CC BY
1
https://doi.org/10.26347/1607-2499202207-08046-054
РОЛЬ ВНУТРИСОСУДИСТОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ВЫБОРЕ ТАКТИКИ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Цель исследования Определение роли внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) при выборе стратегии и тактики реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. В исследование включены результаты клинического обследования и плановой реваскуляризации миокарда пациентов в период с 2014 по 2019 г. В зависимости от тактики реваскуляризации пациенты были разделены на 2 группы: исследуемая, которым планировалось выполнение чрескожных коронарных вмешательств (ЩСВ) под контролем ВСУЗИ, и контрольная, которым было выполнено 4KB без ВСУЗИ. Отдаленные результаты 4KB в обеих группах оценивались через 12 ± 1 и 36 ± 1 мес.
Результаты. В исследование включены 118 пациентов, средний возраст пациентов составил 70 [66;78] лет. Минимальный диаметр сосуда по данным ВСУЗИ оказывается выше ан-гиографического (3,98 ± 0,59 против 3,23 ± 0,52, р = 0,05), а средний процент ВСУЗИ-сте-ноза - по площади ниже ангиографического (68,60 ± 8,64 против 73,51 ± 7,30, р = 0,05). Количество реваскуляризации целевого сосуда через 36 мес имеет четкую взаимосвязь с наличием неполной аппозиции стента сразу после его имплантации (5,56% против 0%, р = 0,05).
Заключение. При выполнении плановых 4KB у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно использование ВСУЗИ для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.
Ключевые слова: реваскуляризации миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, внутрисосудистое ультразвуковое исследование
Для цитирования: Воробьевский ДА., Козлов К Л., Власенко СЛ., Щербак СТ., Агарков М.В., Лазакович ДН., Альков АН., Мамаева О.П., Павлова НЕ., Лебедева СЛ. Роль внутрисосудистого ультразвукового исследования при выборе тактики реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2022; 28 (7-8): 46-54. https://doi.org/10.26347/1607-2499202207-08046-054.
Работа выполнена в соответствии с этическими принципами проведения исследований с участием человека Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации
(Declaration of Helsinki), пересмотр 2013 г.
ROLE OF INTRAVASCULAR ULTRASOUND IN CHOOSING TACTICS OF MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN ELDERLY PATIENTS
Objective. To determine the role of intravascular ultrasound (IVUS) in choosing strategy and tactics of myocardial revascularization in elderly patients.
Methods. The study is based on the results of clinical examination and elective myocardial revascularization of patients in 2014-2019. Depending on the tactics of revascularization, the patients were divided into two groups: the study group, who were to undergo the IVUS-guided PCI, and the control group of patients, who underwent PCI without IVUS. Long-term outcome of the PCI in both groups was evaluated after 12 ± 1 and 36 ± 1 months.
Results. The study included 118 patients with the mean age of 70 [66;78] years. The minimal diameter of the vessel according to the IVUS data is higher than angiographic (3.98 ± 0.59 vs. 3.23 ± 0.52, p = 0.05), and the mean percentage of IVUS stenosis is lower than angiographic (68.60 ± 8.64 vs. 73.51 ± 7.30, p = 0.05). The amount of the target vessel revascularization after 36 months has a clear connection to the incomplete stent apposition immediately after stent implantation (5.56% vs. 0%, p = 0.05).
Interpretation. When performing elective PCI in elderly patients, it is advisable to use IVUS to improve immediate and long-term results.
Keywords: myocardial revascularization, percutaneous coronary intervention, intravascular ultrasound
ДА. Воробьевский1'2,
К.Л. Козлов2,
C.B. Власенко1'3,
С.Г. Щербак1'3, 12
M.B. Агарков ' , Д.Н. Лазакович1, А.Н. Альков1, О.П. Мамаева1, Н.Е. Павлова1, C.B. Лебедева1
1 СПб ГБУЗ «ГорЫ)ская больница Ne 40 Курортного района», Российская Федерация, Санкт-Петербург,
г. Сестрорецк
2 AHO НИЦ Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Российская Федерация, Санкт-Петербург
3 Санкт-Пежрбургский государственный университет, Медицинский факультет, Российская Федерация, Санкт-Петербург
Dmitrii Vorobevskii1'2, Prof. Kirill Kozlov2, Sergey Vlasenko1'3, Prof. Sergey Shcherbak1'3, Maksim Agarkov1'2, Dmitriy Lazakovich1, Ali Alkov1, Olga Mamaeva1, Natalia Pavlova1, Svetlana Lebedeva1
1 City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia
2 St. Petersburg Institute of Bioregulation
and Gerontology, Saint-Petersburg, Russia
3 St. Petersburg University, Medical Faculty, Saint-Petersburg, Russia
For citation: Vorobevskii DA, Kozlov KL, Vlasenko SV, Shcherbak SG, Agarkov MV, Lazakovich DN, Alkov AN, Mamaeva OP, Pavlova NE, Lebedeva SV. Role of intravascular ultrasound in choosing tactics of myocardial revascularization in elderly patients. Clin Gerontol. 2022; 28 (7-8): 46-54. https://doi.org/10.26347/1607-2499202207-08046-054.
This work has been carried out in accordance with the ethical principles for medical research involving human subjects developed by WMA Declaration of Helsinki (ed. 2013).
ВВЕДЕНИЕ
Ишемическая болезнь сердца (Ш>С) является основной причиной заболеваемости в экономически развитых странах. В России показатель заболеваемости в 2018 г. составил 5113,3 на 100 тыс. населения, из них 645,4 на 100 тыс. населения выявлено впервые [1]. В связи с увеличением в последнее время в России общей продолжительности жизни закономерно увеличивается число пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС.
Болезни системы кровообращения в структуре причин смертности населения в большинстве экономически развитых стран за последние годы составили менее 41%, при 43,9% в России. Приведенные данные свидетельствуют о существенном отставании нашего здравоохранения в этой области от практики европейских стран. При этом значимую долю в структуре смертности занимает ИБС, составляя в 2020 г. 23,8% [1]. Объем оказания высокотехнологичной медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста в России остается достаточно низким.
Тем не менее необходимо констатировать несомненный рост объема эндоваскулярной помощи пациентам с ИБС за последние годы. Так, если в 2010 г. количество выполненных коронаро-ангиографий (^АГ) составляло 1152,4 на 1 млн населения, а соотношение случаев коронарного шунтирования и стентирования 0,58:1, то к началу 2015 г. эти показатели выросли до 2084,9 и 0,30:1 соответственно [2], а к концу 2017 г. - до 0,16:1 [3].
В последние годы в клинической практике наряду с рентгеноконтрастной КАТ стало широко применяться ВСУЗИ коронарных артерий. Благодаря этому стало доступным изучение не только просвета артерии, но и исследование структуры сосудистой стенки и состава атеросклероти-ческой бляшки. Точная количественная оценка и детальный качественный анализ состояния коронарных артерий, осуществляемые с помощью ВСУЗИ, позволяют оценить степень атероскле-
ротического поражения и выбрать наиболее оптимальный метод лечения. В настоящее время это единственный способ визуализации, который в реальном масштабе времени дает возможность провести тонкий структурный анализ измененного участка артерии, выявить осложненные и нестабильные бляшки [4,5].
Цель исследования: изучить роль ВСУЗИ в выборе стратегии и тактики реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях городского стационара с точки зрения эффективности, безопасности и долгосрочного прогноза.
Задачи: оценить эффективность и безопасность использования ВСУЗИ при выполнении реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста, провести анализ результатов чрескожных коронарных вмешательств (ШСВ) с использованием и без использования ВСУЗИ в указанных группах пациентов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положен анализ результатов клинического обследования и реваскуляризации миокарда пациентов старше 60 лет, страдающих стабильной стенокардией напряжения. Отбор пациентов осуществлялся при госпитализации в кардиологическое отделение стационара Санкт-Петербургского городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 40» в период с 2014 по 2019 г Критериями исключения были возраст менее 60 лет и выполнение неполной реваскуляризации. В зависимости от тактики реваскуляризации пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (исследуемая), которым планировалось выполнение стентирования коронарных артерий под контролем ВСУЗИ; 2-я группа (ко^фольная), которым выполнено плановое стентирование коронарных артерий без ВСУЗИ.
При выполнении КАГ использовалась традиционная техника селективного введения контрастного вещества непосредственно в устья коронарных артерий при помощи специальных катетеров. Пациентам 1-й группы, после катетеризации коронарной
артерии и заведения коронарного проводника, выполнялась количественная КАГ целевого сосуда с оценкой протяженности и диаметра поражения. Далее выполнялось предоперационное ВСУЗИ (шпа-рат Volcano s5 («Volcano Phillips Corporation», Нидерланды)) при помощи оптических датчиков Eagle Eye Platinum («Volcano Phillips Corporation», Нидерланды). Исследовались протяженность поражения, характер и степень стенозирования, размер остаточного просвета и истинный диаметр сосуда. Затем по данным виртуальной гистологии выявлялся структурный состав атеросклеротической бляшки, степень кальциноза и определялся морфологический тип бляшки. На основе полученных ультразвуковых данных принималось решение о размерах имплантируемого стента по следующей формуле: D стента = minD сосуда по ВСУЗИ - (0,5±0,4) мм, где D - диаметр, мм. У пациентов 2-й группы алгоритм вмешательства был аналогичен 1 -й, за исключением этапа ВСУЗИ.
Вмешательство заканчивалось после достижения ВСУЗИ-успеха (в 1 -й группе) и ангиографичес-кого успеха (во 2-й группе) операции. Под ВСУЗИ-успехом мы принимали наличие полных аппозиций и раскрытия стента, процент остаточного стеноза по диаметру менее 50%, отсутствие внутристентовой протрузии бляшки, минимальную площадь просвета более 7 мм2 для проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии и более 9 мм2 для ствола левой коронарной артерии.
Клиническое наблюдение за пациентами обеих групп после выписки проводилось в сроки от 12 до 36 мес с использованием телефонного опроса и, в случае необходимости, дополнительных методов обследования (стресс-эхогардиография, КАГ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включены 118 пациентов. Средний возраст составил 70 лет, мужчин - 61 (51,7%), женщин - 57 (48,3%). Исследуемая 1-я группа включала в себя 58 (49,2%) больных, которым было выполнено стентирование коронарных артерий под контролем ВСУЗИ. Контрольная 2-я группа составила 60 (50,8%) больных, которым выполнено плановое стентирование коронарных артерий без ВСУЗИ-ассистенции. У 104 (88,1%) пациентов, включенных в данное исследование, вмешательство было выполнено при помощи лучевого доступа, у 14 (11,9%) был использован бедренный доступ. В обеих группах количество курильщиков и лиц, страдающих сахарным диабетом, постинфарктным кардиосклерозом, хронической болезнью почек со скоростью клубочковой фильтрации <40 мл/мин/1,73м2,
Таблица 1
Характеристика поражения коронарных артерий у пациентов 1-й группы ^ПСВ под контролем ВСУЗИ)
Показатель Ангиогра-фически По ВСУЗИ
Минимальная площадь просвета, мм M±SD min+max Me [Q25; Q75] - 4,26±1,47 2,3+8,5 3,9 [2,9; 5,2]
Минимальный диаметр просвета, мм M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] - 2,07±0,36 1,5+3,2 2,0 [1,8; 2,3]
Максимальный диаметр просвета, мм M±SD min+max Me [Q25; Q75] - 2,53±0,46 1,7+3,7 2,5 [2,1; 2,8]
Минимальная площадь сосуда, мм M±SD min+max Me [Q25; Q75] - 13,87±3,87 6,5+22,2 13,6 [10,8; 17,3]
Минимальный диаметр сосуда, мм M±SD min+max Me [Q25; Q75] 3,23±0,52 2,1+4,3 3,2 [2,8; 3,7] 3,98±0,59 2,9+5,1 4,0 [3,5; 4,5]
Максимальный диаметр сосуда, мм M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] - 4,39±0,63 3,1+5,5 4,3 [3,9; 4,9]
Процент стеноза, % M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] 73,51±7,30 60+91 73 [68; 78] 68,60±8,64 45,4+85,6 68,5 [62,9; 74,8]
Протяженность поражения >20 мм абс. (%) 37 (55,22%) -
Минимальная площадь 2 стента, мм M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] - 9,59±3,36 4,5+19,6 9,3 [7,1; 11,9]
Минимальный диаметр сосуда после стентирова-ния и постдилата-ции, мм M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] 3,23±0,52 2,1+4,3 3,2 [2,8; 3,7] 4,20±0,77 2,9+5,8 4,1 [3,6; 4,6]
Процент атеромы M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] - 20,46±10,85 2,4+58,7 19,4 [11,3; 26,9]
Процент кальция M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] - 10,13±8,98 0+44,8 9,2 [2,1; 14,3]
Процент фибромы M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] - 52,66±12,06 23,2+77,6 50,4 [45,4; 62,5]
Процент липомы M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] - 16,75±12,09 0+51,8 12,8 [7,2; 23,3]
Фиброатеромас тонкой капсулой абс. (%) - 4 (5,97%)
было сопоставимо. Кроме этого, сопоставимо в обеих группах было количество больных со снижением фракции выброса левого желудочка менее 30%, с индексом массы тела >40, а также имевших в анамнезе ЧКВ и аорто-коронарное шунтирование (^КШ).
Пациентам обеих групп выполнялось ЧКВ в плановом порядке с имплантацией одного или двух стентов с лекарственным покрытием в одну либо две коронарные артерии (либо два сегмента одной коронарной артерии). Всего у 118 пациентов исследовано 136 сегментов коронарных артерий (67 в 1-й группе и 69 во 2-й) и имплантировано 135 стентов (66 и 69 соответственно). Двум пациентам из 1 -й группы после проведения ВСУЗИ и измерения внутрикоронарной физиологии выполнение стентирования не потребовалось, а одному потребовалась имплантация двух стентов в один сегмент вследствие подстентовой диссекции.
Локализация поражения (целевой сосуд) была известна по данным ранее выполненной КАГ. Длина необходимого стента у пациентов 1 -й группы определялась комплексно на основании измерения расстояния между ангиографически интак-тными сегментами в сочетании со ВСУЗИ-дан-ными этих сегментов. Приемлемым для выбора референсного сегмента считался ВСУЗИ-стеноз <40%. Характеристика поражения коронарных артерий в группе ВСУЗИ-кошроля представлена в табл. 1.
В тех случаях когда ВСУЗИ-результат стентирования признавался неудовлетворительным (неполная аппозиция либо недораскрытие стента, процент остаточного стеноза по диаметру более 50%), выполнялась постдилатация некомплайн-сным баллоном высокого давления и большего диаметра. По данным последующего ангиогра-фического и ВСУЗИ-кошроля определялись показатели окончательного результата.
Характеристика поражения коронарных артерий во 2-й группе (ЩСВ без ВСУЗИ) представлена в табл. 2.
ВСУЗИ-успех в группе ЧКВ со ВСУЗИ был достигнут в 64 случаях из 65 (98,5%). В одном случае, несмотря на постдилятацию, ВСУЗИ-ре-зультат оставался неоптимальным, и постдиля-тация большим диаметром баллона привела к подстентовой диссекции, успешно купированной при помощи имплантации второго стента (стент в стент).
Таблица 2
Характеристика поражения коронарных артерий у пациентов 2-й группы ^ПСВ без ВСУЗИ)
Показатель ЧКВ без
ВСУЗИ (п = 69)
Ангиографический M±SD 3,05±0,55
диаметр сосуда, мм ттч-тах 2,1-ь4,5
Ме Ю25; Q75] 2,9 [2,7; 3,5]
Ангиографический M±SD 78,57±7,12
процент стеноза, % тт-г-тах 66-Н92
Ме ^25; Q75] 78 [73; 84]
Протяженность пора- абс. (%) 32 (46,38%)
жения > 20 мм
Ангиографический успех во 2-й группе был достигнут в 69 случаях из 69 (100%). Помимо подстентовой диссекции, в периоперационном и раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: боль в грудной клетке, нарушение сердечного ритма, кратковременное снижение артериального давления, гематома в месте пункции. Различия в периопераци-онных осложнениях в обеих группах были незначимы. Результаты стентирования коронарных артерий у пациентов обеих групп представлены в табл. 3.
Опираясь на представленные показатели, можно говорить о том, что ВСУЗИ дает более точную, полную и разностороннюю оценку поражения коронарных артерий в сравнении с КАГ, позволяет определить структурный состав бляшки и выявить наличие так называемых бляшек высокого риска, что существенно влияет на тактику лечения и прогноз у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Так, даже минимальный диаметр сосуда по данным ВСУЗИ оказался существенно выше (3,98 ± 0,59 против 3,23 ± 0,52) проксимального референсного диаметра по данным ангиографии (р П 0,05), а средний процент ВСУЗИ-стеноза по площади значительно ниже (68,60 ± 8,64 против 73,51 ± 7,30) ангиографичес-кого (р П 0,05) (рис. 1, 2). Кроме того, при использовании ВСУЗИ и достаточном опыте рент-генхирургической бригады, возможно добиться идеального просвета оперируемого сосуда, что достигается выбором стентов большего диаметра и более агрессивной постдилатацией.
Отдаленные результаты ЧКВ в обеих группах оценивались через 12 ± 1 и 36 ± 1 мес. Основным критерием оценки неблагоприятных исходов являлось сердечно-сосудистое событие (ССС), в
5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5
Диаметр коронарной артерии, им
КАГ
ВСУЗИ
ZC Min-Max CI 25-75% □ Median value
Рис. 1. Различие в диаметре коронарной артерии по данным КАГ и ВСУЗИ.
которое, помимо традиционных показателей, -смерть, инфаркт миокарда (ОИМ), инсульт, ревас-куляризация целевого сосуда (РЦС), мы включали повторную госпитализацию с нестабильной стенокардией (НС), реваскуляризацию нецелевого сосуда (РНС), АКШ и рестеноз стента.
Общее количество неблагоприятных событий в обеих группах было относительно небольшим и через 12, и через 36 мес (5 против 9 и 7 против 15 соответственно). Для оценки полученных данных использовали показатель отноше-
100 90 80 70 60 50 40
Диаметр коронарной артерии, мм
КАГ
ВСУЗИ
^ Min-Max ci 25-75% □ Median value
Рис. 2. Различие в стенозе коронарной артерии по данным КАГ и ВСУЗИ.
ния шансов (OR, odds ratio). Полученные результаты представлены в табл. 4.
Из данных табл. 4 следует, что, несмотря на почти двукратное повышение рисков ССС через 12 мес и более чем трехкратное через 36 мес в группе без ВСУЗИ, риск смерти был примерно одинаков в обеих группах в течение всего периода наблюдения. Это может быть обусловлено динамическим наблюдением пациентов и своевременной коррекцией терапии. Повышение рисков ССС во 2-й группе через 36 мес наблю-
Таблица 3
Результаты стентирования коронарных артерий
Показатель Всего 4KB (n = 134) 1-я группа (n = 65) 2-я группа (n = 69) P
Количество стентов абс. (%) 135 (100%) 66 (48,9%) 69 (50,1%) 0,56
Средний диаметр стента, мм M±SD min+max Me [Q25; Q75] 3,27±0,61 2,0+5,0 3,5 [2,75; 3,5] 3,52±0,56 2,25+5,0 3,5 [3,0; 4,0] 3,03±0,56 2,0+4,5 3,0 [2,75; 3,5] П 0,05
Средняя длина стента, мм M±SD min+max Me [Q25; Q75] 23,31±9,47 8,0+48,0 23 [15; 30] 24,14±9,61 8,0+48,0 24 [16; 30] 22,52±9,33 8,0+48,0 19 [15; 30] 0,33
Неполная аппозиция стента абс. (%) 51 (38,06%) 38 (58,46%) 13 (18,84%) П 0,05
Постдилатация абс. (%) 51 (38,06%) 38 (58,46%) 13 (18,84%) П 0,05
Диссекция абс. (%) 2 (1,47%) 2 (2,99%) 0 (0%) » 0,01
Диаметр баллона для постдила-тации, мм M±SD min-;-max Me [Q25; Q75] 3,61±0,60 2,5+5,0 3,5 [3,0; 4,0] 3,76±0,58 2,75-8-5,0 3,75 [3,5; 4,0] 3,5±0,43 2,5+3,5 3,5 [3,0; 3,5] 0,001
Длина баллона для постдилата-ции, мм M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] 16,48±7,23 6,0+30,0 15 [10; 20] 14,85±5,97 6,0+30,0 15 [10; 20] 21,38±8,63 11,0+30,0 20 [15; 30] 0,004
Среднее давление постдилата-ции, атм M±SD min-i-max Me [Q25; Q75] 16,69±2,92 12+20 16 [14; 20] 17,18±3,05 12+20 18 [15; 20] 15,23±1,92 12,0+18,0 16 [14; 16] 0,04
Наличие предилатации абс. (%) 29 (21,3%) 13 (23,9%) 16 (18,9%) » 0,1
дался в основном за счет ОИМ (превышение в 4,07 раза) и РЦС (превышение в 9,32 раза). Интересен тот факт, что риск развития НС у пациентов 2-й группы был наибольшим в первые 12 мес (^евышение в 4,14 раз) и уменьшался в течение дальнейшего наблюдения (превышение в 2,95 раз в течение 36 мес). Кроме того, необходимо отметить существенное превышение риска развития рестеноза стента во 2-й группе (в 3 раза в течение 12 мес и в 7,12 раз в течение 36 мес). РЦС через 36 мес коррелировала с наличием неполной аппозиции стента сразу после его имплантации (5,56% против 0%, р = 0,05), несмотря на то что окончательный результат стентирова-ния после постдилатации признавался удовлетворительным.
При оценке летальности в первые 12 мес в 1 -й группе была выявлена взаимосвязь с наличием кальциноза. Так, средний процент наличия кальциноза в атеросклеротической бляшке исследуемой коронарной артерии у умерших составлял 19,5 ± 2,46%, в то время как у выживших -9,59 ±2 ,03% (р = 0,039).
При оценке вероятности ССС в период с 12 по 36 мес на первом плане показатель ангио-графического стеноза исследуемой коронарной артерии. Так, в группе со свершившимся ССС средний ангиографический стеноз составлял 83,25 ± 7,57%, в отличие от 75,64 ± 7,21% у пациентов без ССС (р = 0,005). ОИМ в данный период наблюдения выявлялся достоверно чаще у пациентов с исходным ангиографическим стенозом более 80% (12,5%, р = 0,01). Смертность в данный период также коррелировала с ангиографическим стенозом более 80% (84,4%, р П 0,05, OR = 34,6).
Таблица 4
Оценка отдаленных результатов ЧКВ через 12 ± 1 и 36 ± 1 мес в обеих группах
Результаты большинства имеющихся крупных клинических исследований доказывают преимущества стратегии диагностики ИБС на основании ВСУЗИ в сравнении с КАГ. Данные 5 мета-^адизов показывают, что имплантация стентов с лекарственным покрытием под контролем ВСУЗИ в сравнении с ЧКВ под контролем КАГ уменьшает частоту основных неблагоприятных сердечных событий, включая ранние и поздние тромбозы стентов, инфаркт миокарда и смерть в течение периода наблюдения сроком как минимум 1 год [6-10]. По результатам недавно проведенного многоцентрового исследования ADAPT-DES, данная стратегия приводит к уменьшению частоты тромбоза стентов (0,52% против 1,04%, р = 0,01) и инфаркта миокарда (2,5% против 3,7%, p = 0,002), но не снижает уровень смертности (1,0% против 1,4%, p = 0,14) [11].
В настоящее время также существует множество исследований отдаленных результатов 4KB со ВСУЗИ, выполненных на общей когорте пациентов без учета возраста. Так, в исследовании MAIN-COMPARE было доказано снижение 3-летней смертности в группе использования ВСУЗИ против группы изолированной ангиографии (6,0 и 13,6%, р = 0,063) [12], однако это исследование включало пациентов только с ЧКВ на незащищенном стволе левой коронарной артерии. При мета-аншшзе исследований выявлено, что ВСУЗИ-ассистенция при 4KB значительно снижает риск смерти [13]. В нашем исследовании установлено, что риск смерти был примерно одинаков в обеих группах в течение всего периода наблюдения (OR 0,98 и 1,46 через 12 и 36 мес, соответственно), что идет вразрез с некоторыми данными литературы. Кроме того, нами выявлены следующие закономерности: почти двукратное повышение рисков ССС через 12 мес (OR = 1,9) и более чем трехкратное через 36 мес (OR = 3,11) в группе 4KB без ВСУЗИ. Повышение рисков ССС в группе без ВСУЗИ через 36 мес наблюдалось за счет ОИМ (OR = 4,07) и РЦС (OR = 9,32). Риск развития НС у пациентов контрольной группы был наибольшим в первые 12 мес (OR = 4,14) и уменьшался в течение дальнейшего наблюдения (OR = 2,95). Эти данные согласуются с результатами исследований ряда авторов [11,14,15]. Также выявлено существенное превышение риска рестеноза стента в группе 4KB без ВСУЗИ (OR = 3,0 в течение 12 мес и OR = 7,12 в течение 36 мес), что не нашло
Показатель OR
12 мес 36 мес
Сердечно-со^дистое событие 1,90 3,11
Смерть 0,98 1,47
Нестабильная стенокардия 4,14 2,95
Инфаркт миокарда 2,0 4,07
Инсульт 2,0 0
Реваскуляризация целевого сосуда 5,09 9,32
Реваскуляризация нецелевого 0,98 0
сосуда
Аорто-коронарное шунтирование 3,00 2,95
Рестеноз стента 3,00 7,12
подтверждения в имеющихся исследованиях
[16,17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование демонстрирует, что ВСУЗИ эффективно и безопасно при выполнении реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста ввиду низкого риска (2,99%) интраоперационных осложнений. Основная точка приложения ВСУЗИ - оценка диаметра сосуда до выполнения вмешательства, а также оценка состоятельности стента, которая позволяет снизить частоту рестеноза в отдаленном периоде, тем самым уменьшая частоту неблагоприятных сердечных событий. При изучении непосредственных результатов 4KB у пациентов пожилого и старческого возраста с применением и без применения ВСУЗИ были выявлены существенные различия таких показателей, как средний диаметр стента, средний диаметр баллона для постдилатации, среднее давление для постдилатации и количество пост-дилатаций. При оценке отдаленных результатов наблюдали различия в рисках ССС, ОИМ, НС, РЦС и рестеноза стента. Все это позволяет сделать вывод о неоспоримой пользе ВСУЗИ при 4KB у данной группы пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Здравоохранение в России 2021: Стат. сб. М, 2021.
2. Бокерия Л.А., Гудкова РГ. Сердечно-соодистая хирургия - 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., 2015.
3. Поликарпов А.В. Сборник статистических материалов по болезням системы кровообращения. М., 2018.
4. Воробьевский ДА. Перспективы использования внут-рисосудистого ультразвукового исследования при реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. Успехи геронтологии. 2017; 30
(4): 547-557.
5. Kim Y, et al. Role of Intravascular Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Optimizing Outcomes in Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2022; 11
(5): e023481. https://doi.org/10.1161/JAHA.121.023481
6. Zhang Y, et al. Comparison of intravascular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation: A meta-analysis of one randomised trial and ten observational studies involving 19,619 patients. EuroIntervention. 2012; 8: 855-865. https://doi.org/10.4244/ EIJV8I7A129
7. Hur SH, et al. Impact of intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention on longterm clinical outcomes in a real world population. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 81 (3): 407-416. https://doi.org/10.1002/ ccd.23279
8. Kim SH, et al. Long-term outcomes of intravascular ultrasound-guided stenting in coronary bifurcation lesions. Am J Cardiol. 2010; 106 (5): 612-618. https://doi.org/10.1016/ j.amjcard.2010.04.016
9. Koo BK, et al. Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations. J Am Coll CardiolIntv. 2011; 4 (7): 803-811. https://doi.org/ 10.1016/j .jcin.2011.03.013
10. Klersy C, et al. Use of IVUS guided coronary stenting with drug eluting stent: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials and high-quality observational studies. Int J Cardiol. 2013; 170 (1): 54-63. https://doi.org/10.1016Zj.ijcard.2013.10.002
11. Witzenbichler B, et al. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-elut-ing stents: the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPT-DES) study. Circulation. 2014; 129 (4): 463-470. https://doi.org/10.1161/CIRCU-LATI0NAHA.113.003942
12. Park S, et al. Impact of Intravascular Ultrasound Guidance on Long-Term Mortality in Stenting for Unprotected Left Main. Circ Cardiovasc Interv. 2009; 2 (3): 167-177. https:// doi.org/10.1161 /CIRCINTERVENTIONS .108.799494
13. Mir T, et al. Outcomes of percutaneous intervention in in-stent versus de-novo chronic total occlusion: a meta-analy-sis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020; 18 (11): 827-833. https://doi.org/10.1080/14779072.2020.1813026
14. Kim JS, et al. Randomized comparison of clinical outcomes between intravascular ultrasound and angiography-guided drug-eluting stent implantation for long coronary artery stenoses. JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6 (4): 369-376. https://doi.org/10.1016/jjcin.2012.11.009
15. Zhang J, et al. Intravascular Ultrasound Versus Angiogra-phy-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial. J Am Coll Cardiol. 2018; 72 (24): 3126-3137. https://doi.org/10.1016/jjacc.2018.09.013
16. Jakabcin J, et al. Long-term health outcome and mortality evaluation after invasive coronary treatment using drug eluting stents with or without the IVUS guidance. Randomized control trial. HOME DES IVUS. Catheter Cardiovasc Interv. 2010; 75 (4): 578-583. https://doi.org/ 10.1002/ccd .22244
17. Chieffo A, et al. A prospective, randomized trial of intra-vascular ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions: the AVIO trial. Am Heart J. 2013; 165 (1): 65-72. https:// doi.org/10.1016/j.ahj.2012.09.017
REFERENCES
1. Healthcare in Russia 2021. Statistical Guide. Moscow, 2021. Russian.
2. Bockeria LA, Gudkova RG. Cardiovascular surgery -2014. Diseases and Congenital Anomalies of the Circulatory System. Moscow, 2015. Russian.
3. Polikarpov AV. Collection of statistical materials on diseases of the circulatory system. Moscow, 2018. Russian.
4. Vorobevskii DA. Perspectives of intravascular ultrasound during the myocardial revascularization of elderly and senile patients. Advances in Gerontology. 2017; 30 (4): 547-557.
5. Kim Y, et al. Role of Intravascular Ultrasound-Guided Percutaneous Coronary Intervention in Optimizing Outcomes in Acute Myocardial Infarction. J Am Heart Assoc. 2022; 11 (5): e023481. https://doi.org/10.1161/JAHA.121.023481
6. Zhang Y, et al. Comparison of intravascular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation:
A meta-analysis of one randomised trial and ten observational studies involving 19,619 patients. EuroIntervention. 2012; 8: 855-865. https://doi.org/10.4244/EIJV8I7A129
7. Hur SH, et al. Impact of intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention on long-term clinical outcomes in a real world population. Catheter Cardiovasc Interv. 2013; 81 (3): 407-416. https://doi.org/10.1002/ ccd.23279
8. Kim SH, et al. Long-term outcomes of intravascular ultrasound-guided stenting in coronary bifurcation lesions. Am J Cardiol. 2010; 106 (5): 612-618. https://doi.org/10.1016/ j.amjcard.2010.04.016
9. Koo BK, et al. Optimal intravascular ultrasound criteria and their accuracy for defining the functional significance of intermediate coronary stenoses of different locations. J Am Coll CardiolIntv. 2011; 4 (7): 803-811. https://doi.org/ 10.1016/j jcin.2011.03.013
10. Klersy C, et al. Use of IVUS guided coronary stenting with drug eluting stent: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials and high-quality observational studies. Int J Cardiol. 2013; 170 (1): 54-63. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2013.10.002
11. Witzenbichler B, et al. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-elut-ing stents: the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPT-DES) study. Circulation. 2014; 129 (4): 463-470. https://doi.org/10.1161/CIRCU-LATI0NAHA.113.003942
12. Park S, et al. Impact of Intravascular Ultrasound Guidance on Long-Term Mortality in Stenting for Unprotected Left
Main. Circ Cardiovasc Interv. 2009; 2 (3): 167-177. https:// doi.org/10.1161 /CIRCINTERVENTIONS .108.799494
13. Mir T, et al. Outcomes of percutaneous intervention in in-stent versus de-novo chronic total occlusion: a meta-analy-sis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020; 18 (11): 827-833. https://doi.org/10.1080/14779072.2020.1813026
14. Kim JS, et al. Randomized comparison of clinical outcomes between intravascular ultrasound and angiography-guided drug-eluting stent implantation for long coronary artery stenoses. JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6 (4): 369-376. https://doi.org/10.1016/jjcin.2012.11.009
15. Zhang J, et al. Intravascular Ultrasound Versus Angiogra-phy-Guided Drug-Eluting Stent Implantation: The ULTIMATE Trial. J Am Coll Cardiol. 2018; 72 (24): 3126-3137. https://doi.org/10.1016/jjacc.2018.09.013
16. Jakabcin J, et al. Long-term health outcome and mortality evaluation after invasive coronary treatment using drug eluting stents with or without the IVUS guidance. Randomized control trial. HOME DES IVUS. Catheter Cardiovasc Interv. 2010; 75 (4): 578-583. https://doi.org/ 10.1002/ccd .22244
17. Chieffo A, et al. A prospective, randomized trial of intra-vascular ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions: the AVIO trial. Am Heart J. 2013; 165 (1): 65-72. https://doi.org/ 10.1016/j.ahj.2012.09.017
Поступила 29.04. 2022 Принята к опубликованию 27.05. 2022 Received 29.04.2022 Accepted 27.05.2022
Сведения об авторах
* Воробьевский Дмитрий Александрович - м. н. с. лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистой системы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ, 197706, Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, 9. Тел.: +7(911)910-95-04. E-mail: dmitry.vor@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-5074-7060
Козлов Кирилл Ленарович - д. м. н., профессор, заведующий отделом клинической геронтологии и гериатрии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН. 197110 Санкт-Петербург, пр Динамо, 3. Тел.: +7(921)964-46-73. E-mail: kozlov_kl@mail.ru. https://orcid.org/0000-0001-7257-5768
Власенко Сергей Васильевич - к. м. н., преподаватель кафедры последипломного образования Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ.197706. Тел.: +7(921)917-75-97. E-mail: vlasenco@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-6864-0210
Щербак Сергей Григорьевич - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой последипломного образования Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач СПб ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, 9. Тел.: +7(921)966-70-53. E-mail: b40@zdrav.spb.ru. https://orcid.org/0000-0001-5047-2792
Агарков Максим Васильевич - м. н. с. лаборатории возрастной патологии сердечно-сосудистой системы Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, заведующий отделением рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения ГБУЗ Калининградской области «Гусевская центральная районная больница», Российская Федерация, Калининградская область, г. Гусев. Тел.: +7(911)910-95-04. E-mail: dr.agarkovmv@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-6304-2553
Лазакович Дмитрий Николаевич - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, 9. Тел.: +7(911)910-95-04. E-mail: dim.lazackovich@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0002-8622-9054
Альков Али Наильевич - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ. Санкт-Петербург, г Сестрорецк, ул. Борисова, 9. Тел.: +7(965)888-17-69. E-mail: alkow-z@yandex.ru. https://orcid.org/0000-0001-9575-163X
* Автор, ответственный за переписку.
Мамаева Ольга Петровна - к. м. н., заведующая отделением функциональной диагностики СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, 9. E-mail: mopetrovna@gmail.com. Тел.: +7(921)943-20-12. https://orcid.org/0000-0002-4722-6950
Павлова Наталья Евгеньевна - врач отделения функциональной диагностики СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, 9. E-mail: pavlovane@yandex.com. Тел.: +7(905)252-98-96. https://orcid.org/0000-0003-4443-5797
Лебедева Светлана Владимировна - заместитель главного врача СПБ ГБУЗ «Городская больница № 40» МЗ РФ. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, 9. Тел.: +7(921)340-78-92. E-mail: dr.lebedeva@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-9286-2171
About the authors
* Dmitrii A.Vorobevskii - junior researcher, Laboratory of Age-Related Cardiovascular Diseases, St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Saint-Petersburg, Russia; MD, interventional radiologist, Interventional Radiology Department, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: dmitry.vor@mail.ru. https://orcid.org/0000-0002-5074-7060 Prof. Kirill L. Kozlov - Sc. D. in Medicine, Head of Department of Clinical Gerontology and Geriatrics, St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Saint-Petersburg, Russia. E-mail: kozlov_kl@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-7257-5768 Sergey V. Vlasenko - Ph. D. in Medicine, Lecturer with the Postgraduate Medical Department, Medical Faculty, St. Petersburg University, Saint-Petersburg, Russia; Head of the Interventional Radiology Department, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: vlasenco@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-6864-0210
Prof. Sergey G. Shcherbak - Sc. D. in Medicine, Head of the Postgraduate Medical Department, Medical Faculty, St. Petersburg University, Saint-Petersburg, Russia; Chief Physician of City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: b40@zdrav.spb.ru, https://orcid.org/0000-0001-5047-2792
Maksim V. Agarkov - junior researcher, Laboratory of Age-Related Cardiovascular Diseases, St. Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, Saint-Petersburg, Russia; Head of the Interventional Radiology Department, Gusev Central District Hospital, Gusev, Russia. E-mail: dr.agarkovmv@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6304-2553
Dmitriy N. Lazakovich - interventional radiologist, Interventional Radiology Department, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: dim.lazackovich@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-8622-9054
Ali N. Alkov - interventional radiologist, Interventional Radiology Department, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: alkow-z@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-9575-163X
Olga P. Mamaeva - Ph. D. in Medicine, Head of the Functional Diagnostics Department, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: mopetrovna@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-4722-6950
Natalia E. Pavlova - MD, Functional Diagnostics Department, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: pavlovane@yandex.com, https://orcid.org/0000-0003-4443-5797
Svetlana V. Lebedeva - Deputy Chief Physician of City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia. E-mail: dr.lebedeva@gmail.com. https://orcid.org/0000-0002-9286-2171
Участие авторов в исследовании
* Воробьевский Дмитрий Александрович - оперативное вмешательство (^фург), статистическая обработка, написание статьи, перевод
Козлов Кирилл Ленарович - формирование дизайна исследования, рецензирование статьи Власенко Сергей Васильевич - оперативное вмешательство (ассистент) Щербак Сергей Григорьевич - организация исследования, рецензирование статьи Агарков Максим Васильевич - оперативное вмешательство (мсистент)
Лазакович Дмитрий Николаевич - оперативное вмешательство (^систент), обзор литературы, техническая поддержка Альков Али Наильевич - оперативное вмешательство (ассистент), динамическое наблюдение за пациентами, статистическая обработка
Мамаева Ольга Петровна - дополнительные методы исследования (фунщиональная диагностика) Павлова Наталья Евгеньевна - дополнительные методы исследования (фун^даональная диагностика) Лебедева Светлана Владимировна - организация и руководство отбором пациентов на оперативное вмешательство Все авторы одобрили финальную версию статьи.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии в озможных конфликтов интересов.
Финансирование: осуществлялось организационно-методическим отделом СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», Санкт-Петербург, г. Сестрорецк
The authors declare no competing interests.
Funding: the study has been funded by the Organizational and Methodical Department, City Hospital No. 40, Sestroretsk, Russia.
* The corresponding author
