CC BY
33РОЛЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА В РАЗВИТИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК
ПРИ COVID-19
Абдурахимов Абдухалим Холиддин угли Шадманов Алишер Каюмович Шагазатова Барно Хабибуллаевна Хегай Любовь Николаевна
Ташкентская медицинская академия
Настоящий обзор обобщает результаты отечественных и зарубежных клинических и экспериментальных исследований, посвященных ролю сахарного диабета в развитии поражения почек при COVID-19 и имеющихся в базах данных www.elibrary.ru, www.cyberleninka.ru, поисковой системе Google Scholar. Поиск проводился по ключевым словам: COVID-19, SARS-CoV-2, поражение почек, гипергликемия, сахарный диабет 2-го типа (СД2), диабетическая нефропатия, коморбидность.
Ключевые слова: COVID-19, SARS-CoV-2, поражение почек, гипергликемия, сахарный диабет 2-го типа (СД2), диабетическая нефропатия, коморбидность. COVID-19 DA BUYRAK SHIKASTLANISHINING RIVOJLANISHIDA QANDLI DIABETNING ROLI
COVID-19 DA BUYRAKLAR SHIKASTLANISHIDA QANDLI DIABETNING O'RNI
Ushbu adabiyotlar sharhida www.elibrary.ru.www.cyberleninka.ru, Google Scholar qidiruv tizimi bazalarida mavjud COVID-19 da buyrak zararlanishini rivojlanishida qandli diabetning roliga bag'ishlangan mahalliy va xorijiy klinik va eksperimental tadqiqotlar natijalari sarhisob qilingan. Qidiruv COVID-19, SARS-CoV-2, buyrak kasalligi, giperglikemiya, 2-tur qandli diabet (QD 2-turi), diabetik nefropatiya va komorbidlik kabi kalit so'zlar bilan amalga oshirildi.
Kalit so'zlar: COVID-19, SARS-CoV-2, buyrak shikastlanishi, giperglikemiya, 2-tur qandli diabet (QD 2-turi), diabetik nefropatiya, komorbidlik.
THE ROLE OF DIABETES MELLITUS IN THE DEVELOPMENT OF KIDNEY
DAMAGE IN COVID-19
This review summarizes the results of domestic and foreign clinical and experimental studies on the role of diabetes mellitus in the development of kidney damage in COVID-19 and available in databases www.elibrary.ru,www.cyberleninka.ru, the Google Scholar search engine. The search was conducted by keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, kidney damage, hyperglycemia, type 2 diabetes mellitus (DM2), diabetic nephropathy, comorbidity.
Keywords: COVID-19, SARS-CoV-2, kidney damage, hyperglycemia, type 2 diabetes mellitus (DM2), diabetic nephropathy, comorbidity.
Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) - это инфекционное острое респираторное заболевание, вызванное новым коронавирусом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) была проинформирована о случаях пневмонии неизвестной микробной этиологии, связанной с городом Ухань, провинция Хубэй, Китай, 31 декабря 2019 года. Позже ВОЗ объявила, что в образцах, взятых у этих пациентов, был обнаружен новый коронавирус. С тех пор эпидемия обострилась и быстро распространилась по всему миру, причем ВОЗ сначала объявила чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, вызывающую международную озабоченность, 30 января 2020 года, а затем официально объявила ее пандемией 11 марта 2020 года [5, 32].
По данным Центра системных наук и инженерии Университета Джона Хопкинса (данные обновляются ежедневно), во всем мире зарегистрировано более 520 миллиона случаев COVID-19, из которых на сегодняшний день 6 262 580 смертей. В США самое большое количество зарегистрированных инфекций (82 421 624 случаев) и смертей в мире (999 518 случаев), Германия занимает первое место по количеству зарегистрированных случаев заболевания в последние 28 дней - 2 346 818 случаев инфицирования по состоянию 14.05.2022 (рис. 1) [33].
® ô й coronavirus.jhu.edu
COVID-19 Map - Johns Hopkins Coronavirus Resource Center
ж>
JOHNS HOPKINS
UNIVERSITY if MEDICINE
CORONAVIRUS RESOURCE CENTER
Home Topics т By Region Events & News About
Search Data by Region.,
Tracking Home
Data Visualizations
Global Map U.S. Map Data in Motion Tracking FAO
COVID-19 Dashboard by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU)
14.05.2022.14:20
| Deaths by Co u ntry/R eg i o n/Soverei g nty
Germany
28-Day:
4 563
Totals: 25:
US
28-Day:
10 840
Totals: 02
France
28-Day: 3 197
Totals: 29:
Korea, South
4 AdminO
6 262 580
11 402 199 952
I
1137 492
|999 51S
I
1148 295
Esri. FAO, NOAA
257 729 A83
+
S зом t3 20M
150k 100k
¿Активация WindoJJ ^тобы активыарвать МпНеди^переидите в ■^раздел "Параметры". Weekly 28-Day
Рис. 1. Данные по заболеваемости и летальности от COVID-19 по всему миру (на 14.05.2022) [33].
Анализ существующих публикаций показал, что пожилые пациенты и пациенты с коморбидным фоном возглавляют группу риска при COVID-19, а риск смертности может достигать 20 % [5]. У таких пациентов приобретенный иммунный ответ может быть ослаблен и в большей степен и компенсироваться врожденным иммунным ответом, который ведет не только к элиминации вируса, но и к обширному тканевому повреждению за счет развития цитокинового шторма, сопровождающегося острым респираторным дистресс-синдромом. Случаи заражения COVID-19 чаще встречаются среди пациентов с отягощенным соматическим статусом: нарушенной работой сердечно-сосудистой системы и сахарным диабетом [8].
Частота тяжелого течения СОУГО-19.
Для определения степени тяжести COVГО-19 использовалась классификация, представленная во «Клинический протокол лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией» (табл. 1) [1].
Таблица 1.
РАЗДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
Индикаторы Степень тяжести
Легкое течение Средне-тяжелое течение Тяжелое течение Крайне тяжелое течение
Легкие катаральные Затрудненное дыхание и Малопродуктивный Острый
явления(боль в одышка при обычных кашель, затрудненное респираторный
горле, заложенность (бытовых) нагрузках, дыхание, одышка при дистресс-синдром
носа, малопродуктивный незначительной ОДН с
малопродуктивный кашель, боль в грудной нагрузке или в покое, необходимостью
кашель), клетке, симптомы симптомы респираторной
Клиника общая слабость, интоксикации (головная интоксикации поддержки
миалгия, изменение боль, недомогание, (головная боль, ломота (инвазивная
обоняния и вкуса, мышечные боли, во всем теле, вентиляция легких);
потоотделение снижение аппетита) бессонница, анорексия, тошнота, рвота); снижение уровня сознания и ажитация септический шок; полиорганная недостаточность
Температура <38,5 °С, эпизодические более 3 дней > 38,5 °С, более 4-5 дней повышение температуры тела (чаще фебрильная) стойкая фебрильная лихорадка
ЧДД* < 22/мин > 22/мин > 24/мин > 30/мин
ССС 60-90 уд/м 91-100 уд/м <120 уд/мин, аритмия > 120 уд/м, аритмия
SрO2 * > 94%
комнатным (>95% у < 93% < 90% < 80%
воздухом беременных)
КТ (рентгенография) грудной клетки 0- 5% <25% - 50% 50%-75% >75% или ОРДС Увеличение объемапоражения 50% за 24-48 ч; гидроторакс
КТ-0 /КТ-1 КТ-1 /КТ-2 КТ-3 /КТ-4 КТ-4
Лечение в
Амбулаторное наблюдение на дому. Мониторинг мобильными бригадами - при осложненном коморбидном** фоне и/или лиц старше 65 лет. распределительном центре, COVID-стационаре лиц с изменениями на КТ или Лечение в ОРИТ
Наблюдение или лечение рентгенографии, COVID ПЦР (+) или ИФА ^(+). Лечение в отделениях с респираторной поддержкой и - нарушение сознания - SрO2 < 92% на фоне
- Если нет коморбидного фона и ЧДД < 22/мин, SрO2 > 94%, КТ < 25% -мониторинг и лечение мобильной бригадой. наличием ОРИТ. кислородотерапии -ЧДД > 35/мин.
Примечание: *- показатели частоты дыхательных движений и SрO2 изменчивы при "Омикрон"; **- осложненный коморбидный фон - это наличие сопутствующих заболеваний и/или состояний: АГ, ХСН, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, ОКС,СД, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической
терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ без антиретровирусной терапии, получающие химиотерапию; отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).
По данным анализа более 70000 случаев COVID-19, зарегистрированных в Ухане, легкое течение инфекции было отмечено у 81% больных, тяжелое - у 14% и крайне тяжелое (дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность и/или септический шок) - у 5% [29]. В целом летальность пациентов с подтвержденной SARS-CoV-2 инфекцией составила 2,3%, однако она была значительно выше среди людей старческого возраста (8,0% в возрасте 70-79 лет и 14,8% в возрасте>80 лет) и особенно среди больных, находившихся в критическом состоянии (49,0%). Более высокая летальность была также установлена при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (10,5%), сахарного диабета (7,3%), хронических заболеваний легких (6,3%), артериальной гипертонии (6,0%) и злокачественных новообразований (5,6%). В Италии, которая относится к числу стран, в наибольшей степени пострадавших от COVГО-19, летальность оказалась выше, чем в Китае, и составила 7,2% [23], что может объясняться более высокой долей людей старше 70 лет [24]. В Италии именно в этой возрастной группе наблюдалось более 85% зарегистрированных случаев смерти. С другой стороны, в некоторых странах, включая Россию, Германию и Южную Корею, регистрируется более низкая летальность больных с COVID-19 [21].
По данным мета-анализа 6 исследований (п=1558), независимыми факторами, ассоциировавшимися с тяжелым течением COVID-19, были артериальная гипертония (отношение шансов 2,29; р<0,001), сахарный диабет (2,47, р<0,001), хроническая обструктивная болезнь легких (5,97, р<0,001), сердечно-сосудистые болезни (2,93, р<0,001) и цереброваскулярная болезнь (3,89, р=0,002). Все эти исследования проводились в Китае и были относительно небольшими, в то время как данные о факторах риска развития тяжелой SARS-CoV-2 инфекции в других популяциях остаются ограниченными [6].
Степень поражения почек при СОУГО-19. Патофизиологические механизмы, приводящие к острому повреждению почек (ОПП), при инфекции COVID-19 не выяснены, но могут быть обусловлены воздействием на почечные канальцы и эндотелиальные клетки, которое происходит при цитокиновом шторме и, как следствие, повреждением микроциркуляторного русла в результате нарушений в системе свертываемости крови (рис. 2) [19, 25, 26].
Основным проявлением повреждения почек при COVГО-19 считается ОПП [12, 16, 30]. Высокая экспрессия АПФ2 в почках наблюдается в проксимальных канальцах и в меньшей степени в подоцитах. При этом в эндотелии клубочков и мезангии экспрессия АПФ2 минимальна. Этим объясняется преимущественное поражение канальцевого аппарата почек и развития ОПП по типу острого канальцевого некроза [12].
Клинико-морфологические ассоциации между патоморфологическими изменениями в легких и почках позволили выявить общие закономерности повреждения сосудистого русла с повышенным тромбообразованием и фибринолизом, что может быть связано не только с системными проявлениями ДВС-синдрома, но и являться самостоятельным повреждением почек при COVID-19. Острое повреждение почек ассоциируется с тяжестью повреждения легких, и его появление следует рассматривать в рамках полиорганной недостаточности. Отдельным механизмом повреждения почечной ткани при COVID-19 является «цитокиновый шторм», ассоциированный, в свою очередь, с вирусной нагрузкой. Накопление SARS-CoV-2 в почечных канальцах может служить
вирусным резервуаром, а активация CD68+-макрофагов приводит к их инфильтрации в тубулоинтерстиции и усиливает отложение C5b-9 в канальцах [12, 31].
В Китае проведена оценка распространенности острого повреждения почек у пациентов с cOVId-19 и определена связь между маркерами дисфункции почек и смертью пациентов с cOVId-19. В проспективное когортное исследование вошел 701 пациент с cOVId-19, 113 (16,1%) из которых умерли в стационаре. При поступлении у 43,9% пациентов была протеинурия и у 26,7% - гематурия. Повышенный креатинин сыворотки крови, азотемия и расчетная клубочковая фильтрация ниже 60 мл/мин/1,73 м2 выявлены у 14,4, 13,1 и 13,1% пациентов соответственно. Острая почечная недостаточность развилась у 5,1% пациентов [16].
Были проанализированы данные аутопсий 37 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 в возрасте от 28 до 94 лет, у 35 из них обнаружена гиперкреатининемия (в среднем - 275 мкмоль/мл) [11]. У всех умерших пациентов преобладал воспалительный процесс в легких, сопровождавшийся микроангиопатией с тромбозом сосудов и кровоизлияниями, в ткани почек также выявлена ангиопатия. У всех пациентов отмечались признаки острого поражения канальцев почки разной степени выраженности, начиная от нарушения щеточной каемки, заканчивая фокусами некроза проксимальных канальцев. Авторы предполагают, что острое повреждение канальцев почки при COVID-19 имеет многофакторную природу - как результат гипоксии и недостаточности правого желудочка вследствие пневмонии, так и за счет снижения сердечного выброса вследствие дисфункции левого желудочка и, соответственно, гипоперфузии почек [10] и при этом не исключено и непосредственное воздействие SArS-coV-2 на эндотелиальные клетки [26].
Также SArS-coV-2 может вызывать митохондриальную дисфункцию, острый тубулонекроз, формирование вакуолей из-за резорбции протеина, коллапсную гломерулопатию [27] и выход плазмы в капсулу Боумена-Шумлянского. Другой потенциальный механизм острого повреждения канальцев почки связан с SArS-coV-2-ассоциированным иммунным ответом - цитокиновым штормом. В качестве возможных причин повреждения почек авторы указывают также рабдомиолиз, синдром активации макрофагов, микротромбоз и микроэмболия вследствие гиперкоагуляции и эндотелиита.
Связь COVID-19 с развитием сахарного диабета. Одной из первых опубликованных работ, посвященных оценке взаимосвязи коронавируса SARS и углеводного обмена, является исследование, проведенное в Китае в 2009 г. В проспективное наблюдение были включены 39 пациентов без СД и терапии стероидными препаратами в анамнезе, госпитализированных по поводу лабораторно подтвержденной коронавирусной пневмонии. У 20 из этих 39 пациентов (51%) отмечалась гипергликемия, сохраняющаяся на протяжении нескольких дней. Уровень гликемии нормализовался к окончанию госпитализации у всех пациентов. Повторная оценка состояния углеводного обмена у этих пациентов была проведена через 3 года. СД был установлен лишь у 2 из 39 человек (5%), что подтверждает транзиторный характер гликемии, развившейся на фоне коронавирусной инфекции, т.е. СГ. Проводилось иммуногистохимическое исследование биоптатов легких, сердца, почек и поджелудочной железы 42-летнего пациента, умершего от коронавирусной пневмонии, при этом экспрессия АПФ2 отмечалась во всех исследуемых органах, в том числе и в поджелудочной железе. Причем уровень экспрессии АПФ-2 в клетках эндокринной части был выше, чем в экзокринной. Учитывая единый механизм внедрения вирусов SARS, можно предположить возможность возникновения гипергликемии и при COVID-19 [10].
Было показано, что острая гипергликемия усиливает экспрессию AQ®2 в клетках, что может способствовать проникновению вирусных клеток. Однако хроническая
гипергликемия, как уже отмечено, снижает экспрессию АПФ2, делая клетки уязвимыми к воспалительному и повреждающему действию вируса. Взаимодействие между COVID-19 и СД может иметь двунаправленный характер. Как было отмечено выше, SARS-CoV-2 проникает в клетки человека через АПФ2. АПФ2 широко экспрессируется в печени и поджелудочной железе, а его дефицит играет роль в развитии инсулинорезистентности и нарушении секреции инсулина. После эндоцитоза вирусного комплекса экспрессия АПФ2 снижается, что приводит к двум типам последствий. Во-первых, попадание SARS-CoV-2 в островковые клетки поджелудочной железы может непосредственно усугубить повреждение бета-клеток. Во-вторых, подавление АПФ2 после проникновения вируса может привести к продукции ангиотензина II без противодействия, что ухудшает секрецию инсулина. Эти данные предполагают, что инфекция может вызвать развитие СД или, как минимум, тяжелой стресс-гипергликемии. Факт, что инфекция COVID-19 вызывает гипергликемию у людей без ранее существовавшего СД, уже зарегистрирован некоторыми исследователями [2].
Хроническое воспаление, повышенная коагуляционная активность, нарушение иммунного ответа и потенциальное прямое повреждение поджелудочной железы SARS-CoV-2 могут быть одними из основных механизмов ассоциации между СД и COVID-19. Доля больных СД среди заболевших COVID-19 колеблется от 16,2% в Китае до 25% в РФ [6].
Одни из исследователей изучали влияние сахарного диабета на прогрессирование и прогноз больных COVГО-19. В ограниченной выборке было обнаружено, что сывороточные уровни связанных с воспалением биомаркеров, таких как Ш-6, С-реактивный белок, сывороточный ферритин и индекс свертывания крови, а также D-димер были значительно выше у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с теми, у кого их не было, что указывает на то, что пациенты с диабетом предрасположены к гипервоспалительному состоянию, которое в конечном итоге приводит к быстрому ухудшению инфекции. Среди пациентов с сахарным диабетом 29,2% находились на инсулинотерапии и увеличивали дозу инсулина после поступления, тогда как 37,5% находились на пероральной противодиабетической терапии до поступления и начинали инсулинотерапию после поступления. Это означает, что пациенты имели плохой гликемический контроль во время госпитализации [18].
Российские исследователи нашли закономерность, что высокая гипергликемия у больных с инфекцией SARS-CoV-2 и сахарным диабетом ассоциируется со снижением сатурации О2, большей выраженностью дыхательной недостаточности и тяжелым течением пневмонии. При поступлении в стационар пациентов с COVID-19 и СД была замечена обратная зависимость между уровнем насыщения кислородом крови и гипергликемии. Чем выше была гипергликемия, тем ниже уровень сатурации О2 [3].
Роль метаболического синдрома в течении COVID-19. Установлено, что более 80% больных СД2 страдают избыточным весом и ожирением [17].
Пациенты с ожирением имеют хронически более высокие концентрации лептина (провоспалительный адипокин) и более низкие концентрации адипонектина (противовоспалительный адипокин). Эта неблагоприятная гормональная среда также приводит к нарушению регуляции иммунного ответа. Пациенты с ожирением и СД имеют более высокую концентрацию ряда провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО альфа), моноцитарный хемотаксический фактор 1 (МСР-1) и интерлейкин 6 (ИЛ-6), в основном вырабатываемых висцеральной и подкожной жировой тканью. Было показано, что ожирение ослабляет адаптивные иммунные реакции на вирус гриппа, и нарушение регуляции провоспалительного ответа способствовало тяжелым поражениям легких, наблюдаемым у пострадавших во время пандемии гриппа. Вероятно, в
случае COVID-19 это тоже имеет место. Наличие ожирения у пациента с СД 2-го типа может увеличить риск тромбоэмболических осложнений. Развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и высокая частота венозных тромбоэмболий сопровождают тяжелые формы COVID-19 с более высокой частотой у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) > 35 кг/м2. Ожирение также затрагивает функцию легких, уменьшая объем форсированного выдоха и жизненную емкость легких. Вместе эти кардиометаболические, тромботические и кардиореспираторные последствия ожирения при СД 2-го типа приводят к ослаблению метаболического ответа и увеличению тяжести течения COVID-19. Во французском исследовании риск искусственной вентиляции легких у пациентов с инфекцией COVID-19, поступивших на интенсивное лечение, был более чем в семь раз выше у людей с ИМТ > 35 кг/м2 по сравнению с пациентами с ИМТ < 25 кг/м2 [2].
Аналогичная ситуация отмечена во Франции, где люди с ожирением составляли 47,6% от всех госпитализированных с диагнозом COVID-19, что в 2 раза превышает показатели официальной распространенности ожирения во Франции - 21,6%. Из них 14,5% имели морбидное ожирение (ИМТ> 40 кг/м2). При этом у лиц с ИМТ >35 кг/м2 потребность в переводе пациентов на искусственную вентиляцию легких возрастала в 1,6 раза независимо от возраста, наличия артериальной гипертензии и СД. Таким образом, наличие ожирения у больных СД2 является дополнительным независимым фактором риска тяжелого течения COVID-19 [15].
Роль почек в поддержании гомеостаза глюкозы в крови. Поддержание гомеостаза глюкозы требует сложного взаимодействия ряда органов и систем организма: слаженной работы печени, поджелудочной железы, мышечной и жировой ткани, нейроэндокринной системы, что в физиологических условиях обеспечивает низкую вариабельность гликемии в течение суток. Уровень глюкозы в крови у здорового человека колеблется от 3,0 ммоль/л после физических нагрузок до 9,9 ммоль/л в период пищеварения [13].
Основная функция почек в гомеостазе глюкозы отводилась регуляции метаболизма молекул инсулина. Известно, что почки инактивируют 30—40% молекул инсулина, что составляет 6—8 ЕД/сут. Клиренс инсулина почками осуществляется с помощью двух основных механизмов. Первый включает клубочковую фильтрацию молекул инсулина с последующей реабсорбцией их из просвета проксимального отдела нефрона внутрь эпителиоцита. Данный процесс протекает посредством эндоцитоза. Второй механизм не связан с клубочковой фильтрацией. Он включает диффузию молекул инсулина из просвета перитубулярных капилляров, связывание их с базолатеральной мембраной и поступление в эпителиальные клетки. Внутри эпителиоцитов молекулы инсулина подвергаются деградации с помощью лизосомальных ферментов, инсулиновой протеазы и глютатион-инсулинтрансгидрогеназы. Нарушение функции почек увеличивает период полураспада инсулина, поэтому при почечной недостаточность потребность в инсулине у больных сахарным диабетом (СД) снижается. В почках в процессе глюконеогенеза происходит синтез молекул глюкозы, а также поглощение молекул глюкозы из крови для обеспечения энергетических потребностей самой почечной ткани; однако наиболее важная функция почек в гомеостазе глюкозы заключается в реабсорбции молекул глюкозы из клубочкового ультрафильтрата (рис. 3) [13].
Рис. 3. Роль почек в поддержании гомеостаза глюкозы в крови.
Механизм развития диабетической нефропатии (ДН). Возможные механизмы усугубления диабетической нефропатии при тяжелом течении COVID-19. В патогенезе диабетической нефропатии принимают участие многие факторы, в том числе метаболические (гипергликемия, неферментативное гликозилирование, полиоловый путь окисления глюкозы, оксидативный стресс и др.), гемодинамические (артериальная гипертензия, клубочковая гиперфильтрация, повышение уровня вазоактивных гормонов), генетические (полиморфизм генов АПФ; !/0), экзогенные (потребление белка, курение). Все эти факторы приводят к активации внутриклеточных сигнальных путей, усилению секреции факторов роста и провоспалительных медиаторов и далее - к разрастанию внеклеточного матрикса, повышению сосудистой проницаемости, появлению протеинурии (рис. 4).
Рис. 4. Патогенез диабетической нефропатии
Известно, что гипергликемия вызывает дилатацию афферентных артериол почечных клубочков, их гиперперфузию и повышение СКФ посредством таких механизмов, как усиление синтеза гормона роста, инсулиноподобного фактора роста, глюкагона, простагландинов, оксида азота. Помимо перечисленных факторов, к повышению СКФ приводят усиление синтеза сорбитола, увеличение внеклеточного объема жидкости с повышением секреции предсердного натрийуретического пептида, глюкозурия, снижение уровня инсулина и другие механизмы, которые также являются следствием гипергликемии. Важную роль в патогенезе ДН играет активация внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Гипергликемия активирует эту систему (путем активации протеинкиназы С, изоформы Р2), что является одним из важнейших механизмов повреждения микроциркуляторного русла почек и формирования ДН (рис. 5).
Д Normal В Diabetes
Tubulogiomeruiar feedback
Bowman's capsule
Afferent vasodilation:
• Hyperglycemia
• High blood amino acid levels
• Low NaCI delivery to macufa densa
Efferent vasoconstriction: ■ High local angiotensin II level
High PGC
Decreased Vasoconstricted feedback
Collecting duct
Increased NaCI
filtration and glucose filtration
Increased NaCI reabsorption and glucose reabsorption
О Sodium (Na) О Chloride (Cl) □ Glucose
PGC = pressure in glomerular capillary
Рис. 5. Функциональное состояние нефрона в норме и при СД.
Гипергликемия запускает не только гемодинамическое, но и метаболическое звено патогенеза ДН, связанное с процессами неферментативного гликозилирования белков, липидов, нуклеиновых кислот и также приводящее к накоплению внеклеточного матрикса и нефрофиброзу. Конечные продукты гликозилирования вызывают не только изменение структуры и свойств внеклеточного матрикса, но и усиление продукции провоспалительных цитокинов, развитие оксидативного стресса, нарушение метаболизма клеток. Помимо неферментативного гликозилирования, в патогенезе ДН выделяют полиоловый путь метаболизма глюкозы. В тканях, в которых поглощение глюкозы не зависит от инсулина (хрусталик, сетчатка, периферическая нервная система, почки), избыток глюкозы индуцирует внутриклеточное образование полиолов, в частности сорбитола, и фруктозы. Это сопровождается повышением осмолярности цитоплазмы клеток, снижением уровня свободного миоинозитола, потерей №+/К+АТФазной активности, снижением клеточного окислительно-восстановительного потенциала.
Клиникоморфологическими последствиями таких изменений являются повышенная продукция мезангиального матрикса, изменение структуры и функции гломерулярной
базальной мембраны, ее утолщение, альбуминурия, перифериическая нейропатия, диабетическая катаракта [11].
ЛИТЕРАТУРА
1. Акилов Х.А. и др. Клинический протокол лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией. Версия №9 (16.01.2022). Министерство здравоохранения РУз; 2022 г.
2. Бабенко А. Ю., Лаевская М. Ю. Сахарный диабет и COVID-19. Как они связаны? Современные стратегии борьбы //Артериальная гипертензия. - 2020. - Т. 26. - №. 3. - С. 304-311.
3. Беликина Д. В. и др. COVID-19 при сопутствующем сахарном диабете: особенности клинического течения, метаболизма, воспалительных и коагуляционных нарушений //Современные технологии в медицине. - 2020. - Т. 12. - №. 5. - С. 6-18.
4. Белялов Ф. И. Проблема коморбидности при заболеваниях внутренних органов //Вестник современной клинической медицины. - 2010. - Т. 3. - №. 2. - С. 44-47.
5. Васильев А. О. и др. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛЫМ ПАЦИЕНТАМ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ COVID-19: ОБЗОР СУЩЕСТВУЮЩЕЙ ПРАКТИКИ //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2020. - Т. 28. - №. S2. - С. 1081-1086.
6. Глыбочко П. В. и др. Клиническая характеристика 1007 больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке //Клиническая фармакология и терапия. - 2020. - Т. 29. - №. 2. - С. 21-29.
7. Грачева Т. В., Левчик Е. Ю. Качество жизни пациентов в отдалённые сроки после хирургического лечения осложнённых форм синдрома диабетической стопы //Вестник хирургии имени ИИ Грекова. - 2010. - Т. 169. - №. 3. - С. 29-33.
8. Елсукова О. С., Никитина Е. А., Журавлева О. Л. Изучение коморбидной патологии у пациентов с Сахарным диабетом 2 типа //Современная медицина: актуальные вопросы. -2014. - №. 31.
9. Зубарев, П.Н., Ивануса, С.Я., Рисман, Б.В., Минаков О.Е., Андреев А.А., Остроушко А.П. Синдром диабетической стопы. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2017. -№10(2). - с. 165-72.
10. Ковылина М. В. и др. Острое повреждение почек при COVID-19: клинико-морфологические сопоставления на основании данных аутопсийных исследований //Урология. - 2020. - №. 6. - С. 5-10.
11. Колесник А. Почки и диабет: от понимания проблемы к своевременной и адекватной терапии //Диагностика и лечение. - 2009. - Т. 15. - С. 29.
12. Литвинов А. С. и др. Клинико-морфологические параллели повреждения легких и почек при COVID-19 //Нефрология. - 2020. - Т. 24. - №. 5. - С. 97-107.
13. Мкртумян А. М., Маркова Т. Н., Мищенко Н. К. Роль почек в гомеостазе глюкозы //Проблемы эндокринологии. - 2017. - Т. 63. - №. 6. - С. 385-391.
14. Синдром диабетической стопы: классификация, диагностика, основные принципы лечения / И.К. Клецкова, Я.Л. Навменова, Н.В. Холупко, Е.Н.Ващенко - Гомель: ГУ «РНПЦ РМ и ЭЧ», 2019.- 16 с.
15. Шестакова М. В., Мокрышева Н. Г., Дедов И. И. Сахарный диабет в условиях вирусной пандемии COVID-19: особенности течения и лечения //Сахарный диабет. - 2020. - Т. 23. -№. 2. - С. 132-139.
16. Cheng Y. et al. Kidney disease is associated with in-hospital death of patients with COVID-19 //Kidney international. - 2020. - Т. 97. - №. 5. - С. 829-838.
17. Daousi C. et al. Prevalence of obesity in type 2 diabetes in secondary care: association with cardiovascular risk factors //Postgraduate medical journal. - 2006. - T. 82. - №. 966. - C. 280284.
18. Guo W. et al. Diabetes is a risk factor for the progression and prognosis of COVID-19 //Diabetes/metabolism research and reviews. - 2020. - T. 36. - №. 7. - C. e3319.
19. Joannidis M. et al. Lung-kidney interactions in critically ill patients: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 21 Workgroup //Intensive care medicine. - 2020. - T. 46. - №. 4. - C. 654-672.
20. Kovylina M. V. et al. Acute kidney injury in COVID-19: Clinical and morphological comparisons based on autopsy data //Urologiia (Moscow, Russia: 1999). - 2020. - №. 6. - C. 510.
21. Lazzerini M., Putoto G. COVID-19 in Italy: momentous decisions and many uncertainties //The Lancet Global Health. - 2020. - T. 8. - №. 5. - C. e641-e642.
22. Li Z. et al. Caution on kidney dysfunctions of COVID-19 patients. - 2020.
23. Livingston E., Bucher K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy //Jama. - 2020. - T. 323. - №. 14. - C. 1335-1335.
24. Onder G., Rezza G., Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy //Jama. - 2020. - T. 323. - №. 18. - C. 1775-1776.
25. Ronco C., Reis T. Kidney involvement in COVID-19 and rationale for extracorporeal therapies //Nature Reviews Nephrology. - 2020. - T. 16. - №. 6. - C. 308-310.
26. Su H. et al. Renal histopathological analysis of 26 postmortem findings of patients with COVID-19 in China //Kidney international. - 2020. - T. 98. - №. 1. - C. 219-227.
27. Varga Z. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19 //The Lancet. - 2020. - T. 395. - №. 10234. - C. 1417-1418.
28. Wang L. et al. Coronavirus disease 19 infection does not result in acute kidney injury: an analysis of 116 hospitalized patients from Wuhan, China //American journal of nephrology. -2020. - T. 51. - №. 5. - C. 343-348.
29. Wu Z., McGoogan J. M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention //jama. - 2020. - T. 323. - №. 13. - C. 1239-1242.
30. Yao X. H. et al. A pathological report of three COVID-19 cases by minimal invasive autopsies //Zhonghua bing li xue za zhi= Chinese journal of pathology. - 2020. - T. 49. - №. 5. - C. 411417.
31. Ye M. et al. Glomerular localization and expression of angiotensin-converting enzyme 2 and angiotensin-converting enzyme: implications for albuminuria in diabetes //Journal of the American Society of Nephrology. - 2006. - T. 17. - №. 11. - C. 3067-3075.
32. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000201
33. https://coronavirus.jhu.edu/map.html
