CC BY
33
Т. 12, № 3-4, 2007
Вестник Ивановской медицинской академии
83
ным по направлению специалистов отделения диагностических и малоинвазивных технологий. Больным пульмонологического профиля было проведено 18,9% от общего числа МИМ, гастроэнтерологического профиля — 13,1%, из них 27,2% МИМ проведены пациентам, госпитализированным по направлению специалистов отделения диагностических и малоинвазивных технологий. Чаще всего МИМ проводились при очаговых поражениях внутренних органов 878 МИМ (65%), при плевральном и абдоминальном выпотах — 403 МИМ (29,9%).
Таким образом, отделение диагностических и малоинвазивных технологий как структурная единица МЛПУ за 1,5 года своего существования смогло доказать свою эффективность. В одной структуре объединены высококвалифицированные специалисты разных специальностей, работающие с высокотехнологичными и наукоемкими методиками, что обеспечивает системный подход, сосредоточение на нуждах потребителя, использование научной методологии. Все эти условия обеспечивают непрерывное повышение качества медицинской помощи в системе муниципального здравоохранения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДЕТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Волков И.Е., Новиков Ю.А., Сазонов О.В., Урусова Н.А.
ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница»
Необходимость в проведении экстракорпоральной детоксикации большей частью диктуется неэффективностью антибактериальной, инфузионно-дезинтоксикационной терапии, либо невозможностью проведения их в достаточных дозах и объемах.
Сравнительная оценка экстракорпоральных методов детоксикации проводилась на материалах работы отделений реанимации в муниципальных учреждениях здравоохранения Ивановской области за пять последних лет. Всего обследовано 220 больных, применяя следующие методики: плазмаферез (ПФ) — 117 человек, плазмасорбция (ПС) — 42, гемосорбция (ГС) — 29, гемофильтрация (ГФ) — 32. Данные методики применялись наряду с традиционными методами лечения и способами детоксикации.
Критериями оценки эффективности методик и их сравнительных характеристик являлись: общее состояние и самочувствие больного, данные клинических и биохимических анализов. Из лабораторных анализов контролю до и после процедур подвергались: общий анализ крови, коагулограм-ма (в большей степени интересовал уровень фибриногена), среднемолекулярные пептиды (СМИ), связывающая способность альбумина, суточная экскреция СМИ с мочой, внеэритроцитарный гемоглобин, билирубинемия, азотемия, ферментемия. Кратность процедур, интервалы между ними определялись динамикой состояния больного и лабораторных данных.
Статистический анализ полученных материалов выявил преобладание плазмафереза над другими способами в плане детоксикации и возможности воздействия на гомеостаз, так как в результате обмена плазмы происходит: а) непосредственное удаление патологического субстрата, б) коррекция волемии, в) коррекция дефицита плазмы по определенным ее компонентам (белок, факторы свертывания), г) опосредованный эффект детоксикации — разгрузка ретикулоэндотелиальной систе-
мы, эффект деплазмирования форменных элементов.
Методика проведения ПФ технически достаточно проста: по окончании прерывистого забора крови больного принудительным образом из магистральной вены, производится сепарация ее центрифужным способом. Полученный объем плазмы удаляется, эритроцитарная масса возвращается пациенту. Данный цикл повторяется до тех пор, пока объем удаленной плазмы не будет равен запланированному. После этого начинается возмещение донорскими препаратами крови общего удаленного объема. Повторные процедуры проводились в зависимости от динамики патологического процесса: общее состояние больного, лабораторные показатели. Возможные осложнения в ходе ПФ связаны либо с забором крови, либо с возмещением. Первое легко профилактируется скоростью и объемом эксфузии, второе имеет иммуно-аллергический характер и купируется ан-тигистаминными, гормональными препаратами.
Отмечено снижение интереса к гемосорбции, как методу экстракорпоральной детоксикации. ГС проводилась по стандартной методике веновенозным доступом с использованием магистральных сосудов. Перфузия осуществлялась роликовым насосом через производственные угольные и синтетические сорбенты. Длительность процедуры зависела от вида сорбента и составляла от 40 до 60 минут на одну сорбционную колонку. В ходе процедуры использовались от одной до трех колонок. Предварительно проводилась гепариниза-ция больного и колонки, аутогемопокрытие сорбента. Повторные сеансы проводились редко ввиду плохой переносимости процедуры пациентами — возникновение потрясающих ознобов в ходе или сразу по окончании манипуляции. Подобное осложнение, имеющее иммуно-аллергическую природу является основным, анемизация после процедур также считается неблагоприятной.
84
Первый Всероссийский съезд работников муниципального здравоохранения
При выборе методики экстракорпорального воздействия принципиальным является сравнение двух способов — сорбционного и феретичного, так как остальные представляют собой их варианты. Изучение эффективности ПФ и сорбции проводилось на группе больных с ожоговой септико-токсемией и с панкреонекрозом. У всех больных интоксикация была выражена вплоть до интоксикационного психоза и подтверждалась изменениями лейкоцитарной формулы, анемизацией, ги-попротеинемией, гиперфибриногенемией, повышением СМП, обычная инфузионная детоксикация в виде форсированного диуреза не давала желаемого эффекта. После проведения ПФ психоз либо купировался, либо возбуждение становилось значительно меньше. Подобного эффекта после ГС не отмечено, да и проведение самого сеанса было затруднено двигательной активностью пациентов. Динамика анализов так же говорила в пользу фе-реза, так как не нарастала анемия, существенно снижался уровень фибриногена, возрастал уровень общего белка. Эффект фереза основан на его не только уносящем, но и привносящем механизме, зависимом от объема и качества возмещения. Такое воздействие на онкотический компонент плазмы больного выгодно отличает ПФ от ГС. По окончании плазменного возмещения у многих пациентов уровень общего белка после процедуры или оставался на прежнем уровне, или был чуть ниже исходного, не смотря на заведомо избыточное возмещение препаратами донорской крови, имеющими общее содержание белка значительно выше, чем удаленная плазма больного. Данное явление объяснимо лучшим распределением белка в микроциркуляторном русле после ПФ.
Плазмасорбция проводилась когда, были существенные проблемы с препаратами донорской крови, необходимыми для замещения в предстоящем плазмаферезе. Высокая стоимость донорского альбумина и плазмы — серьезное препятствие для более широкого применения ПФ, так как объем удаляемой плазмы у одного больного может колебаться от 1200 до 2500 мл, а подобных обменов может понадобиться от 2 до 6 и более. ПС выгоднее отличается от ГС отсутствием разрушения форменных элементов, лучшей текучестью плазмы через сорбент. Но проблема селективности и качества детоксикации остается. Кроме того, отсутствие серийной аппаратуры делает процедуру трудоемкой и длительной по времени.
Гемофильтрация позволяет моделировать почечную функцию фильтрации и продолжительное
время получать значительное количество ультрафильтрата. В удаляемой жидкости содержаться все простые химические соединения — мочевина, креатинин, билирубины, электролиты — К, №, Са, Мд, Н и др., низко и среднемолекулярные пептиды. В отличие от простого получения ультрафильтрата, ГФ подразумевает одновременное и выведение жидкости из организма, и введение. Вводимый объем зависит в первую очередь от степени гипергидратации, и во вторых, от объема полученного ультрафильтрата. Способ «промывания» организма показан при явлениях олигоанурии, в сочетании с необходимостью проведения большой инфузионно-детоксикационной терапии. Процедуру проводили и на фоне сохраненной почечной функции, но при наличии местной тканевой гипергидратации (отек головного мозга). Обязательным условием при этом являлось возмещение меньшее по объему, чем удаленная жидкость и очень высокая онкотическая ценность возмещения. Таким образом, онкотический градиент кровь-ткань достигается значительно быстрее и противостоит градиенту воспаления, облегчая тканевой дренаж. Несоблюдение этих условий в ходе ГФ на фоне сохраненного диуреза лишает ее смысла достижения цели — местной дегидратации и уравнивает метод с обычной стимуляцией диуреза, например,салуретиками.
Таким образом, ПФ — наиболее качественный способ детоксикации по продуктам эндотоксикоза применительно к группе гнойно-септических больных и может служить диагностическим критерием радикальности санации гнойного очага, учитывая себестоимость процедуры, прогностические вероятности исхода заболевания, социальную значимость пациента.
ГС и ПС, как ее вариант, не способны обеспечить качественной «очистки» у гнойно-септических больных и имеют более узкие показания (группа токсикологических больных).
ГФ имеет значение лишь у больных с явлениями интоксикации на фоне почечной недостаточности и на фоне сохранной функции почек с целью усиления медикаментозной дегидратационной терапии. Любые экстракорпоральные методики не исключают проведения традиционной терапии, но при ряде угрожаемых жизни состояниях (токсический отек легкого, мозга на фоне олигоанурии, ДВС, геморрагии на фоне парапротеинемии, выраженный гемолиз, миолиз и др.) являются абсолютно показанными.
РОЛЬ РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА В СТРУКТУРНОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ И ОБЛАСТНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Волков И.Е., Томе С.Р., Дмитриев С.Н., Баклушин А.Е., Антонова С.Н., Иванов С.К.
ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» ОГУЗ «Ивановская областная детская клиническая больница» ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»
Широкий спектр неотложных состояний у детей, помощи, перспективного развития службы, разра-
приводящих к значимым потерям и ухудшающих ботки в приоритетном порядке технологических
демографическую ситуацию, диктует необходи- протоколов диагностики и лечения, подготовки
мость создания действующих систем оказания медицинских кадров.
