CC BY
59
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-08-039,74-053.2 (075.8) DOI: 10.22141/2224-0586.16.5.2020.212219
Лизогуб К.1.1, HiKOHOB В.В.1, Лизогуб М.В.2
1 Харювсыка медична академiя пюлядипломно! освти МОЗ Украни, м. Харюв, Укра'на
2 ДУ «1нститут патологи хребта та cy^eiB iM. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра'ни», м. Харюв, Укра'На
Роль збалансованих розчишв у практиц лкаря
Резюме. Тнфузшна тератя вШграе головну роль у лжувант хворих на догосптальному етат, у вiддi-леннях штенсивно'г'терапи, в першперацшному та постоперацтному nерiодi. Прирозрахунку необхiдного об'ему флюгдног терапи враховуеться багато факторiв: из якого розчину почати рiдинну ресусцитащю (кшьтсний та яккний склад розчину), необхiдний об'ем, швидккть та цiльовi показники, як визнача-ють коректтсть проведения рiдинноiресусцитацп. На сьогодн не кнуе iдеального розчину для шфузш-но'(терапп, але е спроби вдосконалення розчишв, особливо зарахунок зменшення ускладнень. 1сторично сольовий розчин (0,9% хлорид натрт) е найбыьш часто застосовуваним внутршньовенним розчином, але на^дки його використання вагомi: порушення функци нирок, гinерхлоремiчний ацидоз, дилюцшний ацидоз. Збалансован кристало'1'ди стали гiдною замшою фiзiологiчногорозчину, головною особливктю е зменшення ускладнень при Iх застосуванш, у тому чиЫ i ятрогенних, що сприяе полтшенню клтчного стану хворих. В Укра'М представлений збалансований изоплазматичний кристало'1'д Плазмовен®, що вiд-nовiдае вимогам iдеального фiзюлогiчного розчину, е оптимальним вибором для пацiентiв из гiповолемiею, отковою хворобою, панкреатитами, травмами, в перi- та постоперацшному перюдi. Ключовi слова: тфузшна тератя; збалансований кристало'гдний розчин; Плазмовен®; фiзюлогiчний розчин; гinоволемiя; огляд
1нфузшна тератя е агресивним методом л^вання з прямим втручанням у внутршне середовище оргашзму. Тому Н слщ призначати за суворими показаннями, з ура-хуванням протипоказань i побiчних ефеклв. Принципи шфузшно! терапи засноваш на знанш водно-електролп"-ного балансу й волемiчного статусу. Метою шфузшно! терапи е вщновлення як судинного об'ему (норматза-щя серцевого викиду), так i рщинного балансу в цтому, вона залишаеться одшею з найбтьш суперечливих тем в перюперацшному веденш хворих. Тривають дебати щодо кшькосл та типу розчишв, що застосовуються для вщновлення об'ему рщини шд час великих операцш.
Водно-електролггаий баланс (ВЕБ) мае ключове зна-чення в регуляци життедаяльносл оргашзму людини. Порушення чита! архтгектошки взаемоди мш надхо-дженням води й електролiтiв в оргашзм i !х видленням не тльки лежить в основi численних патолопчних станiв i захворювань, а й супроводжуе переважну кшьюсть кль шчних ситуацiй у х1рург11', терапи, неврологи тощо, ви-магае своечасного лкування або невщкладно! допомоги.
1з кожним роком збiльшуeться загальна кiлькiсть пащенпв, у яких водно-електролiтнi розлади e на-слiдком виражених супутнiх захворювань. До таких належать: цукровий дiабет, хронiчна ниркова недостат-нiсть, Аддюонова хвороба, серцева недостатнiсть тощо. Часто розлади ВЕБ е результатом тривалого прийому лшарських препаратiв, таких як дiуретики, iнгiбiтори АПФ, бета-блокатори тощо. У зв'язку з цим корекци ВЕБ вiдводиться ключова роль у практичнш меди-цинi. Для корекци ВЕБ застосовуються кристало'1дш розчини, яы, у свою чергу, подiляються на незбалан-сованi (NaCl 0,9%, розчин Ршгера) та збалансоваш. Iзотонiчнi кристало1ди е одними з найбiльш часто ви-користовуваних лiкiв у повсякденнш медичнiй практи-цi, особливо в лшарняних палатах, вiддiленнях штен-сивно1 терапи, вiддiленнях невщкладно'].' допомоги та операцшних [1]. Згiдно з British Consensus Guidelines, останшми роками все бтьше збалансованих кристало-iдiв стали замшою фiзiологiчного розчину для шфузи в пацieнтiв iз хiрургiчним втручанням, травмою i дiабе-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Нiконов Вадим Володимирович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри медицини невiдкладних сташв та медицини катастроф, Харкiвська медична академiя пiслядипломноí освiти, вул. Амосова, 58, м. Харгав, 61176, УкраТна; e-mail: nikonov.vad@gmail.com
For correspondence: Vadym Nikonov, MD, Professor, Head of the Department of emergency medicine and medicine of disasters, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: nikonov.vad@gmail.com
■
тичним кетоацидозом [2, 3]. До незбалансованих роз-чинiв в!дноситься фiзiологiчний розчин №С1 0,9%, вш мiстить тiльки два iони — №+ i С1- по 154 мекв/л кожного, що сумарно визначае його осмолярнiсть —
308 мОсм/л [4]. Сл!д зазначити, що концентращя iонiв хлору в 0,9% фiзiологiчному розчинi вища, нiж у плаз-мi людини (94—111 мекв/л), що спричинюе розвиток гiперхлоремiчного метаболiчного ацидозу, iмовiрнiсть якого висока i пропорцшна об'ему введеного розчину [5]. Гiперхлоремiчний ацидоз е формою метаболiчного ацидозу, пов'язаного з нормальною анюнною р!зни-цею, зниженням у плазмi концентраци бiкарбонату i збiльшенням у плазмi концентраци хлору. Симптоми метаболiчного ацидозу не е специфiчними. Стиму-ляц!я дихального центру в стовбурi мозку призводить до гiпервентиляцii для компенсац!! ацидозу шляхом елiмiнацii С02. У результат клiнiчно в пацiентiв може спостериатися рiзна за ступенем прояву задишка. Крiм того, у хворих можуть в!дзначатися болi в грудях, тахiкардiя, головний бiль, сплутанють св!домос-тi, слабкiсть, бiль у кютках, зниження апетиту, нудота i блювання. Окрiм гiперхлоремiчного ацидозу може спостерiгатися стiйка гiперхлоремiя, що призводить до зниження швидкост ниркового кровотоку та нирко-во! перфуз!! [6]. У хворих у перюперацшному перюд^ у яких застосовувався розчин №С1 0,9% як основний, спостерiгалася бтьша частота розвитку ацидозу [7].
У 1882 р. Одней Рiнгер запропонував для клiнiчного застосування новий для того часу за хiмiчним складом електролггний розчин, у якому поряд з юнами №+ i С1-були присутнi також К+ i Са2+ у вигляд! солей — КС1 i кальцiю хлориду дипдрат. В!дтод! цей розчин називають розчином Ршгера. Якщо пор!вняти розчин Ршгера з розчином №С1 0,9%, то електролггаий склад буде б!льш ф!зюлопчним до електролiтного складу плазми, але не-iдеальним, юнний склад на 1000 мл препарату: №+ — 147,15 ммоль, К+ — 4,016 ммоль, Са2+ — 2,19 ммоль, С1- — 155,60 ммоль, теоретична осмолярнють —
309 мОсм/л [8], при цьому концентращя юшв С1-, як i ранiше, залишаеться високою, мабуть, за рахунок застосування калiевих солей хлористоводнево! кислоти.
Сьогодш на фармацевтичному ринку Укра!ни пред-ставленi сучаснi збалансованi розчини, одним з них е Плазмовен®. Цей розчин мае таку концентрацш елек-тролтв: натрiй — 145,0 ммоль/л, калш — 4,0 ммоль/л; кальцш — 2,5 ммоль/л, магнiй — 1,0 ммоль/л, хлори-ди — 127,0 ммоль/л; ацетати — 24,0 ммоль/л; малати — 5,0 ммоль/л, теоретична осмолярнють — 309 мОсм/л, тобто розчин е !зоосмолярним, вмют юшв хлору знач-но менший, шж у 0,9% розчин! хлориду натрш та розчин! Ршгера. На в!дмшу в!д вищезазначених розчишв Плазмовен® мютить натрш, калш, кальцш ! магнш у тих самих концентрац!ях, що й у плазм! кров!, тому застосування лшарського засобу зпдно з рекомендо-ваними показаннями ! протипоказаннями не призводить до зростання плазмових концентрацш зазначених електролтв [9].
Як нос!! резервно! лужносл можуть використову-ватися так! анюни оргашчних кислот: лактат, ацетат (оцтова кислота) та малат (яблучна кислота). Теоретич-
но фiзiологiчний збалансований електролiтний розчин повинен мiстити ф1зюлопчний буферний 6iKap6oHaT (HCO3) в концентраци 24 ммоль/л. Бiкaрбонaт у роз-чинi Плазмовен® представлений комбiнaцieю анюшв: 24 ммоль/л ацетату та 5 ммоль/л малату, як1 в щлому звiльняють 34 ммоль/л бiкaрбонaту. Щ aнiони метабол1-зуються майже в ус!х тканинних кпiтинaх, поглинаючи H+ i О2 й утворюючи б1карбонат. 1 моль ацетату зв!ль-няе 1 моль бiкaрбонaту, водночас 1 моль малату зв!льняе
2 молi бiкaрбонaтy Метaболiзм ацетату не змшюеться в пaцieнтiв i3 дiaбетом, при цьому вщсутш будь-яю змiни концентрацш глюкози й шсулшу. Ацетат i малат крaщi як нос!! резервно! лужност1, н!ж лактат, оскшьки !х ме-тaболiзм не обмежуеться тльки печiнкою, вимагае мен-ших витрат кисню, ацетат швидше включаеться в мета-6ол1зм з утворенням б1карбонату, до того ж лактат може викликати iнтерстицiaльний набряк головного мозку й шдвищувати aгрегaцiю тром6оцит1в i еритроцитiв. Ацетат та малат у склад1 Плазмовену® стaбiлiзують кис-лотно-лужний стан, забезпечують м1н1мальну витрату кисню в процес1 корекц!! метабол1чного ацидозу, мають антигшоксантну д1ю, оскшьки ацетат i малат е енерге-тичними субстратами циклу Кребса, мають дезштокси-кацшну та антиоксидантну д1ю. 1нфузшш розчини, що не м1стять юшв резервно! лужност1, спричинюють ди-люцшний ацидоз, оскшьки 1нфуз1я под1бного розчину зменшуе концентрац1ю HCO3- у всьому позаклггинно-му простор!, тод1 як парц1альний тиск CO2 залишаеться постшним. Дилюц1йний ацидоз передбачуваний i ви-значаеться як ятрогенне порушення, що викликаеть-ся розведенням б1карбонату в усьому позакштинному простор!, йому можна запоб1гти, використовуючи адек-ватн1 концентрац!! попередниюв б1карбонату.
У рекомендац1ях Н1мецького товариства анестез1-олог!! та 1нтенсивно! терап!! 2016 року (Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany) 1з внутр1шньовенно! шфузшно! терап!! для дорос-лих (у !х створенн1 брали участь 14 шмецьких товариств за сум1жними спец1альностями) п1дкреслено, що 0,9% розчин натр1ю хлориду не повинен використовуватися для пер1операц1йного в1дновлення об'ему циркулюючо! кров1. Для зам1щення об'ему в перюперацшному перюд1 й у пащентав вщдшень 1нтенсивно! терап!! сл!д застосо-вувати збалансован1 кристало!дн1 розчини. Для пащен-т1в у критичних станах не рекомендують використовува-ти г!дрокс1етилкрохмал1 для стаб1л1зац!! гемодинам1ки, рекомендоване застосування препарат1в желатину i аль-бум1ну. При проведенн1 1нфуз1йно! терап!! в перюперацшному перюд1 для корекц!! гшоволем!! можна застосо-вувати колощш розчини (6% ГЕК 130 i желатин) нар1вн1
3 кристалощами. Ц1кава практична рекомендац1я для надання допомоги пац1ентам з г1поволем1ею: якщо п!д час операц!! виникае необхщнють у терм1новому вве-денн1 розчину для поповнення об'ему, для швидко! ш-фуз!! повинн1 використовуватися м'яю флакони, як1 можна легко стиснути. Флакони з шфузшним розчином обов'язково повинш бути п!д1гр1тими [10].
W Matthew et al. пов1домляють, що застосування збалансованих розчин1в у критичних хворих сприяло зниженню частоти ниркових ускладнень та зменшенню
смертност1 [11]. Перша рекомендац!я британських до-сл!дник!в щодо шфузшно! терап!! виключае нормальний ф!зюлопчний розчин 1з рутинного використання, тому що вш викликае гшерхлорем1чний ацидоз, ! виступае за збалансоваш р1шення [11], але деяю з1 збалансованих розчишв вважаються гшотошчними з урахуванням ниж-чих концентрацш натр1ю ! пов'язаш з метабол1чним алкалозом, гшерлактем1ею, особливо при введенш у великих обсягах [12]. Застосування збалансованих розчишв у перюперацшному перюд! пов'язане з1 зменшенням ран-н1х шсляоперацшних ускладнень (нирков1 ускладнення, часте виникнення шфекцш, трансфуз!я кров!) пор1вняно !з застосуванням !зотошчного розчину [3], при абдом1-нальнш хирург!! сприяе раннш стабшзац!! електролггаого складу та кислотно-лужного стану [13]. При септичному шоку застосування збалансованих розчишв у режим1 ц1-леспрямовано! р!динно! ресусцитац!! запоб1гае розвитку метабол1чного ацидозу та гострому пошкодженню нирок [14], бтьше того, Rochwerg й а1. у своему систематичному огляд1 й мережевому метаанал1з1 р1зних метода р!динно! ресусцитац!! пов!домляють про прюритети застосування збалансованих розчин1в перед крохмалями, альбум1ном та ф1з1олог1чним розчином при септичних станах [15].
Негативний ефект ф1зюлопчного розчину на ендоте-л1й судин 1 м1кроциркуляц1ю пов'язаний 1з реолог1чними порушеннями 1 втратою бар'ера ендотел1ального гл1ко-кал1ксу. 1нфуз1я ф1зюлопчного розчину пригн1чуе вид!-лення синдекану-1 й в!дновлювання ендотел1ального гл1кокал1ксу, що призводить до втрати бар'ерно! функцй ендотел1ю (набряку), зниження перфуз!! тканин, а також до вираженого скручування й адгез!! лейкоцит1в [16]. Застосування колощв як плазмоекспандер1в може викли-кати значне пог1ршення активност1 формування згустка [17], що важливо враховувати при кровотечах. П1сля ш-фуз!! 0,9% розчину №С1 виявлена гшокоагуляц!я на тл1 пост1нфуз1йного ацидозу, але не встановлено, чи призводить вона до збтьшення перюперацшно! крововтрати 1 який компонент гемостазу страждае [18].
Виконане проспективне рандом1зоване кл1н1чне до-сл!дження 108 хворих, яким були проведен1 операц!! з приводу дегенеративного ураження попереково-кри-жового вщдшу хребта. П1сля шфуз!! незбалансованих сольових розчин1в 1 колощв на !х основ1 в обсяз1 понад 35 мл/кг 1 швидкост1 бтьше як 0,25 мл/(кг • хв-1) роз-вивався метабол1чний ацидоз пом1рно! тяжкост1, який не прогресував при подальшому зб1льшенн1 обсягу 1 швидкост1 шфуз!!. Висновки досл!дження: причинами ацидозу при переливанш розчин1в на основ1 0,9% на-тр1ю хлориду е дефщит б1карбонату внасл!док дилюц!! й гшерхлорем!! при б1льш1й значимост1 дилюцшного фактора. Ацидоз 1 гшерхлорем!я, що виникають при перели-ванш незбалансованих сольових розчин1в 1 колощв на !х основ1, призводять до росту маркер1в ниркового пошко-дження. Ацидоз, що виникае при використанш розчин1в на основ1 0,9% натрш хлориду, негативно впливае на контактну систему згортання, що призводить до гшоко-агуляц!! 1 зб1льшення штраоперацшно! крововтрати [19].
Розчин Р1нгера з лактатом не е дшсно !зоосмоляр-ним щодо плазми. Його вим1ряна осмоляльн1сть стано-вить ~278 мОсм/кг, що пояснюе, чому введення великих
^т
обсяг1в може знизити осмоляльн1сть плазми i зб!льшити вм1ст води в мозку i внутр1шньочерепний тиск [20]. Не-гайне швидке застосування великих об'ем1в збалансованих кристалощв для в1дновлення об'ему кров1 й артер1-ального тиску зараз е стандартом л1куванням пац1ент1в 1з поеднаною черепно-мозковою травмою (ЧМТ) i ге-мораг1чним шоком. Травматичне пошкодження головного мозку е одшею з основних проблем громадсько! охорони здоров'я й основною причиною смерт1 та ш-вал!дност1 [21]. При ЧМТ пошкодження мозку викликае мехашчне та автодигестивне руйнування зазвичай щтьно-контактного ендотел1ю гематоенцефал1чного бар'ера. Це призводить до неконтрольованого руху б!л-к1в р!дини й сироватки в паренхиму головного мозку, що в юнцевому п!дсумку призводить до вазогенного набряку мозку i зб!льшення внутр1шньочерепного тиску. Було показано, що в пащентав в критичному сташ спо-стер1гаеться п!двищений вит1к альбумшу через ст1нку кап!ляра [22]. 1нфуз1йна терап1я при ЧМТ повинна бути спрямована на пщтримання нормоволем!!, нормогл1ке-м!! та нормоосм!! та повинна проводитися лише добре збалансованими 1зоосмолярними розчинами.
1нфуз1йна терап1я е важливим аспектом ведення пац1-ент1в 1з гострим панкреатитом, особливо в ранш години захворювання. Збалансован1 кристалощи в даний час ре-комендуються як стартовий розчин. Проте оптимальний тип р!динно! терап!! залишаеться неясним [23]. Кер1вн1 принципи Британського товариства гастроентеролог1в не дають конкретних рекомендацш щодо типу р!дини, але рекомендац!! експерт1в Американського коледжу га-строентеролог!! пропонують призначення збалансовано-го 1зотон1чного розчину як стартового, водночас вщзна-чено, що призначення г!дрокс1етилкрохмалю сприяло зб!льшенню смертност1 хворих [24]. Зм1ни мкроперфуз!! п!дшлунково! залози е ранн1м фактором розвитку панкреатиту незалежно в!д основно! етюлог!!, це призводить до зниження кровотоку, набряку п!дшлунково! залози й перипанкреатичного набряку. Рання й адекватна р!дин-на ресусцитац1я залишаеться суперечливим питанням початкового л1кування гострого панкреатиту i, ймов1р-но, мае найшкщливМ насл!дки при неправильному за-стосуванн! 1снуе зв'язок м1ж ранн1м дефщитом р!дини i некрозом п!дшлунково! залози, стшкою органною не-достатн1стю i тривал1стю перебування в стац1онар1 [25]. У хворих 1з гострим панкреатитом, яким застосовували збалансован1 розчини, спостер1галось зменшення про-яв1в синдрому системно! запально! вщповщ та р1вня С-реактивного б!лка, наявн1сть у склад! розчишв б1кар-бонату або його попередниюв сприяе протизапальн1й д!! через рецептор GPR81 [26].
Рекомендац!! American pancreatic association [27]:
— збалансоваш !зотошчш розчини рекомендова-н1 для початково! р1динно! ресусцитац!! при гострому панкреатит!;
— спочатку сл1д застосовувати ц!леспрямовану внутр1шньовенну р1динну терап1ю 5—10 мл/кг/год, поки не будуть досягнут1 ц!льов1 показники;
— ц1льов1 показники: середнш артер1альний тиск 65—85 мм рт.ст., пульс менше в1д 120/хв, темп д1урезу 0,5—1 мл/кг/год, показники гематокриту 35—44 %.
Головна мета невiдкладноï iнфузiйноï терапй' — це вiдновлення адекватного внутршньосудинного об'ему рiдини. На необхiднiсть застосування невiдкладноï ш-фузiйноï терапй' можуть вказувати: систолiчний арте-рiальний тиск < 100 мм рт.ст., ортостатична гiпотензiя, частота серцевих скорочень бтьше вiд 90/хв, час кат-лярного наповнення бтьше вщ 2 с, холодна i «мармуро-ва» шюра (зазвичай кiнцiвок або iнших периферичних частин тла), частота дихання бтьше 20/хв, результат тесту з пасивним пщйомом нiг до 45°.
Згщно з протоколами NICE, вибiр типу й дозуван-ня рiдини залежить вщ клiнiчноï ситуаци'; розчинами першого вибору е збалансованi кристалощи. Пщ час не-вщкладно'1 iнфузiйноï терапи необхщно одiнити стан падiента вщповщно до шкали ABCDE: дихальнi шляхи (Airway), дихання (Breathing), кровообй (Circulation), по-рушення свiдомостi (Disabilities), зовшшш фактори i ре-зультати огляду падiента (Exposure). Необхщно покрива-ти фiзiологiчнi потреби органiзму в рщиш та електролiтах та враховувати ix перерозподт Причини патологiчного розподiлу рщини в органiзмi: великi набряки, сепсис, ri-пернатрiемiя або гiпонатрiемiя, ниркова, печшкова або сердева недостатнiсть, шсляоперацшна затримка й пе-рерозподiл рщини, недощання та синдром вiдновлення харчування. Нерiдко виникае гiповолемiя зi збтьшенням загального вмiсту води в оргашзм^ у тому числi в процеш лiкування сепсису або нефротичного синдрому.
За протоколами ATLS (Advanced Trauma Life Support), що включае концепцш збалансовано'1 iнфузiйноï терапй' (збалансована обмежувальна рiдинна ресусдитадiя для контролю ушкоджень — balanced concept of limited resuscitation and damage control resuscitation), шфузшну терапш при полiтравмi необxiдно почати з шдпргго'! збалансовано'1 1зотошчно'1 р1дини. Можливе введення до 2000 мл (включае й рщину, введену до прибуття в центр травми). При закритш травмi рекомендуеться 61льший об'ем шфузшно'1 терапй', а при проникн1й — його об-меження. При ошковш хворо61 розрахунок об'ему ш-фузшно'1 терапй' здiйснюеться за формулою Паркланда, стартовi розчини — збалансованi кристалощи.
Агресивне внутрiшньовенне ведення р1дини пов'я-зане з розвитком гiпотермi'i, гострим респiраторним дистрес-синдромом, призводить до набряку анастомозу, тривало'1 кишково'1 непрохщносп, розвитку дилю-цшно'1 коагулопатй' [28], у груш хворих з геморапчним шоком, у яких 1нфуз1я проводилася ф1з1олог1чним роз-чином, спостерiгалася бтьш виражена дилюдiйна ко-агулопатiя пор!вняно з групою, у як1й застосовувались збалансованi розчини кристало'iдiв [29].
Висновки
Кшцевою метою шфузшно'1 терапй' е оптимiзацiя системи кровоо61гу для забезпечення достатньо'1 доставки кисню до оргашв. Важливо враховувати юльюс-ний, яысний склад та адекватне дозування шфузшних розчин1в. Як з'ясували дослщження та чинн1 протоко-ли, яы базуються виключно на доказовiй медициш, препаратами першо'1 л1нй' для шфузшно'1 терапй' е зба-лансованi кристалощи. Ф!зюлопчно збалансований розчин повинен мютити вс1 електролiти у в1дпов1дних
плазмi концентрацiях, адекватну кiлькiсть донаторiв резервно'1 лужностi (бiкарбонат або його попередни-ки), бути iзотонiчним. У нашш краiнi представлений препарат для шфузшно! терапй Плазмовен®, що вщпо-вiдаe всiм вимогам зб^ансованого шфузшного розчи-ну та може використовуватися при критичних станах, травмах, кетоацидозi, в перюперацшниму перiодi, при гострих панкреатитах, сепсиш, опiковiй хворобi. 1нфу-зiйну терапш необхщно застосовувати ттьки при на-явностi показань i тiльки доти, доки це необхщно.
Список лператури
1. Semler M.W., Self W.H, Wanderer J.P. et al., SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N. Engl. J. Med. 2018 Mar 1. 378(9). 829-839.
2. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP): Cassandra's view. Soni N. Anaesthesia. 2009 Mar. 64(3). 235-8.
3. Shaw A.D., Bagshaw S.M., Goldstein S.L., Scherer L.A., Duan M., Schermer C.R., Kellum J.A. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Ann. Surg. 2012 May. 255(5). 821-9.
4. Matthew W. Semler, John A. Kellum. Balanced Crystalloid Solutions. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2018. List of Issues. Volume 199. Issue 8.
5. Semler M.W., Rice T.W. Saline is not the first choice for crystalloid resuscitation fluids. Crit. Care Med. 2016. 44. 1541-4.
6. Chowdhury A.H., Cox E.F., Francis S.T., Lobo D.N. A randomized, controlled, double-blind crossover study on the effects of2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte(R) 148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann. Surg. 2012. 256(1). 18-24
7. Waters J.H., Gottlieb A., Schoenwald P., Popovich M.J., Sprung J., Nelson D.R. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intraoperative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study. Anesth. Analg. 2001 Oct. 93(4). 817-22.
8. 1нструкцЯ для медичного застосування розчину Ингера.
9. 1нструкцЯ для медичного застосування розчину Плазмовен.
10. Gernot Marx, Achim W. Schindler, Christoph Mosch et al. Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. Eur. J. Anaesthesiol. 2016 Jul. 33(7). 488-521.
11. Matthew W. Semler, Wesley H. Self, Jonathan P. Wanderer et al. Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. N. Engl. J. Med. 2018 May 17. 378(20). 1951. doi: 10.1056/NEJMc1804294.
12. Myburgh J.A., Mythen M.G. Resuscitation fluids. N. Engl. J. Med. 2013. 369. 2462-3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/24350966
13. Huang L., Zhou X., Yu H. Balanced crystalloids vs 0.9% saline for adult patients undergoing non-renal surgery: a meta-analysis. Int. J. Surg. 2018. 51. 1-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/29339230
14. Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock, 2016. Intensive Care Med. 2017. 43. 304-377.
15. Rochwerg B., Alhazzani W., Sindi A., Heels-Ansdell D., Thabane L., Fox-Robichaud A. et al. Fluids in Sepsis and Septic Shock Group. Fluid resuscitation in sepsis. A systematic review and network meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2014. 161. 347-55. doi: 10.7326/M14-0178.
16. Luciana N. Torres, Kevin K. Chung, Christi L. Salgado, Michael A. Dubick & Ivo P. Torres Filho. Low-volume resuscitation with
normal saline is associated with microvascular endothelial dysfunction after hemorrhage in rats, compared to colloids and balanced crystalloids. Critical Care. 2017. 21.
17. Mauch J., Madjdpour C., Kutter A.P. et al. Effect of rapid fluid resuscitation using crystalloids or colloids on hemostasis in piglets. Paediatr. Anaesth. 2013Mar. 23(3). 258-64.
18. Boldt J., Schollhorn T., Munchbach J. et al. A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydoxyethyl starch preparation (6% HE S 130/0.42) in patients undergoing major abdominal surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2007. 24(3). 267-275.
19. Меркулов И.В., Елыкомов В.А., Захарченко И.А. и др. Электролитные и кислотно-основные нарушения периопераци-онной инфузионно-трансфузионой терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. 9(1). 18-25.
20. Tommasino C., Picozzi V. Volume and electrolyte management. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2007Dec. 21(4). 497-516.
21. Sharma D., Vavilala M.S. Perioperative management of adult traumatic brain injury. Anesthesiol. Clin. 2012. 30(2). 333-46.
22. Tan P.G., Cincotta M., Clavisi O. et al. Review article: Prehospital fluid management in traumatic brain injury. Emerg. Med. Australas. 2011 Dec. 23(6). 665-76.
23. Lipinski M., Rydzewska-Rosolowska A., Rydzewski A. and Rydzewska G. Fluid resuscitation in acute pancreatitis: Normal saline or lactated Ringer's solution? World J. Gastroenterol. 2015 Aug 21. 21(31). 9367-9372. Published online 2015 Aug 21.
^m
24. Perner A., Haase N., Winkel P. et al. Long-term out-comes in patients with severe sepsis randomised to resuscitation with hy-droxyethyl starch 130/0.42 or Ringer's acetate. Intensive Care Med. 2014. 40. 927-934. PMID: 24807084.
25. De-Madaria E., Banks P.A., Moya-Hoyo N. et al. Early factors associated with fluid sequestration and outcomes of patients with acute pancreatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2014. 12. 997-1002.
26. Hoque R., Farooq A., Ghani A., Gorelick F., Mehal W.Z. Lactate reduces liver and pancreatic injury in Toll-like receptor and inflammasome-mediated inflammation via GPR81-mediatedsuppression of innate immunity. Gastroenterology. 2014. 146(7). 1763-74.
27. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013. 13. e1-15.
28. Joseph B., Azim A., Zangbar B. et al. Improving mortality in trauma laparotomy through the evolution of damage control resuscitation: Analysis of 1,030 consecutive trauma laparotomies. J. Trauma Acute Care Surg. 2017Feb. 82(2). 328-333.
29. Todd S.R., Malinoski D., Muller P.J., Schreiber M.A. Lactated ringer's is superior to normal saline in the resuscitation of uncon -trolled hemorrhagic shock. J. Trauma. 2007. 62. 636-9.
OTpuMaHo/Received 11.03.2020 Pe^H30BaH0/Revised 17.03.2020 npMÏÏHHTO go gpyKy/Accepted 23.03.2020 ■
Лизогуб К.1.1, Никонов В.В.1, Лизогуб М.В.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, г. Харьков, Украина
2 ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков, Украина
Роль сбалансированных растворов в практике врача
Резюме. Инфузионная терапия играет главную роль в лечении больных на догоспитальном этапе, в отделениях интенсивной терапии, в периоперационном и постоперационном периоде. При расчете необходимого объема флюидной терапии учитывается много факторов: с какого раствора начать жидкостную ресусцитацию (количественный и качественный состав раствора), необходимый объем, скорость и целевые показатели, определяющие корректность проведения жидкостной ресуцитации. Сегодня не существует идеального раствора для инфузионной терапии, но есть попытки усовершенствования растворов, особенно за счет уменьшения осложнений. Исторически солевой раствор (0,9% хлорид натрия) является наиболее часто применяемым внутривенным раствором, однако последствия его использования существенны: наруше-
ния функции почек, гиперхлоремический ацидоз, дилюцион-ный ацидоз. Сбалансированные кристаллоиды стали достойной заменой физиологического раствора, главной особенностью является уменьшение осложнений при их применении, в том числе и ятрогенных, что способствует улучшению клинического состояния больных. В Украине представлен сбалансированный изоплазматический кристаллоид Плазмовен®, отвечающий требованиям идеального физиологического раствора, он является оптимальным выбором для пациентов с ги-поволемией, ожоговой болезнью, панкреатитами, травмами, в пери- и постоперационном периоде.
Ключевые слова: инфузионная терапия; сбалансированный кристаллоидный раствор; Плазмовен®; физиологический раствор; гиповолемия; обзор
K.I. Lyzohub1, V.V. Nikonov1, M.V. Lyzohub2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Ukraine, Kharkiv, Ukraine
2 State Institution "Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kharkiv, Ukraine
The role of balanced solutions in physician's practice
Abstract. Infusion therapy plays a major role in the treatment of patients in the prehospital stage, in the intensive care units, in the perioperative and postoperative period. When calculating the required volume of fluid therapy, many factors are taken into account: from which solution to start fluid resuscitation (quantitative and qualitative composition of the solution), the required volume, rate and target indicators that determine the adequacy of fluid resuscitation. To date, there is no ideal solution for infusion therapy, but there are attempts to improve the solutions, especially by reducing complications. Historically, saline (0.9% sodium chloride) is the most commonly used intravenous solution, but the conse-
quences of its application are significant: renal dysfunction, hyper-chloremic acidosis, dilution acidosis. Balanced crystalloids have become a worthy replacement for saline, the main feature is the reduction of complications during their use, including iatrogenic, which improves the clinical condition of patients. In Ukraine, a balanced isoplasmic crystalloid Plasmoven®, which meets the requirements of ideal saline, is the optimal choice for patients with hypovolemia, burn disease, pancreatitis, trauma, in the peri- and postoperative period.
Keywords: infusion therapy; balanced crystalloid solution; Plasmoven®; saline solution; hypovolemia; review
