Результативность третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Электронный научный журнал элмос^^ака

«Социальные аспекты здоровья населения» м^лге^^и^ш

23.06.2017 г.

DOI: 10.21045/2071-5021-2017-55-3-2

Шувалова М.П., Письменская Т.В., Гребенник Т.К.

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ТРЕТЬЕГО УРОВНЯ СИСТЕМЫ РЕГИОНАЛИЗАЦИИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Shuvalova M.P., Pismenskaya T.V., Grebennik T.K.

PERFORMANCE OF THE THIRD LEVEL OF THE SYSTEM OF PERINATAL CARE REGIONALIZATION IN THE RUSSIAN FEDERATION

Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia

Контактная информация: Письменская Татьяна Викторовна. E-mail: t [email protected]

Contacts: Tatyana V. Pismenskaya, e-mail: t [email protected] Information about authors:

Shuvalova M.P., http://orcid.org/0000-0002-6361-9383 Pismenskaya T.V., http://orcid.org/0000-0002-4269-7913 Grebennik T.K., http://orcid.org/0000-0001-9619-1574 Acknowledgments.The study had no sponsorship. Conflct of interests. The authors declare no conflict of interest.

Резюме.

Введение. Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным в настоящее время является государственным приоритетом, с которым связывают прогресс снижения младенческой и материнской смертности в стране.

Цель исследования. Определить подходы к оценке результативности третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации.

Методы. Проведен ретроспективный анализ данных, полученных в результате сплошного Федерального статистического наблюдения, формы №232 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах», за 2013 и 2016 годы. Все доступные данные изучались как в целом по стране, так и в разрезе субъектов Российской Федерации.

Результаты. В ходе исследования показано, что снижение перинатальной смертности, летальности новорожденных и частоты материнских смертей в учреждениях III

уровня в период 2013-2016 гг. сопровождалось сокращением аналогичных показателей в целом по стране.

Практически в каждом втором субъекте РФ регионализация системы оказания перинатальной помощи принесла положительный эффект, который выражался в снижении перинатальной смертности и летальности новорожденных одновременно как в акушерских стационарах третьего уровня, так и в рамках всей трехуровневой системы.

Выводы. Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным продолжается по сей день.

Существующая нормативная база не сфокусирована на определении целевых индикаторов деятельности учреждений родовспоможения третьего уровня. Параметры, характеризующие центральную тенденцию распределения региональных показателей, могут использоваться в качестве нормативных значений.

Ключевые слова: перинатальная помощь; учреждения третьего уровня; служба родовспоможения; перинатальный центр; регионализация медицинской помощи.

Abstract.

Background. Development of the three-level system of care delivery to women during pregnancy, labor and post-partum period and to newborns is a current state priority and is associated with progress in reducing infant and maternal mortality in Russia.

The study purpose was to determine approaches to assess performance of the third level of the system of perinatal care regionalization in the Russian Federation.

Methods. The authors conducted a retrospective analysis of data of the Federal continuous statistical observation, form #232 "Data on regionalization of obstetric and perinatal care in maternity hospitals (departments) and perinatal centers" in 2013 and 2016. All available data were analyzed both for national and regional levels.

Results. The study showed that reduction in perinatal mortality, neonatal lethality and number of maternal deaths in the third level facilities during 2013-2016 was accompanied by reduction in the similar national-level indicators.

Almost in every second Russian region regionalization of the perinatal care delivery resulted in positive outcomes, including reduced perinatal mortality and neonatal lethality both in the third-level obstetric hospitals and facilities of the overall three-level system.

Conclusions. Development of the three-level system of care delivery to women during pregnancy, labor and post-partum period and to newborns is still in progress.

The existing regulatory framework is not focused on determining target performance indicators of the third level obstetric hospitals. Parameters characterizing the core trend in distribution of regional indicators can serve as standard values.

Keywords: perinatal care; third level facilities; obstetric service; perinatal center; regionalization of medical care.

Актуальность

Наиболее важными характеристиками отношений общества и здравоохранения как отрасли являются результаты деятельности, выраженные в объективных показателях,

измеряющих здоровье населения, удовлетворенность членов общества деятельностью по охране здоровья, а также стоимость всей деятельности по охране здоровья для общества.

Цели устойчивого развития ООН ставят амбициозные задачи в области охраны здоровья матерей, новорожденных и детей к 2030 г. Повышение качества медицинской помощи является фундаментальным принципом сокращения материнской и младенческой смертности. Для матери и ребенка период родов является критическим. Поэтому квалифицированная и качественная помощь на этом этапе сохраняет максимальное количество жизней и здоровья, как матерям, так и детям [3].

Современные задачи службы охраны материнства и детства на этапе ее продолжающегося реформирования диктуют необходимость анализа результатов регионализации системы оказания перинатальной помощи.

Мировой опыт свидетельствует, что регионализация службы родовспоможения обеспечивает прогресс в снижении репродуктивных и материнских потерь [9,10,12]. На сегодняшний день во всех экономически развитых странах система оказания перинатальной помощи базируется на принципе регионализации.

Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под термином «регионализация медицинской помощи» подразумевает рациональное территориальное распределение отдельных видов помощи, технологий и учреждений по трем уровням (первичный, вторичный и третичный), обеспечивая тем самым всеобщую доступность качественной медицинской помощи для населения и ее клинико-экономическую эффективность [14].

Модель регионализации перинатальной помощи характеризуется скоординированной, многоуровневой системой предоставления медицинской помощи в зависимости от степени риска развития осложнений в период беременности, родов и в послеродовый период. Подобный подход к организации гарантирует, что каждая беременная женщина и ее новорожденный ребенок получат всю необходимую им медицинскую помощь в учреждении соответствующего функционального уровня [13].

Регионализация перинатальной помощи - это процесс перераспределения компетенций, передачи функций на разные уровни медицинских учреждений внутри географической единицы - региона, в ходе оказания помощи, построенной на принципе оценки степени риска [6].

Модель регионализации службы родовспоможения подразумевает развёртывание не менее трех уровней медицинской помощи [11,13].

Согласно российскому законодательству оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих предоставить дифференцированный объем лечебно-диагностических вмешательств в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций. Учреждения третьей группы в свою очередь подразделяются на две подгруппы [5]:

• третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение

анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной

терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных

детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;

• третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

Показанием для направления беременных женщин в акушерские стационары третьей группы служит высокая степень риска развития осложнений во время беременности, родов и послеродовый период для женщины и ее новорожденного, а также состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий [5].

Строительство новых федеральных и региональных перинатальных центров, обеспечивающих наивысший уровень оказания медицинской помощи матерям и новорожденным, определило основу структурных преобразований службы родовспоможения. На первом этапе, в период с 2007 по 2013 год, в РФ введены в эксплуатацию 25 перинатальных центров. С 2013 года в 30 регионах началось строительство ещё 32 центров, из них 13 уже открылись и принимают пациентов. Сейчас строительство перинатальных центров продолжается, в том числе в рамках приоритетного проекта «Технологии и комфорт - матерям и детям» [7]. В результате реализации этого приоритетного проекта в 2018 г. оказание медицинской помощи на третьем уровне будут обеспечивать 94 перинатальных центра во всех субъектах РФ за исключением: Еврейской автономной области, Чукотского и Ненецкого автономных округов, Камчатского края, Республики Северной Осетии-Алании, а также Костромской, Магаданской и Новгородской областей.

В настоящее время необходимо четко разграничивать понятия качество деятельности и качество помощи. Качество медицинской деятельности имеет непосредственное отношение к инфраструктуре системы здравоохранения - медицинским работникам, отдельным медицинским организациям, сети учреждений. Система оценки качества деятельности требует разработки специальных индикаторов [2].

Параметры, содержащиеся в формах федерального статистического наблюдения, как правило, отражают объемы оказываемой медицинской помощи, а не ее качество. Исключением являются показатели летальности, которые считаются ключевым показателями качества, отражающими результат.

Многочисленные исследования подтвердили, что маршрутизация беременных с установленным риском в акушерские стационары соответствующего уровня приводит к улучшению исходов и снижению репродуктивных потерь - перинатальной, неонатальной смертности и т.п. [6,12].

Результат деятельности системы регионализации может измеряться медицинскими (смертность, летальность, заболеваемость, инвалидность) и функциональными показателями (доля детей экстремально низкой массой тела, родившихся в стационарах третьего уровня; доля ранних преждевременных родов, принятых в стационарах третьего уровня и т.п.).

Результативность - это «внешняя» эффективность, измеряющая достижение установленных целей [8].

Основными документами, определяющими в настоящее время направления развития национальной системы здравоохранения, являются Указы Президента, государственная программа «Развитие здравоохранения», рассчитанная до 2020 года и утвержденная постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 N 294, а также Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства РФ от 19.12.2016 N 1403. В этих документах определены стратегические и тактические цели развития отрасли.

Только в государственной программе «Развитие здравоохранения» выделена подпрограмма «Охрана здоровья матери и ребенка» и установлены целевые индикаторы, затрагивающие деятельность службы родовспоможения [4]:

• младенческая смертность - 6,4 на 1000 родившихся живыми;

• показатель ранней неонатальной смертности - 2,7 на 1000 родившихся живыми;

• доля женщин с преждевременными родами, родоразрешенных в перинатальных центрах (от общего числа женщин с преждевременными родами) - 85%;

• выживаемость детей, имевших при рождении низкую и экстремально низкую массу тела, в акушерском стационаре (доля выживших от числа новорожденных, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела в акушерском стационаре) -82,5%.

К сожалению, ни один нормативный документ не определяет конкретных результатов для третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи.

Цель данной работы - определить подходы к оценке результативности третьего уровня системы регионализации перинатальной помощи в Российской Федерации.

Материалы и методы

Для оценки эффективности регионализации акушерской и перинатальной помощи, начиная с 2012 года, Минздравом России введена новая отчетная форма №232 «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах» как вкладыш к отчетной форме федерального статистического наблюдения №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (далее - Вкладыш).

Сведения, содержащиеся во Вкладыше, позволили анализировать различные аспекты деятельности - объем и качество оказания медицинской помощи дифференцированно по каждому функциональному уровню регионализации.

Нами ретроспективно проанализированы сведения, содержащиеся во Вкладыше и касающиеся деятельности учреждений третьей группы, в сравнении за 2013 и 2016 года. Все доступные данные изучались как в целом по стране, так и в разрезе субъектов Российской Федерации.

Словосочетания «учреждения третьего уровня», «учреждения третьей группы», «учреждения наивысшего уровня» использовались нами в качестве синонимичных значений.

За базовый уровень были приняты показатели 2013 г., так как в этом году вступил в действие приказ Минздрава России №572н от 01.12.2012 «Об утверждении Порядка оказания

медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее - Порядок). Новый Порядок изменил принцип стратификации учреждений родовспоможений на три группы, что повлекло за собой пересмотр листов маршрутизации в регионах РФ.

В качестве индикаторов, характеризующих результаты деятельности учреждений третьей группы, анализировались следующие показатели: перинатальная смертность, мертворождаемость, летальность новорожденных в ранний неонатальный период, летальность новорожденных спустя 168 ч. после рождения, летальность беременных, рожениц и родильниц.

Для расчета вышеперечисленных показателей использовались данные Вкладыша и следующие формулы:

Показатель летальности в перинатальный период - отношение суммы числа случаев смерти плодов с массой тела не менее 500 г и умерших в раннем неонатальном периоде к количеству родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000.

Показатель мертворождаемости - отношение числа мертворождений к количеству родившихся живыми и мертвыми, умноженное на 1000.

Показатель летальности новорожденных в ранний неонатальный период - отношение числа случаев смерти детей с момента рождения и спустя 7 полных дней после рождения к количеству родившихся живыми, умноженное на 1000.

Показатель летальности спустя 168 часов после рождения - отношение числа летальных случаев спустя 168 часов после рождения к количеству родившихся живыми, умноженное на 1000.

Показатель летальности беременных, рожениц и родильниц - отношение числа случаев смерти женщин в акушерском стационаре к количеству родов, умноженное на 100000.

В контексте данного исследования за результат нами был принят факт снижения частоты неблагоприятных исходов одновременно как в учреждениях родовспоможения III уровня, так и в целом во всех организациях родовспоможения.

Статистический анализ включал методы описательной и аналитической статистики. Центральная тенденция региональных показателей характеризовалась с помощью медианы и интерквартильного интрервала. Для оценки изменений относительных величин в динамике использовали критерий хи-квадрат и сопоставление 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Критический уровень статистической значимости, применяемый при проверке статистических гипотез, был равен 0,05.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы IBM SPSS Statistics версия 22.

Результаты

В 2013 г. в 19 субъектах РФ ни одно учреждение родовспоможения не было отнесено к III уровню. По состоянию на конец 2016 г. подобная картина сохранилась в 14 субъектах: Брянской, Костромской, Тамбовской, Ленинградской, Магаданской и Сахалинской областях, Республиках Карелии, Ингушетии, Бурятии, Камчатском крае, а также Ненецком автономном округе, Еврейской автономной области, Чукотском автономном округе и городе Севастополь.

В структуре трехуровневой системы оказания медицинской помощи новорожденным и женщинам в период беременности и после родов на долю учреждений, относящихся к третьей группе, в 2013 г. приходилось 20% коечного фонда акушерского профиля - 14 401 койка в 112 медицинских организациях. В период 2009-2013 гг. было введено в эксплуатацию 25 перинатальных центра в 22 субъектах РФ с общим коечным фондом 4 604 койки. В общей сложности одна треть (31,9%) коечного фонда учреждений III группы в 2013 г. приходилась на долю новых перинатальных центров. В 2016 г. суммарная численность коечного фонда для учреждений III группы увеличилась на 12% до 16 147 коек в 127 медицинских организациях, что составило 24,6% от общего числа коек акушерского профиля (рис. 1).

■ ] уровень ИII уровень □ Ш уровень

100%

ть

60%

40% 2094 0%

2013 2016

Рис. 1. Структура коечного фонда акушерского профиля по трем функциональным

уровням, РФ (%)

Диапазон разброса удельного веса коек, развернутых на III уровне, у половины регионов был в пределах 20,6-42,3%. В ряде регионах этот показатель приобретал пограничные значения (табл. 1).

Таблица 1

Экстремумы удельного веса коек в учреждениях III уровня, 2016 г. (% от общего числа коек в акушерских стационарах)

Экстремально высокий уровень Экстремально низкий уровень

Субъект РФ (%) Субъект РФ (%)

Респ. Марий Эл 74,9 г. Санкт-Петербург 7,3

Новгородская обл. 69,2 Красноярский край 8,8

Респ. Адыгея 65,1 Респ. Саха Якутия 10,5

Респ. Калмыкия 64,4 Респ. Татарстан 10,5

Респ. Коми 62,2 Респ. Крым 11,0

Среднегодовое число родов в учреждениях III уровня в 2013 г. составляло 408 229 -это 22,0% от общего числа родоразрешений, проведенных в акушерских стационарах. К 2016 г. абсолютное число родоразрешений возросло до 509 012 (на 25%) и достигло 27,7% (рис. 2).

I уровень (III уровень ШП уровень

2 ООО ООО

] 500 ООО

1 ООО ООО

500 ООО

о

2013 2016

Рис. 2. Распределение числа родов по трем функциональным уровням, РФ (абс.)

В половине субъектах РФ, имеющих третий уровень, процент родоразрешений варьировался от 23,7 до 43,5%.

Стоит отметить, что в 9 субъектах процент родов на III уровне в период 2013-2016 гг. снизился более чем на 10%, а в 3 регионах (Республике Бурятия, Брянской области, Камчатском край) стал равняться нулю (табл. 2).

Таблица 2

Удельный вес родоразрешений в учреждениях III уровня (% от общего числа родоразрешений, проведенных в акушерских стационарах)

Субъект РФ 2013 2016 ^2016-2013

Респ. Башкортостан 72,0 24,3 -47,7

Самарская обл. 62,9 28,4 -34,5

Удмуртская Респ. 67,5 34,5 -33,0

Алтайский край 42,7 12,9 -29,8

Тюменская обл. 60,1 34,8 -25,3

Красноярский край 32,6 9,5 -23,1

Респ. Татарстан 30,0 10,8 -19,2

Липецкая обл. 47,0 31,0 -16,0

Калининградская обл. 48,6 31,6 -17,0

Показатель соотношения числа родов и числа коек акушерского профиля в учреждениях III уровня находился в пределах от 13 до 72 родов на 1 койку, медиана равнялась 31, а интерквартильный интервал 26-36. В отдельных субъектах этот показатель имел пограничные значения (табл. 3).

Таблица 3

Экстремумы соотношения числа родов, приходящихся на 1 акушерскую койку в

учреждениях III уровня, 2016 г.

Экстремально высокий уровень Экстремально низкий уровень

Субъект РФ число родов на 1 койку Субъект РФ число родов на 1 койку

Тюменская обл. 72 Калужская обл. 13

Иркутская обл. 53 Респ. Северная -Осетия 15

Респ. Дагестан 49 Ивановская обл. 18

Московская обл. 47 Алтайский край 19

Ярославская обл. Респ. Крым 45 Ставропольский край Архангельская обл. Белгородская обл. 22

Максимальная эффективность трехуровневой системы может быть достигнута при условии целевого использования ресурсов и правильной маршрутизации пациенток в соответствии с риском развития тех или иных осложнений. Однозначным показанием к родоразрешению в условиях стационара III уровня является - преждевременные роды при сроке беременности менее 32 недель, при условии противопоказаний для транспортировки [5]. При этом удельный вес преждевременных родов в сроке 22-27 недель беременности, сведения о которых содержатся во Вкладыше, можно считать индикатором эффективности маршрутизации.

В РФ доля родоразрешений в сроке 22-27 недель, выполненных на III уровне к общему числу родов 22-27 недель, в 2013 г. была равна 45,9%, а в 2016 г. достигла 60,5%. Характеризуя региональную ситуацию по данному параметру, установлено, что медиана показателя возросла с 70,8% в 2013 г. до 75,6% в 2016 г., при этом интерквартильный интервал сузился и сместился в сторону более высоких значений с 42,1-82,2% до 67,0-85,9% в 2013 г. и 2016 г. соответственно (рис. 3).

§ 100,0-

£

^ § 3

о, §

■■■ ь*

2013

2016

год

Рис. 3. Разброс удельного веса родоразрешений в сроке 22-27 недель, выполненных на III уровне в субъектах РФ, 2013 и 2016 гг. (% к общему числу родов 22-27 недель в

учреждениях родовспоможения)

Изучение регионального компонента позволило выделить субъекты, имеющие пограничные значения удельного веса ранних преждевременных родов, зарегистрированных в учреждениях третьего уровня, к общему числу родов на данном сроке (табл. 3).

Таблица 3

Экстремумы удельного веса родоразрешений на сроке 22-27 недель, выполненных в учреждениях III уровня, 2016 г.

Экстремально высокий уровень Экстремально низкий уровень

Субъект РФ % Субъект РФ %

Респ. Калмыкия 100 город Санкт - Петербург 22,4

Хабаровский край 98,2 Калужская обл. 24,6

Респ.Мордовия 97,0 Ставропольский край 29,9

Карачаево-Черкесская Респ. 95,8 город Москва 34,0

Респ. Марий Эл 94,6 Вологодская обл. 37,9

В ходе исследования было показано, что снижение перинатальной смертности, летальности новорожденных и частоты материнских смертей в учреждениях III уровня в период 2013-2016 гг. сопровождалось сокращением аналогичных показателей в целом по стране (табл. 4).

Таблица 4

Результаты деятельности учреждений родовспоможения в РФ, 2013 и 2016 гг.

III уровень (95% ДИ) РФ (95% ДИ)

Наименование подгрупп 2013 2016 2013 2016

Перинатальная смертность (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Всего 12,6 (12,2-12,9) 11,6* (11,3-11,9) 9,3 (9,2-9,5) 7,8* (7,7-7,9)

500-999 г 432,6 (418,7-446,4) 359,1* (347-371,3) 504,2 (494,5-513,9) 410,5* (400,6-420,4)

1000-2499 г 48,6 (46,4-50,7) 46,7 (44,8-48,6) 59,5 (58,1-60,8) 51,8* (50,5-53,1)

Летальность новорожденных в ранний неонатальный период (на 1000 родившихся живыми)

Всего 3,8 (3,6-4) 3,1* (2,9-3,2) 2,8 (2,7-2,9) 1,8* (1,7-1,8)

500-999 г 212,8 (199,3-226,3) 147,2* (136,9-157,6) 261,7 (251,3-272,1) 159,4* (150,6-168,2)

1000-2499 г 14,2 (13-15,4) 12,0* (11,0-13,0) 17,5 (16,7-18,3) 11,1* (10,4-11,7)

Мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Всего 8,8 (8,5-9,1) 8,6 (8,3-8,8) 6,6 (6,5-6,7) 6,0* (5,9-6,1)

500-999 г 279,1 (266,6-291,7) 248,5* (237,6-259,4) 328,4 (319,3-337,5) 298,8* (289,6-308)

1000-2499 г 34,8 (33-36,7) 35,1 (33,4-36,7) 42,7 (41,5-43,9) 41,2 (40,0-42,3)

Летальность новорожденных спустя 168 ч. после рождения (на 1000 родившихся живыми)

Всего 1,7 (1,6-1,8) 1,4 (1,3-1,5) 0,7 (0,7-0,7) 0,5* (0,5-0,6)

500-999 г 119,3 (108,6-130) 90,4* (82-98,8) 98,6 (91,5-105,6) 82,1* (75,5-88,7)

1000-2499 г 5,5 (4,7-6,2) 4,6 (4-5,2) 3,9 (3,5-4,3) 2,8* (2,5-3,2)

Летальность беременных, рожениц и родильниц (на 100 000 родов)

Всего 13 (9,5-16,5) 9,6 (6,9-12,3) 8,8 (7,5-10,2) 6,7* (5,6-7,9)

* критерий хи-квадрат сравнение 2013 и 2016, р<0,05

Из компонентов перинатальной смертности, зарегистрированной в учреждениях III уровня, статистически значимо изменился показатель летальности новорожденных в ранний неонатальный период, который уменьшился на 18,4%, обусловив статистически значимое снижение показателя перинатальной смертности с 12,6 в 2013 г. до 11,6 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2016 г.

Особый интерес представляют показатели, рассчитанные для новорожденных экстремально низкой массой тела при рождении (500-999 г). Медицинская помощь данной категории новорожденных, согласно действующему законодательству, должна оказываться в учреждениях наивысшего уровня.

В организациях родовспоможения III группы существенные изменения были зафиксированы в весовой группе новорожденных экстремально низкой массой тела (500-999 г), в которой летальность в первые 168 ч. жизни уменьшилась на 30,8% (с 212,8 до 147,2 на 1000 родившихся живыми в 2013 и 2016 гг. соответственно), а мертворождаемость - на 11,0% (с 279,1 до 248,5 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2013 и 2016 гг. соответственно), обусловив снижение показателя перинатальной смертности на 17,0% (с 432,6 до 359,1 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2013 и 2016 гг. соответственно). Тенденция повышения выживаемости детей экстремально низкой массой тела проявилась в статистически значимом уменьшении летальности новорожденных спустя 168 ч. после рождения на 27% с 119,3 в 2013 году до 90,4 на 1000 родившихся живыми 500-999 г в 2016

году.

Анализ региональных показателей позволил охарактеризовать центральную тенденцию и оценить ее динамику изучаемых показателей.

Медиана перинатальной смертности в учреждениях III уровня снизилась с 9,5 в 2013 г. до 7,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2016 г., при этом интерквартильный интервал сместился в сторону более низких значений с 8,1-10,7 до 6,7-8,9 в 2013 г. и 2016 г. соответственно (рис. 4А). Медиана перинатальной смертности в весовой группе 500-999 г также имела положительный тренд и сократилась с 501,0 в 2013 г. до 340,4 на 1000 родившихся живыми и мертвыми массой 500-999 г. в 2016 г., при этом размах показателя увеличился с 567,4 до 657,7 соответственно. Диапазон интерквартильного интервала практически не изменился и в 2016 г. имел границы 257,7-456,4 (рис. 4Б).

год-

Че'^кекм Респ.

>|

i f Ю.о-

I м-

X

Чечгнскэн Ргсп. Респ. Сев.Оеетзня 8

iL

т

1916

ч iooojo-

Ii

и * в а н

ewjff-

** "S и 17 JOOJff-

jiH

20JJ

¿01«

хб ц40

Рис. 4. Разброс показателей перинатальной смертности в учреждениях III уровня по субъектам РФ, 2013 и 2016 гг. (на 1000 родившихся живыми и мертвыми): А - всего; Б -

новорожденные массой при рождении 500-999 г

Медиана летальности новорожденных в ранний неонатальный период в учреждениях III уровня уменьшилась с 2,6 в 2013 г. до 1,6 на 1000 родившихся живыми в 2016 г., при этом интерквартильный интервал сузился и сместился в сторону более низких значений с 1,9-3,2 до 1,1-2,1 в 2013 г. и 2016 г. соответственно (рис. 5А). Одновременно с этим медиана летальности новорожденных в ранний неонатальный период в весовой группе 500-999 г сократилась вдвое с 253,9 в 2013 г. до 125,0 на 1000 родившихся живыми 500-999 г. в 2016 г., а интерквартильный интервал сузился до границ 90,9-197,7 (рис. 5Б).

II

Ii!

i

LO.P-

6.(Н

J.O-

i.o-

16

Prcu Дмткгли

РгЧ'П Ллпхй CTUpäöüAucud npH

l

■».(Г

ж

ы

v * i JÖfrjO-

Ш ш

11 iwj°r"

Чсченгхал Р«л.

Ч*чснская Fwп . Pi-ел. Дагестан

HirUtrüfkM-Cк!ЭЯ Ойд,

I

2DD Ы1б г» L.1 3014

Jöi ИЛ

Рис. 5. Разброс показателей летальности новорожденных в ранний неонатальный период в учреждениях III уровня по субъектам РФ, 2013 и 2016 гг. (на 1000 родившихся живыми): А - всего; Б - новорожденные массой при рождении 500-999 г

Медиана показателя летальности новорожденных спустя 168 ч. после рождения в учреждениях III уровня практически не изменилась (0,6 в 2013 г. и 0,5 на 1000 родившихся живыми в 2016 г.). Стоит отметить, что интерквартильный интервал при этом несколько сузился с 0,17-1,0 до 0,3-1,0 в 2013 г. и 2016 г. соответственно (рис. 6А). Медиана летальности новорожденных спустя 168 ч. после рождения в весовой группе 500-999 г снизилась с 93,4 в 2013 г. до 90,5 на 1000 родившихся живыми массой 500-999 г. в 2016 г., при этом интерквартильный интервал существенно не изменился и составил 28,2-173,3 (рис. 6Б).

■1.0-

Ii

rt

1J3-

1.0-

Карачае&о-Черксссклл. Рсел.

Pf еп. Tu ал Карачаево-'Чсркйсскш. Pit-Пц

SR iofcp-

щ

| 3 -KMJ0-

.W0..O-

т

aoyti

Luö.u—

Рем. Тыоа<> Калужская üib.a

Б.

№

31)1.1

3111t

лн<

lau

Рис. 6. Разброс показателей летальности новорожденных спустя 168 ч. после рождения в учреждениях III уровня по субъектам РФ, 2013 и 2016 гг. (на 1000 родившихся живыми): А - всего; Б - новорожденные массой при рождении 500-999 г

В результате проведенного анализа были выделены территории, в которых наблюдалось согласованное снижение перинатальной смертности и летальности новорожденных спустя 168 ч. после рождения как в учреждениях родовспоможения III уровня, так и в целом во всех организациях родовспоможения соответствующего субъекта РФ. (рис. 7).

| снижение, p<0,ü5 снижение, р>0,05 Щ повышение, p<Qr05 Щ повышение, р>0,05

Рис. 7. Субъекты РФ, в которых зарегистрировано согласованное изменение

показателей как в акушерских стационарах III уровня, так и в целом во всех организациях родовспоможения соответствующего субъекта РФ в период 2013-2016 гг.

А - перинатальная смертность; Б - перинатальная смертность новорожденных массой тела 500-999 г; В - летальность новорожденных спустя 168 ч. после рождения; Г -летальность новорожденных массой тела 500-999 г спустя 168 ч. после

Наряду с Северо-Кавказским и Сибирским федеральными округами статистически значимое снижение перинатальной смертности как в акушерских стационарах III уровня, так и в целом во всех организациях родовспоможения в период 2013-2016 гг. отмечалось в Воронежской, Новгородской, Тюменской, Оренбургской, Ярославской и Кировской областях, а также в Чеченской Республике (рис. 7А). Среди новорожденных экстремально низкой массой тела при рождении положительный тренд был зарегистрирован в Центральном, Северо-Западном, Северо-Кавказском, Приволжском и Сибирском федеральных округах, а также Оренбургской, Вологодской областях и Карачаево-Черкесской Республике. Противоположная негативная динамика наблюдалась в Пензенской и Тверской областях в подгруппе 500-999 г (рис. 7Б).

Современные технологии выхаживания позволяют пролонгировать период жизни новорожденных даже в крайне тяжелых случаях. В связи с этим летальность новорожденных спустя 168 ч. после рождения также подлежит изучению. Однонаправленное статистически значимое снижение данного показателя отмечалось в Сибирском федеральном округе, а также в Амурской, Ярославской, Волгоградской, Тюменской и Иркутской областях, а среди детей экстремально низкой массой тела помимо Амурской, Ярославской и Волгоградской областей еще в Чеченской республике (рис. 7В-Г).

Обсуждение

Формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным в настоящее время является государственным приоритетом, с которым связывают дальнейший прогресс снижения младенческой и материнской смертности в России. В тоже время отсутствие утвержденных индикаторов эффективности снимает с органов управления здравоохранением ответственность за результат.

При условии, что общее количество коек акушерского профиля соответствует потребностям региона, можно считать, что большое число родов, приходящихся на 1 акушерскую койку III уровня, и малый удельный вес коек III уровня указывали на дефицит коечной мощности данного функционального уровня. Подобная картина сложилась в Республиках Крым и Дагестан, Тверской, Московской и Свердловской областях, а также в Краснодарском крае. Противоположная ситуация, когда большой удельный вес коек III уровня сочетался с малым числом родов, приходящихся на 1 акушерскую койку III уровня (в Белгородской, Тульской и Саратовской областях, Республиках Коми и Дагестан), свидетельствовало о нерациональном использовании коечного фонда. В ряде регионов имеет место нерациональная маршрутизация потоков пациентов, в том числе по причине недостаточной функциональной координации, а также отсутствия санитарного транспорта, позволяющего немедленно эвакуировать женщину или новорожденного.

Практически в каждом втором субъекте РФ регионализация системы оказания перинатальной помощи принесла положительный эффект, который выражался в снижении перинатальной смертности и летальности новорожденных одновременно как в акушерских стационарах третьего уровня, так и в рамках всей трехуровневой системы. Строительство перинатальных центров укрепляет материально-техническую базу службы родовспоможения.

Для адекватной работы трехуровневой системы необходимы достаточное количество акушерских коек и коек для новорожденных, организация мониторинга состояния здоровья беременных женщин, дистанционное консультирование, выездные формы оказания медицинской помощи, медицинская эвакуация [1].

Заключение

Учреждения третьего уровня играют основополагающую роль в структуре службы родовспоможения.

Проведенное исследование показало, что формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным продолжается по сей день.

Существующая нормативная база не сфокусирована на определении целевых индикаторов деятельности учреждений родовспоможения третьего уровня. В связи с этим параметры, характеризующие центральную тенденцию распределения региональных показателей, на данном этапе могут использоваться в качестве нормативных значений. Например, перинатальная смертность в учреждениях третьего уровня должна находится в пределах 6,7-8,9 на 1000 родившихся живыми и мертвыми.

Федеральное статистическое наблюдение не позволяет оценить эффективность и результативность трехуровневой системы оказания перинатальной помощи. В связи с этим необходимо создать набор индикаторов, позволяющих оценивать состояние системы регионализации перинатальной помощи - ее работоспособности, функциональности и эффективности с целью дальнейшей разработки мероприятий по совершенствованию.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Библиография

1. Байбарина ЕН, Филиппов ОС, Гусева ЕВ. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию. Российский вестник акушера-гинеколога 2014; (4):4-7.

2. Комаров Ю.М. Здравоохранение на распутье. [Интернет]. URL: http://viperson.ru/articles/zdravoohranenie-na-rasputie. (Дата обращения 01 июня 2017).

3. Повышение качества услуг по охране репродуктивного, материнского, неонатального, детского и подросткового здоровья в европейском регионе. Региональная программа поддержки внедрения политики "Здоровье-2020." Социальные аспекты здоровья населения [сетевое издание] 2017; 53 (1). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/814/30/lang,ru/ (Дата обращения: 06 июня 2017).

4. Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: Постановление Правительства РФ от 15.04.2014; N 294 (ред. от 31.03.2017). [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70643470/ (Дата обращения 01 июня 2017)

5. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий): Приказ Минздрава России от 01 ноября 2012 года №572н (ред. от 12.01.2016). Зарегистрировано в Минюст. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70352632/ (Дата обращения 01 июня 2017)

6. Регионализация перинатальной помощи. Практическое руководство. Москва: Институт Здоровья Семьи; 2012. 98 с.

7. Совещание о ходе строительства перинатальных центров. [Интернет]. URL: http://government.ru/news/27657/ (Дата обращения: 06 июня 2017).

8. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med. 1990; (114): 1115-8.

9. Jensen EA, Lorch SA. Effects of a Birth Hospital's Neonatal Intensive Care Unit Level and Annual Volume of Very Low-Birth-Weight Infant Deliveries on Morbidity and Mortality. JAMA Pediatr. 2015 Aug;169(8):e151906.

10.Lasswell SM, Barfield WD, Rochat RW, Blackmon L. Perinatal Regionalization for Very Low-Birth-Weight and Very Preterm Infants. JAMA. 2010 Sep;304(9):992.

11.Levels of Neonatal Care. Pediatrics. 2012;130(3):587-97.

12.Rashidian A, Omidvari AH, Vali Y, Mortaz S, Yousefi-Nooraie R, Jafari M, et al. The effectiveness of regionalization of perinatal care services - a systematic review. Public Health. 2014;128(10):872-85.

13.Six Success Stories in Making Pregnancy Safer [Online]. [cited 2017 Jun 2]; Available from:

http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0016/126115/MPS_success_stories_brochur

e.pdf

14.World Health Organization. Regional office for Europe Promoting effective perinatal care (PEPC) in the European region. 2000.

References

1. Baybarina EN, Filippov OS, Guseva EV. Itogi razvitiya sluzhby rodovspomozheniya v Rossiyskoy Federatsii i meropriyatiya po ee sovershenstvovaniyu [Results of the development of the obstetric service in the Russian Federation and measures for its improvement.]. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa 2014; (4):4-7. (In Russian).

2. Komarov Y.M. Zdravookhranenie na rasput'e. [Healthcare at the crossroads]. [Online] [cited 2017 Jun 01]. Available from: http://viperson.ru/articles/zdravoohranenie-na-rasputie. (In Russian).

3. Povyshenie kachestva uslug po okhrane reproduktivnogo, materinskogo, neonatal'nogo, detskogo i podrostkovogo zdorov'ya v evropeyskom regione. Regional'naya programma podderzhki vnedreniya politiki "Zdorov'e-2020" [Improving the quality of service for protection of reproductive, maternity , neonatal, child and adolescent health in the European region. The Regional program for supporting the implementation of Health-2020 policy] Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2017 [cited 2017 Jun 06]; 53 (1). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/814/30/langjru/. (In Russian).

4. Ob utverzhdenii gosudarstvennoy programmy Rossiyskoy Federatsii «Razvitie zdravookhraneniya» [On the approval of the state program of the Russian Federation "Development of healthcare "]: Postanovlenie Pravitel'stva RF ot 15.04.2014; N 294 (red. ot 31.03.2017). [Online] 2017 [cited 2017 Jun 1]. Available from: http://base.garant.ru/70643470/ (In Russian).

5. Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu «akusherstvo i ginekologiya» (za isklyucheniem ispol'zovaniya vspomogatel'nykh reproduktivnykh tekhnologiy) [On the approval of the procedure for providing medical care in "obstetrics and gynecology" (with the exception of assisted reproductive technologies)]. Prikaz Minzdrava Rossii ot 01 noyabrya 2012 goda №572n (red. ot 12.01.2016). Zaregistrirovano v Minyust. [Online] 2016 [cited 2017 Jun 1]. Available from: http://base.garant.ru/70352632/ (In Russian).

6. Regionalizatsiya perinatal'noy pomoshchi. Prakticheskoe rukovodstvo [Regionalization of perinatal care. Guidelines]. Moscow: Institut Zdorov'ya Sem'i; 2012. 98 p. (In Russian).

7. Soveshchanie o khode stroitel'stva perinatal'nykh tsentrov [Meeting on the construction of perinatal centers]. [Online] [cited 2017 Jun 06]. Available from: http://government.ru/news/27657/. (In Russian).

8. Donabedian A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med. 1990; (114): 1115-8.

9. Jensen EA, Lorch SA. Effects of a Birth Hospital's Neonatal Intensive Care Unit Level and Annual Volume of Very Low-Birth-Weight Infant Deliveries on Morbidity and Mortality. JAMA Pediatr. 2015 Aug;169(8):e151906.

10.Lasswell SM, Barfield WD, Rochat RW, Blackmon L. Perinatal Regionalization for Very Low-Birth-Weight and Very Preterm Infants. JAMA. 2010 Sep;304(9):992.

11.Levels of Neonatal Care. Pediatrics. 2012;130(3):587-97.

12.Rashidian A, Omidvari AH, Vali Y, Mortaz S, Yousefi-Nooraie R, Jafari M, et al. The effectiveness of regionalization of perinatal care services - a systematic review. Public Health. 2014;128(10):872-85.

13.Six Success Stories in Making Pregnancy Safer. [cited 2017 Jun 2]; Available from:

http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0016/126115/MPS_success_stories_brochur

e.pdf

14.World Health Organization. Regional office for Europe Promoting effective perinatal care (PEPC) in the European region. 2000.

Дата поступления: 22 мая 2017 г.