CC BY
21
При выборе методики экстракорпорального воздействия принципиальным является сравнение двух способов — сорбционного и феретичного, так как остальные представляют собой их варианты. Изучение эффективности ПФ и сорбции проводилось на группе больных с ожоговой септико-токсемией и с панкреонекрозом. У всех больных интоксикация была выражена вплоть до интоксикационного психоза и подтверждалась изменениями лейкоцитарной формулы, анемизацией, ги-попротеинемией, гиперфибриногенемией, повышением СМИ, обычная инфузионная детоксикация в виде форсированного диуреза не давала желаемого эффекта. После проведения ПФ психоз либо купировался, либо возбуждение становилось значительно меньше. Подобного эффекта после ГС не отмечено, да и проведение самого сеанса было затруднено двигательной активностью пациентов. Динамика анализов так же говорила в пользу фе-реза, так как не нарастала анемия, существенно снижался уровень фибриногена, возрастал уровень общего белка. Эффект фереза основан на его не только уносящем, но и привносящем механизме, зависимом от объема и качества возмещения. Такое воздействие на онкотический компонент плазмы больного выгодно отличает ПФ от ГС. По окончании плазменного возмещения у многих пациентов уровень общего белка после процедуры или оставался на прежнем уровне, или был чуть ниже исходного, не смотря на заведомо избыточное возмещение препаратами донорской крови, имеющими общее содержание белка значительно выше, чем удаленная плазма больного. Данное явление объяснимо лучшим распределением белка в микроциркуляторном русле после ПФ.
Плазмасорбция проводилась когда, были существенные проблемы с препаратами донорской крови, необходимыми для замещения в предстоящем плазмаферезе. Высокая стоимость донорского альбумина и плазмы — серьезное препятствие для более широкого применения ПФ, так как объем удаляемой плазмы у одного больного может колебаться от 1200 до 2500 мл, а подобных обменов может понадобиться от 2 до 6 и более. ПС выгоднее отличается от ГС отсутствием разрушения форменных элементов, лучшей текучестью плазмы через сорбент. Но проблема селективности и качества детоксикации остается. Кроме того, отсутствие серийной аппаратуры делает процедуру трудоемкой и длительной по времени.
Гемофильтрация позволяет моделировать почечную функцию фильтрации и продолжительное
время получать значительное количество ультрафильтрата. В удаляемой жидкости содержаться все простые химические соединения — мочевина, креатинин, билирубины, электролиты — К, №, Са, Мд, Н и др., низко и среднемолекулярные пептиды. В отличие от простого получения ультрафильтрата, ГФ подразумевает одновременное и выведение жидкости из организма, и введение. Вводимый объем зависит в первую очередь от степени гипергидратации, и во вторых, от объема полученного ультрафильтрата. Способ «промывания» организма показан при явлениях олигоанурии, в сочетании с необходимостью проведения большой инфузионно-детоксикационной терапии. Процедуру проводили и на фоне сохраненной почечной функции, но при наличии местной тканевой гипергидратации (отек головного мозга). Обязательным условием при этом являлось возмещение меньшее по объему, чем удаленная жидкость и очень высокая онкотическая ценность возмещения. Таким образом, онкотический градиент кровь-ткань достигается значительно быстрее и противостоит градиенту воспаления, облегчая тканевой дренаж. Несоблюдение этих условий в ходе ГФ на фоне сохраненного диуреза лишает ее смысла достижения цели — местной дегидратации и уравнивает метод с обычной стимуляцией диуреза, например,салуретиками.
Таким образом, ПФ — наиболее качественный способ детоксикации по продуктам эндотоксикоза применительно к группе гнойно-септических больных и может служить диагностическим критерием радикальности санации гнойного очага, учитывая себестоимость процедуры, прогностические вероятности исхода заболевания, социальную значимость пациента.
ГС и ПС, как ее вариант, не способны обеспечить качественной «очистки» у гнойно-септических больных и имеют более узкие показания (группа токсикологических больных).
ГФ имеет значение лишь у больных с явлениями интоксикации на фоне почечной недостаточности и на фоне сохранной функции почек с целью усиления медикаментозной дегидратационной терапии. Любые экстракорпоральные методики не исключают проведения традиционной терапии, но при ряде угрожаемых жизни состояниях (токсический отек легкого, мозга на фоне олигоанурии, ДВС, геморрагии на фоне парапротеинемии, выраженный гемолиз, миолиз и др.) являются абсолютно показанными.
РОЛЬ РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА В СТРУКТУРНОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ И ОБЛАСТНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Волков И.Е., Томе С.Р., Дмитриев С.Н., Баклушин А.Е., Антонова С.Н., Иванов С.К.
ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» ОГУЗ «Ивановская областная детская клиническая больница» ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
Широкий спектр неотложных состояний у детей, помощи, перспективного развития службы, разра-
приводящих к значимым потерям и ухудшающих ботки в приоритетном порядке технологических
демографическую ситуацию, диктует необходи- протоколов диагностики и лечения, подготовки
мость создания действующих систем оказания медицинских кадров.
Т. 12, № 3-4, 2007
Вестник Ивановской медицинской академии
85
Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи, а также уровень ее организации непосредственно влияет на снижение потерь общества от острых заболеваний, травм, отравлений и других состояний, угрожающих жизни и здоровью детского населения, как в условиях штатного функционирования, так и в условиях массовых и техногенных катастроф.
Эффективной организационной формой оказания квалифицированной неотложной помощи является реанимационно-консультативный центр (РКЦ). В его задачи входит: дистанционная консультативная помощь врачам лечебно-профилактических муниципальных учреждений в оценке тяжести состояния, определении необходимого объема оказания помощи и способов транспортировки; выезд на место бригады-специалистов; оказание квалифицированной помощи; межгоспитальная транспортировка детей с возможностью оказания помощи в пути; мониторинг неотложных состояний у детей на госпитальном этапе; содействие рациональному использованию ресурсов здравоохранения и развитию необходимых видов помощи.
В Ивановской области реанимационно-консульта-тивный центр был организован в 1996 г. на базе детского отделения интенсивной терапии и реанимации Областной клинической больницы. Функционирование центра определяется нормативноправовой базой, материально-техническим обеспечением, методологическим обеспечением оказания помощи.
Нормативно-правовой основой функционирования центра являются следующие документы: письмо М3 РФ № 22-01-765 от 16.07.91 г. «Положение об областном педиатрическом консультативном центре (РКЦ) областной (краевой, республиканской) детской больницы», решение коллегии Ивановского управления здравоохранения № 35 от 22.10.96 г. «Состояние и перспективы развития реанимационной помощи детям и женщинам Ивановской области», приказ Ивановского областного управления здравоохранения № 158 от 22.12.1998 г. «Об улучшении качества реанимационной помощи и внедрении мониторинга за тяжелыми больными в лечебных учреждениях Ивановской области», решение коллегии управления здравоохранения Ивановской области № 1 от 30 мая 2003 г. «Состояние и перспективы развития реанимационной помощи детям Ивановской области».
Связь с ЛПУ муниципальных образований Ивановской области осуществляется посредством телефонной связи. Продолжающаяся компьютеризация лечебных учреждений в ближайшее время позволит перейти на использование электронной почты и элементов телекоммуникационных систем. Анализ клинической ситуации осуществляется бригадой специалистов ОКБ с применением компьютерной системы «Динар-стационар», позволяющей формализировать данные и проводить мониторинг ситуации до ее логического завершения. Развитая сеть автомобильных дорог, короткие расстояния между населенными пунктами, наличие в составе центра специализированного транспорта позволяет в короткий промежуток времени доставлять специалистов в ЛПУ и эвакуировать больных и пострадавших на уровень ОКБ.
Оказание помощи осуществляется в соответствие с протоколами, разработанными в ОКБ на основе приказов Министерства здравоохранения, клинических рекомендаций российских и зарубежных научных центров. Разработаны критерии госпитализации больных в ОКБ на основе приоритетов и интересов ребенка, информированного согласия законных представителей больного. Внедрена карта оказания помощи на этапе эвакуации, регистрации состояния больного и проводимых мероприятиях в пути. Опыт оказания помощи в условиях РКЦ свидетельствует, что при оценке показания/противопоказания к межбольничной транспортировке и обеспечении надлежащих правил, опасность, связанная с переводом, ниже риска развития осложнений у пациента, оказавшегося без надлежащего уровня специализированной медицинской помощи.
Кроме непосредственного оказания медицинской помощи РКЦ проводит экспертизу качества оказания медицинской помощи в муниципальном лечебном учреждении. По результатам проводимого анализа сотрудники отделения готовят информационные материалы, проводят методические совещания, конференции с участием лечащих врачей и организаторов здравоохранения.
С 1999 г. кафедрой анестезиологии, реаниматологии, скорой медицинской помощи ФДППО ИвГМА Росздрава проводится плановое обучение врачей и фельдшеров ФАПов, скорой медицинской помощи, поликлиник и отделений стационаров муниципальных лечебных учреждений основам диагностики и оказания помощи детям, находящихся в критических состояниях, исходя из принципов этапности оказания помощи с учетом требований и рекомендаций, положенных в основу работы реанимационно-консультативного центра.
Ежегодное обращение в центр составляет более 300 консультаций. При этом 2/3 обращений приходятся на муниципальные лечебные учреждения области. Требуют перевода в областное лечебное учреждение порядка 76 — 80% больных, при этом к каждому третьему ребенку необходим выезд специализированной бригады.
Основная доля (порядка 25 — 30%) обращений в РКЦ приходится на синдром «острой дыхательной недостаточности», сопровождающий течение прежде всего тяжелых бронхолегочных заболеваний — пневмонии, бронхообструктивного синдрома, бронхиолита.
Вторая основная причина обращения (17 — 24%) за консультативной помощью — «острая недостаточность кровообращения» различной этиологии. Совершенствование оказания помощи в условиях РКЦ позволило в последние 3 года госпитализировать больных с различными видами травм в профильные отделения в первые сутки после ее получения. Данная тактика позволяет более эффективно проводить противошоковую терапию, снижать частоту развития осложнений и значительно улучшать исходы тяжелой травмы.
На третьем месте по причине обращаемости за консультативной помощью отмечены заболевания центральной нервной системы (9—15%).
Введение системы дистанционного консультирования и оказания квалифицированной медицинской помощи бригадой специалистов ОКБ г. Иваново в совокупности с другими организационными мероприятиями в Ивановской области позволило снизить показатель детской смертности с 1,27 %0 в 1996 г. до 1,06%о в 2006 г., младенческой смерти с 18,2 %0 в 1996 г. до 9,2 %о в 2006 г. Анализ данных детского реанимационного отделения ОКБ, где в основном оказывается помощь самым тяжелым контингентам больных, доставленных из муниципальных учреждений области, показывает также тенденцию к снижению показателя смертности с 5,8% в 1996 г. до 3,9% в 2006 г. При этом отмечается улучшение показателя досуточ-ной летальности с 22,6% до 15,4 % за тот же временной промежуток. Эта динамика характеризует повышение качества оказания помощи на всех этапах и позволяет намечать новые перспективы по его улучшению. Анализ смертности по
нозологическим группам позволил установить увеличение числа выживающих при следующих жизнеугрожающих состояниях. Летальность при детском травматизме сократилось за десятилетие с 12,7% до 1,3%, при сочетанных травмах с 60% до 12,5%. Если в 1996 г. смертность от ожоговых поражений составляла 5,6%, а от черепномозговых травм — 10,2%, то в 2006 г. летальных исходов в этих группах больных не наблюдалось.
Таким образом, деятельность детского реанима-ционно-консультативного центра на базе отделения детской реанимации и интенсивной терапии ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» привело к снижению неблагоприятных исходов, улучшению качества оказания помощи, экономии материальных средств, контролю за управляемыми факторами, обусловливающими возникновение, развитие и осложненное течение заболеваний.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ФИЗИЧЕСКОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Воробьева И.О.
ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»
Повышенный интерес к артериальной гипертонии (АГ) последнее время связан не только с растущим ее распространением, но и облигатным поражением органов-мишеней — сердца, почек, головного мозга, лежащим в основе осложненного течения заболевания. Целью работы было уточнение особенностей психической и физической работоспособности у больных артериальной гипертонией с церебральными расстройствами.
Обследовали 90 больных с АГ (40 мужчин и 50 женщин; средний возраст — 51,2 ± 3,8 года). В зависимости от выраженности церебральных расстройств больных разделили на 3 группы: 1-ю составили 25 человек, у которых отсутствуют церебральные нарушения (контрольная), 2-ю — 28 с начальными признаками нарушения мозгового кровотока (НПНМК), 3-ю — 37 пациентов с дис-циркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I-III стадии. Согласно классификации ВНОК (2004), АГ I стадии была у 14 (15,4%) , АГ II — у 49 (53,8%) и АГ III — у 27 (30,8%) больных. Для оценки психической работоспособности применялась шкала MMSE (Folstein M.F. et al., 1975) и корректурная проба Бурдона с расчетом показателя точности (ПТ = S2/M), где S — количество просмотренных строк за 10 мин, М — количество допущенных ошибок (Блейхнер В.П.1976).
Выраженность тревоги и депрессии оценивалась по шкале HADS (Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983). Толерантность к физической нагрузке изучалась с помощью велоэргометрии на аппарате «ERG-900» (SCHILLER) с регистрацией ЭКГ на электрокардиографе «CARDIOVIT АТ-10» (SCHILLER) в положении сидя по стандартной методике (Шхваца-бая И.К. и др. 1971). В конце нагрузки определялась пороговая мощность (N, кгм/мин) и объем выполненной работы (А, кгм).
Среди больных 1 группы АГ I стадии была у 9 (35%) , АГ II - у 11 (44%) и АГ III - у 5 (20%) больных. По шкале НАС^ не было симптомов тревоги у 17 (68%), субклинически выраженная тревога регистрировалась у 5 (25%), клинически выраженная — у 3 (15%); депрессия отсутствовала у 19 (76%), субклинически выраженная депрессия имелась у 4 (16%) и клинически выраженная — у 2 (8%) обследованных. По шкале ММБЕ средний балл составил 27,4 ± 2,4, отсутствовали когнитивные нарушения (КН) у 19 (70%), легкие КН выявились у 4 (20%), умеренные — у 2 (10%). ПТ составил 583 ± 16,5. Показатели физической работоспособности были: N —
653,91 ± 31,2 кгм/мин, А — 6091,8 ± 729,8 кгм. Высокая толерантность к физической нагрузке отмечалась у 17 (68%), средняя — у 8 (32%) пациентов.
Среди больных 2 группы АГ I стадии была у 3 (10,7%) , АГ II — у 18 (64,3%) и АГ III — у 7 (25%). По шкале НАОБ нарастала частота клинически выраженной тревоги и депрессии. Так, отсутствовали симптомы тревоги у 16 (57,1%) пациентов, субклинически выраженная тревога была у 5 (17,9%), клинически выраженная — у 7 (25%); признаков депрессии не было у 18 (64,3%), субклинически выраженная депрессия имелась у 6 (21,4%) и клинически выраженная — у 4 (14,3%) пациентов. Средний балл шкалы ММБЕ, по сравнению с обследованными 1 группы, снижался до 25,3 ± 3,2; при этом КН отсутствовали у 9 (32,1%), легкие КН выявлялись у 12 (42,9%), умеренные — у 6 (21,4%) и выраженные (деменция) — у 1 (3,6%) больного. ПТ снижался и составил 430 ± 9,2 (р < 0,05). В этой группе отмечалось существенное снижение физической работоспособности (1М — 526,8 ± 30,9 кгм/мин; р < 0,05, А — 3860,2 ± 580,5 кгм; р < 0,05).
