CC BY
47УДК 616.346.2-089.87-07
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГРАММЫ «FAST-TRACK» ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ
Баснаев У. И., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков Н. Э., Кисляков В. В.
Кафедра общей хирургии, медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий кафедрой общей хирургии, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, е-mail: pancreas1978@mail.ru
For correspondence: Viyacheslav Yu. Mykhailichenko, Dr. Sci. Med., lead researcher and head of the department of general practice surgery, medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, е-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors:
Basnaev U. I., http://orcid.org/0000-0002-1757-9595
Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912
Karakursakov N. E., http://orcid.org/0000-0002-6691-9349
Kislyakov V. V., http://orcid.org/0000-0002-6604-5549
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ эффективности применения некоторых элементов программы «fast-track» хирургии в лечении больных с острым аппендицитом. Для достижения поставленной цели было сформировано две группы пациентов: к первой (контрольной) отнесены 30 пациентов, лечение которых проводилось по стандартной традиционной методике. Вторая группа (основная) - 30 больных, лечение которых проводилось с применением элементов программы «fast-track» хирургии. Полученные клинические, лабораторные и инструментальные данные свидетельствуют о более раннем восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, ускоренном снижении уровня системного эндотоскикоза, снижении риска развития послеоперационных осложнений, что существенно снижает сроки нахождения больных в стационаре и ускоряет процесс реабилитации больных в основной группе относительно контрольной. На основании полученных данных можно сделать вывод об эффективности применения элементов «fasttrack» хирургии в лечении больных с острым аппендицитом.
Ключевые слова: острый аппендицит, «fast-track» хирургия, раннее энтеральное питание, ускоренная реабилитация после операций
EXPERIENCE OF THE FAST TRACK PROGRAM IN SURGERY IN PATIENTS WITH ACUTE
APPENDICITIS
Basnaev U. I. 1, Mikhailichenko V. Yu. 1, Karakursakov N. E. 1, Kislyakov V. V. 1
1Medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The analysis of efficiency of application of some elements of the programme «accelerated» surgery in the treatment of patients with acute appendicitis. To achieve this goal it was formed for two groups of patients: the first (control) assigned 30 patients whose treatment was carried out by standard traditional methods. The second group (main) included 30 patients whose treatment was carried out with use of program elements «fast» surgery. Obtained clinical, laboratory and instrumental data testify to the earlier recovery of motor-evacuation function of the intestine, accelerated decline in the level of endotoxicosis system, reducing the risk of postoperative complications, which significantly reduces the time of stay of patients in hospital and speeds up the process of rehabilitation of patients in the main group compared to the control. On the basis of obtained data we can conclude about the effectiveness of elements «fast» surgery in the treatment of patients with acute appendicitis.
Key words: Acute appendicitis, Fast-track surgery, early enteral nutrition, accelerated rehabilitation after operations
Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием, требующим экстренного оперативного лечения. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 21-22 случая на 100 000 населения [1]. Статистически аппендэктомия занимает 70-80 % от общего числа проводимых экстренных операций [2, 3]. На сегодня существует большое количество работ, посвященных улучшению качества лечения больных с острым аппендицитом, к тому же к настоя-
щему времени довольно четко определена тактика и предложено много мер профилактики осложнений после аппендэктомий. Однако процент осложнений варьирует от 32,6 до 43 % [4]. Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в пределах 0,1-0,3 % (преимущественно при деструктивных формах аппендицита) без тенденции к снижению [5].
Безусловно, большой процент осложнений влечет за собой социально-экономический ущерб.
2017, том 20, №3
Наиболее актуальным сегодня является поиск мер, которые предотвратят развитие осложнений и позволят сократить сроки стационарного лечения.
Стремительное развитие эндоскопической хирургии послужило толчком в разработке новых методик ведения больных с хирургической патологией. В конце 90-х годов датским анестезиологом-реаниматологом была предложена программа ускоренного выздоровления больных, в основе которой лежит минимизация стрессовой реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство. Данная концепция получила название «fast-track surgery». Ее цель - снижение риска развития различного рода осложнений в послеоперационном периоде, ранняя активизация больного, снижение сроков пребывания в стационаре [6]. Данная концепция ассоциируется с двумя терминами: «быстрый путь в хирургии» (Fast-Track Surgery) и «ускоренное восстановление после хирургических операций» (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS) - и предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного, что включает в себя рациональную предоперационную подготовку, применение малоинвазивных и высокотехнологичных хирургических методов, использование анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии с последующей ранней реабилитацией [7, 8]. В итоге применения комплекса направленных мероприятий отмечают улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение числа его осложнений и снижение стоимости, повышение качества пребывания больного в стационаре и степени его удовлетворенности лечебным процессом [9, 10].
Актуальным и перспективным направлением в современной хирургии является изучение роли применения элементов «fast-track» хирургии в лечении больных с острым аппендицитом.
Целью работы является изучение эффективности некоторых элементов программы «fast-track» хирургии в процессе лечения больных с острым аппендицитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу нашей работы положен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 60 больных с острым аппендицитом, прооперированных в хирургическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 города Симферополя.
Среди них 32 (53,3 %) больных с острым флег-монозным аппендицитом, 14 (23,3%) с катаральным, 10 (16,7 %) с гангренозным и 4 (6,7 %) с ган-гренозно-перфоративным аппендицитом. В свою очередь, у 14 (23,3 %) больных был выявлен распространенный перитонит.
Для достижения поставленных целей мы сочли целесообразным разделить всех больных на две клинические группы. В первую клиническую группу (30 больных) были включены пациенты, терапия которых включала в себя стандартную методику ведения пациентов с острым аппендицитом, дополненную некоторыми элементами программы «fast-track» хирургии.
Контрольная группа (30 пациентов) состояла из больных, терапия которых проводилась исключительно по стандартной методике ведения больных с острым аппендицитом.
По возрасту, полу и сопутствующей патологии группы больных существенно не отличались. Статистически значимых отличий по тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар между группами не было (p>0,05).
Лечение больных исследуемой группы проводилось следующим образом: на предоперационном этапе с больными проводилась беседа, целью которой являлось довести до пациента информацию о предстоящем хирургическом вмешательстве, преимуществах программы «fast-track», о роли самого пациента в лечебном процессе. В ходе разговора с больным оговаривались ориентировочные сроки нахождения в стационаре, а также возможные осложнения ближайшего и отдаленного операционного периода.
Учитывая тот факт, что после проведения пре-медикации отмечается увеличение времени пробуждения пациента после завершения хирургического вмешательства, всем больным исследуемой группы премедикация не проводилась.
Всем больным исследуемой группы во время нахождения в операционной производился контроль не только гемодинамических показателей и показателей внешнего дыхания, но и контроль температуры тела. Целевыми показателями температуры были 35-37 С. Для соблюдения нормотермии на интраоперационном этапе температура воздуха в операционной поддерживалась на уровне не менее 22 С. Внутривенные инфузии производили подогретыми растворами до температуры 37 С. Согревание пациентов продолжалось и в послеоперационном периоде с помощью одеял с низкой теплопроводностью, пока температура тела пациента не достигала > 36°C.
С целью профилактики тошноты и рвоты в послеоперационном периоде во время вводного наркоза внутривенно вводили 4-8 мг дексаметазона и 25-50 мг метоклопромида за 30 мин. до окончания операции.
Оперативное пособие всех больных из исследуемой группы начинали с обзорной видеолапаро-скопиии. У всех больных из первой группы аппен-дэтомия проводилась лапароскопически, по стан-
дартной методике производилась аппендэктомия с коагуляцией аппендикулярной артерии. Во всех случаях отросток был отсечен с наложением двух петель Редера на основании отростка. Слизистая коагулирована. Дренирование брюшной полости выполнено у 7 (23 %) пациентов с гангренозным и с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Дренаж удалялся на 2-3 сутки п/о периода.
В послеоперационном периоде в ходе лечения больных исследуемой группы анальгезию проводили без использования наркотических анальгетиков. Использовалась комбинация НПВС, применяемая по следующей схеме: р-р парацетамола 100,0 - 1 г в/в в первый час после операции, р-р кеторолака 1,0 - 30 мг/мл в/м через 1 час, затем 3 р/д. Уровень адекватности аналгезии оценивали по визуально аналоговой шкале (ВАШ). Мы применяли шкалу ВАШ в виде линейки длиной 10 см. С отметками: крайняя левая - боли нет, крайняя правая - непереносимая боль. Пациенты ставили на линейку отметку, соответствующую уровню боли, с обратной стороны линейки были нанесены миллиметровые деления для оценки полученных данных. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу.
Оценку проводили в первый день после операции через 2, 4 и 8 часов, а также на 2-е, 3-и, 4-е сутки послеоперационного периода. При достижении уровня болей по шкале «ВАШ» не более 3 баллов мы переходили на введение «кеторолака» 1,0-30 мг/мл в/м 2 р/д.
Через 6 часов после операции осуществляли раннее энтеральное питание. В первые сутки послеоперационного периода допускалось употреблять до 300 мл прозрачной жидкости. Начиная со вторых суток объем увеличивали до 1 литра жидкости.
При условии адекватной анальгезии в первые 48 часов после оперативного вмешательства начиналась активация больных. Последняя включала в себя следующие элементы: присаживание с опущенными ногами и опорой на пол, дыхательную гимнастику, вставание, ходьбу по палате, коридору. Целевыми цифрами являлось нахождение больного не менее 1 часа вне кровати в день операции и не менее 4 часов в последующие дни при ясном сознании и уровне боли по шкале «ВАШ» не более 4.
Лечение больных (30 пациентов) контрольной группы выполнялась соответственно традиционным стандартам. Всем больным производилась аппендэктомия из доступа по Волковичу - Дьяконову по стандартной методике. Дренирование брюшной полости выполнено у 7 (23 %) пациентов с гангренозным и с гангренозно-перфоративным аппендицитом. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали следующую схему: р-р промедола - 1,0-20 мг/мл каждые 6 часов
первые сутки. Затем р-р кеторолака 1,0-30 мг/мл в/м, затем 3 р/д. Уровень адекватности аналгезии оценивали по визуально аналоговой шкале (ВАШ). Оценку проводили в первый день после операции через 2, 4 и 8 часов, а также на 2-е, 3-и, 4-е сутки послеоперационного периода. При достижении уровня болей по шкале «ВАШ» не более 3 баллов переходили на введение «кеторолака» 1,0-30 мг/мл в/м 2 р/д. Активацию больных начинали со вторых суток послеоперационного периода при условии адекватной анальгезии.
Эффективность проводимой терапии мы оценивали по клиническим признакам: выраженности болевого синдрома в п/о периоде, наличию рвоты в послеоперационном периоде, сроками начала от-хождения газов, а также по лабораторным, биохимическим анализам крови, динамике системного эндотоксикоза, по данным электрогастроэнтеро-графического исследования работы различных отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и частоте осложнений.
Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в условиях клинической лаборатории 7-й городской клинической больницы г. Симферополя и оценивался в день операции, на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
По данным лейкоцитарной формулы производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу в день операции, а также на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
Моторно-эвакуаторная функция кишечной трубки исследовалась при помощи периферической электрогастроэнтерографии в корреляционной зависимости от уровня электролитов в плазме крови. На основании полученных данных устанавливалась необходимость применения для стимуляции кишечника медикаментозных средств в послеоперационном периоде.
Произведена сравнительная оценка частоты осложнений в послеоперационном периоде.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Через 2, 4 и 8 часов, а также на 2-е сутки послеоперационного периода у 100 % больных из исследуемой группы уровень болей по шкале «ВАШ» не превышал 4 баллов. У больных же контрольной группы через 2, 4 и 8 часов уровень болей по шкале «ВАШ» в среднем составлял 5±1.
В первые сутки послеоперационного периода у 3 (10 %) пациентов из исследуемой группы была зарегистрирована рвота. Тогда как в контрольной группе на первые сутки рвота была зарегистрирована у 7 (23,3 %) больных.
Динамика изменений лабораторных показателей в первые 2-е суток после операции имела одинаковую направленность, и полученные ре-
2017, том 20, №3
зультаты достоверно не различались. Отсутствие активной перистальтики и отхождения газов, нарастающая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение уровня лейкоцитоза в обеих группах отражали тяжесть системной воспалительной реакции. Однако начиная с 3-х суток отмечается улучшение биохимических показателей как отражение позитивного сдвига в общем состоянии больных. У больных контрольной группы уровень общего белка, альбумина увеличился на 8 и 14 % соответственно, тогда как в исследуемой группе эти показатели увеличились на 22 и 30 % соответственно. ЛИИ в контрольной группе к 5 суткам уменьшился в 1,7 раза, а в исследуемой - в 2,3 раза.
Данные, полученные в результате анализа электрогастроэнтерографии, свидетельствуют о том, что восстановление функции желудочно-кишечного тракта в исследуемой группе отмечалось через 12-26 часов (в среднем 19±2,5 ч), тогда как в контрольной группе - через 34-42 часов (в среднем 38,5±6,5ч). Соответственно, в основной группе восстановление работы кишечника происходило в 2 раза быстрее, чем в контрольной. Необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в группе контроля была в 2,3 раз чаще, чем в основной группе.
У 8 (26,6 %) больных из контрольной группы были зарегистрированы случаи нагноения послеоперационной раны, тогда как в основной группе случаи нагноения послеоперационной раны были зарегистрированы у 2 (6,6 %) больных. Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных из контрольной группы составила 7-10 суток (в среднем 8±1 суток). В свою очередь, средняя продолжительность нахождения больных из контрольной группы составила 4-7 суток (в среднем 5±1 суток).
ВЫВОДЫ
На основании вышеуказанного можно сделать следующие выводы:
1.Использование некоторых элементов «fasttrack» хирургии в терапии больных с острым аппендицитом способствует уменьшению болевого компонента в послеоперационном периоде, более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, ускоренному снижению уровня системного эндотоскикоза, уменьшает риск развития послеоперационных осложнений, что существенно снижает сроки нахождения больных в стационаре и ускоряет процесс реабилитации больных, что, в свою очередь, снижает стоимость лечения.
2.Отказ от премедицикации, использования наркотических анальгетиков, рутинного дренирования брюшной полости, длительного голодания и длительного постельного режима в послеопераци-
онном периоде благоприятно отразились на скорости восстановления после проведенной операции у больных с острым аппендицитом.
3. Полученные результаты использования некоторых элементов программы «fast-track» хирургии в терапии больных с острым аппендицитом поднимают вопрос о необходимости пересмотра традиционной схемы ведения больных с острой хирургической патологией для улучшения послеоперационных результатов и последующей доработки имеющихся компонентов программы и разработки новых.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Уханов А. П., Байдо С. В., Игнатьев А. И., Ковалев С. В. Опыт использования видеолапароскопических операций у больных с острым аппендицитом. Эндоскопическая хирургия. 2007; 13 (4):13-15
2. Малык У В., Смирнова С. В., Смольникова М. В. Новые подходы к проблеме диагностики острого аппендицита. Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в Республике Тыва: юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 80-летию Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская больница № 1» Министерства здравоохранения Республики Тыва. Кызыл. 2010; 272-274.
4. Слесаренко С. С., Лисунов А. Ю. Особенности хирургической тактики и лечения острого аппендицита на современном этапе. Саратовский научно-медицинский журнал. 2008; (21):111-118.
5. Дронов А. Ф. Котлобовский В. И., Поддуб-ный И. В. Лапароскопическая аппендэктомия: обзор литературы и собственный опыт. Эндоскопическая хирургия. 2003; 3:16-20.
6. Михайличенко В. Ю., Баснаев У. И., Каркур-саков Н. Э. Роль применения элементов «Fast-track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом. Таврический медико-биологический вестник. 2016;19(3): 85-88.
7. Баландин В. В., Горобец Е. С. Послеоперационное обезболивание нефопамом и нестероидными противовоспалительными препаратами у больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи. Анестезиология и реаниматология. 2014;1:40-43.
8. Еременко А. А., Сорокина Л. С., Павлов М. В. Комбинация кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013;5:11-14.
9. Кудыкин М. Н. Новые возможности обезболивания послеоперационного периода. Consilium Medicum. Хирургия. 2014; 2:59-63.
10. Moraca R. J., Sheldon D. G., Thirlby R. C. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann. Surg. 2003; 238(5):663-673.
REFERENCES
1. Ukhanov A.P., Baido S.V., Ignat'ev A.I., Kovalev S.V. Opyt ispol'zovaniya videolaparoskopicheskikh operatsii u bol'nykh s ostrym appenditsitom. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2007; 13 (4):13-15
2. Malyk U.V., Smirnova S.V., Smol'nikova M.V. Novye podkhody k probleme diagnostiki ostrogo appenditsita. «Aktual'nye voprosy razvitiya spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi v respubliki Tyva» yubileinaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya, posvyashchennaya 80-letiyu Gosudarstvennogo uchrezhdeniya zdravookhraneniya «Respublikanskaya bol'nitsa №1» Ministerstva zdravookhraneniya Respubliki Tyva. Kyzyl. 2010; 272- 274.
4. Slesarenko S.S., Lisunov A.Yu. Osobennosti khirurgicheskoi taktiki i lecheniya ostrogo appenditsita na sovremennom etape. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal. 2008; (21):111-118.
5. Dronov A.F. Kotlobovskii V.I., Poddubnyi I.V. Laparoskopicheskaya appendektomiya: obzor literatury i sobstvennyi opyt. Endoskopicheskaya khirurgiya. 2003; 3:16-20
6. Mikhailichenko V.Yu., Basnaev U.I., Karkursakov N.E. Rol' primeneniya elementov «Fast-track» khirurgii v lechenii bol'nykh s ostroi khirurgicheskoi patologiei oslozhnennoi rasprostranennym peritonitom. Tavricheskii mediko-biologicheskii vestnik. 2016;19(3): 85-88.
7. Balandin V. V., Gorobets E. S. Posleoperatsionnoe obezbolivanie nefopamom i nesteroidnymi protivovospalitel'nymi preparatami u bol'nykh, operirovannykh po povodu opukholei oblasti golovy i shei. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014;1:40-43.
8. Eremenko A. A., Sorokina L. S., Pavlov M. V. Kombinatsiya ketoprofena i nefopama dlya obespecheniya posleoperatsionnogo obezbolivaniya s minimal'nym potrebleniem narkoticheskikh anal'getikov u kardiokhirurgicheskikh bol'nykh. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013;5:11-14
9. Kudykin M.N. Novye vozmozhnosti obezbolivaniya posleoperatsionnogo perioda. Consilium Medicum. Khirurgiya. 2014; 2:59-63.
10. Moraca R. J., Sheldon D. G., Thirlby R. C. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann. Surg. 2003; 238(5):663-673.
