CC BY
122
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
35. Шамик, В.Б. Реконструктивная торакопластика тяжелых форм врожденных воронкообразных деформаций грудной клетки /Шамик В.Б., Хасан Ф.Х. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 4. - С. 45-47.
36. Шапиро, К.И. Травматизм населения Санкт-Петербурга и пути его профилактики /Шапиро К.И. //Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 3. - С. 52-55.
37. Экспериментально-клиническое обоснование применения пористого и литого никелида титана в травматологии и ортопедии: Метод. реком. /Сикилинда В.Д., Алабут A.B., Шевцова С.И. и др. - Ростов-н/Д, 2001. - 20 с.
38. Biomaterials science: an introduction to materials in medicine /Ratner D., Hoffman A.S., Schaen F.J., Lemons J.E. - San Diego, Ca, USA: Academic Press, 1996.
39. Hierner, R. Comparison of vascularised iliac crest and vascularised fibula transfer for reconstruction of segmental and partial bon defects in long bones of the lower extremity /Hierner R., Wood M. //Microsurgery. - 1995. - V. 16. - P. 818-826.
40. Open segmental bone transport. A therapeutic alternative in post-traumalic and osteitis soft tissue and bone defects. (German) /Suger G., Fleischmann W., Hartwig E. et al. //Unfallchirurg. - 1995. - V. 98. - P. 381-385.
41. Prokuski, L. Segmental bone deficiency after acute trauma. The role of bone transport /Prokuski L., Marsh J. //Orthopedic Clinics of North America. - 1994. - V. 25. - P. 753-763.
42. Schweiberer, L. Bone transplantation in diaphyseal defects of the long bones. (German) /Schweiberer L., Hallfeldt K. //Orthopдde. - 1994. -
V. 23. - P. 372-379.
43. Vascularised bone grafts in the treatment of long bone defects /Xenakis T., Malizos K., Bens A. et al. //Microsurgery. - 1994. - V. 15. - P. 479-484.
Статья поступила в редакцию 9.07.2015 г.
Богза О.Г., Голева О.П.
Омский государственный медицинский университет,
г. Омск
РОЛЬ РЕГИОНАЛЬНОМ СИСТЕМЫ МЕР ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ, РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)
Проведен анализ роли региональной системы мер по формированию этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям в снижении младенческой смертности на территории Омской области за период с 2004 по 2013 годы. В 2012 году на территории Омской области начато формирование трехуровневой системы организации медицинской помощи женщинам и детям, сопровождающееся оптимизацией и реорганизацией коечного фонда учреждений родовспоможения с учетом числа родов, дифференцированного показателя длительности пребывания на койке в зависимости от группы учреждений родовспоможения. Результатом формирования потоков пациентов в зависимости от группы риска (маршрутизация) явилась положительная динамика показателей частоты родов, в том числе преждевременных, в учреждениях родовспоможения I уровня, снижение показателя младенческой смертности на 34,5 %, преимущественно за счет уменьшения ее в неонатальном периоде (на 36,2 %).
Область применения - организация здравоохранения.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: трехуровневая система: коечный фонд: стационарзамещающие технологии: младенческая смертность.
Bogza O.G., Goleva O.P.
Omsk State Medical University, Omsk
THE ROLE OF THE REGIONAL SYSTEM OF MEASURES TO OPTIMIZE CARE FOR PREGNANT WOMEN,
NEW MOTHERS AND NEWBORNS IN REDUCING THE INFANT MORTALITY RATE (ON AN EXAMPLE OF OMSK REGION)
The analysis of the role of the regional system of measures to create a phasing medical care to women and children in reducing infant mortality in the Omsk region in the period from 2004 to 2013. In 2012, in the Omsk region began to form a three-tier system of medical care for women and children, accompanied by streamlining and reorganization of hospital beds maternity hospitals with the number of births, differentiated index length of stay in the bed, depending on the group of maternity hospitals. The result of the formation of streams of patients, depending on risk groups (routing) was a positive dynamics of the birth rate, including premature childbirth in institutions I level, reducing the infant mortality rate of 34,5 %, mainly due to the decrease it in the neonatal period (36,2 %).
Scope - Health Organisation.
KEY WORDS: three-tier system: number of beds: inpatient replacing technologies: infant mortality.
Демографическая ситуация в Российской Федерации в настоящее время остается неблагоприятной. Доминирующая тенденция — сок-
ращение численности населения, хотя темпы его снижения в последние годы существенно снизилась. На фоне негативных тенденций большинства показате-
сУІІрь к^пя в^^узбассе
№4(63) 2015
РОЛЬ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕР ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ,
РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)
лей здоровья населения, перинатальная и младенческая смертность являются одними из немногих показателей, проявляющих устойчивую тенденцию к снижению [1].
В концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации предполагается разработать меры по снижению уровня перинатальной и младенческой смертности посредством организации высокотехнологичной медицинской помощи. В частности, речь идет о создании новых перинатальных центров, отделений второго этапа выхаживания новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии [2, 3].
В большинстве субъектов Российской Федерации создана и функционирует многоуровневая система оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Критерии отнесения учреждений к определенному уровню — коечная мощность, кадровое обеспечение и квалификация медицинского персонала, наличие возможностей для круглосуточного оказания медицинской помощи, анестезиолого-реанимационная служба, материально-техническое оснащение [4, 5].
К учреждениям I уровня относятся родильные отделения центральных районных больниц (ЦРБ), которые составляют 67 % в общей структуре акушерских стационаров. В большинстве родильных отделений ЦРБ коечная мощность — менее 30 коек. 58,9 % учреждений I уровня не обеспечены круглосуточным дежурством врача акушера-гинеколога в стационаре.
Учреждения II уровня представлены межрайонными и городскими родильными домами, перинатальными центрами, родильными отделениями городских многопрофильных больниц. Их доля в структуре учреждений родовспоможения Российской Федерации составляет 27,8 %.
Учреждения III уровня (областные, краевые, республиканские перинатальные центры, родильные дома (отделения), клиники вузов и федеральных научно-исследовательских институтов) составляют 5,2 %.
Однако, несмотря на активно развивающуюся в течение последнего десятилетия сеть перинатальных центров на территории Российской Федерации, подавляющее большинство родов происходит в лечебных учреждениях, не имеющих материальных и кадровых ресурсов, необходимых для выхаживания недоношенных детей, реализации всех аспектов оказания помощи такому контингенту пациентов [6]. Даже при хорошо развитой сети перинатальных центров до 60 % недоношенных рождаются вне этих учреждений, из них около 13-15 % перегоспитализируются в неонатальные центры [7].
Это может быть обусловлено рядом объективных и организационных трудностей, в том числе территориальной отдаленностью населенных пунктов от детских и родовспомогательных учреждений, недос-
Корреспонденцию адресовать:
БОГЗА Олеся Геннадьевна,
644041, г. Омск, ул. Харьковская, д. 23, кв. 57. Тел.: +7-904-589-16-10.
E-mail: bogza@minzdrav.omskportal.ru
таточной обеспеченностью лечебных учреждений санитарным транспортом и средствами связи. Как следствие — запоздалая госпитализация, несвоевременное проведение диагностики и лечения патологического состояния, отсутствие возможности получить консультативную помощь высококвалифицированных специалистов, материнская и младенческая смертность [8].
Вышеуказанное диктует необходимость дальнейшего совершенствования организационно-методических, нормативно-правовых подходов к организации оказания медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным на региональном уровне.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ деятельности учреждений родовспоможения и детства до момента формирования трехуровневой системы организации медицинской помощи и после внедрения ее на территории Омской области за период с 2004 по 2013 годы.
Объектами исследования стали система медицинского обеспечения женщинам (в период подготовки к беременности, беременности, родов) и детям в возрасте до 1 года жизни. Единицами наблюдения являлись: 6 учреждений родовспоможений и 4 детских лечебно-профилактических учреждения, расположенных на территории города Омска, 32 центральные районные больницы, расположенные в муниципальных районах Омской области.
Был применен ретроспективный способ сбора материала.
В качестве источников информации послужили данные официальных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений Омской области за период с 2004 по 2013 годы:
- форма № 14 «Сведения о деятельности стационара»;
- форма № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»;
- форма № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам»;
- данные оперативной медицинской информации о состоянии акушерско-гинекологической и педиатрической служб за 2004-2013 годы. Статистическая обработка материала включала традиционные параметрические методики (программное обеспечение Microsoft Excel XP, Statistica 6,0). При статистической обработке использованы методы: графический анализ, корреляционный анализ. Для проверки значимости коэффициента корреляции использован t-критерий Стьюдента, равный 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности организации помощи женщинам и детям в Омской области связаны с ее медико-географическими характеристиками. Это обширная площадь территории (141,1 тыс. км2) с максимальной удаленностью районного центра от областного на 506 километров и низкая плотность населения.
№4(63) 2015 с/^іть и^пя вс7|узбассе
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
Численность женского населения за анализируемый период сократилась с 1122,6 тысяч человек в 2004 году до 1061,9 тысяч в 2013 году. Данную отрицательную тенденцию сохраняет и численность женщин фертильного возраста (с 593,1 тысячи в 2004 году до 502 тысячи в 2013 году).
Численность детского населения за период с 2004 по 2013 годы сократилась с 449,3 тысяч человек до 378,9 тысяч. Удельный вес детей, проживающих в селе, в структуре всего детского населения Омской области возрос с 51,8 % до 52,5 %.
Исходя из этих особенностей, основополагающим принципом организации оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения и детства стала ее регионализация.
На территории Омской области до 2012 года не существовало современной трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным и новорожденным, которая обеспечивала бы преемственность в организации медицинской помощи.
Роды у беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией проходили в 5 муниципальных родильных домах города Омска и родильном доме БУЗОО «Областная клиническая больница». Однако, зачастую родоразрешение данной категории беременных проводили в родильных отделениях центральных районных больниц, так как отсутствовала возможность госпитализации женщин группы среднего и высокого риска в родильные дома Омска. При рождении детей с низкой и экстремально низкой массой тела в районах области проводились попытки их лечения на месте в центральной районной больнице с дальнейшей транспортировкой на второй этап выхаживания в БУЗОО «Областная клиническая больница».
Необходимость осуществления строгого контроля над соблюдением этапности оказания акушерской помощи, своевременностью направления беременных среднего и высокого риска перинатальных потерь в учреждения родовспоможения II и III уровня, располагающих современными диагностическими возможностями, квалифицированными кадрами, имеющих в своем составе отделения реанимации и интенсивной терапии, второй этап выхаживания, легли в основу формирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и детям.
Одним из первых этапов оптимизации оказания медицинской помощи населению явилось слияние в 2012 году городских и областных лечебно-профилактических учреждений в единую сеть под руководством Минздрава Омской области.
С момента объединения стали активно проводиться мероприятия по организации трехуровневой системы оказания медицинской помощи матери и ребенку.
Распоряжение Минздрава Омской области от 17 сентября 2013 года № 308-р регламентировало маршрутизацию женщин в период беременности, родов и послеродовом периоде, новорожденных детей, а также детей раннего возраста, в учреждения родовспоможения и детства в соответствии с группой риска развития материнской и младенческой смертности. При распределении лечебных учреждений по соответствующим уровням учитывались мощность стационара, профильность оказания медицинской помощи, оснащение современным лабораторно-диагностическим оборудованием, кадровый потенциал, наличие клинических научных баз учреждений высшего и среднего профессионального образования.
В настоящее время в Омской области служба родовспоможения представлена трехуровневой системой:
I уровень — акушерские отделения, расположенные в 28 центральных районных больницах с количеством родов, не превышающих 500 в год. На данном уровне помощь осуществляется первобеременным без акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний и повторнородящим (до 3 родов в анамнезе). Все учреждения оснащены санитарным транспортом.
II уровень — 4 родильных дома города Омска и 5 родильных отделений, расположенных в межрайонных центрах муниципальных районов Омской области, с количеством родов от 500 до 1500 в год. Родильные дома города оказывают помощь женщинам с низкой и средней группами риска по территориальному принципу.
III уровень — родильные дома, имеющие в своей структуре II этап выхаживания новорожденных: БУЗОО «Городской клинический перинатальный центр», БУЗОО «Областная клиническая больница».
Динамика работы коечного фонда
учреждений родовспоможения и детства
Формирование трехуровневой системы сопровождалось оптимизацией и реорганизацией коечного фонда учреждений родовспоможения с учетом числа родов, дифференцированного показателя длительности пребывания на койке в зависимости от группы учреждений родовспоможения.
Показатель обеспеченности гинекологическими койками в Омской области снизился на 24,8 % (с 10,9 на 10000 женщин фертильного возраста в 2004 году до 8,2 в 2013 году).
Оптимизация гинекологических коек в Омской области за анализируемый период произошла преимущественно за счет сокращения коек данного профиля на 43,1 % в учреждениях родовспоможения I группы (с 13 на 10000 женщин фертильного возраста в 2004 году до 7,4 в 2013 году). В учрежде-
Сведения об авторах:
БОГЗА Олеся Геннадьевна, аспирант, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: bogza_maks@mail.ru
ГОЛЕВА Ольга Петровна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, ГБОУ ВПО «ОмГМА» Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: goleva50@mail.ru
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
РОЛЬ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕР ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ,
РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)
ниях родовспоможения II и III групп коечный фонд данного профиля за весь анализируемый период остался практически на прежнем уровне (7,3 на 10000 женщин фертильного возраста в 2004 году и 7,1 в 2013 году) (рис. 1).
Распределение акушерского коечного фонда по группам учреждений выглядит следующим образом. Отмечается уменьшение количества коек для беременных в учреждениях родовспоможения I группы на 10,6 % (с 481 в 2004 году до 123 в 2013 году). Незначительное снижение коечного фонда произошло в учреждениях родовспоможения II группы — на 6 % (с 572 в 2004 году до 492 в 2013 году). С целью оказания высококвалифицированной медицинской помощи женщинам высокой группы риска перинатальных потерь количество коек в учреждениях III группы увеличено в 2,5 раза (с 123 в 2004 году до 309 в 2013 году).
Снижение числа акушерских коек в условиях стабильно высокого показателя родов сопровождалось повышением интенсивности использования коечного фонда. Средние ориентировочные сроки занятости койки в году (в днях) превышают рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации для региона, что свидетельствует о перегрузке коечного фонда.
Так, средняя занятость в году койки для беременных и рожениц увеличилась на 9,3 % (с 276,9 дней в 2004 году до 302,6 в 2013 году), при плановом значении — 280 дней. Средняя занятость койки патоло-
гии беременности сократилась на 12,3 % (с 325,5 дней в 2004 году до 285,4 в 2013 году), при плановом значении — 325 дней.
На протяжении всего анализируемого периода средняя занятость в году гинекологической койки остается без динамики (335,3 дней в году), однако показатель также превышает рекомендуемое плановое значение — 318 дней.
Формирование преемственности в оказании медицинской помощи между амбулаторно-поликлиническим звеном и стационаром, организация лечебнодиагностического процесса, оснащение стационаров современным оборудованием, развитие стационарозамещающих видов медицинской помощи позволило уменьшить длительность пребывания женщин на круглосуточных койках (рис. 2):
- на койках для беременных и рожениц — на 26,8 % (с 8,2 дней в 2004 году до 6,0 в 2013 году);
- на койках патологии беременности — на 41 % (с 18,3 дней в 2004 году до 10,5 в 2013 году);
- на гинекологических койках — на 17,2 % (с 8,7 дней в 2004 году до 7,2 в 2013 году).
В целом за анализируемый период детский коечный фонд также претерпел ряд изменений. Произошло снижение обеспеченности детскими койками на 26,9 % (с 93 ,5 на 10000 детского населения в 2004 году до 68,3 в 2013 году) (рис. 3).
Реорганизация детских коек произошла преимущественно за счет сокращения количества круглосуточных узкоспециализированных коек — на 30,9 %
Рисунок 1
Обеспеченность гинекологическими койками в зависимости от уровней учреждений родовспоможения
в Омской области в 2004-2013 гг., на 10000 женского населения
в
S
й
к
о
І-Ч
о
и
и
к
в
3
к
Ш
*
О
о
о
16
14
12
10
8
6
4
2
0
13,6 13,6 13 з
и __ » » - „12,2
♦—
к.— ” 11-4 11.4 —±--. 11.4 ^0,5
—10,У— 10,3 10^ Q О 8 3 __8,2 Ь^7,4 7 1
7,3 ------- 7.5 ------- 7.5 —■— 7,8 Ї 1 -и 1 1 7.5 7 8,6 —I—
6,6 6,6 •»1
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
годы
- Учреждения родовспоможения 1 уровня
- Учреждения родовспоможения 2 и 3 уровня
- Омская область
Information about authors:
BOGZA Olesya Gennadievna, graduate student, department of public health and health care, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: bog-za_maks@mail.ru
GOLEVA Olga Petrovna, doctor of medical sciences, professor, head of department of public health and health care, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia. E-mail: goleva50@mail.ru
№4(63) 2015 c/H?rb и^пя вс7|узбассе
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
Рисунок 2
Длительность пребывания женщин на койках для беременных и рожениц, патологии беременных и гинекологических койках в Омской области в 2004-2013 гг., на 10000 женского населения
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
годы
♦ Койки для беременных и рожениц -■■■- Койки патологии беременности —Гинекологические койки
Рисунок 3
Обеспеченность детскими, узкоспециализированными и педиатрическими койками в Омской области в 2004-2013 гг., на 10000 детского населения
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
годы
- Общий детский коечный фонд
- Узкоспециализированные койки
- Педиатрические койки
(с 60,8 на 10000 детского населения в 2004 году до 40,2 в 2013 году) и активного развития стационар-замещающих технологий по соответствующим профилям. В динамике количество педиатрических коек снизилось на 19,8 % (с 32,7 на 10000 детского населения в 2004 году до 26,3 в 2013 году).
С целью формирования этапности оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельских районах, повышения доступности оказания медицинской помощи в условиях городских многопрофильных стационаров, развития системы реанимационно-консультативных центров в учреждениях здравоохране-
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
РОЛЬ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕР ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ,
РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)
ния III уровня проведена реорганизация педиатрического коечного фонда:
- увеличение количества педиатрических коек в городских лечебно-профилактических учреждениях — на 38,5 % (с 16,1 на 10000 детского населения в 2004 году до 22,3 в 2013 году);
- уменьшение данного профиля коек в сельских районах — на 23,9 % (с 42,6 на 10000 детского населения в 2004 году до 32,4 в 2013 году). Оптимизация круглосуточного педиатрического
фонда детских лечебно-профилактических учреждений сопровождалась повышением эффективности использования коечного фонда. Однако, основные показатели работы педиатрической койки превышают плановые значения, рекомендованные Министерством здравоохранения Российской Федерации для Омской области, что свидетельствует об избытке коечного фонда данного профиля:
- увеличилось среднее число дней работы педиатрической койки — на 7 % (с 296,4 дней в 2004 году до 317,2 дней в 2013 году), при плановом значении — 326 дней;
- уменьшилась средняя длительность пребывания ребенка на койке — на 26,8 % (с 12,7 дней в 2004 году до 9,3 дней в 2013 году), при плановом значении — 8,3 дней.
При сокращении круглосуточного педиатрического коечного фонда важную роль играют показатели территориальной доступности медицинской помощи, такие как удаленность от областного центра и плотность проживания детского населения на территории сельского района, наличие сельских участковых больниц, врачебных амбулаторий (возможность организации дневных стационаров).
Динамика изменения коечного фонда дневных стационаров (при больничных и амбулаторнополиклинических учреждениях)
В целях снижения объемов стационарной медицинской помощи одним из современных направлений является развитие стационарзамещающих технологий, как на уровне амбулаторно-поликлинических, так и всех стационарных учреждений, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям.
За период с 2004 по 2013 годы число структурных подразделений, имеющих в своем составе дневные стационары, увеличилось на 21, 1 % (с 204 в 2004 году до 247 в 2013 году) (рис. 4):
- число дневных стационаров при амбулаторно-поликлинической службе увеличилось на 57 % (с 77 в 2004 году до 121 в 2013 году);
- число дневных стационаров при больничных учреждениях уменьшилось на 27, 8 % (с 90 в 2004 году до 65 в 2013 году);
- число стационаров на дому увеличилось на 65 % (с 37 в 2004 году до 61 в 2013 году).
Во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях города Омска организована работа дневных стационаров в 2 смены.
В Омской области за период 2004-2013 годы отмечается увеличение числа мест в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях на 10000 населения — на 42,7 % (с 7,5 в 2004 году до 10,7 в 2013 году). Число мест в дневных стационарах при больничных учреждениях остается без динамики и составляет 7,1 на 10000 населения.
Характеризуя использование коечного фонда детских отделений ЦРБ следует отметить, что такая ор-
Рисунок 4
Изменение числа структурных подразделений, имеющих в своем составе дневные стационары,
в Омской области в 2013 году по сравнению с 2004 годом (абс.)
□ Число структурных подразделений, имеющих в своем составе ДС Щ Число ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях
□ Число ДС при больничных учреждениях Ш Число стационаров на дому
№4(63) 2015 с/^іть и^пя вс7|узбассе
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
ганизационная форма, как дневное пребывание больного в стационаре, не находит должного применения. Койки дневного пребывания выделены лишь в 20 районах из 32 и используются в большинстве случаев нерационально. Госпитализация детей в участковые больницы имеет ограничения ввиду их малой мощности. Развитие в сельских районах такой формы, как стационар на дому, практически невозможно из-за низкой обеспеченности педиатрическими кадрами. Так, в 2013 году всего 9 районов из 32 оказывали медицинскую помощь детскому населению в стационарах на дому.
Характеристика кадрового
потенциала учреждений охраны
материнства и детства
Поэтапное сокращение педиатрического коечного фонда в первичном звене здравоохранения проводится с учетом показателей обеспеченности педиатрическими кадрами. Несмотря на положительную динамику увеличения числа врачей-педиатров в регионе в целом — 16,8 % (17,3 на 10000 детского населения в 2004 году до 20,2 в 2013 году), сохраняется негативная тенденция обеспеченности врачебными кадрами в сельских районах. Так, в 2013 году обеспеченность врачами-педиатрами составляла 11,2 на 10000 детского населения, что более чем в два раза меньше показателя по областному центру (25,2).
Средний хронологический показатель обеспеченности врачами-педиатрами в Омской области за период с 2004 по 2013 годы составляет 19,9 на 10000 детского населения, в городе Омске — 26 на 10000 детского населения, в сельских районах — 11,4 на 10000 детского населения.
Аналогичная ситуация прослеживается и в обеспеченности региона врачами акушерами-гинеколога-ми. Показатель обеспеченности врачами данной специальности за весь анализируемый период остается без существенной динамики (4,6 на 10000 женщин фертильного возраста в 2004 году и 4,8 в 2013 году).
Несмотря на отсутствие колебаний общей численности врачей акушеров-гинекологов, обеспеченность специалистами в сельских районах в 2 раза ниже, чем в городе Омске. Так, в 2013 году обеспеченность врачами акушерами-гинекологами составляла 2,4 на 10000 женщин фертильного возраста, что в 2 раза ниже среднего показателя по области (4,8) и по городу Омску (5,4).
Средний хронологический показатель обеспеченности врачами акушерами-гинекологами в Омской области за период с 2004 по 2013 годы составляет 4,7 на 10000 женского населения, в городе Омске — 5,5 на 10000 женского населения, в сельских районах — 2,4 на 10000 женского населения.
Приведенные данные позволяют сделать вывод о существовании определенного дисбаланса между обеспеченностью врачебными кадрами в городе и сельских районах области, что зачастую приводит к ограничению доступности первичной врачебной и специализированной медицинской помощи в сельских районах и накладывает еще большую ответственность на фор-
мирование этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям.
Для определения связи между показателями, характеризующими организацию медицинской помощи женщинам и детям и показателем младенческой смертности, был применен корреляционный анализ. Выявлены следующие статистически значимые связи:
- отрицательная средняя связь наблюдается между младенческой смертностью и обеспеченностью детскими койками (г = -0,4; р = 0,2131), в том числе узкоспециализированными койками (г = -0,4; р = 0,2513) и педиатрическими койками на 10000 детского населения (г = -0,5; р = 0,1304).
- отрицательная, сильная корреляционная связь прослеживается между среднегодовой занятостью педиатрической койки и младенческой смертностью (г = -0,7; р = 0,0131);
- отрицательная, сильная корреляционная связь между длительностью пребывания на педиатрической койке и младенческой смертностью (г = -0,6; р = 0,0566).
Вышеуказанные корреляционные связи являются ярким отражением взаимосвязи между уровнем организации оказания педиатрической помощи, эффективности использования педиатрического коечного фонда и показателем младенческой смертности. Высокая обеспеченность койками в определенной степени «стимулирует» педиатра к их использованию. Так, в сельских районах при отсутствии возможности использования стационарзамещающих технологий, осуществления ежедневного врачебного патронажа к болеющему ребенку на дом педиатры чаще отдают предпочтение лечению ребенка в условиях круглосуточного стационара даже в случае отсутствия явных показаний к госпитализации. Кроме того, достаточная обеспеченность педиатрическими койками круглосуточного пребывания в сельских районах области позволяет проводить провизорную госпитализацию детей из семей социальной группы риска, особенно в осенне-зимние периоды времени.
- отрицательная, сильная корреляционная связь наблюдается между младенческой смертностью и обеспеченностью койками патологии беременности на 10000 женщин фертильного возраста (г = -0,7; р = 0,0176);
- отрицательная, средняя корреляционная связь между младенческой смертностью и среднегодовой занятостью коек патологии беременности (г = -0,3; р = 0,4203);
- положительная, средняя корреляционная связь между младенческой смертностью и длительностью пребывания на койке патологии беременности (г = +0,5; р = 0,1251);
- отрицательная, сильная корреляционная связь между младенческой смертностью и обеспеченностью койками для беременных и рожениц на 10000 женщин фертильного возраста (г = -0,7; р = 0,0149);
- отрицательная, сильная корреляционная связь между младенческой смертностью и среднегодовой занятостью коек для беременных и рожениц (г = -0,6; р = 0,0463);
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
РОЛЬ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МЕР ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ,
РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)
- положительная, средняя корреляционная связь между младенческой смертностью и длительностью пребывания на койках для беременных и рожениц (г = +0,4; р = 0,2118);
- отрицательная, сильная корреляционная связь между младенческой смертностью и обеспеченностью гинекологическими койками на 10000 женщин фертильного возраста (r = -0,7; р = 0,0383);
- отрицательная, сильная корреляционная связь между младенческой смертностью и среднегодовой занятостью гинекологических коек (г = -0,7; р = 0,0143);
- положительная, сильная корреляционная связь между младенческой смертностью и длительностью пребывания на гинекологических койках (r = +0,6; р = 0,043).
Наличие корреляционных связей между данными величинами свидетельствуют о зависимости между уровнем младенческой смертности и доступностью акушерской и гинекологической помощи женщинам в прегравидарный период, период беременности и родов. Эффективное использование коечного фонда, организация лечебно-диагностического процесса, оснащение стационаров современным оборудованием, проведение ведомственного и вневедомственного контроля качества лечебно-диагностического процесса направлены на повышение доступности высококвалифицированной медицинской помощи женскому населению и, как следствие, снижение показателя младенческой смертности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результатом внедрения современных порядков оказания акушерско-гинекологической и неонатоло-гической помощи, формирования потоков пациентов в зависимости от группы риска (маршрутизация) является положительная динамика показателей частоты родов, в том числе преждевременных, и ранней неонатальной смертности, дифференцированных по группам учреждений родовспоможения.
1. Доля родов в учреждениях родовспоможения I уровня в 2013 году уменьшилась по сравнению с 2004 годом на 24,8 % и составила 18,8 % от общего числа родов, принятых в стационаре (в 2004 году — 33,2 %); в акушерских стационарах II уровня — увеличилась на 49,1 % и составила 51,4 % (в 2004 году — 45,6 %); в акушерских стационарах III уровня увеличилась на 86,2 % и составила 29,8 % (в 2004 году - 21,2 %).
2. В учреждениях родовспоможения I уровня доля преждевременных родов от общего количества родов, произошедших на данном уровне, снизилась в 2013 году до 3,3 % (2004 год — 4,7 %), в акушерских стационарах II уровня - до 3 % (2004 год -3,9 %). Доля преждевременных родов в учреждениях третьего уровня, напротив, увеличилась до 8,7 % (2004 год — 5,8 %).
3. Наибольшее количество случаев ранней неонатальной смертности в 2004 году происходило в учреждениях родовспоможения I уровня (44,3 %),
в то время как в 2013 году удельный вес их в общей структуре ранней неонатальной смертности снизился до 29,9 %. Положительная динамика в снижении ранней неонатальной смертности отмечена и в учреждениях родовспоможения II уровня. В 2004 году удельный вес ранней неонатальной смертности в учреждениях родовспоможения данного уровня составлял 38,1 %, в то время как в 2013 году он снизился до 28,6 %. Закономерным результатом соблюдения маршрутизации беременных женщин и рожениц является увеличение смертности новорожденных до 7 суток жизни в учреждениях здравоохранения III уровня. Так, если удельных вес смертности детей в данной возрастной категории в общей структуре ранней неонатальной смертности в 2004 году составлял 17,7 %, то в 2013 году он составляет 41,6 %.
Все вышеуказанное свидетельствует о выполнении алгоритма маршрутизации беременных в зависимости от степени риска перинатальных потерь.
Одним из важных аспектов, свидетельствующих о соблюдении маршрутизации беременных женщин и рожениц, а также детей в возрасте до 1 года, является место смерти ребенка. Закономерной особенностью является увеличение удельного веса младенческой смертности в городских лечебно-профилактических учреждениях и снижение его в сельских учреждениях здравоохранения.
Так, если в 2004 году удельный вес младенческой смертности в сельских лечебных учреждениях составлял 34,1 %, в то время как в 2013 году он снизился до 15,8 %. В городских лечебно-профилактических учреждениях, наоборот, происходит рост удельного веса младенческой смертности с 48,6 % в 2004 году до 67,9 % в 2013 году. Несмотря на колебания в различные годы, удельный вес младенческой смертности в других местах (дом, улица) остается практически без динамики (17,3 % в 2004 году, 16,3 % в 2013 году).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период подготовки к беременности, период беременности и родов сопровождалось реорганизацией коечного фонда и кадрового потенциала учреждений в зависимости от группы учреждений родовспоможения:
- на фоне стабильного количества круглосуточных коек для беременных женщин произошло изменение внутри структуры коечного фонда за счет уменьшения количества коек для беременных и рожениц и роста общего количества коек патологии беременности;
- с целью оказания высококвалифицированной медицинской помощи женщинам высокой группы риска перинатальных потерь закономерным явилось уменьшение количества коек для беременных в учреждениях родовспоможения I и II уровня и увеличение количества коек в учреждениях III уровня;
№4(63) 2015 с/^іть и^пя вс7|узбассе
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
уменьшение обеспеченности гинекологическими койками в Омской области произошло за счет сокращения коек данного профиля в учреждениях родовспоможения I уровня, в то время как в учреждениях родовспоможения II и III уровня гинекологический коечный фонд остался на прежнем уровне;
уменьшение числа коек для беременных и рожениц, а также гинекологических коек, в условиях стабильно высокого показателя родов сопровождается превышением средних ориентировочных сроков занятости койки в году (в днях), что свидетельствует о перегрузке данного коечного фонда;
длительность пребывания пациентки на гинекологических и акушерских койках приведена в соответствие с рекомендуемыми плановыми значениями;
реорганизация детских коек произошла преимущественно за счет сокращения количества круглосуточных узкоспециализированных коек и активного развития стационарзамещающих технологий по соответствующим профилям; соблюдение маршрутизации оказания медицинской помощи детям, проживающим в сельских районах, направленность на перетранспортировку ребенка в многопрофильные стационарные учреждениях здравоохранения II и III уровней привели к увеличению количества педиатрических коек в городских лечебно-профилактических учреждениях и уменьшению данного профиля коек в сельских районах;
в целях снижения объемов круглосуточной стационарной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь женщинам и детям, получили активное развитие различные виды стационарзамещающих технологий. Число мест в дневных стационарах при
амбулаторно-поликлинических учреждениях за анализируемый период увеличилось на 42,7 %;
- приведенный анализ обеспеченности врачебными кадрами позволяет сделать вывод о существовании ограниченной доступности первичной врачебной и специализированной медицинской помощи в сельских районах, что можно объяснить недостатком педиатрических кадров и врачей акуше-ров-гинекологов в первичном амбулаторном звене;
- организация оказания медицинской помощи в сельских районах характеризуется отсутствием узкоспециализированных коек и, как следствие, невозможностью развития стационарзамещающих технологий по данным профилям. Медицинская помощь детям оказывается преимущественно на круглосуточных педиатрических койках, расположенных в центральных районных больницах. Ограниченная транспортная доступность, возможности родителей обеспечить ежедневную транспортировку больного ребенка в стационар и обратно, низкая обеспеченность педиатрическими кадрами приводит к недостаточному использованию современных стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи ребенку;
- проведенный корреляционный анализ позволил выявить значимые связи между показателями, характеризующими уровень организации и доступности медицинской помощи женщинам и детям и показателем младенческой смертности;
Таким образом, организация трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам и детям, создание единой перинатальной службы, развитие реанимационно-консультативной службы в Омской области, внедрение современных перинатальных технологий, основанных на доказательной медицине, стандартизация медицинской помощи позволили снизить репродуктивные потери в регионе.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Баранов, А.А. Закономерности и тенденции младенческой и детской смертности в Российской Федерации / Баранов А.А. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2015. - № 1. - С. 35-41.
2. Голикова, Т.А. О разработке и принятии региональных программ модернизации здравоохранения /Голикова Т.А. //Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2011. - № 1. - С. 4-11.
3. Орел, В.И. Влияние действующего перинатального центра на показатели перинатальной, ранней неонатальной и младенческой смертности в регионе на примере Мурманской области /Орел В.И. //Российский педиатрический журнал. - 2014. - № 5. - С. 39-42.
4. Байбарина, Е.Н. Переход Российской Федерации на международные критерии регистрации рождения детей: взгляд организатора здравоохранения /Байбарина Е.Н. //Акушерство и гинекология. - 2011. - № 6. - С. 4-8.
5. Башмакова, Н.В. Сверхранние преждевременные роды в Уральском федеральном округе: проблемы и перспективы /Башмакова Н.В. //Акушерство и гинекология. - 2014. - № 7. - С. 48-53.
6. Мысасов, В.Б. Обоснование региональной системы мер по оптимизации медицинской помощи беременным, роженицам и новорожденным в условиях модернизации здравоохранения (на модели Пензенской области): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /Мысасов В.Б. -Рязань, 2012. - 38 с.
7. Сорокина, З.Х. Международный опыт и анализ различных организационных моделей оказания помощи при родоразрешении и выхаживании детей с экстремально низкой массой тела /Сорокина З.Х. //Акушерство и гинекология. - 2010. - № 5. - С. 88-92.
8. Сорокина, З.Х. Научное обоснование приоритетных направлений совершенствования качества медицинской помощи новорожденным детям в Российской Федерации: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /Сорокина З.Х. - СПб., 2011. - 46 с.
с/Мръ к^пя всу^бассе
№4(63) 2015
