Роль социальных и медико-биологических факторов в формировании здоровья новорожденных различного гестационного возраста Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

в.в. софронов, э.м. шакирова

Казанский государственный медицинский университет Казанская государственная медицинская академия

Роль социальных и медико-биологических факторов в формировании здоровья новорожденных различного гестационного возраста

I Софронов Валерий Викторович

доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики и факультетской

педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ

420138, г. Казань, ул. Сафиуллина, д. 14, 2-я ДГКБ, тел. 268-58-21 e-mail: vvsofronov@mail.ru

С целью выявления степени влияния социально биологических факторов на показатели состояния здоровья проведено комплексное изучение здоровья 904 новорожденных в течение первого года жизни. Показано негативное влияние профессиональных вредностей у матери, проживания в общежитии, приводящее к риску невынашивания и рождения детей с задержкой внутриутробного развития. Наряду с уже известными факторами риска показано, что хронические заболевания отца будущего ребенка также играют немаловажную роль в укорочении сроков гестации и рождении маловесных детей.

Ключевые слова: новорожденный, гестационный возраст, факторы риска.

v.v. sofronov, e.m. shakirova

Kazan State Medical University Kazan State Medical Academy

Role of social and biological factors in formation healthy neonates of different gestational age

For the purpose of determine the degree of influence of socio — biological factors on health indicators conducted a comprehensive study of the health of 904 infants during the first year of life. It is shown a negative impact of occupational hazards of his mother, staying in the hostel, which leads to the risk of miscarriage and birth of children with intrauterine growth retardation. Along with the already known risk factors, it was shown that chronic illness of the child's father also played an important role in shortening the period of gestation and low birth weight children.

Keywords: newborn, gestational age, risk factors.

Здоровье ребенка является отражением процессов его развития во внутриутробном периоде, и в этом отношении значение раннего онтогенеза в формировании здоровья трудно переоценить. Течение внутриутробного периода определяется

множеством факторов, действующих уже в прогенезе. Исходя из этого, новорожденные представляют неоднородную группу по параметрам физического развития, степени зрелости и состоянию здоровья, а также наличию факторов риска уже

в постнатальном периоде. В настоящее время принято выделять следующие группы риска развития патологии у новорожденных: патологии ЦНС, ГВЗ и сепсиса, обменных нарушений, врожденных пороков развития и социального риска (1, 2, 3).

Как известно, недоношенные дети и доношенные с задержкой внутриутробного развития плода (ЗВУРП) могут быть отнесены почти ко всем перечисленным группам риска, поскольку сочетание неблагоприятных факторов внутриутробного периода, приводящие к ЗВУРП, значительно увеличивают подверженность ряду патологических состояний (4, 5. 6). В последние годы пренатальная гипотрофия рассматривается как проявление задержки внутриутробного развития, а точнее — как гипотрофический вариант ЗВУРП (7, 8). Названная патология имеет аналоги в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): «Маловесный для срока» (рубрика 036.5), «Маловесный для гестационного возраста плод» (рубрика Р05.0), «Недостаточность питания плода» (рубрика Р05.2).

Учитывая, что количество таких новорожденных, включая и недоношенных, в популяции может составлять от 5 до 10%, изучение социально-биологических факторов, приводящих к невынашиванию беременности и задержке развития плода, а также изучение состояния здоровья этих детей не перестает быть актуальным. Несмотря на наличие таких исследований, изучавших причины рождения недоношенных и маловесных детей, интерпретация данных не всегда является корректной при использовании рутинных методов оценки. Кроме того, до настоящего времени мало внимания было обращено на состояние здоровья отцов новорожденных и не всегда статистика исследований являлась достаточно репрезентативной.

Исходя из этого, нами проведено комплексное изучение здоровья 904 новорожденных по единой программе обследования когортным методом и методом динамического проспективного наблюдения в течение первого года жизни c целью выявления степени влияния социально-биологических факторов на показатели состояния здоровья. Критериями отбора в когорту были: живорождение согласно критериям ВОЗ (9), гестационный возраст, степень зрелости и масса при рождении с выделением следующих групп:

1-я группа — новорожденные до 31 недели гестации;

2-я группа — 32-34 недели гестации;

3-я группа — новорожденные 35-37 недель гестации;

4-я группа — доношенные дети 38-42 недели гестации группы риска;

5-я группа — здоровые доношенные новорожденные (контрольная).

Данные о влиянии социально-бытовых факторов на рождение в различные гестационные сроки представлены в табл. 1.

Как видно из таблицы, не выявлено заметного влияния социального положения женщин на невынашивание беременности, тогда как профессиональные вредности не только во время беременности, но и до зачатия, вносили существенный вклад в развитие преждевременных родов. Так, почти у половины матерей (41-43%) недоношенных детей были установлены профессиональные вредности в анамнезе, в то время как в контрольной группе они были отмечены только у 26% рожениц ф<0,05). В то же время установлено позитивное влияние на формирование показателей здоровья новорожденных такого бытового фактора, как проживание в частном доме. Во всех группах новорожденных с низким гестационным возрастом (ГВ), а также у маловесных при рождении, независимо от ГВ, удельный вес семей, проживающих в частных домах (17-19-26%), был достоверно ниже ^<0,05), чем в контрольной (40%). Лишь в первой группе нам не удалось установить достоверность различий ф>0,05), что, вероятно, связано с более мощным

влиянием биологических факторов риска, и в частности хронических заболеваний матери и отца, перекрывающих социальные факторы риска.

Таблица 1.

Удельный вес (%) социальных факторов в когортах новорожденных различного гестационного возраста

Показатели Гестационный возраст (недели)

<31 32-34 35-37 38-42 Контр. группа

п=29 п=96 п=170 п=530 п=79

Соц. положение:

рабочие 34 33 33 42 39

служащие 44 45 47 38 39

домохозяйки 11 9 7 8 7

учащиеся 11 12 13 12 13

Профессиональные вредности 40 41(*) 43(*) 36 26

Частный дом 25 17(*) 18(*) 31 40

Квартира 65 72 70 57 52

Коммунальная квартира 5 1 4 3 0

Общежитие 5 10 8 9 8

Примечание: (*) — разница показателей достоверна между группой наблюдения и контрольной группой, р<0,05

Результаты исследования влияния отдельных биологических факторов у родителей (мать, отец) на формирование популяций новорожденных представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы, возраст матери и отца не оказывал существенного влияния на показатель гестации и вес при рождении. В то же время полученные результаты подтверждают ранее проведенные исследования о влиянии на формирование популяций недоношенных и маловесных детей относительно низкого веса и весо/ростового коэффициента роженицы (3). Высокий удельный вес хронической экстрагенитальной патологии рожениц установлен в популяции глубоко недоношенных (ГВ — 31 неделя и менее) детей, где почти половина матерей (45% от общего числа) имели одно или несколько экстрагенитальных хронических заболеваний. Относительно невысокий удельный вес хронической экстрагенитальной патологии рожениц в анамнезе выявлен в популяции детей с ГВ 35-37 недель и маловесных недоношенных, где удельный вес таких женщин составил 27% по сравнению с 17% в группе контроля ^<0,05). Совершенно неожиданно и достаточно демонстративно был установлен относительно высокий процент хронических заболеваний отца в популяции у глубоко недоношенных детей — 16% и маловесных доношенных детей — 15% по сравнению с уровнем в контрольной группе, составившим всего 1,3% ^<0,05). Данный факт существенен с точки зрения необходимости практической реализации программы периконцепционной подготовки обоих родителей и обращает серьезное внимание на состояние здоровья не только матери, но также и отца ребенка.

В таблице 3 представлены результаты ретроспективного исследования гинекологического и акушерского анамнеза у матерей новорожденных различного ГВ.

Как видно из таблицы, высокий удельный вес гинекологической патологии был характерен для всех групп недоношенных и маловесных детей и колебался в пределах 32-39% ^<0,05).

Таблица 2.

Влияние биологических факторов родителей на формирование популяций новорожденных различного гестационного возраста

Показатели Гестационный возраст (недели)

<31 32-34 35-37 38-42 Контр. группа

N=29 п=96 п=170 п=530 п=79

Возраст матери (лет) 25,1±1,6 26,5±0,8 26,5±0,7 25,1±0,2 25,1±0,6

Вес матери (кг) 61,1±2,6 * 63,5±1,17 * 64,9±1,13 * 66,7±0,55 68,9±1,32

Вес/ростовой коэф. 39,1±1,6* 39,3±0,6* 40,2±0,6 * 41,6±0,3 42,5±0,6

Хр. экстрагенительные заболевания (%) 45 * * 2 * 2 2 СП * 17

Возраст отца (лет) 27,6±1,9 30,2±1,1 28,6±0,6 27,1±0,2 27,5±0,6

Хрон. заболевания отца (%) 16 * 7 * 8 * 7 * 1,3

Примечание:

* — разница показателей достоверна между группой наблюдения и контрольной группой, p<0,05

Таблица 3.

Частота (%) гинекологической и акушерской патологии в анамнезе у матерей новорожденных различного гестационного возраста

Показатели Гестационный возраст (недели)

<31 32-34 35-37 38-42 Контрольная группа

п=29 п=96 п=170 п=530 п=79

Гинекологические заболевания: * 3 3 00 * 32* 2 СО * 1,3

аднексит 3 о * 14* 9* 3 1,3

эрозия шейки матки 3 о * 12* 13* 5 1,3

эндометрит 19* 6* 0 0,5 1,3

другие гинекологические заболевания 10* 6* 10* 14* 1,3

Медицинский аборт 32* 3 СО * 22 31* 19

Выкидыш в анамнезе 3 00 * 22* 14 13 8

Преждевременные роды в анамнезе 13* 16* 9 4 1,3

Примечание: * — разница показателей достоверна между группой наблюдения и контрольной группой, p<0,05

Необходимо отметить относительно высокую частоту гинекологической патологии и в группе доношенных маловесных детей — 23% ф<0,05) по сравнению с показателями в контрольной группе — 1,3%. Наиболее часто среди гинекологической патологии матерей, родивших недоношенных детей, регистрировались эрозия шейки матки — от 12 до 30% ф<0,05) и эндометрит — от 6 до 19% ф<0,05) при их низкой частоте (1,3%) в контрольной группе детей.

При невынашивании беременности установлен высокий удельный вес таких акушерских факторов риска, как медицинские аборты — 32-33% ^<0,05), выкидыши — 19-38% ф<0,05), преждевременные роды — 13-16% ^<0,05) по сравнению с данными контрольной группы — 1,3%.

Результаты анализа интра- и постнатальных осложнений у матерей преждевременно родившихся новорожденных свидетельствуют о большой роли патологических (воспалительных, структурных) изменений плаценты в генезе формирования популяции недоношенных детей. Частота преждевременной отслойки плаценты у матерей недоношенных детей колебалась от 12 до 16%, у матерей доношенных новорожденных — 2,5% ^<0,05). Частота ручного отделения плаценты соответственно составила 18-21 % у матерей недоношенных и 8% — у матерей доношенных маловесных новорожденных, что является косвенным свидетельством роли инфекционных факторов при невынашивании беременности ф<0,05). Тяжелая форма гестоза имела место у матерей недоношенных детей в 18-21 % ^<0,05)

случаев (6% у матерей доношенных детей). Частота стремительных родов наблюдалась в 13-20% случаев у матерей недоношенных детей (10% у матерей доношенных детей — р<0,05). Этот факт обращает на себя внимание и с организационных позиций, когда роды недоношенным ребенком могут произойти вне специализированного лечебного учреждения, что чревато тяжелыми последствиями.

При использовании общепринятых статистических методов для описания изучаемых явлений желание подвергнуть анализу как можно большее число показателей не всегда выявляет возможные внутренние взаимосвязи и закономерности изменения каждого из изучаемых показателей; к тому же вне поля зрения оказывается изучение взаимозависимостей между переменными, которые являются следствием проявления общих причин и могут содержать сведения об изучаемом явлении. В этом отношении определенными преимуществами перед другими статистическими методами обладают компонентный и факторный анализы, которые обеспечивают переход от исходных переменных к новым путем специального преобразования исходных данных. В связи с этим нами наряду с рутинными методами анализа были проведены проспективные методы изучения влияния факторов раннего онтогенеза на состояние здоровья детей.

Для проведения факторного анализа методом главных компонент (МГК) с целью установления значения событий социального, медико-биологического и акушерского анамнеза в формировании показателей здоровья были взяты результаты изучения физического развития и учета заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни. В данном случае использовались следующие показатели: ГВ, масса тела ребенка при рождении, масса тела ребенка в возрасте 12 месяцев, длина тела ребенка в возрасте 12 месяцев, длина окружности головы ребенка в возрасте 12 месяцев, начало самостоятельного хождения, количество инфекционных заболеваний в течение первого года жизни, количество соматических заболеваний в течение первого года жизни.

Исходные данные послужили основой для расчета корреляционной матрицы — отправного пункта для компонентного анализа. Результаты ортогонального преобразования матрицы корреляций с целью создания матрицы факторных нагрузок приведены в таблице 4. Из таблицы видно, что получено восемь новых переменных — факторов (или компонент). Связь факторов со всеми исходными показателями при расчете оценивается так называемыми собственными числами корреляционной матрицы. Вес фактора показывает долю полной дисперсии исходных показателей, которая может быть объяснена действием данного фактора. Тем самым суммарная дисперсия разлагается на дисперсии (веса), падающие на соответствующие главные компоненты. Порядок выделения факторов соответствует убыванию их веса, т.е. степени их влияния на формирование изменения показателей. Первые факторы — основные, ответственны за формирование наиболее тесных связей между самой многочисленной совокупностью показателей. Факторы с малым весом слабо влияют на изменение показателей и обычно не дают существенной информации об изучаемом объекте.

Как видно из таблицы 4, фактор I обладает весом, значительно превосходящим все остальные. На долю двух последних приходится всего 6.2%, что свидетельствует об их малом вкладе в уточнение сведений об исходной выборке и, следовательно, о возможности их исключения из числа главных компонент. Факторы III, IV, V, VI также обладают малым весом, но их нагрузки на некоторые показатели значительны. Значимыми компонентами признается совокупность компонент, суммарный вес которых составляет от 75 до 90%, или те ком-

Таблица 4.

Таблица расчета и сортировки фактора I

Показатели Фактор I <-1 Фактор I >1

Частный дом 4,3% 9,5%

Общежитие 22% 9,5%

Экстрагенит. заболеван. Хронический тонзиллит 9% 5%

Хронический бронхит 4% 0

Хрон. заболевания ЖКТ 17,4% 0

Заболевания ССС 0 5%

Эндокринные заболевания 0 5%

Гинекологич. заболевания: Аднексит 17,4% 19%

Эрозия шейки матки 22% 19%

Эндометрит 9% 0

Бесплодие 0 0

Осложнения 1-й пол. берем. 65,5% 62%

Токсикоз 48% 19%

Угроза выкидыша 22% 24%

ОРВИ 26% 24%

Воспалительные заболевания беременных 5% 5%

Анемия беременных 17,4% 28,5%

Осложнения 2-й пол. берем. 87% 52%

Гестоз беременных 56,5% 52%

Угроза прерывания беременности 30,4% 9,5%

ОРВИ 35% 14%

Воспалит, забол. берем. 9% 14%

Анемия беременных 39% 38%

Гестационный возраст 34,5 нед. 40 нед.

Масса тела при рождении 1965 г 3742 г.

Длина тела при рождении 45,5 см 56 см

Окружность головы 31 см 37 см

поненты, значения которых больше 1. В данном случае следует ограничиться рассмотрением первых двух компонент.

Значительную информацию, облегчающую интерпретацию факторов, дает расчет и сортировка значений факторов. Значения факторов для какого-либо объекта наблюдения являются значениями координат этого объекта в новой (факторной) системе координат.

Среди объектов наблюдения, как правило, есть такие, для которых абсолютное значение фактора велико. Для каждого фактора они составляют две характеристические группы, описывающие действие фактора как в прямом, условно выбранном, так и в противоположном направлении. Из совокупности данных были выбраны две группы пациентов, для которых значения фактора I меньше -1 (группа 1) и значения фактора I больше 1 (группа 2), результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Таблица расчета и сортировки фактора II

Показатели Фактор II <-1 Фактор II >1

Частный дом 6% 16%

Общежитие 29% 5%

Экстрагенит. заболеван.: Хронический тонзиллит 6% 1О,5%

Хронический бронхит 12% О

Хрон. заболевания ЖКТ 12% 11%

Заболевания ССС 12% О

Эндокринные заболевания О О

Гинекологич. заболевания: аднексит 6% 26%

эрозия шейки матки 12% 26%

эндометрит 6% 5%

Бесплодие О 1О%

Осложнения 1-й пол. берем. 59% 58%

Токсикоз 41% 42%

Угроза выкидыша 29% 31,5%

ОРВИ 23% 21%

Воспалит, заб-я беременных О 21%

Анемия беременных 6% 37%

Осложнения 2-й пол. берем. 59% 84%

Гестоз 18% 42%

Угроза прерыв. беременностити 6% 42%

ОРВИ 23% 37%

Воспалит, заболев. беременных 23% 31,5%

Анемия беременных 29% 37%

Гестационный возраст 39 нед. 36 нед.

Масса тела при рождении 3О9О,О г. 2425,О г.

Длина тела при рождении 52 см 48 см

Окружность головы 34 см 32 см

Фактор I, учитывающий 42,3% общей дисперсии, разделил объекты наблюдения на две группы с противоположными параметрами показателей здоровья при рождении. Первую группу составили 23 ребенка с низкими показателями ГВ, массы тела, длины тела и окружности головы при рождении. Вторую группу составили 21 доношенный новорожденный с физиологическими уровнями антропометрических показателей. Сравнительный анализ значений отдельных факторов анамнеза позволил выделить наиболее значимые, с их отрицательным влиянием на формирование масса — ростовых показателей новорожденных. К ним были отнесены: проживание в общежитии, хроническая экстрагенитальная патология в форме хронического тонзиллита, хронического бронхита, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, угроза прерывания беременности, ОРВИ во второй половине беременности.

Из совокупности данных аналогично тому, как это было сделано для фактора I, были выбраны две группы пациентов, для которых значения фактора II меньше -1 (группа 3) и значения фактора II больше 1 (группа 4). Фактор II, учитывающий 15.8% общей дисперсии, имеет значимые отрицательные нагрузки на ГВ и массу тела при рождении. Сортировка событий анамнеза по фактору II выделила группы со знаком (-), к которым были

отнесены из социальных факторов — проживание в общежитии, а из биологических — такие заболевания матери, как хронический бронхит и сердечно-сосудистая патология.

Большое значение имеют и бытовые условия будущих родителей. Соматическое здоровье отца будущего ребенка — важный фактор, определяющий и его репродуктивное здоровье.

Таким образом, на основании репрезентативной статистики с использованием современных методов статистической обработки и проспективной оценкой состояния здоровья 904 детей на протяжении первого года жизни выявлены наиболее значимые факторы, детерминирующие рождение новорожденных высокой степени риска. Показано негативное влияние профессиональных вредностей у матери на течение беременности. Воспалительные заболевания женщин в форме хроническиго бронхита, тонзиллита, заболеваний желудочно-кишечного тракта, хронического аднексита, эрозии шейки матки, эндометриты и ОРЗ во второй половине беременности — значимый фактор рождения недоношенных детей. Негативное влияние имеют такие моменты жизни будущих родителей, как проживание в общежитии и коммунальных квартирах. Напротив, при проживании в частном доме значительно снижается риск преждевременного рождения. Доказано, что хронические заболевания отца будущего ребенка также играют немаловажную роль в укорочении сроков гестации и рождении маловесных детей. Данный факт позволяет переосмыслить общепринятые взгляды на планирование беременности и подчеркивает необходимость периконцепционой подготовки обоих родителей. Полученные данные свидетельствуют также о том, что настоятельно необходимо формировать ответственность отцов не только в материальном плане, но и в охране собственного здоровья. Данный факт свидетельствует также в пользу необходимости не только периконцепционой подготовки обоих родителей, но, возможно, и создания государственной программы «Здоровье мужчин».

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии. — ГЭОТАР-МЕДИА / под. редакцией А.А. Баранова. — Москва, 2006. — 608 с.

2. Наблюдение за новорожденным в условиях поликлиники. Методическое пособие (для самостоятельной работы). — КГМА. Казань, 2006.

3. Новорожденный ребенок. Основы оценки состояния здоровья и рекомендации по профилактике и коррекции его нарушений: руководство для врачей / под ред. Н.Л. Черной, В.В. Шилкина. СПГ Спец. лит., 2009. — 352 с.

4. Наследственная патология человека / под ред. Ю.Е. Вельти-щева, Н.П. Бочкова. — Москва, 1992. — Т. 1. — 275 с.

5. Кудашов Н.И. Новорожденные высокого риска. — М.: Медицина, 2006. С. 104-115.

6. Нечаев В.Н. Практические навыки в неонатологиии. Уч. пособие. — М.: Практическая медицина, 2007. — 24 с.

7. Деменьтьева Г.М. Актуальные проблемы клинической неона-тологии // Росс. вестн. перинат. и педиатрии, 1993. — Т. 38. — № 3. — С. 3-7.

8. Неонатология: Учебное пособие. — В 2 т. — Шабалов Н.П. —

4-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 60.

9. Приказ М3 РФ № 318 «О переходе на рекомендованное Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» от 04 декабря 1992. — М., 1992. — С. 52-58.