CC BY
21
Непосредственные и ближайшие результаты клинического исследования по сравнению стратегий имплантации стентов с лекарственным покрытием под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования или ангиографии
В.В. Демин1*, С.Д. Гусев2, М.М. Мурзайкина1, Д.В. Демин1, С.А. Долгов1, А.В. Григорьев1, А.А. Жердев1, А.В. Демин1
1 ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", Оренбург, Россия
2 ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздрава России, Красноярск, Россия
Представлены непосредственные и ближайшие (месячные) результаты одноцентрового рандомизированного исследования "ОРЕНБУРГ' по сравнению стратегий имплантации стентов с лекарственным покрытием под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) или ангиографии. Из 1032 пациентов 676 были оперированы под контролем ВСУЗИ, 356 - под контролем ангиографии, с равномерным распределением по 6 видам имплантированных стентов с покрытием из группы "лимусов". Непосредственные госпитальные результаты характеризовались очень низкой частотой значимых сердечно-сосудистых событий - 0,1% (0% в подгруппе ВСУЗИ, 0,28% в подгруппе ангиографии). В течение месяца после операции дополнительных неблагоприятных событий не зарегистрировано. Ключевые слова: внутрисосудистое ультразвуковое исследование, коронарное стентирование, вну-трисосудистая визуализация, оптическая когерентная томография, ангиография, стенты с лекарственным покрытием.
Цель: представить непосредственные и ближайшие (месячные) результаты одно-центрового рандомизированного контролируемого проспективного исследования по сравнению стратегий имплантации стентов с лекарственным покрытием под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) или ангиографии ("ОРЕНБУРГ").
Методы. В исследование включены пациенты с поражением нативных коронарных артерий, которым имплантировались стен-ты с лекарственным покрытием из группы "лимусов" шести видов. После рандомизации по виду стентов выполнялась рандомизация в соотношении 2:1 по подгруппам
* Адрес для переписки: Демин Виктор Владимирович ГБУЗ "Оренбургская областная клиническая больница", отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
460018 Оренбург ул. Аксакова, 23. Тел. +7-3532-31-70-12. E-mail: angiorenvd@mail.ru Статья получена 25 марта 2016 г Принята к публикации 12 апреля 2016 г
с выполнением операции под внутрисосу-дистым ультразвуковым или ангиографиче-ским контролем. В случае несоответствия специально разработанным ультразвуковым критериям оптимального стентирова-ния производилась добавочная пластика с повторным ВСУЗИ-контролем. На завершающем этапе операции пациентам обеих подгрупп выполнялась оптическая когерентная томография (ОКТ), независимо от результата которой дополнительного воздействия не производилось.
Результаты. Из 1032 пациентов 676 были оперированы под контролем ВСУЗИ, 356 - под контролем количественной ангиографии, с равномерным распределением по видам имплантированных стентов. В подгруппе ВСУЗИ тяжесть целевого поражения была несколько выше за счет большего числа "стволовых" и бифуркационных поражений. Непосредственные госпитальные результаты характеризуются весьма низкой частотой значимых сердечно-сосудистых событий - 0,1% (0% в подгруппе ВСУЗИ, 0,28% в подгруппе ангиографии). В течение месяца после операции дополнительных
неблагоприятных событий не зарегистрировано. В тех случаях, когда было возможно непосредственное сравнение данных различных методов визуализации, отмечены статистически достоверные различия практически во всех парах показателей при умеренной положительной корреляции. По всем показателям, кроме минимального диаметра просвета, абсолютные величины измеряемых параметров росли в ряду ангиография - ОКТ - ВСУЗИ.
Выводы. Непосредственные и ближайшие итоги исследования "ОРЕНБУРГ" сопровождались очень низкой частотой неблагоприятных событий в обеих подгруппах пациентов. Динамическая оценка состояния пациентов, включая ангиографию и ОКТ через 6 мес и 2 года после операции, должна позволить сделать более объективный вывод о значении ВСУЗИ для улучшения результатов имплантации стентов с лекарственным покрытием.
Введение
Методы внутрисосудистой визуализации, и в первую очередь внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), сопровождали коронарное стентирование на всех этапах его развития. Появление стентов с лекарственным покрытием не только улучшило отдаленные результаты стентирования, но и знаменовало появление специфических проблем, что в конечном итоге привело к повышению значимости внутрисосудистых методов визуализации на новом уровне.
Использование внутрисосудистого ультразвукового сканирования при коронарных операциях стало рутинным методом в работе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной больницы практически с первых лет его работы. Мы еще в 2005 г. относили имплантацию стентов с лекарственным покрытием к "особым случаям стентирования", требующим приоритетного использования внутрисосудистого ультразвука (1).
Существует целый ряд регистровых исследований и несколько крупных метаанали-зов, включающих до 26 500 пациентов (2-9), свидетельствующих о пользе применения внутрисосудистого ультразвука при использовании стентов с лекарственным покрытием. Тем не менее до последнего времени отсутствовали крупные рандомизированные исследования по сравнению имплантации стентов с лекарственным покрытием под
контролем ангиографии и внутрисосудисто-го ультразвукового сканирования. В 2012 г., когда нами было запланировано представляемое исследование, подобных публикаций не было. Имея определенный опыт применения внутрисосудистого ультразвука при коронарной патологии, мы решили провести сравнение стратегий стентирования под контролем ангиографии или ВСУЗИ с использованием полноценной рандомизации и без жесткого ограничения критериев включения с целью максимального приближения выборки к реальной практике на достаточно большом числе больных.
В 2015 г. появились публикации о результатах многоцентрового исследования ¡Уив-ХРЬ (10), включавшего 1400 пациентов из 20 клиник Кореи и ставшего первым полноценным рандомизированным сравнением стратегий выполнения коронарных операций под контролем ВСУЗИ или ангиографии в эпоху стентов с лекарственным покрытием. Было показано существенное снижение частоты значимых кардиоваскулярных событий в группе ВСУЗИ преимущественно за счет уменьшения повторных реваскуляризаций через год после вмешательства.
Недостаточное число (а до недавнего времени - полное отсутствие) рандомизированных исследований по указанной проблеме остается основной причиной недостаточно высокого класса рекомендаций и уровня доказательности использования внутрисосудистых методов визуализации в ежедневной клинической практике. Это подтверждает актуальность представляемой работы.
Материал и методы
В 2012 г. на базе отделения рентгенохи-рургических методов диагностики и лечения Оренбургской областной клинической больницы стартовало клиническое исследование по сравнению стратегий имплантации стентов с лекарственным покрытием под контролем ВСУЗИ или ангиографии -одноцентровое рандомизированное контролируемое проспективное исследование "ОРЕНБУРГ" ("Оптимальная имплантация стентов с лекаРствЕНным покрытием под оБъединенным контролем внутрисосу-дистого Ультразвукового исследования и оптической когеРентной томоГрафии"). Исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov. (Ю N^01917201), протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом.
Пациентам имплантировалось 6 видов стентов с лекарственным покрытием на основе "лимусов", наиболее изученных на момент начала исследования: Xience Prime / Xience V, Promus Element, Resolute Integrity, Biomatrix Flex, Nobori, Orsiro. В исследование включено 1032 пациента, которые первоначально рандомизированы по видам стентов, а затем - по выполнению операции под контролем ВСУЗИ или ангиографии в соотношении 2:1. Критерии включения были достаточно широкими и предусматривали поражения нативных коронарных артерий длиной не более 60 мм (с возможностью покрытия не более чем двумя стентами) в сосудах диаметром не менее 2,75 мм.
Баллонная ангиопластика и стентирова-ние выполнялись по стандартной методике. Интраоперационная антикоагулянтная и послеоперационная дезагрегантная терапия проводились в обычных дозировках. В подгруппе ВСУЗИ предусматривалось выполнение ВСУЗИ на начальном этапе операции для определения параметров стентирования, а также на завершающем этапе -для подтверждения соответствия результатов критериям оптимальной имплантации. В случае, если данные критерии не достигались, выполнялось дополнительное воздействие и повторное ВСУЗИ. После завершения вмешательства как в подгруппе ВСУЗИ, так и в подгруппе ангиографии выполнялась контрольная оптическая когерентная томография (ОКТ). По итогам последней дополнительные воздействия не были предусмотрены.
Более детально дизайн, график и конечные точки исследования, технические особенности выполнения ВСУЗИ и ОКТ, а также разработанные для данного исследования критерии оптимального стентирования по результатам ВСУЗИ изложены ранее (11).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакетов статистических программ SPSS Statistics v. 23 (IBM, USA) и Statistica v.6.1 (Stat Soft, USA).
Проверка соответствия распределения значений анализируемого признака закону нормального распределения производилась с использованием теста Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса. В связи с тем что уже на первом этапе статистического анализа было обнаружено, что распределение значений большинства анализируемых выборок не соответствуют закону нормального распределения, для их
сравнения и оценки выявленных различий использовались непараметрические критерии: для независимых выборок - U-критерий Манна-Уитни; для проверки различий между двумя выборками парных измерений -Т-критерий Вилкоксона. Различия расценивались как статистически достоверные при уровне значимости p < 0,05. Для оценки тесноты связи применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Средние характеристики выборок в таблицах представлены в виде среднего арифметического значения признака выборочной совокупности ± среднеквадратичное (стандартное)отклонение.
Результаты
Из 1032 пациентов 676 были оперированы под контролем ВСУЗИ, 356 - под контролем количественной ангиографии. При сравнении характеристик пациентов (табл. 1 ) в подгруппах количественной ангиографии и внутрисосудистого ультразвука не отмечено значимых различий ни по одному из факторов. В то же время анализ параметров операции (табл. 2) выявляет отличие нескольких показателей. В связи с изначально принятым в нашей клинике принципиальным подходом о выполнении операций на стволе левой коронарной артерии только под контролем ВСУЗИ допускался по выбору оператора перевод из группы ангиографии в группу внутрисосудистого ультразвука при данной патологии. Соответственно число больных с поражением ствола левой коронарной артерии и бифуркационным поражением было достоверно больше в подгруппе ВСУЗИ; таким образом, здесь в целом отмечался более тяжелый характер поражения. Особенностями технологии операции объясняется большее число стен-тов на поражение, большие диаметр первого стента, общая длина использованных стентов, а также максимальный диаметр баллона для постдилатации в подгруппе внутрисосудистого ультразвука.
В целом, как видно из табл. 2, в исследование были вовлечены пациенты с достаточно сложной морфологией, о чем свидетельствует количество больных с многососудистым поражением (56%), типом поражения В2 или С (98,8%), бифуркационными стенозами (12,4%), хроническими окклюзиями (11,4%), длиной поражения более 20 мм (84,9%), а также средняя общая длина стен-тированного сегмента более 39 мм.
Таблица 1. Характеристика пациентов
Подгруппа Подгруппа
ВСУЗИ ангиографии рэ-4
(п = 676) (п = 356)
3 4 5
56,81 ± 8,30 56,47 ± 7,48 0,504
562 (83,1%) 294 (82,6%) 0,945
114 (16,9%) 62 (17,4%) 0,851
97 (14,3%) 65 (18,3%) 0,163
144 (21,3%) 72 (20,2%) 0,743
488 (72,8%) 276 (77,5%) 0,475
9 (1,3%) 7 (2,0%) 0,440
632 (93,5%) 330 (92,7%) 0,928
402 (59,5%) 196 (55,1%) 0,479
420 (62,1%) 212 (59,6%) 0,691
12 (1,8%) 8 (2,2%) 0,608
181 (26,8%) 100 (28,1%) 0,733
34 (5,0%) 23 (6,5%) 0,366
26 (3,8%) 17 (4,8%) 0,496
59,86 ± 7,72 59,94 ± 8,70 0,918
5 (0,7%) 5 (1,4%) 0,305
657 (97,2%) 348 (97,8%) 0,951
10 (1,5%) 2 (0,6%) 0,196
1 (0,1%) 1 (0,3%) 0,645
1 (0,1%) 1 (0,3%) 0,645
Показатель
Всего (п = 1032)
1
2
Возраст, годы Пол: мужской женский Диабет Ожирение Дислипидемия
Хроническая почечная недостаточность
Артериальная гипертензия
Курение
ОИМ в анамнезе АКШ в анамнезе ЧКВ в анамнезе
Цереброваскулярные заболевания Заболевания периферических артерий Фракция выброса левого желудочка,% Показания к операции:
- немая ишемия миокарда
- стабильная стенокардия
- нестабильная стенокардия
- инфаркт миокарда без подъема сегмента БТ
- инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ
56,69 ± 8,02
856 (82,9%) 176 (17,1%) 162 (15,7%) 215 (20,8%) 764 (74,0%) 16 (1,6%) 962 (93,2%) 598 (57,9%) 632 (61,3%) 20 (1,9%) 281 (27,2%) 57 (5,5%) 43 (4,2%)
59,89 ± 8,07
10 (1,0%) 1005 (97,4%) 12 (1,2%) 2 (0,2%)
2 (0,2%)
Таблица 2. Параметры операции
Всего (п = 1032) Подгруппа Подгруппа
Показатель ВСУЗИ (п = 676) ангиографии (п = 356) рэ-4
1 2 3 4 5
Оперированная артерия:
ПНА 500 (48,4%) 339 (50,1%) 161 (45,2%) 0,373
ОА 241 (23,4%) 148 (21,9%) 93 (25,8%) 0,231
ПВ 18 (1,7%) 12 (1,8%) 6 (1,7%) 0,918
ПКА 268 (26,0%) 173 (25,6%) 95 (26,7%) 0,771
ствол ЛКА 38 (3,7%) 35 (5,2%) 3 (0,8%) <0,001
Многососудистое поражение 578 (56,0%) 368 (54,4%) 210 (59,0%) 0,459
Тип поражения В2 или С 1020 (98,8%) 667 (98,7%) 353 (99,2%) 0,958
Бифуркационное поражение 128 (12,4%) 96 (14,2%) 32 (9,0%) 0,032
Тромбсодержащие поражения 4 (0,4%) 2 (0,3%) 2 (0,6%) 0,515
Кальцификация 121 (11,7%) 84 (12,4%) 37 (10,4%) 0,390
Окклюзия 118 (11,4%) 80 (11,8%) 38 (10,7%) 0,619
Число стентов на поражение 1,47 ± 0,50 1,51 ± 0,50 1,38 ± 0,49 <0,001
Диаметр 1-го стента, мм 3,47 ± 0,42 3,49 ± 0,42 3,43 ± 0,41 0,024
Длина 1-го стента, мм 26,08 ± 6,95 25,98 ± 6,89 26,26 ± 7,09 0,542
Диаметр 2-го стента мм 3,09 ± 0,38 3,09 ± 0,39 3,10 ± 0,36 0,793
Длина 2-го стента, мм 26,90 ± 6,77 26,93 ± 6,94 26,91 ± 6,36 0,982
Общая длина стентов на поражение, мм 38,61 ± 15,71 39,69 ± 15,98 36,68 ± 15,13 0,003
Максимальный диаметр баллона, мм 3,70 ± 0,50 3,79 ± 0,51 3,56 ± 0,44 <0,001
Максимальное давление баллона, мм рт.ст. 13,97 ± 2,50 13,97 ± 2,53 13,91 ± 2,48 0,750
Дополнительный баллон по результатам ВСУЗИ 133 (12,9%) 133 (19,7%) - -
Использование блокаторов НЬ/Ша-рецепторов 7 (0,7%) 4 (0,6%) 3 (0,8%) 0,643
Таблица 3. Данные ангиографии
Показатель Всего (п = 1032) Подгруппа ВСУЗИ (п = 676) Подгруппа ангиографии (п = 356) Р2-3 Р2-4 Р3-4
1 2 3 4 5 6 7
До процедуры
Минимальный диаметр просвета, мм 1,12 ± 0,62 1,14 ± 0,62 1,10 ± 0,61 0,51 0,38 0,18
Референсный диаметр сосуда, мм 2,96 ± 0,60 2,96 ± 0,61 2,96 ± 0,57 0,95 0,98 0,98
Длина поражения, мм 35,32 ± 14,83 36,15 ± 14,93 33,91 ± 14,47 0,25 0,12 0,02
Длина поражения > 20 мм 875 (84,87%) 577 (85,35%) 299 (83,99%) 0,92 0,92 0,87
Площадь просвета, мм2 1,30 ± 1,07 1,33 ± 1,08 1,24 ± 1,04 0,54 0,39 0,21
Объем просвета в сегменте, мм3 170,68 ± 104,21 176,60 ± 106,63 160,95 ± 98,34 0,28 0,17 0,03
Объем бляшки в сегменте, мм3 83,04 ± 64,15 84,09 ± 66,93 81,47 ± 58,83 0,89 0,92 0,84
Стеноз по диаметру,% 62,18 ± 19,40 61,66 ± 19,48 63,38 ± 19,17 0,43 0,26 0,10
Стеноз по площади,% 81,98 ± 12,71 81,46 ± 12,87 82,88 ± 12,33 0,42 0,25 0,09
После предилатации
Минимальный диаметр просвета, мм 1,38 ± 0,40 1,42 ± 0,39 1,32 ± 0,42 0,06 0,006 <0,001
Референсный диаметр сосуда, мм 2,96 ± 0,59 2,96 ± 0,60 2,96 ± 0,58 0,94 0,87 0,83
Площадь просвета, мм2 1,64 ± 0,94 1,72 ± 0,93 1,52 ± 1,01 0,05 0,007 <0,001
Объем просвета в сегменте, мм3 173,76 ± 102,25 179,44 ± 104,63 164,08 ± 96,74 0,25 0,13 0,023
Объем бляшки в сегменте, мм3 86,12 ± 67,51 87,32 ± 70,65 84,27 ± 61,46 0,96 0,99 0,97
Стеноз по диаметру,% 52,83 ± 12,11 51,63 ± 11,57 54,98 ± 12,84 0,06 0,007 <0,001
Стеноз по площади,% 76,27 ± 11,49 75,23 ± 11,28 78,07 ± 11,71 0,05 0,006 <0,001
После операции
Минимальный диаметр просвета, мм 2,87 ± 0,46 2,88 ± 0,47 2,83 ± 0,45 0,58 0,39 0,22
Референсный диаметр сосуда, мм 3,16 ± 0,51 3,16 ± 0,53 3,15 ± 0,48 0,88 0,81 0,73
Площадь просвета, мм2 6,60 ± 2,12 6,72 ± 2,24 6,43 ± 1,98 0,58 0,40 0,22
Объем просвета в сегменте, мм3 308,66 ± 163,00 322,75 ± 169,05 233,75 ± 172,54 0,11 0,027 0,001
Объем бляшки в сегменте, мм3 34,11 ± 44,72 36,21 ± 45,83 29,04 ± 40,55 0,37 0,18 0,05
Стеноз по диаметру, % 9,20 ± 5,84 8,69 ± 5,84 10,17 ± 5,72 0,07 0,005 <0,001
Стеноз по площади, % 17,22 ± 10,36 16,33 ± 10,44 18,92 ± 9,99 0,07 0,006 <0,001
Ангиографические показатели (табл. 3) анализировались до и после процедуры, а также после предилатации. Выделение последней подгруппы связано с необходимостью сравнения с результатами ВСУЗИ (при окклюзии или критическом стенозе заведение датчика и выполнение ВСУЗИ было возможно только после проведения предилатации).
Ангиографические показатели до операции не отличались в подгруппах ангиографии и ВСУЗИ, за исключением больших длины поражения и объема просвета в сегменте у пациентов, оперированных под контролем внутрисосудистого ультразвука. После предилатации в подгруппе ВСУЗИ достигнуты большие величины минимального диаметра, площади и объема просвета и соответственно меньшая степень стеноза по площади и по диаметру. После операции в подгруппе ВСУЗИ зафиксированы больший объем просвета и меньшая величина стеноза по диаметру и по площади.
Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование после рандомизации выполнено 2/3 вошедших в исследование пациентов - 676. Исходное исследование в табл. 4, как уже от-
мечалось, фактически соответствует исследованию после предилатации при анализе ангиографических данных. При сравнении количественных показателей в области максимального стеноза и в проксимальном и дистальном референсных сегментах отмечалось их закономерное существенное различие. При этом существенно отличались и анализируемые показатели в референсных участках между собой, что связано в первую очередь со значительной длиной поражения. При контрольном ВСУЗИ отмечено, что наибольшее остаточное сужение почти всегда не совпадало с местом исходного максимального стеноза, и все количественные показатели для этих двух сегментов достоверно отличались. Чаще всего максимальное сужение после операции располагалось ближе к дис-тальной части поражения и частично меньшие величины диаметра и площади просвета в этом сегменте объяснялись меньшими размерами всего сосуда. Данный факт подтверждается тем, что величина стеноза по площади и по диаметру в области минимального остаточного просвета была меньше, чем в области исходного максимального стеноза.
СР СП <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,005 0,350
Рз-6 оз <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,391 <0,001
О? <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Контрольное исследование минимальный диаметр стента ю 0, 0, 2, 5, 3, 9, 11 0, 0, +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 +1 CD о CO CM О h- ^ h- CM~ CO r—" CD ОЗ C3~ C3~ T- CM^r
участок максимального исходного стеноза ю 3,10 ± 0,49 4,54 ± 0,68 9,08 ± 2,58 18,21 ± 5,27 9,13 ± 3,48 31,42 ± 7,07 49,20 ± 8,43 0,86 ± 0,07 0,37 ± 0,18
Исходное исследование дистальныи референсный сегмент ^ CO 975836548 ,5 ,8 ,2 ,9 ,5 ,7 0, ,2 ,2 0, 0, 0, 4, 2, 7, 10 0, 0, ± ± ± ± ± ± ± ± ± 7 6 4 7 0 5 6 4 2 ,8 ,5 ,6 ,1 ,6 ,2 ,3 ,8 ,4 CM~ CO I-" T-" CO 00 C3~ C3~ C3~ 1- т— CO
максимальный стеноз со 1,92 ± 0,30 4,11 ± 0,75 3,63 ± 1,21 14,67 ± 4,51 11,55 ± 4,96 52,63 ± 8,12 74,63 ± 7,49 0,83 ± 0,10 0,32 ± 0,37
проксимальный референсный сегмент см о 330794748 ,6 ,7 ,9 ,6 ,4 ,6 2, ,2 ,2 0, 0, 3, 5, 3, 9, 1 0, 0, ± ± ± ± ± ± ± ± ± 7 3 7 5 1 8 1 3 4 ,3 ,5 ,7 ,1 ,4 ,2 ,1 ,8 ,3 3, 4, 0, 8, 7, 5, 0, 0, 0,
Показатель - Минимальный диаметр просвета, ммм Минимальный диаметр сосуда, мм Площадь просвета, мм2 Площадь сосуда, мм2 Площадь бляшки, мм2 Стеноз по диаметру,% Стеноз по площади,% Индекс эксцентричности просвета Индекс эксцентричности бляшки
Представляет интерес непосредственное сравнение количественных показателей, рассчитанных с помощью ангиографии и ВСУЗИ на исходном этапе операции у 676 пациентов подгруппы внутрисосудистого ультразвука (табл. 5). Данные свидетельствуют, что абсолютные величины измеряемых показателей отличаются весьма существенно, при этом расчетные, относительные показатели стеноза по диаметру и по площади весьма близки. Отмечена умеренная положительная корреляция между измеряемыми ангиографическими и ультразвуковыми показателями и слабая - между относительными. Таким образом, данные ангиографии могут быть вполне достаточны для оценки величины и значимости стеноза, в то же время давая весьма приблизительные ориентиры для подбора необходимых инструментов для вмешательства.
Данные контрольной ОКТ, выполнявшейся практически у всех пациентов (1020 -98,8%), анализировались в подгруппах, аналогичных количественной ангиографии (подгруппы ангиографии, ВСУЗИ и все пациенты). Сегменты, в которых производился качественный и количественный анализ, были те же, что и при ВСУЗИ - участки минимального диаметра стента, максимального исходного стеноза, а также проксимальный и дистальный участки стента (табл. 6).
Во всех анализировавшихся подгруппах на участке минимального диаметра стента отмечено достоверное отличие всех параметров от трех остальных изучавшихся сегментов, за исключением площади просвета по сравнению с дистальным участком стента. Как и при ВСУЗИ-анализе, место минимального диаметра стента обычно не соответствовало исходному максимальному стенозу.
При сравнении данных ангиографии и ОКТ после операции в подгруппе ангиографии и всей группе пациентов (табл. 7) отмечено достоверное отличие всех показателей, причем отличия носили разнонаправленный характер: абсолютные значения минимального диаметра просвета были меньше, а всех остальных показателей - больше по данным ОКТ. Отмечена умеренная положительная корреляция между измеряемыми показателями, полученными при ангиографии и ОКТ, и слабая положительная корреляция - между относительными.
У пациентов подгруппы ВСУЗИ имелась возможность сравнения после операции
Таблица 5. Сравнение данных ангиографии и ВСУЗИ до стентирования (после предилатации)
Показатель Ангиография ВСУЗИ р г
1 2 3 4 5
Минимальный диаметр просвета, мм 1,42 ± 0,39 1,92 ± 0,30 0,001 0,35**
Референсный диаметр сосуда, мм 2,96 ± 0,60 4,11 ± 0,75 0,001 0,42**
Площадь просвета, мм2 1,72 ± 0,93 3,63 ± 1,21 0,001 0,34**
Площадь сосуда, мм2 7,15 ± 2,85 14,67 ± 4,51 0,001 0,43**
Стеноз по диаметру,% 51,63 ± 11,57 52,63 ± 8,12 0,012 0,25**
Стеноз по площади,% 75,23 ± 11,28 74,63 ± 7,49 0,15 0,28**
Примечание. Здесь и в табл. 7, 8: * - корреляция значима на уровне 0,05 (двухсторонняя). ** - корреляция значима на уровне 0,01 (двухсторонняя).
Таблица 6. Данные ОКТ
Контрольное исследование
Показатель минимальный диаметр стента максимальный исходный стеноз проксимальный участок стента дистальный участок стента р2-3 р2-4 р2-5
1 2 3 4 5 6 7 8
Все пациенты
Минимальный диаметр 2,77 ± 0,54 2,93 ± 0,53 3,36 ± 0,53 2,84 ± 0,53 <0,001 <0,001 <0,001
просвета, мм
Минимальный диаметр 3,74 ± 0,64 3,89 ± 0,64 4,33 ± 1,56 3,53 ± 0,69 <0,001 <0,001 <0,001
сосуда, мм
Площадь просвета, мм2 7,46 ± 2,57 8,26 ± 2,69 10,22 ± 3,40 7,18 ± 2,77 <0,001 <0,001 0,063
Площадь сосуда, мм2 11,93 ± 13,20 13,26 ± 4,13 15,85 ± 4,70 10,75 ± 4,14 <0,001 <0,001 <0,001
Площадь бляшки, мм2 4,81± 2,15 5,09 ± 2,12 5,96 ± 2,33 3,73 ± 2,11 <0,001 <0,001 <0,001
Стеноз по диаметру, % 26,46 ± 7,31 24,72 ± 6,96 21,81 ± 6,65 19,24 ± 6,68 <0,001 <0,001 <0,001
Стеноз по площади, % 38,88 ± 8,31 37,89 ± 8,14 35,60 ± 8,39 32,51 ± 9,32 <0,001 <0,001 <0,001
Индекс эксцентричности 0,84 ± 0,10 0,87 ± 1,02 - - <0,001 - -
просвета Индекс эксцентричности бляшки 0,40 ± 0,32 0,40 ± 0,17 - - 0,102 - -
Подгруппа ВСУЗИ
Минимальный диаметр 2,80 ± 0,54 2,99 ± 0,53 3,41 ± 0,55 2,84 ± 0,53 <0,001 <0,001 <0,001
просвета, мм
Минимальный диаметр 3,78 ± 0,65 3,95 ± 0,65 4,40 ± 1,86 3,52 ± 0,67 <0,001 <0,001 <0,001
сосуда, мм
Площадь просвета, мм2 7,77 ± 2,76 8,59 ± 2,74 10,57 ± 3,59 7,17 ± 2,83 <0,001 <0,001 0,246
Площадь сосуда, мм2 12,05 ± 4,04 13,68 ± 4,21 16,26 ± 4,93 10,70 ± 4,07 <0,001 <0,001 <0,001
Площадь бляшки, мм2 4,82 ± 2,14 5,22 ± 2,15 5,97 ± 2,37 3,69 ± 2,09 <0,001 <0,001 <0,001
Стеноз по диаметру, % 26,55 ± 7,42 24,96 ± 7,04 21,66 ± 6,72 19,06 ± 6,62 <0,001 <0,001 <0,001
Стеноз по площади, % 38,81 ± 8,06 37,74 ± 7,99 35,02 ± 8,17 32,45 ± 9,43 <0,001 <0,001 <0,001
Индекс эксцентричности 0,84 ± 0,10 0,84 ± 0,09 - - <0,001 - -
просвета Индекс эксцентричности бляшки 0,40 ± 0,34 0,41 ± 0,18 - - 0,003 - -
Подгруппа ангиографии
Минимальный диаметр 2,71 ± 0,52 2,81 ± 0,51 3,28 ± 0,52 2,84 ± 0,54 <0,001 <0,001 <0,001
просвета, мм
Минимальный диаметр 3,66 ± 0,63 3,77 ± 0,63 4,23 ± 0,75 3,56 ± 0,81 <0,001 <0,001 0,005
сосуда, мм
Площадь просвета, мм2 7,07 ± 2,45 7,60 ± 2,50 9,64 ± 3,11 7,16 ± 2,72 <0,001 <0,001 0,176
Площадь сосуда, мм2 11,57 ± 3,64 12,38 ± 3,84 15,07 ± 4,38 10,75 ± 4,21 <0,001 <0,001 <0,001
Площадь бляшки, мм2 4,63 ± 1,99 4,82 ± 1,95 5,94 ± 2,23 3,72 ± 2,07 0,099 <0,001 <0,001
Стеноз по диаметру, % 26,30 ± 7,12 25,27 ± 6,64 22,56 ± 6,74 19,21 ± 6,72 <0,001 <0,001 <0,001
Стеноз по площади, % 39,02 ± 8,77 38,00 ± 8,68 36,55 ± 8,71 32,51 ± 9,14 0,003 <0,001 <0,001
Индекс эксцентричности 0,81 ± 0,11 0,92 ± 1,38 - - <0,001 - -
просвета
Индекс эксцентричности бляшки 0,40 ± 0,18 0,41 ± 0,17 - - 0,503 - -
Таблица 7. Сравнение данных ангиографии и ОКТ после операции у всех пациентов и в подгруппе ангиографии
Показатель Все пациенты Подгруппа ангиографии
ангиография ОКТ р2-3 Г2-3 ангиография ОКТ Р6-7 Г6-7
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Минимальный диаметр 2,87 ± 0,46 2,77 ± 0,54 0,001 0,61** 2,83 ± 0,45 2,71 ± 0,52 0,001 0,61**
просвета, мм
Референсный диаметр 3,16 ± 0,51 3,74 ± 0,64 0,001 0,50** 3,15 ± 0,48 3,66 ± 0,63 0,001 0,51**
сосуда, мм
Площадь просвета, мм2 6,60 ± 2,12 7,46 ± 2,57 0,001 0,61** 6,43 ± 1,98 7,07 ± 2,45 0,001 0,61**
Площадь сосуда, мм2 7,98 ± 2,52 11,93 ± 3,63 0,001 0,50** 7,94 ± 2,37 11,57 ± 3,64 0,001 0,49**
Стеноз по диаметру,% 9,20 ± 5,84 26,46 ± 7,31 0,001 0,17** 10,17 ± 5,72 26,30 ± 7,12 0,001 0,25**
Стеноз по площади,% 17,22 ± 10,36 38,88 ± 8,31 0,001 0,07** 18,92 ± 9,99 39,02 ± 8,77 0,001 0,12*
Таблица 8. Сравнение данных ангиографии, ВСУЗИ и ОКТ после операции в подгруппе ВСУЗИ
Показатель Подгруппа ВСУЗИ
ангиография ВСУЗИ ОКТ р2-3 р2-4 р3-4 Г2-3 Г2-4 Г3-4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Минимальный диаметр 2,88 ± 0,47 2,79 ± 0,49 2,80 ± 0,54 0,001 0,001 0,87 0,58** 0,62** 0,57**
просвета, мм Референсный диаметр 3,16 ± 0,53 3,96 ± 0,79 3,78 ± 0,65 0,001 0,001 0,001 0,51** 0,51** 0,47**
сосуда, мм
Площадь просвета, мм2 6,72 ± 2,24 7,40 ± 2,52 7,77 ± 2,76 0,001 0,001 0,004 0,59** 0,62** 0,58**
Стеноз по диаметру,% 8,69 ± 5,84 28,50 ± 9,34 26,55 ± 7,42 0,001 0,001 0,001 0,10* 0,12** 0,19**
Стеноз по площади,% 16,33 ± 10,44 44,67 ± 11,45 38,81 ± 8,06 0,001 0,001 0,001 0,06 0,06 0,13**
Индекс эксцентричности - 0,84 ± 0,01 0,82 ± 0,10 - 0,001 0,001 - - 0,30**
просвета
Индекс эксцентричности - 0,37 ± 0,03 0,38 ± 0,17 - 0,001 0,19 - - 0,20**
бляшки
показателей, полученных всеми тремя методами - ангиографией, ВСУЗИ и ОКТ (табл. 8). При сравнении всех пар, за исключением минимального диаметра просвета и индекса эксцентричности бляшки, в паре ВСУЗИ - ОКТ отмечены достоверные различия. При этом величины минимального диаметра просвета в абсолютном выражении были довольно близки и максимальными оказались по данным ангиографии; по всем остальным показателям минимальными были величины, полученные при ангиографии, максимальными - при ВСУЗИ (за исключением площади просвета, которая по данным ОКТ была больше, чем при ВСУЗИ). Как и при упомянутых выше сравнениях, отмечалась умеренная положительная корреляция между измеряемыми показателями во всех парах сравнения и слабая - между относительными.
Непосредственный эффект вмешательства достигнут у всех 1032 пациентов. Кроме них, из исследования были исключены 5 больных, у которых окончательный контроль с помощью ОКТ выявил патологию, потребовавшую изменения протокола операции. В 3 наблюдениях ОКТ выявила большой объем пролабирования атероматозных
масс с наложениями тромбов, что потребовало имплантации дополнительных стентов. Еще в 2 случаях ОКТ выявила диастаз между стентами, также потребовавший дополнительного стентирования ввиду дисекции интимы в этой зоне.
В ближайшем послеоперационном периоде (1-е сутки после операции) умер 1 пациент из подгруппы ангиографии вследствие инфаркта миокарда в бассейне неоперированной артерии, исходно имевшей ангиографически незначимое поражение. В течение госпитального периода не зарегистрировано других значимых сердечно-сосудистых событий. Отмечено 2 случая гемоперикарда у пациентов с реканализацией хронических окклюзий, не имевших клинических последствий, -в одном проявления купированы после дренирования перикарда, во втором потребовалось только динамическое наблюдение. Других осложнений у оперированных пациентов не отмечено.
Через 1 мес после операции в условиях областной поликлиники амбулаторно обследовано 955 (92,5%) пациентов. Не зарегистрировано случаев сердечно-сосудистых событий или каких-либо объективных при-
знаков ухудшения состояния. При субъективной оценке самочувствия улучшение по сравнению с дооперационным уровнем отметили 820 (85,9%) больных, 124 (13,0%) пациента оценили самочувствие как неизмененное, 11 (1,2%) субъективно отметили ухудшение. При выполнении эхокардиогра-фии у 72,2% пациентов выявлено увеличение фракции выброса и/или уменьшение зоны гипокинеза, у 18, 4% - показатели ЭхоКГ принципиально не изменились, у 9,4% - отмечено уменьшение фракции выброса. Не было случаев повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами, не требовалось выполнения повторных коронарографий.
Обсуждение
Непосредственные и ближайшие (месячные) итоги лечения пациентов, включенных в рандомизированное исследование "ОРЕНБУРГ", свидетельствуют о хороших клинических результатах с весьма низкой частотой значимых сердечно-сосудистых событий - 0,1% (0% в подгруппе ВСУЗИ, 0,28% в подгруппе ангиографии). При этом, как отмечено выше, в исследование были вовлечены пациенты с достаточно сложной морфологией, большим количеством многососудистых поражений, бифуркационными стенозами, хроническими окклюзиями. Подавляющее большинство больных имели тип поражения В2 или С и длину пораженного сегмента более 20 мм, среднюю длину стентированного сегмента более 39 мм.
Безусловно, на ближайшие результаты интервенционного вмешательства определяющее влияние оказывает правильный выбор инструментов на основе адекватной оценки размеров сосуда. В связи c этим необходимо отметить 2 фактора, способствующих благоприятным результатам в нашем случае. Во-первых, все пациенты при плановых операциях в обязательном порядке подвергаются количественной ангиографии, которая в используемой нами версии (CAAS 5) позволяет получать весьма качественные расчеты. Во-вторых, большинство операторов в нашем отделении имеют большой опыт работы с внутрисосудистым ультразвуком и соответственно "глаза, обученные ультразвуком" ("ultrasound-trained eyes") (12), делая соответствующую поправку в сторону увеличения при выборе инструмента на основе анализа ангиографических данных.
В подгруппе пациентов, оперированных под контролем внутрисосудистого ультразвукового сканирования, были больше длина поражения и объем просвета в сегменте, а после вмешательства достигнут больший объем просвета, меньшая величина стеноза по диаметру и по площади, чем в подгруппе ангиографического контроля. Кроме того, в подгруппе ВСУЗИ использовано больше стентов на поражение, отмечены большие величины диаметра первого стента, общей длины использованных стентов, максимального диаметра баллона для постдилатации. Эти данные совпадают с результатами большинства исследований по сравнению стратегии стентирования под контролем ангиографии или ВСУЗИ. В частности, в исследовании ¡Уив-ХРЬ при использовании ВСУЗИ-контроля были достоверно больше частота постдилатации, размер финального баллона, максимальное давление инфляции, диаметр сосуда после стентирования.
Абсолютные величины измеряемых показателей, полученных при ВСУЗИ, были, по нашим данным, достоверно больше ангио-графических результатов, в то время как относительные показатели - стенозы по площади и по диаметру - были очень близки.
Дизайн исследования предусматривал дополнительное воздействие в стенте в случае, если параметры оптимального стентирования не были достигнуты. Дополнительная пластика в стенте после контрольного ВСУЗИ была использована у 10,1% пациентов. Добавочное воздействие позволило достоверно улучшить все количественные показатели. Тем не менее оптимальный результат с достижением целевых параметров по данным ВСУЗИ был в итоге достигнут только у 71% пациентов. При этом у четверти больных подгруппы ВСУЗИ (25,6%) при оптимальных результатах по данным ВСУЗИ они были суботимальны при контрольной ОКТ, а у 28,9% результат был субоптимальным по данным как ВСУЗИ, так и ОКТ
В подгруппе ангиографического контроля оптимальный результат при ОКТ был подтвержден в 47,6%, что даже несколько выше, чем в подгруппе ВСУЗИ (45,4%). Это связано с тем, что критерии оптимальности имплантации при ВСУЗИ-контроле направлены преимущественно на достижение адекватных параметров расправления стента, в то время как ОКТ в силу в 10 раз большего разрешения в первую очередь фиксирует внутрипросветные проблемы, связанные
с диссекциями, пролабированием тканей, малаппозицией и тромбами (и менее точно позволяет оценить количественные параметры). Не исключено, что дополнительное воздействие, направленное на оптимизацию данных ВСУЗИ, может провоцировать субоптимальные проявления с точки зрения ОКТ - диссекцию и пролапс тканей, однако клиническая значимость таких изменений нуждается в изучении.
Непосредственное сопоставление результатов всех трех использованных исследований - количественной ангиографии, внутрисосудистого ультразвукового сканирования и ОКТ - было возможно после окончания операции у пациентов подгруппы с ВСУЗИ-контролем. Статистически достоверные различия при этом отмечены при сравнении практически всех пар показателей при умеренной положительной корреляции. По всем показателям, кроме минимального диаметра просвета (величина которого была весьма близкой по данным всех трех методов), абсолютные величины измеряемых параметров росли в ряду ангиография - ОКТ - ВСУЗИ.
Заключение
Непосредственные и ближайшие (месячные) итоги одноцентрового рандомизированного контролируемого проспективного исследования "ОРЕНБУРГ" свидетельствуют о хороших клинических результатах с очень низкой частотой значимых сердечно-сосудистых событий - одна кардиальная смерть, не связанная с целевым бассейном, при отсутствии других осложнений. Исследование, включившее 1032 пациента, является вторым по объему рандомизированным трайлом, посвященным сравнению стратегий стентирования под контролем количественной ангиографии или внутрисосу-дистого ультразвукового сканирования. Несмотря на достаточно "агрессивную" стратегию стентирования с дополнительным воздействием после ВСУЗИ-контроля при необходимости, количество субоптимальных результатов, зафиксированных ОКТ, было сопоставимым в подгруппах ангиографии и ВСУЗИ. В тех случаях, когда было возможно прямое сопоставление ангиографии, ВСУЗИ и ОКТ, методы демонстрировали в большинстве случаев значимое различие измеряемых показателей во всех парах сравнения при близких относительных показателях.
Список литературы
1. Демин В.В. Клиническое руководство по внутрисосуди-стому ультразвуковому сканированию. Оренбург: Южный Урал, 2005, 400 с.
2. Witzenbichler B., Maehara A., Weisz G. et al. Relationship between intravascular ultrasound guidance and clinical outcomes after drug-eluting stents: the assessment of dual antiplatelet therapy with drug-eluting stents (ADAPT-DES) study. Circulation. 2014, 129 (4), 463-470.
3. De la Torre Hernandez J.M., Baz Alonso J.A., Gomez Hospital J.M. et al. Clinical impact of intravascular ultrasound guidance in drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary disease: pooled analysis at the patient-level of 4 registries. JACC: Cardiovasc Interv. 2014, 7 (3), 244-254.
4. Gao X.F., Kan J., Zhang J.J. et al. Comparison of one-year clinical out-come between intravascular ultrasound-guided versus angiography-guided implantation of drug-eluting stents for left main lesions: a single-center analysis of a 1,016-patient cohort. Patient Prefer Adherence. 2014, 8, 1299-1309.
5. Ahn S.G., Yoon J., Sung J.K. et al. Intravascular ultrasound-guided percutaneous coronary intervention improves the clinical outcome in patients undergoing multiple overlapping drug-eluting stent implantation. Korean Circ. J. 2013, 43, 231-238.
6. Klersy C., Ferlini M., Raisaro A. et al. Use of IVUS guided coronary stenting with drug eluting stent: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled clinical trials and high quality observational studies. Int. J. Cardiol. 2013, 170 (1), 54-63.
7. Zhang Y., Farooq V., Garcia-Garcia H.M. et al. Comparison of intravas-cular ultrasound versus angiography-guided drug-eluting stent implantation: a meta-analysis of one randomized trial and ten observational studies involving 19,619 patients. Eurolntervention. 2012, 8 (7), 855-865.
8. Ahn J.M., Kang S.J., Yoon S.H. et al. Meta-analysis of outcomes after intravascular ultrasound-guided versus angio-graphy-guided drug-eluting stent implantation in 26,503 patients enrolled in three randomized trials and 14 observational studies. Am. J. Cardiol. 2014, 113 (8), 1338-1347.
9. Jang J.S., Song Y.J., Kang W. et al. Intravascular ultrasound-guided implantation of drug-eluting stents to improve outcome: a meta-analysis. JACC: Cardiovasc. Interv. 2014, 7 (3), 233-243.
10. Hong S.-J., Kim B.-J., Shin D.-H. Effect of Intravascular Ultrasound-Guided vs Angiography-Guided Everolimus-Eluting Stent Implantation. The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial. J.A.M.A. 2015, 314 (20), 2155-2163.
11. Демин В.В., Галин П.Ю., Демин Д.В. и др. Сравнение стратегий имплантации стентов с лекарственным покрытием под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования или ангиографии: рандомизированное исследование "ОРЕНБУРГ". Часть 1. Актуальность, дизайн исследования, непосредственные клинические результаты. Диагностическая и интервенционная радиология. 2015, 9 (3), 31-43.
12. Mudra H. Intravascular ultrasound during coronary stent-ing. Criteria for optimal deployment. Intracoronary diagnostic techniques. Eds F. Alfonso, J. Botas. McGraw-Hill/ Interamericana. Madrid, 2003, 197-205.
