Sci. Monit., 2002, N.8(12), p.815-820; 26. Miller J.M., Martin D.H. Treatment of Chlamydia trachomatis infections in pregnant women - Drugs, 2000, v.60, N.3, p.597-605; 27. Remington J.R., Klein J.O., Wilson C.B. et al. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 6th ed, 2006; 28. Remington J.S., Thulliez P., Montoya J.G. Recent Developments for Diagnosis of Toxoplasmosis. - Journal of Clinical Microbiology, 2004, v. 42(3), p.941-945.

SUMMARY

Peculiarities of central nervous system' damage at newborns with intranatal infections A.Mamedbeylie

The review dedicated to issues of intranatal infections influence to central nervous system of newborns and damages caused by them.

Поступила 17.03.2008

Критерии для внутрилабораторного контроля качества диагностических исследований

С.М.Рубинчик

Госпиталь Клементины Черчиль, Лондон, Великобритания

К концу первой трети прошлого века начался процесс широкого внедрения в диагностическую, клиническую и профилактическую медицину методов лабораторного мониторинга важнейших показателей метаболического и структурного гомеостаза организма и его отдельных функциональных систем. Этот процесс привел к тому, что число используемых в медицинской практике лабораторных тестов стало неуклонно увеличиваться, а диагностическое значение таких тестов продолжало возрастать. Однако, с конца 40-х гг ХХ все чаще стали появляться сообщения о том, что во многих лабораториях, проводящих такие анализы, уровень достоверности их результатов, оставаясь неудовлетворительным, не обеспечивает их должную ап-пликативность в диагностической и клинической практике и негативно сказывается на качестве решений, принимаемых на их основании клиницистами и, соответственно, на качестве диагностики и терапии [7].

Это обстоятельство, свидетельствовавшее о необходимости последовательного повышения качества выполнения лабораторных исследований и обеспечения надежности получаемой в них информации, не оставляло сомнений в том, что оценка качества прове-

дения этих исследований должна рассматриваться как одна из пpиоpитетных задач дальнейшего pазвития лабораторной службы. Данный вывод послужил стимулом к началу фоpмиpования pациональной системы подходов к кошролю качества (КК) клинико-ла-боpатоpной диагностики.

За минувшие полвека усилиями целого pяда исследователей сложилась совpеменная докфина такого КК, в основу котоpой был положен комплекс математически доказываемых и экономически целесообpаз-ных методов, позволяющих оценить степень коppект-ности ^оцесса доведения клинико-лабоpатоpных анализов и выявить погрешности полученных pезуль-татов.

Более того, ^именение этого подхода ^и оценке деятельности диагностических и даже научно-исследовательских и контpольно-пpоизводственных ла-боpатоpий, занятых КК фаpмацевтической и биотехнологической ^одукции, ^ивело к фоpмиpованию концепции "достаточно высокого (для медицины) качества" лабоpатоpной pаботы, именуемого "Good laboratory practice" (GLP). Лишь ^и условии полного соблюдения целого pяда технических и методических