CC BY-ND
31
24
ЗНиСО
Анализ ПАРС студентов разных курсов показал, что среди студентов на первом курсе 30 % имеют физиологическую норму, а к третьему и четвертому курсам их состояние ухудшается. Норму имеют уже 13 % студентов, а срывы адаптационных процессов наблюдаются у 20 % (рис.).
По показателю активности регуляторных систем была выделена группа риска, к которой отнесены студенты со срывом адаптации (14 %). Всего 28 человек с первого по четвертый курс. Студентам группы риска требуются дополнительные обследования, коррекция образа жизни и при отрицательной динамике им рекомендовано обратиться к медицинским работникам.
Выводы.
1. Функциональное состояние сердечнососудистой системы большинства студентов соответствует возрастной норме по индексам «Ритм» и «Миокард».
2. Комплексный анализ вариабельности сердечного ритма по показателю активности регуля-торных систем позволил установить, что только 19 % полностью адаптированы к учебному процессу, у большинства студентов (67 %) адаптация неудовлетворительная, что вызывает различные степени напряжения регуляторных систем.
3. К группе риска отнесены 14 % обследуемых студентов, которые характеризуются истощением регуляторных систем и различными стадиями срыва адаптации.
4. Согласно ПАРС, состояние регулятор-ных систем студентов ухудшается к четвертому курсу, но общее функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (согласно индексу «Миокард») существенно не меняется, что говорит о достаточных резервах организма молодых
-V-
УДК 616-001.34 +
РОЛЬ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ И СИСТЕМНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТАЮЩИХ В МАШИНОСТРОИТЕЛЬНОЙ И МЕТАЛЛООБРАБАТЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
В.В. Трошин, П.Н. Морозова
ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии» Роспотребнадзора, г. Н. Новгород, Россия
Обследование и анализ историй болезни больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, работавших на предприятиях машиностроения и металлообработки, оценка условий труда выявили высокую распространенность у них артериальной гипертен-зии, более чем в половине случаев осложнявшейся хронической цереброваскулярной патологией. Наличие дисфункции ЦНС необходимо учитывать при планировании и проведении вторичной профилактики у данной категории профессиональных больных. Ключевые слова: вибрационная болезнь, профилактика, цереброваскулярная патология, артериальная гипертензия.
V.V. Troshin, P.N. Morozova □ ROLE OF CEREBROVASCULAR PATHOLOGY. SYSTEMIC PREVENTION OF VIBRATION DISEASE IN WORKERS OF ENGINEERING AND METAL-WORKING INDUSTRIES □ FBSI «Nizhny Novgorod research institute for hygiene and occupational pathology», Rospotrebnadzor, Nizhny Novgorod, Russia.
Physical examination of patients (workers of engineering and metal-working industries) with vibration disease caused by hand-arm vibration, patients history analysis and evaluation of working conditions elicited a high prevalence of arterial hypertension; half of cases were complicated by chronic cerebrovascular pathology. The presence of CNS dysfunction should be taken into consideration by planning and implementation of secondary preventive measures in this category of patients with occupational diseases.
Key words: vibration disease, prevention, cerebrovascular pathology, arterial hypertension.
Вибрация как фактор производственной сре- обрабатывающей и машиностроительной про-ды является одним из ведущих, оказывающих мышленности. До настоящего времени борьба с негативное воздействие на работников металло- вибрацией сохраняет социальную и гигиениче-
людей. Напряжение регуляторных систем и высокая активность адаптационных процессов не приводят к функциональным нарушениям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р.М. и др. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе / Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин. М.: Наука, 1984. 220 с.
2. Божокин С.В. и др. Анализ вариабельности ритма сердца в условиях стрессовых нагрузок / С.В. Божокин, И.М. Щен-кова //Физиология человека. 2008. Т. 34. № 4. С. 80—87.
3. Зенченко Т.А. и др. Соотношение динамики показателей вариабельности сердечного ритма и дисперсионного картирования электрокардиограммы у человека при длительном мониторинге в состоянии покоя / Т.А. Зенченко, Л.В. Поскотинова, А.А. Медведева, Н.И. Хорсева //Экология человека. 2012. № 10. С. 16—27.
4. Карпенко Ю.Д. Динамика функционального состояния и адаптационных процессов у студентов //Гигиена и санитария. 2012. № 4. С. 61—63.
5. Максимов А.Л. и др. Возрастная динамика изменения математических показателей вариабельности сердечного ритма у подростков г. Магадана / А.Л. Максимов, А.Н. Лоскутова //Валеология. 2010. № 1. С. 75—81.
6. Поборский А.Н. и др. Особенности психоэмоционального состояния и вегетативной регуляции сердечного ритма у студентов / А.Н. Поборский, М.А. Юрина, Е.М. Дымы-дюк //Гигиена и санитария. 2012. № 1. С. 45—47.
7. Рюмина Е.А. и др. Оценка адаптивных возможностей учащихся второго курса вуза / Е.А. Рюмина, Н.В. Мищенко, Т.А. Трифонова //Здоровье населения и среда обитания. 2012. № 5. С. 40—42.
8. Чеснокова В.Н. и др. Сезонные изменения сердечного ритма у студентов с различными типами вегетативной регуляции на Европейском Севере / В.Н. Чеснокова, И.Г. Мосягин //Экология человека. 2010. № 3. С. 35—39.
9. http://www.zdex.ru/support. Программное обеспечение Здоровье-Экспресс для скрининговой оценки состояния сердца и уровня здоровья. Руководство пользователя. ООО «Медицинские компьютерные системы», 41 с.
Контактная информация: Contact information:
Мищенко Наталья Владимировна, Mishchenko Natali, тел.: 8 (4922) 47-99-43, phone: 8 (4922) 47-99-43,
е-mail: [email protected] е-mail: [email protected]
10319799
^^ скую значимость, что вызвано интенсификацией технологических процессов, широким применением виброактивной техники, и в первую очередь сх ручных машин. Источниками локальной вибрации в машиностроении и металлообработке являются различного вида ручные вибромашины, которые могут создавать вибрацию, превышающую '— предельно допустимые уровни, в широком диапазоне частот: клепальные, рубильные, отбойные молотки, трамбовки, гайковерты, шлифовальные машины, дрели [11]. При планировании профилактических мероприятий необходимо учитывать сопутствующие факторы, усугубляющие действие локальной вибрации в рассматриваемых отраслях промышленности: чрезмерное мышечное усилие, которое прикладывается для удержания виброинструмента; шум, генерируемый машинами и оборудованием; локальное охлаждение — контакт с холодным металлом, смазочно-охлаждающими жидкостями; вынужденная поза, обусловленная особенностями производственной деятельности (судостроение, самолетостроение); воздействие вредных химических веществ и пыли. Сопутствующие факторы усугубляют действие вибрации, ускоряя развитие клиники вибрационных нарушений от 1,1 до 1,5 раз [11].
Из важных непроизводственных факторов, усугубляющих действие вибрации, следует отметить курение, наследственную предрасположенность и наличие сопутствующих заболеваний.
Основными направлениями системной профилактики неблагоприятного воздействия вибрации являются: технические, организационно-технические, административные и медико-профилактические [6]. Медико-профилактические мероприятия с некоторой долей условности можно подразделить на санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия. Последние обычно включают проведение профилактических (предварительных и периодических) медицинских осмотров, различные виды восстановительного лечения клинических проявлений собственно вибрационной болезни, включая санаторно-курортное лечение. В то же время многие вопросы коморбидной патологии остаются вне сферы внимания специалистов профпатологов в ходе реализации лечебно-профилактических мер.
В настоящее время отмечается возрождение традиционного подхода отечественной профпа-тологии к профессиональным заболеваниям как системной патологии, вовлекающей в патологический процесс не только традиционные органы-мишени, но и интегрирующие системы, что существенно снижает общие адаптационные возможности организма пострадавших. Тем самым создаются предпосылки для взаимно отягчающего течения профессионального заболевания и сопутствующей патологии. В частности, воздействие локальной вибрации возможно на все структуры сердечно-сосудистой системы, а не только на периферические сосуды верхних конечностей. Системная ангиопатия распространяется на сосуды нижних конечностей, при этом повышается их тонус и снижается эластичность [14], развивается эндотелиальная дисфункция сосудов [8].
В патологический процесс при воздействии локальной вибрации неизбежно вовлекается не только периферическая нервная система, но и её центральные отделы [5, 12, 16]. Показано, что локальная вибрация может оказывать непосредственное повреждающее действие на сосудо-двигательные и надсегментарные вегетативные центры центральной нервной системы (ЦНС), принимающие участие в процессах электроге-неза головного мозга [13]. У больных вибрационной болезнью (ВБ) от воздействия локальной вибрации выявлялся когнитивный дефицит, проявлявшийся нарушениями кратковременной памяти, произвольного внимания, снижением уровня обобщения, повышением истощаемости психических функций, эмоциональными нарушениями [2, 15]. Данные изменения могут быть объяснены длительным воздействием локальной вибрации на таламогипоталамические отделы посредством хронической ишемии головного мозга [3]. В результате дисфункции надсегмен-тарных вегетативных структур вегетативный баланс у работающих с вибрацией может смещаться в сторону симпатикотонии [10]. Выявляемая в ходе современных исследований дисфункция структур ЦНС под влиянием локальной вибрации в известной степени подтверждает обоснованность ранее существовавшей классификации вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации, включавшей во вторую стадию болезни «церебральный ангиодистонический синдром», а в третью — «синдром энцефалопо-линевропатии». В настоящее время клинические проявления вибрационной болезни становятся менее яркими, однако патогенетические механизмы её формирования остаются актуальными и по настоящее время.
Имеются данные о том, что работа в условиях воздействия локальной вибрации существенно повышает риск развития ряда сопутствующих заболеваний, в частности артериальной гипертен-зии (АГ) [1, 4, 7]. Длительно существующая, плохо компенсированная АГ ведет к поражению ряда органов-мишеней, в частности головного мозга. Хорошо известно, что АГ — один из основных факторов риска цереброваскулярной недостаточности (ЦВН), в том числе её хронической формы
[9].
Цель исследования — определение распространенности хронической цереброваскулярной патологии у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации и её места в системной профилактике профессиональной патологии у работающих в машиностроительной и металлообрабатывающей промышленности.
Материалы и методы. На базе неврологического отделения при ФБУН «ННИИГП» Роспотребнадзора проведено обследование 144 пациентов с подтвержденным диагнозом ВБ от воздействия локальной вибрации, среди них 33,6 % — женщины, 66,4 % — мужчины. Всем больным ВБ проводились стандартные обследования, в первую очередь нацеленные на объективизацию профессиональной патологии. Дополнительно назначались офтальмоскопия сосудов глазного дна, реоэнцефалография (РЭГ), биохимические исследования крови, тесты: поиска чисел, рисования
06419797
26
ЗНиСО
часов; по показаниям — магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, ультразвуковая доплерография (УЗДГ) сосудов шеи и головного мозга, консультации психотерапевта.
Обследованные являлись работниками металлообрабатывающей и машиностроительной промышленности (заточники, рихтовщики, клепальщики, формовщики и обрубщики литья, слесари, шлифовщики, полировщики и т. д.) в возрасте от 40 лет до 81 года (в среднем /55,9 ± 6,8/ лет). Пациенты трудились на предприятиях Нижегородской (ранее — Горьковской) области. Стаж работы в условиях воздействия локальной вибрации до установления диагноза ВБ составлял (14,3 ± 6,3) лет, общая продолжительность работы в условиях воздействия вибрации находилась в пределах от 3 до 47 лет (/18,7 ± 8,4/ лет).
Дополнительно были проанализированы 300 архивных историй болезни больных ВБ от воздействия локальной вибрации, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию и получивших профессиональное заболевание на тех же предприятиях машиностроения и металлообработки. Анализ проведен методом сплошной выборки за весь период наблюдения после установления диагноза ВБ, в среднем за период около 15 лет (период наблюдения до 9 лет включительно - 91 человек /30,3 %/, 10-19 лет - 158 /52,7 %/, 20 и более лет - 51 /17,0 %/).
Из профессионального маршрута, санитарно-гигиенических характеристик условий труда известно, что все больные в период работы на предприятиях машиностроения и металлообработки подвергались воздействию комплекса вредных факторов, из которых ведущим было воздействие локальной вибрации. Интегральная оценка относила условия труда на предприятиях к третьему (вредному) классу 1-3 степени.
Результаты обследования, тестирования и анализа историй болезни пациентов с ВБ статистически обработаны с помощью пакета статистических программ 8ТЛТ18Т1СЛ 6.1.
Результаты и обсуждение. Углубленное стационарное обследование больных ВБ от воздействия локальной вибрации и анализ сопутствующих заболеваний позволили диагностировать АГ у 71 больного из 144 (49,3 %), ишемическую болезнь сердца (ИБС) — у 11 (7,6 %), цереброваскулярную патологию (начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, дисциркулятор-ную энцефалопатию (ДЭ) 1—2 ст.) — у 51 (35,4 %) больного. Достаточно часто у больных ВБ обнаруживались изменения глазного дна: ангиопатия, ангиоспазм сосудов сетчатки — у 45 (31,3 %), ан-гиосклероз — у 3 (2,1 %) больных.
АГ в группе больных с ВБ у двух из трех обследованных, сопровождалась жалобами на головные боли, головокружение, снижение памяти, нарушения сна, повышенную утомляемость; наличием рассеянной церебральной симптоматики, явлениями ангиопатии сосудов сетчатки, снижением пульсового притока, по данным РЭГ, УЗДГ, что подтверждало наличие цереброваску-лярной патологии. Полученные результаты свидетельствовали, что сердечно-сосудистая патология у больных ВБ занимает ведущую позицию
среди сопутствующих заболеваний, существенно превышая средне популяционные показатели Нижегородской области [7]. ^
По данным архивных историй болезни больных ВБ, были выявлены следующие нозологические формы сердечно-сосудистой патологии: гипертоническая болезнь (ГБ) 1 ст. - 6 (2 %); гипертоническая болезнь 2 ст. — 238 (79 %); ги- "— пертоническая болезнь 3 ст. - 27 (9 %); ИБС — 61 (20 %); ДЭ — 46 (15 %); прочие заболевания сердечно-сосудистой системы (варикозная болезнь, облитерирующий атеросклероз) — 29 (10 %) случаев. Часть больных имела несколько диагнозов сердечно-сосудистых заболеваний.
Анализ историй болезни за весь период наблюдения показал, что ГБ в 69 % случаев развилась на фоне ВБ, то есть после предшествующего диагноза профессионального заболевания.
Результаты офтальмоскопии сосудов глазного дна в динамике свидетельствовали, что при увеличении продолжительности заболевания ВБ чаще обнаруживались явления ангиопатии и ан-гиосклероза (в 45 % случаев — при первичном обращении и до 95 % случаев — при крайних обследованиях в клинике).
Архивные истории болезни показали, что у больных ВБ от воздействия локальной вибрации были распространены субъективные и объективные симптомы дисфункции ЦНС (наличие соответствующих жалоб, изменений неврологического статуса), но диагноз сопутствующей ЦВН устанавливался им сравнительно редко — лишь в 17 % случаев.
Полученные результаты свидетельствовали о том, что врачи-профпатологи, осуществляющие наблюдение за больными ВБ, недостаточно уделяли внимание сопутствующей ЦВН. Более внимательное отношение к сопутствующей патологии ЦНС (в частности — тщательный анализ объективного статуса пациентов, данных дополнительных методов обследования) позволило обнаруживать её в 1,5—2,0 раза чаще. Так, проведенное обследование 144 больных с ВБ от воздействия локальной вибрации в рамках научной тематики обнаружило цереброваскулярную патологию у 35 % больных.
То, что дисфункция ЦНС на практике встречалась у больных ВБ гораздо чаще, чем в официальных диагнозах, дополнительно подтверждалось результатами скринингового обследования при помощи теста поиска чисел (модифицированная проба Шульте). Из 125 больных ВБ от воздействия локальной вибрации нормальное время выполнения этого теста (не более 40 с) было выявлено лишь у 24 (19 %) обследованных. У 51 (41 %) больного имелось незначительное превышение времени выполнения теста (до 60 с), что свидетельствовало о начальном снижении уровня внимания. У 50 (40 %) больных уровень внимания был существенно снижен, время выполнения теста поиска чисел превышало 60 с. Таким образом, результаты тестирования выявляли наличие начальных когнитивных нарушений у подавляющего большинства больных ВБ от воздействия локальной вибрации.
Наличие хронической цереброваскулярной патологии у больных ВБ, исходя из современных данных о патогенетических механизмах воздей-
10319799
27
ствия локальной вибрации, должно обязательно учитываться при планировании и реализации профилактических мероприятий из-за взаимопо-тенцирующего неблагоприятного воздействия на структуры ЦНС. Выводы.
1. У больных ВБ от воздействия локальной вибрации, работавших на предприятиях машиностроения и металлообработки, более чем в трети случаев регистрировалась сопутствующая хроническая цереброваскулярная патология на фоне артериальной гипертензии. Анализ архивных историй болезни показал недостаточную выяв-ляемость хронической цереброваскулярной патологии при наблюдении больных ВБ.
2. В 69 % случаев артериальная гипертензия диагностировалась после установления диагноза ВБ, отмечалось прогрессирование заболевания при увеличении продолжительности ВБ, возраста заболевших. Это необходимо учитывать при планировании и проведении вторичной профилактики заболевания у данной категории профессиональных больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атаманчук А.А. и др. Факторы риска гипертонической болезни у пациентов с вибрационной болезнью в Московской области / А.А. Атаманчук, П.Н. Любченко, Е.Б. Широкова //Медицина труда и промышленная экология. 2011. № 8.С. 21—26.
2. Бабанов С.А. и др. Психологический профиль больных вибрационной болезнью / С.А. Бабанов, Е.В. Воробьева //Медицина труда и промышленная экология. 2011. № 1. С. 11 — 14.
3. Борзунова Ю.М. и др. Нарушение церебральной гемодинамики и процессов электрогенеза у больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации / Ю.М. Борзунова, О А. Чудинова, Г.Н. Самохвалова //Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Екатеринбург, 2009. С. 230—234.
4. Верещагина Г.Н. и др. Влияние условий труда на формирование артериальной гипертензии у работающих в условиях высокого профессионального риска / Г.Н. Верещагина, Е.Л. Потеряева, О.Е. Афанасова //Медицина труда и промышленная экология. 2010. № 8. С. 19—22.
5. Кирьяков В.А. и др. Раннее выявление и комплексная коррекция неврологических проявлений вибрационной болезни у горнорабочих / В.А. Кирьяков, Г.В. Черепанина, А.В. Сухова //Медицина труда и промышленная экология. 2009. № 2. С. 28—31.
6. Лагутина Г.Н. и др. Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов. / Г.Н. Лагутина, П.Н. Любченко, В.Б. Панкова, И.Н. Иль-
каева, Л.В. Прокопенко, Р.Ф. Афанасьева, Ю.П. Пальцев. В кн.: Профессиональная патология: национальное руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 442.
7. Пенкнович А.А. и др. Артериальная гипертензия и ишеми-ческая болезнь сердца у работающих в условиях воздействия локальной вибрации / А.А. Пенкнович., П.И. Каля-ганов //Медицина труда и промышленная экология.2005. № 5. С. 32—35.
8. Маринкин И. О. и др. Патоморфоз и современная эволюция профессиональных и производственно обусловленных заболеваний / И.О. Маринкин, Е.Л. Потеряева, Л.А. Шпа-гина, А.Я. Поляков //Медицина труда и промышленная экология. 2010. № 8. С. 1—6.
9. Скворцова В.И. и др. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения / В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, В.В. Гудкова, А.В. Алехин. В кн.: Неврология. Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова,
B.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
C. 637—657.
10. Суворов И.М. и др. Вариабельность сердечного ритма больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации / И.М. Суворов, Т.А. Агафонова //Медицина труда и промышленная экология. 2004. № 12. С. 14—16.
11. Федотова И.В. и др. Производственная вибрация. / И.В. Федотова, М.М. Некрасова. Н.Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2013. 94 с.
12. Dong R.G. et al. A Proposed Theory on Biodynamic Frequency Weighting for Hand-Transmitted Vibration Exposure / R. G. Dong, D. E. Welcome, T. W. McDowell, X. S. Xu, K. Krajnak, J. Z. Wu //Industrial Health. 2012. 50. P. 412—424.
13. Hirata M. et al. Visually-evoked P300 and NOGO potentials as indicators of central nervous system function in patients with vibration syndrome / M. Hirata, H. Sakakibara // International Archives of Occupational and Environmental Health. 2008. Vol. 82, № 1. Р. 79—85.
14. House R. et al. Vasospasm in the feet in workers assessed for HAVS / R. House, D. Jiang, A. Thompson, T. Eger, K. Krajnak, J. Sauve, M. Schweigert //Occupational Medicine. 2011. 61. P. 115—120.
15. Ljungberg J. K. et al. Cognitive After-effects of Vibration and Noise Exposure and the Role of Subjective Noise Sensitivity / J. K. Ljungberg, Y. G. Neely //J Occup Health. 2007. Vol.49, № 2. Р. 111—116.
16. Rosen B. et al. Improving hand sensibility in vibration induced neuropathy: A case-series / B. Rosen, A. Bjorkman, G. Lundborg //Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2011. 6. P. 13—18.
Контактная информация:
Трошин Вячеслав Владимирович, тел.: 8 (831) 419-61-94, e-mail: [email protected]
Contact information:
TVoshin Vyacheslav, ptone.: 8 (831) 419-61-94, e-mail: [email protected]
06419797
