CC BY
23УДК 616.381-002-031.81
РОЛЬ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ «FAST-TRACK» ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Михайличенко В. Ю., Баснаев У. И., Каракурсаков Н. Э.
Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий кафедрой общей хирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ФГАОУ ВО ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», Е-mail: pancreas1978@mail.ru For correspondence: Viyacheslav Yu. Mykhailichenko, Dr.Sci.Med., lead researcher and head of the department of general practice surgery, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Е-mail: pancreas1978@mail.ru Information about authors :
Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Basnaev U. I., http://orcid.org/0000-0002-1757-9595 Nariman Karakursakov., http://orcid.org/0000-0002-6691-93499
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ использования элементов «fast - track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом. Для этого в ходе анализа больные были разделены на две группы: к первой (контрольной) отнесены 25 пациентов (ретроспективный анализ историй болезней), лечение которых проводилось по стандартной схеме - оперативное вмешательство, адекватная антибактериальная терапия, общепринятая инфузионная терапия, анальгетики. Вторая группа (основная) - 25 больных, лечение которых дополнялось элементами «fast - track» хирургии.
Клинические и лабораторные данные свидетельствуют об ускоренном восстановлении нормальной перистальтики кишечника, белковых показателей, меньшем показателем инфекционных осложнений в первой группе относительно второй.
На основании полученных данных можно сделать вывод об эффективности применения элементов «fast - track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом.
Ключевые слова: «fast-track» хирургия, распространенный перитонит.
THE ROLE OF APPLYING ELEMENTS OF "FAST-TRACK" SURGERY IN THE TREATMENT PATIENTS WITH ACUTE SURGICAL PATHOLOGY, COMPLICATED WITH WIDESPREAD PERITONITIS
Mykhaylichenko V. Yu., Basnaev U. I., Karakursakov N. I.
1 Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
SUMMARY
In this investigation we carried out an analysis of applying elements of"fast - track" surgery in the treatment patients with acute surgical pathology, complicated with widespread peritonitis. For this purpose we divide all patients into two groups. The first group (control) - 25 patients, received the standard scheme of treatment -surgical operation, adequate antibiotic therapy, infusion therapy, analgesics (necessary information was received through retrospective analyses of case histories). Treatment of the second group (basic) - 25 patients was supplemented with elements of "fast-track" surgery.
Received clinical and laboratory data indicate to acceleration of intestinal peristalsis recovery processes, recovery of protein level indicators, decreasing level of infection complications in second group more than in the first one.
Based on received data we can conclude that applying elements of "fast-track" surgery is effective in the treatment of patients with acute surgical pathology, complicated with widespread peritonitis.
Key words: «fast-track» surgery, widespread peritonitis.
Несмотря на все имеющиеся достижения в современной медицине проблема выбора тактики ведения больных с распространенным перитонитом остается актуальной и на сегодняшний день. Длительные клинические наблюдения хирургов показывают, что, несмотря на применение новых технологий в операционной технике, анестезиологической и реанимационной службах, уровень летальных исходов при перитонитах остаётся вы-
соким. Летальность при распространенном перитоните, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 60% [1, 2, 3, 4, 5, 6], а при госпитальном перитоните может достигать 90% [1, 2, 3, 4, 5]. Летальность при традиционных методах лечения, даже с применением способов экстракорпоральной детоксикации, ГБО, лазерного и УФО крови, остается высокой: при местном перитоните -4-6%, диффузном - 18-24%, при разлитом - до 45%
[1, 2, 3, 4, 5, 6]. Самой высокой остается смертность при послеоперационном перитоните и в его терминальной фазе [1, 2, 3, 6]. Эти данные говорят о необходимости пересмотра устоявшихся методов лечения и ведения больных с распространенным перитонитом.
Анализ исследований, проведенных в течение 20 лет (с 1990 по 2010 г.) и основанных на принципах доказательной медицины, выявил малую эффективность ряда методов ведения больных в пе-риоперационном периоде, в частности голодания перед операцией, длительной предоперационной подготовки кишечника, обязательного применения назогастральных зондов, дренирования послеоперационных ран, продолжительного постельного режима [7, 8]. В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском развития осложнений после плановых операций, в 90-х годах был предложен мультимодальный комплекс мер направленных на снижение стрессовой реакции организма на оперативное вмешательство. Данная концепция получила название «fast-track surgery». Её цель снижение риска развития различного рода осложнений в послеоперационном периоде, ранняя активизация больного, снижение сроков пребывание в стационаре .
«Fast - track» подразумевает применение комплекса мер на всех периоперационных этапах с целью минимизации стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного. В самых общих чертах он включает рациональную предоперационную подготовку, малоинвазивную хирургию, регионарную анестезию и применение анестетиков короткого действия, раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде [9, 10]. В итоге применения комплекса направленных мероприятий отмечают улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение числа его осложнений и снижение стоимости, повышение качества пребывания больного в стационаре и степени его удовлетворенности лечебным процессом [11, 12].
Цель работы: оценка роли элементов «fasttrack» хирургии в процессе восстановления мотор-но-эвакуаторной функции кишечника у больных прооперированных по поводу острой хирургической патологии, осложненной разлитым перитонитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положен сравнительный анализ результатов лечения 50 больных с острой хирургической патологией осложненной распространенным перитонитом, прооперированных в хирургическом отделении ГКБ № 7 г. Симферополь. Среди причин перитонита наблюдались следующие нозологические единицы:
• перфоративная язва желудка (у 6 больных);
• перфоративная язва ДПК (у 14 больных);
• острая перфорация тонкой кишки различного генеза (у 3 больных);
• ущемленная грыжа (у 7 больных);
• гангренозно-перфоративный аппендицит (у 5 больных);
• острая кишечная непроходимость (8);
• деструктивная форма калькулезного холецистита (7).
Все больные были разделены на две группы. К первой (контрольной) отнесены 25 пациентов, лечение которых проводилось по стандартной схеме - оперативное вмешательство, адекватная антибактериальная терапия, общепринятая ин-фузионная терапия, анальгетики. Вторая группа (основная) - 25 больных лечение которых дополнялось элементами «fast - track» хирургии. Нами использовались следующие элементы «fast - track» хирургии:
• минимизация или отказ применения опио-индных анальгетиков;
• введение новокаина в брыжейку тонкой кишки;
• раннее энтеральное питание;
• ранняя стимуляция перистальтики;
• ранняя активация больных в первые сутки после операция (при адекватной анальгезии).
По возрасту, полу, причинам приведшим к перитониту и сопутствующей патологии группы больных существенно не отличались.
Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике системного эндотоксикоза, по данным электрогастроэнтерографического исследования работы различных отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде, частоте осложнений.
Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в условиях клинической лаборатории 7-й городской клинической больницы г. Симферополя и оценивался в день операции, на 1-е, 3-й, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
По данным лейкоцитарной формулы производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу в день операции, а также на 1-е, 3-й, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
Моторно-эвакуаторная функция кишечной трубки исследовалась при помощи периферической электрогастроэнтерографии. Так же учитывались наличие рвоты в послеоперационном периоде, применение для стимуляции кишечника медикаментозных средств.
Также произведена сравнительная оценка осложнений в послеоперационном периоде.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Динамика изменений биохимических показателей в первые 3 суток после операции имела одинаковую направленность, и полученные результаты достоверно не различались. Нарастающая ги-попротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение уровня лейкоцитоза в обеих группах отражает тяжесть системной воспалительной реакции. Но в дальнейшем в период 3-6 суток направленность динамики меняется. Происходит улучшение биохимических показателей как отражение позитивного сдвига в общем состоянии больных. У больных контрольной группы уровень общего белка, альбумина увеличился на 12 и 16% соответственно, тогда как в основной группе эти показатели возросли в большей степени - на 21 и 30% соответственно. ЛИИ в контрольной группе к 7 суткам уменьшился в 1,8 раза, а в основной в 2,9 раза.
ОБСУЖДЕНИЕ
Данные полученные в результате анализа электрогастроэктерографии свидетельствуют о том, что восстановление нормальной работы желудочно-кишечного тракта (начало перистальтики и отхождение газов) в основной группе отмечалось через 18-24 часов (в среднем 22±4,2 ч), тогда как в контрольной группе через 30-44 часов (в среднем 38,5±6,7ч). Соответственно в основной группе восстановление работы кишечника происходило в 1,75 раза быстрее, чем в контрольной.
Рвота у больных из контрольной группы на 3-е сутки послеоперационного периода отмечалась в 2 раза чаше по сравнение с больными основной группы. Необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в группе контроля была в 3,3 раз чаще, чем в основной группе.
Так же на 3 сутки в контрольной группе больных были зарегистрированы 2 случая серомы послеоперационного шва. Другие послеоперационные осложнения не были зарегистрированы ни в одной из групп.
ВЫВОДЫ
Таким образом, проведенные исследования показали что:
1. Применение элементов «fast-track» хирургии в терапии больных с острой хирургической патологией, соложенной разлитым перитонитом, способствует более ранней нормализации белкового обмена, раннему восстановлению моторно-эваку-аторной функции кишечника, позволяет снизить выраженность синдрома эндогенной интоксикации, а так же снижает риск развития послеоперационных осложнений, что в свою очередь способствует ранней реабилитации больных.
2. Полученные результаты использовании программы «fast track» хирургии, поднимают вопрос о
необходимости изменения традиционной системы хирургической помощи, для улучшения послеоперационных результатов и последующего изучения каждого из компонентов программы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерюхин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в решении актуальной клинической проблемы. Инфекции в хирургии. 2007; 5(1): 6-12.
2. Макушкин Р.З., Байчоров Э.Х., Хациев Б.Б., Гадаев Ш.Ш., Петижев Э.Б. Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните. Хирургический журнал имени Пирогова Н.И. 2009; 11: 18-22.
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. Москва: Литера 2006.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. и др. Хирургическое лечение перитонита. Инфекции в хирургии. 2007; 2: 7.
5. Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Ештокин С.А., Фролова О.Г. Применение иммобилизиро-ванных форм гипохлорита натрия в геле карбокси-метилцеллюлозы в комплексном лечении распространенного перитонита. Хирургия. Журнал имени Пирогова Н.И. 2009; 11: 14-17.
6. Яковлев С.В., Козлов Е.Б., Гельфанд С.В. и др. Антимикробная профилактика перитонита. Инфекции в хирургии. 2007; 5(4): 10-14.
7. Пиневич Д. Л., Суконко О. Г., Поляков С. Д. Смирнов В. М. и др. Принципы «хирургии ускоренного выздоровления». Здравоохранение. 2014; 5: 34-47.
8. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Лукашевич И.В. Оптимизация периоперационного процесса у пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки. Хирургия. 2015; 4: 76-81.
9. Мазитова М.И., Мустафин Э.Р. Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных. Казанский медицинский журнал. 2012; 93(5): 799-802.
10. Минаев С.В., Кнорринг Г.Ю. Технология системной энзимотерапии в хирургической практике. Амбулаторная хирургия. Стационарозамеща-ющие технологии. 2007; 2: 89-92.
11. Chen S., Zou Z., Chen F., Huang Z. et al. A meta-analysis of fast track surgery for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2015; 97(1): 3-12.
12. Shao Z., Jin G., Ji W., Shen L. et al. The role of fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy: a retrospective cohort study of 635 consecutive resections. Int. J. Surg. 2015; 15: 129-133.
REFERENCES
1. Eryukhin I.A., Bagnenko S.F., Grigoriev E.G. etc. Abdominal surgical infection: modern condition and nearest future in decision of the actual clinical problem. The Infections in surgery. 2007; 5(1): 6-12 (In Russ).
2. Makushkin R.Z., Baichorov A.H., Haziev B.B., Gadaev S.S., Petizhev A.B. The repeated surgical interference under wide-spread peritonitis. Sur. J. named after I.I. Pirogov. 2009; 11: 18-22 (In Russ).
3. Saveliev V.S., Gelfand B.R., Filimonov M.I. Peritonitis. Мoscow: Litera. 2006 (In Russ).
4. Saveliev V.S., Filimonov M.I., Eryukhin I.A., etc. Surgical treatment of peritonitis. The infections in the surgery. 2007; 2: 7 (In Russ).
5. Sukovatih B.S., Blinkov Yu.Y., Yeshtokin S.A., Frolova O.G. The practice of using immobilized forms of sodium hypochlorite in carboximethylcelulosum gel in complex treatment of the wide-spread peritonitis. Surgery. J. named after I.I. Pirogov. 2009; 11: 14-17 (In Russ).
6. Yakovlev S.V., Kozlov E.B., Gelfand S.B. etc. Antibacterial prophylaxis of the peritonitis. The Infections in surgery. 2007; 5(4): 10-14 (In Russ).
7. Pinevich D.L., Sukonko O.G., Poliakov S.D., Smirnov V.M. etc. Principles "surgery of speed recovery". Public Health. 2014; 5: 34-47 (In Russ).
8. Cheligin Yu.A., Achkasov S.I., Lukashevich I.V. Optimization of prioperative process beside patient, with resection of colon. Surgery. 2015; 4: 76-81 (In Russ).
9. Mazitova M. I., Mustafin A. R. Fast track surgery - multimodal strategy of treatment surgical patients. ^zanskiy Medical Journal. 2012; 93(5): 799-802 (In Russ).
10. Minaev S.V., Knorring G.Yu. - The Technology of system enzyme therapy in surgical practice. Dispensary surgery. 2007; 2: 89-92 (In Russ).
11. Chen S., Zou Z., Chen F., Huang Z. et al. A meta-analysis of fast track surgery for patients with gastric cancer undergoing gastrectomy. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2015; 97(1): 3-12.
12. Shao Z., Jin G., Ji W., Shen L. et al. The role of fast-track surgery in pancreaticoduodenectomy: a retrospective cohort study of 635 consecutive resections. Int. J. Surg. 2015; 15: 129-133.
