CC BY
121Клиническое применение внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий
В.М. Миронов, врач-кардиолог;
Е.В. Меркулов, к. м. н., н. с. отдела рентгеноэндоваскулярных диагностики и лечения; А.С. Терещенко, врач-кардиолог; Б.И. Миленькин, врач-ординатор;
А.Н. Самко, д. м. н., профессор, руководитель отдела рентгеноэндоваскулярных диагностики и лечения
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. 3-я Черепковская, 15а, Москва, 121552, Российская Федерация
Clinical application of a coronary intravascular ultrasound study
V.M. Mironov, Cardiologist; E.V. Merkulov, Cand. Med. Sci., Research Fellow of the Department of Endovascular Diagnosis and Treatment;
A.S. Tereshchenko, Cardiologist; B.I. Milenkin, Doctor-resident; A.N. Samko, MD, Professor, Head of the Department of Endovascular Diagnosis and Treatment
A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health of the Russian Federation, Tret'ya Cherepkovskaya ul., 15a, Moscow, 121552, Russian Federation
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий позволяет точно оценить просвет коронарной артерии, а также структуру ее стенки. За последние 20 лет метод ВСУЗИ получил широкое распространение как дополнительный метод исследования. В настоящее время ВСУЗИ используется главным образом для определения тактики лечения поражения коронарных артерий во время чрес-кожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и для определения степени поражения в ситуациях, когда существуют сомнения в необходимости лечения. Оценка выраженности стенозов при помощи ВСУЗИ также полезна для определения поражений коронарного русла, не вызывающих ишемию миокарда, для которых реваскуляризация может быть отсрочена. В данном обзоре показано место ВСУЗИ в современной интервенционной кардиологии.
Введение
За последние два десятилетия внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) стало широко использоваться для визуализации коронарных артерий в связи с тем, что оно дает важную дополнительную информацию о состоянии коронарного русла. Превосходное пространственное разрешение внутри-сосудистого ультразвука (УЗ) позволяет получать детальное изображение стенки коронарной артерии, помогает определить
Для контактов: Миронов Всеволод Михайлович; e-mail: mironov.vsevolod@gmail.com
A coronary intravascular ultrasound study (CIUSS) allows accurate estimation of coronary artery lumen and the structure of its wall. In the past 20 years, CIUSS has gained wide acceptance as an additional study. At present, it is mainly used to determine management tactics for coronary artery lesions during percutaneous coronary interventions and their degree in the situations where there are doubts about the need for treatment. CIUSS estimation of the magnitude of stenosis is also useful in the identification of coronary bed lesions that do not induce myocardial ischemia, whose vascularizations may be delayed. This review describes the place of CIUSS in modern interventional cardiology.
когда необходимо оценить оптимальную аппозицию (прилегание к стенке артерии) стента, что,
Ключевые слова: внутрисосудистое ультразвуковое исследование, стабильная стенокардия, атеросклероз коронарных артерий, чреcкожное коронарное вмешательство, фракционный резерв кровотока
Index terms: intravascular ultrasound study, stable angina pectoris, coronary artery atherosclerosis, percutaneous coronary intervention, fractional flow reserve
морфологию бляшки и ее объем, а также оценить размер сосуда и его просвета. Интракоронарная визуализация необходима при диагностике и лечении поражений коронарного русла, особенно когда данных коронарной ангиографии (КАГ) недостаточно для понимания этиологии и гемо-динамической значимости стенозов эпикардиальных артерий. ВСУЗИ служит подспорьем интервенционному кардиологу при проведении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ),
в свою очередь, снижает риск его тромбоза и рестеноза. Данный обзор посвящен использованию ВСУЗИ при лечении пациентов с коронарной болезнью сердца.
Принципы ВСУЗИ и характеристики внутрисосудистых ультразвуковых датчиков
Основной принцип ВСУЗИ заключается в продуцировании ультразвуковых волн пьезоэлектрическим кристаллическим датчиком, которые отражаются от стенок сосуда в зависимости от их акустического импеданса и в дальнейшем при помощи электронной консоли преобразуются в томографическое изображение. Датчик вмонтирован рядом с ди-стальным кончиком специального катетера, который при введении в просвет коронарной артерии позволяет получить 360° изображение артериальной стенки изнутри. Существует два типа специальных катетеров для ВСУЗИ: 1) механическая система с вращающимся одиночным датчиком (совместима с направляющими катетерами 6 F и более), 2) твердотельная электронная система, состоящая из большого количества УЗ-датчиков, расположенных по окружности кончика катетера (совместим с направляющими катетерами 5 F и более). В настоящее время в катетериза-ционных лабораториях распространены такие механические ультразвуковые системы, как 40 МГц iCross или Atlantis SR Pro System (производства Boston Scientific, Santa Clara, California), 45 МГц Revolution (Volcano Corporation, Rancho Cordova, California) и 40 МГц катетеры TVC Insight или LipiScan (InfraReDx, Burlington, Massachusetts), и только единственная имеющаяся на данный момент электронная система - 20 МГц катетер Eagle Eye различных модификаций (Volcano Corporation, Rancho Cordova, California). Обе системы представляют собой быстро сменяемые (RX) катетеры, что повышает удобство их использования.
коаксиальным дизайном, электронные системы имеют лучшую гибкость и проходимость, не формируют артефакты от проводника или неоднородное вращательное искажение. Однако из-за низкой частоты УЗ-волн (20 МГц) осевое и боковое разрешение электронных систем ниже, чем у механических. Кроме того, кольцевые (Ring-down) артефакты могут быть вызваны акустическими осцилляциями в пьезоэлектрическом датчике, что затрудняет оценку области, смежной с УЗ-катетером. Эти артефакты могут быть удалены цифровым наложением, но если процедура подготовки была выполнена неверно, часть информации может быть потеряна либо, наоборот, визуализированы ложные объекты.
Во время вмешательства используют стандартные 5 или 6 F направляющие катетеры и 0,014" коронарные проводники, УЗ-ка-тетер продвигается дистальнее исследуемого сегмента коронарной артерии. Выполняется запись протяжки, при этом датчик подтягивают вручную или автоматически с помощью специальных протягивающих устройств, что позволяет получать изображения, которые могут быть сразу же проанализированы. Автоматическая протяжка аппарата позволяет продвигать датчик с постоянной скоростью, между 0,25 и 1 мм/с (обычно 0,5 мм/с). Запись должна включать непрерывное изображение выбранного сегмента, как правило, включающее по крайней мере 10 мм сосуда дистальнее поражения, пораженный сегмент и всю проксимальную часть сосуда вплоть до аорты [1].
В целом проведение ВСУЗИ безопасно, осложнения возникают менее чем в 0,5% случаев. Наиболее частое осложнение - это катетериндуцированный непродолжительный спазм коронарных артерий, который хорошо снимается после интракоронар-ного введения нитроглицерина. Другие возможные осложнения,
Механические ультразвуковые катетерные системы состоят из одиночного УЗ-датчика на кончике катетера, который способен вращаться с частотой около 1800 оборотов в минуту, позволяя получить изображения всего сосуда в поперечном сечении. В большинстве механических систем УЗ-датчик находится внутри защитного футляра, и автоматическая моторизированная протяжка катетера позволяет получать изображение сосуда одинаково хорошего качества, пригодное для измерения протяженности поражения. Большая частота ультразвуковых волн (40-45 МГц) предполагает хорошую разрешающую способность - разрешение по оси 80-100 мк и боковое разрешение 200-250 мк). Недостатки механических систем связаны с их некоаксиальным дизайном (то есть катетер в сосуде идет параллельно проводнику, на который он одет). Центральный вал привода мешает использовать центральный канал катетера для проведения коронарного проводника, таким образом снижается радиальная эластичность и гибкость. С некоаксиальным дизайном связаны артефакты от коронарного проводника и неоднородное вращательное искажение (NURD). Неоднородное вращательное искажение возникает в результате механического давления на кабель привода, который вращает датчик, например, при чрезмерно тугом затягивании гемоста-тического клапана (Y-адаптера). Это вызывает циклические осцилляции со скоростью вращения датчика, выражающиеся в видимом искажении изображения.
Электронные системы состоят из множества элементов-датчиков, расположенных по окружности на кончике катетера. Каждый элемент посылает и получает ультразвуковые волны к определенному сектору, затем изображения всех секторов объединяются в единое изображение поперечного сечения сосуда. Обладая
Рис. 1. Типичное УЗ-изображение коронарной артерии в норме, состоящее из УЗ-катетера (К), просвета артерии (П) и стенки артерии (С). На увеличенной части изображения показано 3-слойное строение стенки артерии: эхоплотная интима и адвентиция разделены эхоне-гативным слоем медии.
Рис. 2. Разрыв атеросклеротической бляшки с образованием полости в стенке артерии. На изображении виден надрыв интимы с попаданием крови в полость АСБ.
такие как воздушная эмболия, тромбоз или диссекция коронарной артерии, встречаются менее чем в 0,2% случаев [2].
Анализ полученных изображений
Стандартное изображение, получаемое при ВСУЗИ, состоит из трех компонентов: катетер, просвет сосуда и стенка артерии. Просвет сосуда представляет собой мелкоточечную эхогенную структуру с типичными завихрениями, вызванными отражением УЗ от движущихся элементов крови. Ультразвуковой импульс, посланный от датчика, отражается обратно всякий раз, когда сталкивается с поверхностью, имеющей другой акустический импеданс. В нормальной артерии исследуются два компонента: первый - край между кровью и интимой сосуда, второй - наружная эластическая мембрана, которая расположена на границе медии и адвентиции. Таким образом, нормальная артериальная стенка представляет собой трехслойное изображение, состоящее из негативных и позитивных аналоговых эхосигналов. Светлые позитивные концентрические эхосигналы от интимы, темные
эхонегативные сигналы от медии и самые светлые - от адвентиции (рис. 1).
Изображение, получаемое при ВСУЗИ, дает количественную и качественную информацию об анатомии коронарных артерий и их поражении. Томографическое изображение поперечных срезов сосуда позволяет измерять площади. Площадь просвета и область внутринаружной эластической мембраны (часто называемые общей площадью сосуда) являются наиболее важными показателями, и разница между этими площадями дает нам информацию о состоянии комплекса интима-медиа (площадь атероскле-ротической бляшки - АСБ). При стенотическом поражении коронарного русла площадь стеноза рассчитывается как вычитание площади стенозированного просвета сосуда из референсной площади просвета проксимальнее АСБ. Минимальная площадь просвета (МПП) вычисляется в месте наибольшего сужения, и это клинически наиболее важный показатель. Длину поражения можно измерить на продольной реконструкции изображения.
Качественная оценка АСБ проводится с целью получения
информации о протяженности бляшки, ее морфологии и расположении. Различные типы бляшек могут быть визуализированы в соответствии с ее составом: 1) АСБ с большим липидным ядром, эхонегативные (темные), со слабым отражением УЗ; 2) фиброзные АСБ, которые имеют высокую отражающую способность и визуализируются как более светлые включения при средней степени затухания УЗ-вол-ны; 3) кальцинированные АСБ, которые имеют самую высокую отражающую способность и дают очень яркие сигналы, продуцируя акустические тени далеко за пределы адвентиции, что является отличительным признаком данного типа поражения.
При ВСУЗИ можно определить наличие нестабильных и осложненных АСБ в коронарных артериях, а также выявить поражения неатеросклеротического генеза. Надрыв бляшки или изъязвление могут быть определены при ВСУЗИ как полость в стенке сосуда с надрывом интимы или по наличию крови внутри полости бляшки (рис. 2). Тромб определяется как относительно эхонегативная или зернистая структура, имеющая различную
а
Рис. 3. Интракоронарный тромб (стрелка) с различной степенью эхогенности (а, б).
эхогенность (рис. 3) [3]. Эктати-ческие расширения также могут быть оценены при ВСУЗИ. При этом возможна дифференциальная диагностика истинных и ложных аневризм. При ВСУЗИ может быть диагностирована спонтанная диссекция коронарной артерии с образованием ин-трамуральной гематомы в ме-дии как со сдавлением истинного просвета, так и без сдавле-ния. Диагностическая значимость ВСУЗИ у пациентов со спонтанными диссекцими коронарных артерий особенно высока у пациентов без четкой визуализации листков надорванной интимы при коронарографии.
ВСУЗИ дает изображение в оттенках серого цвета, основанное на интенсивности отражения ультразвуковых волн. Возможно получение цветного изображения на основе спектрального анализа ультразвуковых сигналов в зависимости от состава АСБ [4]. Это изображение называется виртуальной гистологией (ВГ) ВСУЗИ и представляет собой реконструкцию цветового кодирования ткани бляшки при наложении на черно-белое изображение. Можно определить четыре составляющих компонента АСБ:
1) фиброзный (зеленый цвет),
2) фиброзно-липидный (светло-зеленый цвет), 3) некротическое
ях коронарных артерий. ВСУЗИ может быть применено для оценки трансплантационной васкуло-патии.
ВСУЗИ для уточнения данных коронарной ангиографии.
Большое количество стенозов может быть недооценено по данным коронарной ангиографии в связи с её ограниченными возможностями, особенно при наличии эксцентрических АСБ, устьевых поражений или поражений извитых сегментов коронарных артерий. Эти поражения могут выглядеть на ангиограммах как участки просветлений с нечеткими контурами, что может свидетельствовать об их эксцентричности. Более того, дополнительные артефакты или характеристики сосуда, такие как устьевые поражения, наложение ветвей эпикарди-альных артерий друг на друга, укорочение видимой части сосуда, распределение контраста и кальцинированные бляшки, могут увеличивать сложность интерпретации ангиограмм. Применение внутрисосудистого ультразвука может быть полезно в таких случаях для оценки тяжести заболевания и состава бляшки. ВСУЗИ позволяет измерить в процентах диаметр стеноза, процент площади стеноза, минимальную площадь просвета (МПП) и объем АСБ. Стенотиче-
ядро (красный цвет) и 4) кальций (белый цвет). В связи с тем, что стабильность АСБ основана на ее гистологическом составе, ВГ при ВСУЗИ дает возможность выявления нестабильных АСБ [5].
Применение ВСУЗИ
Хотя ангиография коронарных артерий считается «золотым стандартом» для выявления и оценки поражений коронарного русла, эта технология ограничена двухмерным изображением просвета коронарных артерий и не дает возможности оценить состояние стенки сосуда. Пространственное разрешение при ВСУЗИ позволяет этой диагностической технологии оценить состояние артериальной стенки и ее структуру, а также просвет артерии в деталях. Таким образом, изображения, получаемые при ВСУЗИ, в дополнение к ангиографичес-кому помогают определить тяжесть и структуру поражения артериальной стенки.
ВСУЗИ также является важным инструментом для оптимизации чрескожного коронарного вмешательства, особенно при выполнении сложных интервенционных процедур с вовлечением ствола левой коронарной артерии, при бифуркационных поражениях и хронических окклюзи-
ское поражение может быть интерпретировано как богатая липи-дами атеросклеротическая бляшка, кальцинированная бляшка, тромб, вазоспазм, отрицательное ремоделирование или интраму-ральная гематома при диссекции коронарной артерии. Например, у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) чаще всего визуализируется бляшка с надрывом покрышки и образованием тромба или диссекция с лоскутом интимы артерии.
Оценка пограничных поражений коронарных артерий. Ангиографическая оценка пограничных поражений коронарных артерий (40-70% - за исключением поражения ствола левой коронарной артерии, 30-60% -в стволе левой коронарной артерии) может быть затруднена. ВСУЗИ является более точным и воспроизводимым методом диагностики, чем ангиография, для оценки тяжести поражения. В повседневной практике наиболее полезно измерение минимальной площади просвета. Однако пороговая величина МПП не позволяет судить о функциональной значимости поражения. На гемодинамику влияет не только МПП, но и другие факторы, такие как характеристика АСБ (длина и эксцентричность), характеристики сосуда (размер сосуда, угол его отхождения, углы отхождения от него ветвей) и масса кровоснабжаемого через данное поражение миокарда. Для полной оценки пограничных поражений и достижения оптимальных результатов лечения должны использоваться как ВСУЗИ, так и измерение фракционного резерва кровотока (ФРК). Причем измерение ФРК может уменьшать потребность в реваскуляризации по сравнению с данными ВСУЗИ [6-8]. Кроме того, специфические пороговые критерии для реваску-ляризации, полученные при ВСУЗИ, не были верифицированы в проспективных исследованиях, включавших неинвазивное стресс-тестирование для выявле-
личие сужения просвета > 80% площади сосуда и протяженность поражения > 20 мм) была предиктором ФРК менее 0,75 с высокой чувствительностью и специфичностью [14]. Таким образом, не было определено, какую величину МПП можно было бы назвать пороговой. В исследованиях, не включавших поражение ствола ЛКА, описана пороговая величина МПП от < 2,4 мм2 до < 4,0 мм2 [15, 16]. Недавние исследования показали, что меньшие величины МПП с большей степенью вероятности являются предиктором функциональной значимости, коррелирующим со значениями ФРК, а также что другие анатомические параметры ВСУЗИ (такие, как размер бляшки и длина поражения) могут быть полезными в прогнозировании функциональной значимости [12-14] (рис. 4).
При пограничных поражениях ствола левой коронарной артерии должна проводиться детальная оценка тяжести стеноза и его функциональной значимости, так как она влияет на тактику лечения, в том числе реваскуляриза-цию, а также на прогноз у этой группы пациентов [17]. Большинство исследований предполагают, что пороговой величиной МПП для гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА является значение менее 6,0 мм2 [18, 19]. Реваскуляризация может быть отсрочена у пациентов с МПП в стволе левой коронарной артерии более 6,0 мм2 в связи с низким риском неблагоприятных событий. В мультицентро-вом проспективном исследовании LITRO значение МПП более 6,0 мм2 было принято за пороговое, при котором реваскуляриза-ция была безопасно отсрочена при поражениях ствола левой коронарной артерии. За 2-летний период наблюдений было выявлено отсутствие сердечной смерти в 97,7% случаев в группе отсроченной реваскуляризации по сравнению с 94,5% - в группе пациентов, которым была проведена реваскуляризация (р = 0,5),
ния миокардиальной ишемии, в отличие от инвазивных методов функциональной оценки [9]. ФРК остается «золотым стандартом» для функциональной оценки при пограничных поражениях коронарного русла [10].
Для поражений без вовлечения ствола левой коронарной артерии в нескольких небольших исследованиях оценивалась корреляционная взаимосвязь МПП, получаемой при ВСУЗИ, и ФРК. Исследование A. Takagi et al. (1999 г.) показало, что при изучении 51 пограничного поражения данные ВСУЗИ в высокой степени соотносились с данными, полученными при измерении ФРК. При ВСУЗИ пороговой величиной с максимальной чувствительностью и специфичностью являлась МПП менее 3,0 мм2 (чувствительность 83,0% и специфичность 92,3%) [11]. S.J. Kang et al. оценивали критерии ВСУЗИ для прогнозирования функциональной значимости пограничных поражений в 236 случаях. Они обнаружили, что МПП менее 2,4 мм2 была предиктором ФРК менее 0,80, но имела малую специфичность (60%) при высокой чувствительности (90%), что ограничивает ценность физиологической оценки поражения с пороговой величиной МПП менее 2,4 мм2 [12]. I. Ben-Dor et al. проанализировали 92 пограничных поражения при помощи ВСУЗИ и ФРК и обнаружили умеренную взаимосвязь между показаниями ФРК и ВСУЗИ, результаты варьировали в зависимости от размера сосуда. Величина МПП менее 3,2 мм2 определялась как наилучшее пороговое значение для ФРК менее 0,80 (чувствительность 69,2%, специфичность 68,9%) [13]. В коронарных артериях малого калибра (диаметром менее 3 мм) C.H. Lee et al. описали анатомические критерии поражения коронарной артерии, выявленные при ВСУЗИ, которые могут в дальнейшем предрасполагать к функциональной значимости пограничных поражений. МПП < 2,0 мм2 (как и на-
Рис. 4. КАГ (а): пограничный стеноз в терминальном отделе ствола левой коронарной артерии и ВСУЗИ (б): эксцентрическая гетерогенная атеросклеротическая бляшка с включениями кальция, МПП = 9,0 мм2. Вмешательство было отсрочено, пациенту продолжена оптимальная медикаментозная терапия.
а выживаемость без больших сердечно-сосудистых событий составила 87,3 и 80,6% соответственно (р = 0,3) [18].
В заключение можно сказать, что МПП > 4,0 мм2 для передней нисходящей, огибающей, правой коронарной артерий и их крупных ветвей и МПП более 6,0 мм2 при поражениях ствола ЛКА является предиктором гемодина-мически незначимого поражения, при котором реваскуляриза-ция может быть отсрочена [20]. Для поражений, имеющих МПП ниже пороговых значений при ВСУЗИ (< 4,0 мм2), необходимо проведение дополнительной функциональной оценки с помощью измерения ФРК или неин-вазивного стресс-тестирования.
Оценка спонтанных дис-секций коронарных артерий. Спонтанная диссекция коронарной артерии - одна из редких причин острого коронарного синдрома, преимущественно возникающая у молодых женщин (моложе 50 лет) [21]. Диссекция интимы и/или медии коронарной артерии - обычно случайная находка и чаще всего ассоциируется с интрамуральной гематомой [22]. Типичный ангиографический признак спонтанной диссекции коронарной артерии, рентгеннегатив-ный лоскут интимы с кровотоком
при спонтанной диссекции коронарной артерии помогает определить истинный просвет сосуда [24].
ВСУЗИ-контроль при чрескожных коронарных
вмешательствах
ВСУЗИ-контроль при ЧКВ для оптимизации установки стента. ВСУЗИ часто используют в качестве вспомогательного метода оптимизации раскрытия стента при плановых эн-доваскулярных вмешательствах. ВСУЗИ перед вмешательством позволяет оценить истинный размер сосуда, длину поражения, вовлечение устьев, тяжесть поражения и характеристику бляшки. Данная информация увеличивает безопасность процедуры и помогает оптимизировать подбор размера стента и его позиционирование [25]. Кроме того, оценка протяженности кальциноза, обнаружение тромба или диссек-ции может изменить стратегию вмешательства. Может быть принято решение об использовании специальных инструментов, таких как ротаблатор или аспира-ционный катетер, или изменении антикоагулянтной терапии.
После установки стента ВСУЗИ помогает оценить степень его раскрытия и выявить возможные осложнения ЧКВ.
в двух или более раздельных просветах, может и не выявляться при наличии глубокой интраму-ральной гематомы без сообщения с истинным просветом или если в ложный просвет затекает минимальное количество контраста. В конечном счете сужение коронарной артерии может оказаться единственным ангиографичес-ким признаком, который может быть неверно истолкован как атеросклеротическое поражение. ВСУЗИ можно использовать в случаях подозрения на спонтанную диссекцию коронарной артерии, особенно у молодых женщин с острым коронарным синдромом, эксцентрическим поражением с выступающими границами на ангиограмме при наличии минимальных признаков коронарной болезни сердца. ВСУЗИ может подтвердить диагноз или помочь в определении дальнейшей тактики лечения [23]. При ВСУЗИ интрамуральная гематома внешне представляет собой гомогенное гиперэхогенное скопление позади комплекса интима-медиа, часто имеющее форму полумесяца (рис. 5). Уровень эхоген-ности зависит от времени существования диссекции, наличия остаточного кровотока, агрегации клеток крови и наложений фибрина. Использование ВСУЗИ
Рис. 5. Интрамуральная гематома (Г) - гипоэхогенное скопление за пределами комплекса интима-медиа как следствие спонтанной диссекции коронарной артерии (С) (а, б).
Увеличение стоимости и продолжительности вмешательства не позволяет использовать ВСУЗИ в повседневной практике после установки стента. Но ВСУЗИ должно применяться после ЧКВ в тех случаях, когда при ангиографии после стентирования есть сомнения в оптимальности результата, при кальцинированных поражениях и - обязательно - при вмешательствах на стволе левой коронарной артерии [26]. При ВСУЗИ можно выявить осложнения ЧКВ, такие как линейная и краевая диссек-ция, что может помочь в оценке этиологии неясных осложнений после ЧКВ [27].
Существует несколько УЗ-характеристик после установки стента, которые могут быть связаны с неблагоприятными событиями после ЧКВ. Из этих параметров минимальная площадь стента наиболее часто ассоциируется с рестенозом целевого сегмента при последующем наблюдении [28]. Исследования показали, что чем больше площадь просвета в стенте, тем ниже частота рестеноза, хотя точных пороговых значений минимальной площади стента на данный момент не получено [29].
Результаты ЧКВ под контролем ВСУЗИ по сравнению с ЧКВ под ангиографическим кон-
тролем оценены как в небольших исследованиях [30], так и в крупных рандомизированных исследованиях [31], а также в двух ме-таанализах [32, 33]. Большинство исследований показывает, что ВСУЗИ-контроль при ЧКВ способствует снижению рестенозов и реваскуляризации целевого сосуда, но без существенных преимуществ по смертности и частоте развития инфаркта миокарда. Снижение рестеноза, возможно, связано с более частым использованием постдилатации большими баллонными катетерами и большим давлением, вследствие чего лучше расправляется стент и увеличивается его минимальная площадь.
В эру стентов с лекарственным покрытием исследования результатов применения ВСУЗИ показали, что недораскрытие стента остается одной из основных причин рестеноза и тромбоза. При использовании высокого давления и постдилатаций частота рестеноза снизилась при применении стентов с лекарственным покрытием и составляет менее 10%. Несмотря на то что данные нескольких регистров по имплантации стентов с лекарственным покрытием [36] показали, что использование ВСУЗИ-контроля связано со снижением частоты развития инфаркта мио-
карда и смерти, превосходство ВСУЗИ-контроля при стентиро-вании комплексных поражений пока имеет довольно скромную доказательную базу. В недавнем рандомизированном исследовании AVIO изучались результаты оптимизации имплантации стен-тов с лекарственным покрытием при тяжелых поражениях (бифуркационных, протяженных поражениях, хронических ок-клюзиях и поражении сосудов малого диаметра) с помощью ВСУЗИ-контроля по сравнению с ангиографическим контролем [37]. Через 24 мес не было выявлено статистически достоверных различий между группами по комбинированной конечной точке - инфаркт миокарда, смерть и реваскуляризация целевого сосуда (16,9% в группе ВСУЗИ-контроля против 23,2% в группе ангиографического контроля, (р >0,05).
Рестеноз и тромбоз стента. В рекомендациях по ЧКВ Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца использование ВСУЗИ для определения механизма рестеноза стента относится ко 11а классу рекомендаций, выявление тромбоза стента -к классу IIb [38]. Рестеноз стента представляет собой гиперплазию интимы (рис. 6), которая может
V?
Fyi V
кг
Рис. 6. Рестеноз стен-та с гиперплазией интимы.
возникать вследствие недорас-крытия стента либо его разрушения. Выбор тактики лечения будет зависеть от состояния стента, оцененного с помощью ВСУЗИ. К факторам, ответственным за тромбоз стента, относятся неполное прилегание стента к стенке сосуда (мальаппозиция) (рис. 7), краевая диссекция, а также про-грессирование заболевания про-ксимальнее или дистальнее стен-та. ВСУЗИ помогает выявлять данные факторы и способствует оптимизации лечения.
Поражение ствола левой коронарной артерии. ВСУЗИ дает важную информацию об оптимальном раскрытии стента при
вмешательствах на незащищенном стволе левой коронарной артерии [39]. В большом исследовании, включавшем 975 больных, в группе ВСУЗИ-контроля при ЧКВ на поражениях ствола левой коронарной артерии была выявлена более низкая смертность по сравнению с группой без ВСУЗИ-контроля (4,7% по сравнению с 16,0%, р = 0,048) [40]. Европейское общество кардиологов рекомендует использовать ВСУЗИ-контроль при вмешательствах на незащищенном стволе левой коронарной артерии при ЧКВ, несмотря на низкий класс рекомендаций - IIb с уровнем доказательности С [41].
Бифуркационные поражения. При ВСУЗИ может быть уточнено наличие АСБ в устье боковых ветвей, таким образом можно выявить скомпрометированные ветви и выбрать наилучшую стратегию для ЧКВ при бифуркационных поражениях. По данным недавнего проспективного исследования, ВСУЗИ-кон-троль при вмешательствах на коронарных артериях с бифуркационным поражением с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (исключались пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии) коррелировал с низкой частотой смерти и инфаркта миокарда (3,8% по сравнению с 7,8% в группе ангиографического контроля, р = 0,003) [42]. Также оценивалась минимальная площадь просвета боковой ветви, не вызывающая ишемию и коррелировавшая с ФРК>0,80 после установки стента в основную ветвь. В исследовании Б..}. Kang е! а1. минимальная площадь просвета боковой ветви до вмешательст-ва>2,4 мм2 с высокой прогностической вероятностью в 98% ассоциировалась с функционально незначимым значением ФРК в боковой ветви после стентиро-вания основной ветви [43].
Хронические окклюзии коронарных артерий. Во время
Рис. 7. Недораскрытый стент после первого раздувания при номинальном давлении (а) и полное раскрытие стента после постдилатации баллонным катетером высокого давления (б).
ЧКВ при хронических окклюзи-ях коронарных артерий ВСУЗИ может помочь определить истинный просвет артерии. Когда коронарный проводник проведен в ложный просвет, ВСУЗИ позволяет проконтролировать движение проводника и найти вход в истинный просвет артерии [44]. Как и в повседневной практике, использование ВСУЗИ при хронических окклюзиях обеспечивает оператора информацией о величине сосуда, характеристиках бляшки и раскрытии стента.
Поражения венозных шунтов. Часто возникают сложности при ангиографической оценке размеров венозных шунтов, в основном это связано с их большим диаметром. ВСУЗИ помогает подобрать правильный размер стента, тем самым предотвращая его перерастяжение, которое чаще всего является предрасполагающим фактором плохого прогноза и большей частоты осложнений во время вмешательства, таких как дистальная эмболия, перфорация шунта и инфаркт миокарда [45].
Протяженные поражения. Использование ВСУЗИ во время ЧКВ при протяженных поражениях позволяет улучшить результаты процедуры. В исследовании TULIP результаты установки стента при протяженных поражениях (> 20 мм) сравнивались в группах ВСУЗИ-контро-ля (73 пациента) и ангиографи-ческого контроля (71 пациент). Через 6 мес наблюдения в группе ВСУЗИ-контроля было выявлено значительное снижение количества рестенозов (23% по сравнению с 45%, р = 0,008) и целевой реваскуляризации сосуда (10% по сравнению с 23%, р = 0,018) [46].
Оценка васкулопатии после
трансплантации сердца
Трансплантационная ишеми-ческая болезнь сердца является второй по частоте причиной смерти в течение первого года после трансплантации сердца [47]. Трансплантационная ише-
the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 1478-92.
2. Hausmann D., Erbel R., Alibelli-Chemarin M.J. et al. The safety of intracoronary ultrasound. A multicenter survey of 2207 examinations. Circulation. 1995; 91: 623-30.
3. Bocksch W., Schartl M., Beckmann S. et al. Intravascular ultrasound imaging in patients with acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 1995; 16 (Suppl. J): 46-52.
4. Kawasaki M., Takatsu H., Noda T. et al. In vivo quantitative tissue characterization of human coronary arterial plaques by use of integrated backscatter intravascular ultrasound and comparison with angioscopic findings. Circulation. 2002; 105: 2487-92.
5. Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 226-35.
6. Nam C.W., Yoon H.J., Cho Y.K. et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention in intermediate coronary artery disease: fractional flow reserve-guided versus intravascular ultrasound-guided. JACC Cardiovasc. Interv. 2010; 3: 812-7.
7. Меркулов Е.В., Миронов В.М., Самко А.Н. Коронарная ангиография, вентрикулография, шун-тография в иллюстрациях и схемах. М.: Медиа-Медика; 2011: 95.
8. Миронов В.М., Меркулов Е.В., Самко А.Н. Оценка фракционного резерва коронарного кровотока. Кардиология. 2012; 8: 66-71.
9. Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H. et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001; 103: 2928-34.
10. Kern M.J., Samady H. Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 173-85.
11. Takagi A., Tsurumi Y., Ishii Y. et al. Clinical potential of intravascular ultrasound for physiological assessment of coronary stenosis: relationship between quantitative ultrasound tomography and pressure-derived fractional flow reserve. Circulation. 1999; 100: 250-5.
12. Kang S.J., Lee J.Y., Ahn J.M. et al. Validation of intravascular ultrasound-derived parameters with fractional flow reserve for assessment of coronary stenosis severity. Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 65-71.
мическая болезнь сердца часто имеет диффузный характер, что затрудняет ангиографическую диагностику. В дополнение к этому вследствие денервации сердца ишемия бессимптомна и не определяется при помощи функциональных тестов, пока заболевание находится на начальной стадии. Бессимптомное прогрессирова-ние васкулопатии при трансплантации сердца связано с плохим клиническим исходом. Быстрое прогрессирование васкулопатии, выявленное при ВСУЗИ, может расцениваться как неблагоприятный прогностический фактор [48]. По этой причине ВСУЗИ-контроль после трансплантации сердца имеет IIa класс рекомендаций (по ACC/AHA) [38] и принят несколькими центрами трансплантологии в качестве диагностического подхода.
Заключение
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование - это эффективный метод дополнительной визуализации для рентгенопера-ционных, который обеспечивает клиницистов дополнительной информацией о состоянии коронарного русла, анатомии стенки сосуда и позволяет оценить сомнительные поражения коронарных артерий. Также ВСУЗИ помогает подобрать оптимальную стратегию интервенционного вмешательства, оптимизировать раскрытие стента, особенно при тяжелых поражениях. В наибольшей степени ВСУЗИ полезно для оценки поражения ствола левой коронарной артерии. Понимание клинических возможностей ВСУЗИ важно для облегчения выбора тактики лечения как ишемической болезни сердца, так и других заболеваний коронарных сосудов.
Литература
1. Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D. et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of
13. Ben-Dor I., Torguson R., Gaglia M.AJr et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. EuroIntervention. 2011; 7: 225-33.
14. Lee C.H., Tai B.C., Soon C.Y. et al. New set of intravascular ultrasound-derived anatomic criteria for defining functionally significant stenoses in small coronary arteries (results from Intravascular Ultrasound Diagnostic Evaluation of Atherosclerosis in Singapore [IDEAS] study). Am. J. Cardiol. 2010; 105: 1378-84.
15. Nishioka T., Amanullah A.M., Luo H. et al. Clinical validation of intra-vascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity: comparison with stress myocardial perfusion imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 1870-8.
16. Briguori C., Anzuini A., Airoldi F. et al. Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 136-41.
17. Caracciolo E.A., Davis K.B., Sop-ko G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation. 1995; 91: 2325-34.
18. De la Torre Hernandez J.M., Hernandez Hernandez F., Alfonso F. et al. Prospective application of pre-defined intravascular ultrasound criteria for assessment of intermediate left main coronary artery lesions results from the multicenter LITRO study. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 351-8.
19. Jasti V., Ivan E., Yalamanchili V. et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascu-lar ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation. 2004; 110: 2831-6.
20. McDaniel M.C., Eshtehardi P., Sa-waya F.J. et al. Contemporary clinical applications of coronary intra-vascular ultrasound. JACC Car-diovasc. Interv. 2011; 4: 1155-67.
21. Leone F., Macchiusi A., Ricci R. et al. Acute myocardial infarction from spontaneous coronary artery dissection a case report and review of the literature. Cardiol. Rev. 2004; 12: 3-9.
22. Angelini P. Spontaneous coronary artery dissection: where is the tear?
Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2007; 4: 636-7.
23. Maehara A., Mintz G.S., Casta-gna M.T. et al. Intravascular ultrasound assessment of spontaneous coronary artery dissection. Am. J. Cardiol. 2002; 89: 466-8.
24. Arnold J.R., West N.E., van Gaal WJ. et al. The role of intravascular ultrasound in the management of spontaneous coronary artery dissection. Cardiovasc. Ultrasound. 2008; 6: 24.
25. Stone G.W., Hodgson J.M., St Goar F. G. et al. Improved procedural results of coronary angioplasty with intravascular ultrasound-guided balloon sizing: the CLOUT Pilot Trial. Clinical Outcomes With Ultrasound Trial (CLOUT) Investigators. Circulation. 1997; 95: 2044-52.
26. Levine G.N., Bates E.R., Blan-kenship J.C. et al. 2011 ACCF/ AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011; 124: 2574-609.
27. Ziada K.M., Tuzcu E.M., De Franco A.C. et al. Intravascular ultrasound assessment of the prevalence and causes of angiographic "haziness" following highpressure coronary stenting. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 116-21.
28. Doi H., Maehara A., Mintz G.S. et al. Impact of post-intervention minimal stent area on 9-month follow-up patency of paclitaxel-elut-ing stents: an integrated intravas-cular ultrasound analysis from the TAXUS IV, V, and VI and TAXUS ATLAS Workhorse, Long Lesion, and Direct Stent Trials. JACC Cardiovasc. Interv. 2009; 2: 1269-75.
29. Moussa I., Moses J., Di Mario C. et al. Does the specific intravascu-lar ultrasound criterion used to optimize stent expansion have an impact on the probability of stent restenosis? Am. J. Cardiol. 1999; 83: 1012-7.
30. Fitzgerald PJ., Oshima A., Hayase M. et al. Final Results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study. Circulation. 2000; 102: 523-30.
31. Mudra H., di Mario C., de Jaege-re P. et al. Randomized comparison of coronary stent implantation under ultrasound or angiographic guid-
ance to reduce stent restenosis (OPTICUS Study). Circulation. 2001; 104: 1343-9.
32. Parise H., Maehara A., Stone G.W. et al. Meta-analysis of randomized studies comparing intravascular ultrasound versus angiographic guidance of percutaneous coronary intervention in pre-drug-eluting stent era. Am. J. Cardiol. 2011; 107: 374-82.
33. Casella G., Klauss V., Ottani F. et al. Impact of intravascular ultrasound-guided stenting on long-term clinical outcome: a meta-analysis of available studies comparing intravascular ultrasound-guided and angiographically guided stenting. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2003; 59: 314-21.
34. Kang S.J., Mintz G.S., Park D.W. et al. Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation: intravascular ultrasound analysis. Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 9-14.
35. Babapulle M.N., Joseph L., Belisle P. et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents. Lancet. 2004; 364: 583-91.
36. Claessen B.E., Mehran R., Mintz G.S. et al. Impact of intravascular ultrasound imaging on early and late clinical outcomes following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. JACC Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 974-81.
37. Chieffo A., Latib A., Caussin C. et al. A prospective, randomized trial of intravascular ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions: The AVIO trial. Am. Heart J. 2013; 165: 65-72.
38. Levine G.N., Bates E.R., Blanken-ship J.C. et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011; 124: e574-e651.
39. Меркулов Е.В., Миронов В.М., Самко А.Н. и др. Чрескожные коронарные вмешательства при остром коронарном синдроме и поражении ствола левой коронарной артерии. Состояние вопроса. Вестник рентгенологии и радиологии. 2011; 3: 64-9.
40. Park S.J., Kim Y.H., Park D.W. et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mor-
tality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009; 2: 167-77.
41. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2010; 31: 2501-55.
42. Kim J.S., Hong M.K., Ko Y.G. et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term clinical outcomes in patients treated with drug-eluting stent for bifurcation lesions: data from a Korean multicenter bifurcation registry. Am. Heart J. 2011; 161: 180-7.
43. Kang S.J., Mintz G.S., Kim W.J. et al. Preintervention angiographic and intravascular ultrasound predictors for side branch compromise after a single-stent crossover technique. Am. J. Cardiol. 2011; 107: 1787-93.
44. Muhammad K.I., Lombardi W.L., Christofferson R. et al. Subintimal guidewire tracking during successful percutaneous therapy for chronic coronary total occlusions: insights from an intravascular ultrasound analysis. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2012; 79: 43-8.
45. Hong Y.J., Pichard A.D., Mintz G.S. et al. Outcome of undersized drug-eluting stents for percutaneous coronary intervention of saphenous vein graft lesions. Am. J. Cardiol. 2010; 105: 179-85.
46. Oemrawsingh P.V., Mintz G.S., Schalij M.J. et al. Intravascular ultrasound guidance improves an-giographic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angio-graphic guidance (TULIP Study). Circulation. 2003; 107: 62-7.
47. Taylor D.O., Stehlik J., Edwards L.B. et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-sixth Official Adult Heart Transplant Report-2009. J. Heart Lung. Transplant. 2009; 28: 1007-22.
48. Kobashigawa J.A., Tobis J.M., Starling R.C. et al. Multicenter intravascular ultrasound validation study among heart transplant recipients: outcomes after five years. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1532-7.
References
1. Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D. et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultra-
sound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37: 1478-92.
2. Hausmann D., Erbel R., Alibelli-Chemarin M.J. et al. The safety of intracoronary ultrasound. A multicenter survey of 2207 examinations. Circulation. 1995; 91: 623-30.
3. Bocksch W., Schartl M., Beckmann S. et al. Intravascular ultrasound imaging in patients with acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 1995; 16 (Suppl. J): 46-52.
4. Kawasaki M., Takatsu H., Noda T. et al. In vivo quantitative tissue characterization of human coronary arterial plaques by use of integrated backscatter intravascular ultrasound and comparison with angioscopic findings. Circulation. 2002; 105: 2487-92.
5. Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 226-35.
6. Nam C.W., Yoon H.J., Cho Y.K. et al. Outcomes of percutaneous coronary intervention in intermediate coronary artery disease: fractional flow reserve-guided versus intravascular ultrasound-guided. JACC Cardiovasc. Interv. 2010; 3: 812-7.
7. Merkulov E.V., Mironov V.M., Samko A.N. Coronary angiography, bypass angiography, ventriculogra-phy. ART of diagnostics with illustrations and schemes. Moscow: Me-dia-Medika; 2011: 95 (in Russian).
8. Mironov V.M., Merkulov E.V., Samko A.N. The assessment of fractional flow reserve. Kardiologiya. 2012; 8: 66-71 (in Russian).
9. Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H. et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001; 103: 2928-34.
10. Kern M.J., Samady H. Current concepts of integrated coronary physiology in the catheterization laboratory. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 55: 173-85.
11. Takagi A., Tsurumi Y., Ishii Y. et al. Clinical potential of intravascular ultrasound for physiological assessment of coronary stenosis: relationship between quantitative ultrasound tomography and pressure-derived fractional flow reserve. Circulation. 1999; 100: 250-5.
12. Kang S.J., Lee J.Y., Ahn J.M. et al. Validation of intravascular ultrasound-derived parameters with fractional flow reserve for assess-
ment of coronary stenosis severity. Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 65-71.
13. Ben-Dor I., Torguson R., Gaglia MAJr et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. EuroIntervention. 2011; 7: 225-33.
14. Lee C.H., Tai B.C., Soon C.Y. et al. New set of intravascular ultrasound-derived anatomic criteria for defining functionally significant stenoses in small coronary arteries (results from Intravascular Ultrasound Diagnostic Evaluation of Atherosclerosis in Singapore [IDEAS] study). Am. J. Cardiol. 2010; 105: 1378-84.
15. Nishioka T., Amanullah A.M., Luo H. et al. Clinical validation of intra-vascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity: comparison with stress myo-cardial perfusion imaging. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33: 1870-8.
16. Briguori C., Anzuini A., Airoldi F et al. Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve. Am. J. Cardiol. 2001; 87: 136-41.
17. Caracciolo E.A., Davis K.B., Sop-ko G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long-term CASS experience. Circulation. 1995; 91: 2325-34.
18. De la Torre Hernandez J.M., Hernandez Hernandez F., Alfonso F. et al. Prospective application of pre-defined intravascular ultrasound criteria for assessment of intermediate left main coronary artery lesions results from the multicenter LITRO study. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 351-8.
19. Jasti V., Ivan E., Yalamanchili V. et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascu-lar ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis. Circulation. 2004; 110: 2831-6.
20. McDaniel M.C., Eshtehardi P., Sa-waya F.J. et al. Contemporary clinical applications of coronary intra-vascular ultrasound. JACC Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 1155-67.
21. Leone F., Macchiusi A., Ricci R. et al. Acute myocardial infarction from spontaneous coronary artery dissection a case report and review of the literature. Cardiol. Rev. 2004; 12: 3-9.
22. Angelini P. Spontaneous coronary artery dissection: where is the tear? Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2007; 4: 636-37.
23. Maehara A., Mintz G.S., Casta-gna M.T. et al. Intravascular ultrasound assessment of spontaneous coronary artery dissection. Am. J. Cardiol. 2002; 89: 466-8.
24. Arnold J.R., West N.E., van Gaal WJ. et al. The role of intravascular ultrasound in the management of spontaneous coronary artery dissection. Cardiovasc. Ultrasound. 2008; 6: 24.
25. Stone G.W., Hodgson J.M., St Goar F. G. et al. Improved procedural results of coronary angioplas-ty with intravascular ultrasound-guided balloon sizing: the CLOUT Pilot Trial. Clinical Outcomes With Ultrasound Trial (CLOUT) Investigators. Circulation. 1997; 95: 2044-52.
26. Levine G.N., Bates E.R., Blan-kenship J.C. et al. 2011 ACCF/ AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011; 124: 2574-609.
27. Ziada K.M., Tuzcu E.M., De Franco A.C. et al. Intravascular ultrasound assessment of the prevalence and causes of angiographic "haziness" following highpressure coronary stenting. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 116-21.
28. Doi H., Maehara A., Mintz G.S. et al. Impact of post-intervention minimal stent area on 9-month follow-up patency of paclitaxel-elut-ing stents: an integrated intravas-cular ultrasound analysis from the TAXUS IV, V, and VI and TAXUS ATLAS Workhorse, Long Lesion, and Direct Stent Trials. JACC Cardiovasc. Interv. 2009; 2: 1269-75.
29. Moussa I., Moses J., Di Mario C. et al. Does the specific intravascu-lar ultrasound criterion used to optimize stent expansion have an impact on the probability of stent restenosis? Am. J. Cardiol. 1999; 83: 1012-7.
30. Fitzgerald PJ., Oshima A., Hayase M. et al. Final Results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study. Circulation. 2000; 102: 523-30.
31. Mudra H., di Mario C., de Jaege-re P. et al. Randomized comparison of coronary stent implantation under ultrasound or angiographic guidance to reduce stent restenosis. (OPTICUS Study). Circulation. 2001; 104: 1343-9.
32. Parise H., Maehara A., Stone G.W. et al. Meta-analysis of randomized studies comparing intravascular ultrasound versus angiographic guidance of percutaneous coronary intervention in pre-drug-eluting stent era. Am. J. Cardiol. 2011; 107: 374-82.
33. Casella G., Klauss V., Ottani F. et al. Impact of intravascular ultrasound-guided stenting on long-term clinical outcome: a meta-analysis of available studies comparing intra-vascular ultrasound-guided and angiographically guided stenting. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2003; 59: 314-21.
34. Kang S.J., Mintz G.S., Park D.W et al. Mechanisms of in-stent restenosis after drug-eluting stent implantation: intravascular ultrasound analysis. Circ. Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 9-14.
35. Babapulle M.N., Joseph L., Belisle P et al. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents. Lancet. 2004; 364: 583-91.
36. Claessen B.E., Mehran R., Mintz G.S. et al. Impact of intravascular ultrasound imaging on early and late clinical outcomes following percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents. JACC Cardiovasc. Interv. 2011; 4: 974-81.
37. Chieffo A., Latib A., Caussin C. et al. A prospective, randomized trial of intravascular ultrasound guided compared to angiography guided stent implantation in complex coronary lesions: The AVIO trial. Am. Heart J. 2013; 165: 65-72.
38. Levine G.N., Bates E.R., Blanken-ship J.C. et al. 2011 ACCF/AHA/ SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011; 124: e574-e651.
39. Merkulov E.V., Mironov V.M., Sam-ko A.N. i dr. Percutaneous coronary interventions on the left main coronary artery in acute coronary syndrome patients. Vestnik rent-
genologii i radiologii. 2011; 3: 64-9 (in Russian).
40. Park S.J., Kim Y.H., Park D.W. et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term mortality in stenting for unprotected left main coronary artery stenosis. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009; 2: 167-77.
41. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2010; 31: 2501-55.
42. Kim J.S., Hong M.K., Ko Y.G. et al. Impact of intravascular ultrasound guidance on long-term clinical outcomes in patients treated with drug-eluting stent for bifurcation lesions: data from a Korean multicenter bifurcation registry. Am. Heart J. 2011; 161: 180-7.
43. Kang S.J., Mintz G.S., Kim W.J. et al. Preintervention angiographic and intravascular ultrasound predictors for side branch compromise after a single-stent crossover technique. Am. J. Cardiol. 2011; 107: 1787-93.
44. Muhammad K.I., Lombardi W.L., Christofferson R. et al. Subintimal guidewire tracking during successful percutaneous therapy for chronic coronary total occlusions: insights from an intravascular ultrasound analysis. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2012; 79: 43-8.
45. Hong Y.J., Pichard A.D., Mintz G.S. et al. Outcome of undersized drug-eluting stents for percutaneous coronary intervention of saphenous vein graft lesions. Am. J. Cardiol. 2010; 105: 179-85.
46. Oemrawsingh P.V., Mintz G.S., Schalij M.J. et al. Intravascular ultrasound guidance improves angio-graphic and clinical outcome of stent implantation for long coronary artery stenoses: final results of a randomized comparison with angio-graphic guidance (TULIP Study). Circulation. 2003; 107: 62-7.
47. Taylor D.O., Stehlik J., Edwards L.B. et al. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-sixth Official Adult Heart Transplant Report-2009. J. Heart Lung. Transplant. 2009; 28: 1007-22.
48. Kobashigawa J.A., Tobis J.M., Starling R.C. et al. Multicenter intravascular ultrasound validation study among heart transplant recipients: outcomes after five years. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1532-7.
Поступила 12.09.2013
