CC BY
55
УДК 618.3/5-06:616.14-007.64
Л.Н. Щетникова, В.Г. Анастасьева
акушерские осложнения и пдтология новорожденных у пациенток с вдрикозной болезнью нИЖнИХ конечностей
Городской неврологический центр «Сибнейромед» (Новосибирск)
В статье приводятся данные о высокой частоте акушерских осложнений, а также преждевременных родов у женщин с варикозной болезнью нижних конечностей, обусловленной синдромом, дисплазии соединительной ткани. Дети от. таких матерей часто страдают, уже внутриутробно, имеют, низкую массу тела при. рождении, у них высоки, показатели, ранней неонатальной, заболеваемости, а также риск возникновения врожденных аномалий развития, при. этом, каждый третий ребенок имеет, порок сердца.
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, варикозная болезнь нижних конечностей, осложнения беременности и родов, преждевременные роды, патология новорожденных
OBSTETRiC COMPLiCATiONS AND PATHOLOGY iN NEWBORNS AT PATiENTS WiTH VARiCOSE DiSEASE OF LOWER EXTREMiTiES
L.N. Shchetnikova, V.G. Anastasjeva
City neurological centre Sibneuromed, Novosibirsk
This article shows the data on high frequency of intra-uterine infection and chronic placental insufficiency which cause a lot of obstetric complications and premature births in patients with varicose disease of lower extremities being a manifestation of the syndrome of connective tissue dysplasia. Children of such patients suffer already intra-uterine, have low weight and. high, index of early neonatal diseases, high, risk of congenital anomalies of development, each third, child, had. heart defect.
Key words: nondifferentiated connective tissue dysplasia, varicose disease of lower extremities, complications of pregnancy and delivery, premature birth, newborns pathology
В настоящее время в связи с ростом во многих регионах России, включая Новосибирскую область, заболеваемости новорожденных [1], которая впоследствии существенным образом сказывается на состоянии соматического, психического и репродуктивного здоровья популяции, целесообразно выделение среди беременных женщин групп риска по возникновению неонатальной патологии и изучение причин к ней приводящих.
Одним из распространенных у беременных женщин видом соматической патологии, приводящей к повышенной заболеваемости новорожденных, является варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), которую в последние годы многие исследователи стали рассматривать в качестве проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) [4, 8, 9].
С целью изучения связи ВБНК с нДСТ и выяснения причин, приводящих у пациенток с данной патологией к рождению больных детей, нами были изучены особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных у 187 больных с ВБНК в возрасте от 18 до 44 лет (1 группа), в т.ч. у 103 женщин в возрасте до 30 лет (2 группа) — так как именно у молодых женщин данное заболевание наиболее часто связывают с нДСТ и у 33 женщин с ВБНК и особенно большим количеством других фенотипических проявлений нДСТ (3 группа). Во всех случаях диагноз ВБНК ставился сосудистым хирургом, ни в одном случае при беременности им не указывалось на необходимость ее прерывания
в связи с угрозой для жизни матери. У всех взятых под наблюдение беременных мы по специальной программе выясняли наличие внешних и висцеральных проявлений нДСТ [4, 8, 9], обращая особое внимание на состояние иммунитета и системы гемостаза, с помощью современных методов проводили диагностику генитальной инфекции, гормональные исследования, УЗИ, патоморфологические исследования последов. Во всех трех изучаемых нами группах преобладали повторнобеременные перворожавшие и повторнорожавшие женщины, составившие в 1 группе 80,2 %, во 2 — 74,7 % и в 3 - 75,7 %.
Структура соматической патологии у пациенток с ВБНК представлена в таблице 1. В целом во всех трех группах она была сходной в плане висцеральных проявлений нДСТ и ассоцированных с ними заболеваний. Особого внимания, на наш взгляд, у во всех изучаемых группах заслуживала повышенная частота хронических инфекционновоспалительных заболеваний - хронического тонзиллита и других ЛОР-инфекций, хронических холециститов и гастродуоденитов, пиелонефритов и циститов, свидетельствующая о серьезных нарушениях иммунитета, что является весьма характерным для нДСТ [3, 10].
Из заболеваний, рассматривающихся в настоящее время в качестве особенно характерных для синдрома ДСТ [4, 8, 9], мы достаточно часто наблюдали у пациенток с ВБНК вегетососудистую дистонию, миопию, гиперплазию щитовидной
Таблица 1
Частота соматической патологии в группах беременных с ВБНК (%)
Виды соматической патологии Всего беременных с ВБНК (1-я группа) п = 187 Беременные с ВБНК до 30 лет (2-я группа) п = 103 Беременные с ВБНК и множественными проявлениями нДСТ (3-я группа) п = 33
абс. % абс. % абс. %
Пролапс митрального клапана 11 5,9 8 7,8 9 27,3
Аномалия хорды левого желудочка 12 6,4 10 9,7 8 24,2
Вегето-сосудистая дистония 57 30.4 27 26,2 16 48,5*
Гипертоническая болезнь 6 3,2 1 1,0 2 6,1
Миопия 23 12,3 12 11,7 8 24,2
Гиперплазия щитовидной железы 12 ,4 9 8,7 6 18,2
Хронический тонзиллит 29 15,5 21 20,4 15 45,5*
другие хронические ЛОР инфекции 14 7,5 9 8,7 1 3,0
Хр. воспалительные бронхолегочные заболевания 17 9,1 5 4,9 2 6,1
Патология желудочно-кишечного тракта 52 27,8 32 31,1 14 42,4
в т.ч. хронические холециститы 23 12,3 14 13,6 10 30,3
хронические гастродуодениты 20 10,7 12 11,7 7 21,2
Патология почек 37 19,8 23 22,3 10 30,3
в т.ч. хронические пиелонефриты 35 18,7 23 22,3 8 24,2
хронические циститы 6 3,2 4 3,9 2 6,1
нефроптозы 3 1,6 2 1,9 3 9,1
Аплергозы 8 4,3 6 5,8 2 6,1
Остеохондроз 9 4,8 4 3,9 6 18,2*
Сколиоз 3 1,6 2 1,9 3 9,1
Примечание: * - различия достоверны между 2-й и 3-й группами.
Таблица 2
Частота акушерско-гинекологической патологии у беременных с ВБНК (%)
Патология Всего беременных с ВБНК (1-я группа) п = 187 Беременные с ВБНК до 30 лет (2-я группа) п = 103 Беременные с ВБНК и множественными проявлениями нДСТ (3-я группа) п = 33
Псевдоэрозии шейки матки 93 49,7 53 51,5 15 45,5
Инфекционно-воспалительные заболевания гениталий 72 38,5 41 39,8 21 63,6*
Нарушения менструального цикла 26 13,9 16 15,5 7 21,2
Миома 9 4,8 2 1,9 - -
Внутренний эндометриоз 2 1,1 1 1,0 1 3,0
Бесплодие 16 8,5 4 3,9 3 9,1
Узкий таз 24 12,8 17 16,5 8 24,3
в т.ч. поперечносуженый 10 5,3 7 6,8 2 6,1
общеравномерносуженый 14 5,3 10 9,7 6 18,2
Самопроизвольные выкидыши у повторнобеременных 36 24 17 22 7 36,8
Преждевременные роды у повторнородяших 9 8,5 3 6,4 - -
Мертворождения и ранняя неонатальная смерть у повторнородящих 12 11,4 3 6,4 - -
Примечание: * - различия достоверны между 2-й и 3-й группами.
железы (чаще всего связанную с аутоиммунным тиреоидитом), малые аномалии развития сердца, нефроптоз, а также изменения со стороны позвоночника и аллергозы, причем, с наибольшей частотой выявлявшиеся в 3 группе женщин.
Структура гинекологической патологии у пациенток с ВБНК, представленная в таблице 2, также свидетельствует о наличии у них связанных с нарушениями иммунитета хронических, часто рецидивирующих инфекционно-воспалительных
заболеваний наружных и внутренних гениталий. У женщин с ВБНК также было повышено количество нарушений менструального цикла, частоты узкого таза, самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов у повторнобеременных и повторнорожавших, что мы наблюдали и в других группах женщин с характерными для нДСТ висцеральными проявлениями (с малыми аномалиями развития сердца, сколиозом, нефроптозом и грыжами).
Чрезвычайно важным моментом является то, что имеющиеся у пациенток с ВБНК иммунологические нарушения с наступлением беременности усугубляются. Это обусловило во всех изучавшихся нами группах очень высокую частоту генитальной инфекции, установленную в 1 группе у 149 (79,7 %), во 2 - у 88 (85,4 %) и в 3 - 27 (81,8 %) женщин. Соответственно высокой оказалась и частота внутриматочного инфицирования (ВМИ), диагностированная с помощью современных методов диагностики соответственно у 101 (54 %), 59 (57,3 %) и 21 (63,6 %) беременной с ВБНК.
Мы полагаем, что именно ВМИ в ранние сроки гестации, в сочетании со столь характерной для пациенток с нДСТ патологией системы гемостаза [2], вследствие нарушений процессов интравазаль-ной трофобластической инвазии и гестационной перестройки плацентарных сосудов, обусловили развитие хронической плацентарной недостаточности (ХПН), что явилось причиной возникновения у взятых нами под наблюдение женщин большого числа акушерских осложнений, отраженных в таблице 3.
Из таблицы 3 видно, что наиболее частыми гестационными осложнениями у женщин с ВБНК являлись угроза недонашивания беременности, анемия и поздний гестоз, а со стороны плода — хроническая внутриутробная гипоксия. На вы-
сокую частоту этих осложнении у пациенток с нДСТ указывают и другие авторы [5 — 7]. У 2 (1,1 %) женщин, обе были моложе 30 лет, при доношенной беременности произошла антенатальная гибель плодов. Один ребенок с артрогриппозом и выраженной гипотрофией погиб в результате асфиксии. Другой — с тимомегалией и гипотрофией умер вследствие генерализованной внутриутробной инфекции. Мать этого ребенка впоследствии также скончалась от сепсиса.
Срочные роды наблюдались в общей группе пациенток с ВБНК у 149 (79,7 %), среди женщин до 30 лет — у 79 (76,7 %), в группе женщин с особо множественными проявлениями нДСТ — у 25 (75,7 %). Во всех группах женщин с ВБНК была отмечена высокая частота преждевременных родов, существенно превышающая популяционную: в 1 группе они произошли в 32 (17,1 %) , во 2 — в 21 (20,3 %) и в 3 — в 9 (27,3 %) случаях. На возможность возникновения преждевременных родов у пациенток с нДСТ указывают и другие исследователи [6, 7]. Роды позже срока наблюдались в 1 группе в 6 (3,2 %) и во 2 — в 5 (4,9 %) случаях.
У весьма значительного числа пациенток с ВБНК в родах наблюдались осложнения, отраженные в таблице 4. Наиболее частыми осложнениями в родах у женщин с ВБНК являлись несвоевременное излитие околоплодных вод, обусловленное пре-
Акушерские осложнения во время беременности у пациенток с ВБНК
Таблица 3
Гестационные осложнения Всего беременных с ВБНК (1-я группа) n = 187 Беременные с ВБНК до 30 лет (2-я группа) п = 103 Беременные с ВБНК и множественными проявлениями нДСТ (3-я группа) п = 33
абс. % абс. % абс. %
Ранний токсикоз 37 19,8 25 24,2 6 18,2
Угроза недонашивания 100 53,5 52 50,5 22 66,7
Поздний гестоз 125 66,8 71 68,9 22 66,7
Анемия 93 49,7 57 55,3 17 51,5
Гестационный пиелонефрит 19 10,1 14 13,6 1 3,0
Многоводие 20 10,7 9 8,7 2 6,1
Маловодие 22 11,8 15 14,6 4 12,1
Задержка развития плода 21 11,2 11 11,3 5 15,1
Хр. внутриутробная гипоксия 74 39,6 45 43,7 10 30,3
Частота осложнений в родах у пациенток с ВБНК (на 100 женщин)
Таблица 4
Осложнения в родах Всего беременных с ВБНК (1-я группа) n = 187 Беременные с ВБНК до 30 лет (2-я группа) п =103 Беременные с ВБНК и множественными проявлениями нДСТ (3-я группа) п = 33
Всего 102 54,5 64 62,1 21 63,6
В т.ч. преждевременная отслойка плаценты 2 1,1 2 1,9 2 6,1
Несвоевременное излитие околоплодных вод 81 43,3 52 50,5* 11 33,3
Быстрые и стремительные роды 13 7,0 10 9,7 5 15,1
Первичная слабость и дискоординация родовой деятельности 25 13,4 17 16,5 3 9,1
Материнский родовой травматизм 4 23,5 28 27,2 9 27,3
Примечание: * - различия достоверны между 2-й и 3-й группами.
ждевременным и ранним разрывом плодных оболочек, а также материнский родовой травматизм, что по данным других исследователей характерно для пациенток с нДСТ [6, 7].
Между тем, частота быстрых и стремительных родов не была при ВБНК особенно высокой. На наш взгляд особого внимания заслуживает повышенная частота в 3 группе женщин такого серьезного осложнения как преждевременная отслойка плаценты. Высокая частота осложнений во время беременности и в родах, в сочетании с внутриутробным страданием плода привели у пациенток с ВБНК в родах к большой частоте оперативных пособий, так в 1 группе их было 107 (57,2 %), во 2 — 56 (54,4 %), в 3 — 20 (60,6 %). Операция кесарева сечения была произведена в 1 группе — у 38 (20,3 %) женщин, в т.ч. по экстренным показаниям у 16 и в плановом порядке у 22; во 2 группе — у 20 (19,4 %), поровну в экстренном и плановом порядке; в 3 группе — у 9 (27,3 %), в т.ч. по экстренным показаниям у 4 и в плановом порядке у 5 женщин.
Всего у изучавшихся нами женщин с ВБНК родилось 188 детей (в 1 случае было отмечено рождение двойни), из них 149 (79,3 %) — были доношенными, 33 (17,5 %) — недоношенными и 6 (3,2 %) — переношенными. Производившееся с использованием весо-ростовых процентильных таблиц изучение состояния питания новорожденных от матерей ВБНК отражено в таблице 5 и показало наличие среди них большого числа гипотрофичных детей. Всего в изучаемой группе было рождено 93 (49,5 %) гипотрофиков, в т.ч. 1 степени — 58 (30,9 %), 2 — 17 (9 %) и 3 — 18 (9,6 %). Наибольшее количество детей с гипотрофией — 51,5 % было отмечено в группе женщин с ВБНК и множественными проявлениями нДСТ, в группе пациенток до
30 лет их было — 51,9 %. О возможности рождения гипотрофичных детей у пациенток с нДСТ пишут и другие исследователи [5 — 7].
Изучение состояния здоровья 186 живорожденных от матерей с ВБНК, отраженное в таблице 6, свидетельствует об их высокой заболеваемости, что было связано как с хронической плацентарной недостаточностью, установленной при гистологическом исследовании плацент в 63 % случаев, так и с внутриутробным инфицированием, подтвержденном в 88,9 % случаев (в 21,1 % оно по данным патоморфологического исследования имело гематогенный, в 27,6 % — восходящий и в 46,1 % — смешанный характер).
Ранняя неонатальная заболеваемость среди живорожденных от матерей с ВБНК составила в группе доношенных 734,7 случаев на 1000 детей, что достоверно (по л-критерию Стьюдента) ниже, чем в группе недоношенных — 939,4 %0 и переношенных детей — 1000,0 %0.
Из таблицы 6 следует, что наиболее часто у детей, рожденных пациентками с ВБНК, возникало перинатальное поражение ЦНС, обусловленное нарушениями мозговой гемоликвородинамики гипоксического и токсического генеза. Клиническая реализация внутриутробного инфицирования чаще всего наблюдалась у них в виде пневмонии и реже — в виде омфалита, конъюнктивита, пиодермии. Среди заболеваний органов дыхания неинфекционного генеза у всех недоношенных и 4 маловесных доношенных детей диагностировался респираторный дистресс-синдром, обусловленный морфофункциональной незрелостью легочной ткани плода. Из других видов неонатальной патологии следует отметить 6 случаев гемолитической болезни и 1 — геморрагического синдрома в группе
Таблица 5
Структура состояние питания в группах детей от матерей с ВБНК
Состояние питания детей Всего детек с ВБНК от женщин (п = 188) Доношенные дети (п = 149) Недоношенные дети (п = 33) Переношенные дети (п = 6)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Нормотрофия 73 38,8 62 41,6 11 33,3 - -
Гипотрофия 93 49,5 68 45,6 21 63,7 4 66,7
Паратрофия 22 11,7 19 12,8 1 3,0 2 33,3
Таблица 6
Распространенность ранней неонатальной заболеваемости в группах живорожденных от матерей с ВБНК
Заболеваемость Всего детей ВБНК (п = 186) Доношенные дети (п = 147) Недоношенные дети (п = 33) Переношенные дети (п = 6)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Перинатальное поражение ЦНС 73 39,2 50 34 20 60,6* 3 50,0
Инфекционно-воспалительная патология 31 16,7 24 16,3 7 21,2 - -
Неинфекционная патология органов дыхания 21 11,3 5 3,4 15 45,5* 1 16,6
Желтуха 2-3-й степени 16 8,6 8 5,4 8 24,25 - -
Другие виды перинатальной патологии 14 7,5 7 4,8 6 18,2 1 16,6
Ранняя неонатальная гибель 1 0,54 1 0,68 - - - -
доношенных детей, 6 — отечного синдрома у недоношенных и 1 — геморрагического синдрома у переношенного ребенка.
В раннем неонатальном периоде погиб 1 доношенный ребенок с выраженной гипотрофией и тяжелой внутриутробной пневмонией. Таким образом, перинатальная смертность в изучаемой нами группе пациенток с ВБНК составила 16,1 %.
Особого внимания заслуживает повышенная частота аномалий развития и наследственных заболеваний у детей от матерей с ВБНК. Всего у 14 (7,4 %) новорожденных были диагностированы 17 различных видов врожденной патологии: у 1 ребенка — порок сердца в сочетании с синдромом Дауна, у 1 — порок сердца и крипторхизм, у 1 — дисплазия тазобедренных суставов в сочетании с крупной ге-мангиомой. Из изолированных аномалий развития наиболее часто выявлялись пороки сердца — у 3 и кривошея — у 3 новорожденных, у 1 ребенка имелся порок почек, у 1 — косолапость, у 1 — дисплазия тазобедренных суставов, у 1 — артрогриппоз (погиб антенатально), у 1 — тимомегалия (погиб антенатально). Всего пороки сердца имелись у каждого третьего (35,7 %) ребенка с диагностированными врожденными аномалиями развития.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Выполненные нами исследования свидетельствуют, что ВБНК может рассматриваться как висцеральное проявление нДСТ, на что указывает характер имеющейся у пациенток с ВБНК соматической и гинекологической патологии, особенности их репродуктивного анамнеза.
Имеющиеся у пациенток с нДСТ иммунные нарушения усугубляются в связи с наступлением беременности, что приводит к обострению имеющейся у них хронической инфекционно-воспалительной патологии, высокой частоте генитальной инфекции и внутриматочного инфицирования, что мы и наблюдали у беременных с ВБНК.
Происходящее в ранние сроки гестации внутриматочное инфицирование вызывает нарушение процессов интравазальной трофобла-стической инвазии и гестационной перестройки плацентарных сосудов, что в сочетании с характерной для нДСТ патологией гемостаза способствует развитию хронической плацентарной недостаточности.
Именно с внутриматочным инфицированием и хронической плацентарной недостаточностью, подтвержденными результатами патоморфологического исследования последов, у женщин с ВБНК связано большое количество гестационных осложнений — угрозы недонашивания беременности, поздних гестозов, хронической внутриутробной гипоксии плода и преждевременных родов.
Несомненно, что изменение состояния соединительной ткани, усугубившееся на фоне генитальной инфекции, обусловили у пациенток с ВБНК высокую частоту преждевременного и раннего разрывов плодных оболочек с несвоевременным
излитием околоплодных вод, а также материнского травматизма в виде разрывов шейки матки, влагалища и промежности.
С хронической внутриутробной гипоксией, нарушениями созревания органов и систем плода вследствие внутриутробного инфицирования и хронической плацентарной недостаточности связана высокая частота рождения больных и маловесных детей у женщин с ВБНК. Особого внимания и дальнейших исследований заслуживает повышенная частота рождения у пациенток с ВБНК детей с аномалиями развития и наследственными заболеваниями.
В контексте полученных данных возникает необходимость организационных мероприятий: специальной подготовки таких женщин к родам, иммунопрофилактики обострений во время беременности хронических инфекционно-воспалительных соматических и генитальных заболеваний, своевременного выявления и лечения внутриматочного инфицирования и развивающейся хронической плацентарной недостаточности.
Поскольку патология при нДСТ наследуется и отличается прогредиентным течением, дети от матерей с ВБНК, особенно при выявлении у них признаков внутриутробного страдания и заболеваемости в период новорожденности, должны браться на специальный учет для проведения в последующие периоды жизни профилактических и лечебных мероприятий, призванных обеспечить у них к периоду достижения половой зрелости удовлетворительные показатели соматического, психического и репродуктивного здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анастасьева В.Г. Современные возможности профилактики рождения больных детей / В.Г. Анастасьева, Е.В. Матяш // Вест. Кузбас. науч. центра. — Кемерово, 2007. — Вып.4. — С. 9—15.
2. Гладких Н.Н. Клинико-патогенетические аспекты изменений системы гемостаза при врожденной дисплазии соединительной ткани (обзор) / Н.Н. Гладких, А.В. Ягода // Гематол. и трансфу-зиол. — 2007. — № 3. — С. 42 — 45.
3. Глотов А.В. Клиническая и структурнофункциональная характеристика иммунной системы при дисплазии соединительной ткани: Дисс. ... докт. мед. наук. — Новосибирск, 2003. — 290 с.
4. Клеменов А.В. Внекардиальные проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани (обзор) / А.В. Клеменов // Клин. мед. — 2003. — № 10. — С. 4 — 7.
5. Клеменов А.В. Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А.В. Клеменов, О.П. Алексеева, А.А. Востокова // Гинекология. — 2005. — № 12. — С. 53 — 57.
6. Козинова О.Б. Беременность и роды у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / О.Б. Козинова // Вопр. акуш., гинекол. и перинатол. — 2007. — № 1. — С. 66 — 69.
7. Савельева И.В. Течение беременности и исход родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Омск, 2002. — 20 с.
8. Полиморфизм клинических проявлений синдрома соединительнотканной дисплазии / В.И. Маколкин, В.И. Подзолков, А.В. Родионов и др. // Тер. арх. — 2004. — № 11. — С. 77 — 80.
9. Цуканов Ю.Т. Варикозная болезнь нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани / Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов // Ангиолог. и сосуд. хир. — 2004. — № 2. — С. 84 — 89.
10. Яковлев В.М. Клинико-лабораторные синдромы иммунных нарушений при дисплазии соединительной ткани / В.М. Яковлев, В.И. Коненков, А.В. Глотов // Консилиум. — 2000. — № 1. — С. 43 — 46.
Сведения об авторах
Щетникова Лариса Николаевна, врач акушер-гинеколог; тел.: 8 (913) 953-55-12, 8 (3832) 70-21-31, e-mail: Larisa@ shchetnikova.ru
Анастасьева Валентина Гурьевна, д.м.н., ведущий научный сотрудник СО РАМН, врач акушер-гинеколог; тел.: 8 (913) 207-56-48, 8 (3832) 26-14-81.
