CC BY
35УДК 616.381-002.1
ПРОГРАММА «FAST-TRACK» В ПРОЦЕССЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИТОНИТОМ
Баснаев У. И., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков Н. Э., Гавриленко С. П., Баснаева А. Д.
Кафедра общей хирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий кафедрой общей хирургии, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, E-mail: pancreas1978@mail.ru
For correspondence: Vyacheslav Yu. Mykhailichenko, MD, lead researcher and head of the department of general surgery, medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Е-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors: Basnaev U. I., http://orcid.org/0000-0002-1757-9595 Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Karakursakov N. E., http://orcid.org/0000-0002-6691-9349 Gavrilenko S. P., http://orcid.org/0000-0002-4160-3276 Basnaeva A. D., http://orcid.org/0000-0003-0308-8151
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ эффективности применения некоторых элементов программы «Fast-track» с целью ускоренного восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом. Для достижения поставленной цели было сформировано две группы пациентов: к первой (основной) отнесены 35 пациентов, терапия которых проводилось по стандартной общепринятой методике, дополненной некоторыми элементами программы «Fast-track». Вторая группа (контрольная) - 35 пациентов, лечение которых проводилось исключительно по стандартной схеме ведения больных с распространенным перитонитом. Полученные клинические, лабораторные и инструментальные данные свидетельствуют о более раннем восстановлении моторно-эвакуаторной функции кишечника, ускоренном снижении уровня системного эндотоскикоза, что существенно улучает качество проводимой терапии, снижает сроки нахождения больных в стационаре и ускоряет процесс реабилитации больных в основной группе относительно контрольной. На основании полученных данных можно сделать вывод об эффективности применения программы «Fast-track» хирургии для восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника у больных с распространенным перитонитом.
Ключевые слова: моторно-эвакуаторная функция кишечника; распространенный перитонит; «Fasttrack»; раннее энтеральное питание; ускоренная реабилитация после операций.
THE PROGRAM «FAST-TRACK» IN THE PROCESS OF RESTORATION OF THE MOTOR-
EXCRETORY FUNCTION OF THE INTESTINE AT THE POST-OPERATING PERIOD IN PATIENTS WITH GENERALIZED PERITONITIS
Basnaev U. I., Mikhailichenko V. Yu., Karakursakov N. E., Gavrilenko S.P., Basnaena A.D.
Medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The effectiveness of some elements of the program "Fast Track" as applied to accelerate recovery of the motor-excretory function of the intestine in patients with acute surgical pathology complicated by widespread peritonitis has been analyzed. Two groups of patients were formed: the first (the main one) included 35 patients whose therapy was carried out according to the standard method supplemented with some elements of the Fast Track program. The second, control group consisted of 35 patients whose treatment was carried out exclusively according to the standard scheme of management of patients with advanced peritonitis. The obtained clinical, laboratory and instrumental data testify to an earlier recovery of the motor-excretory function of the intestine and an accelerated decrease in the level of systemic endotoxicosis, which significantly improves the quality of the therapy, reduces the time spent in hospital and accelerates the process of rehabilitation of patients in the main group relative to the control group. On the basis of the data obtained, it can be concluded that the application of the "Fast-track" program of surgery to restore the motor and excretory bowel function in patients with generalized peritonitis.
Key words: motor-excretory function of the intestine; generalized peritonitis; «Fast-track»; early enteral nutrition; accelerated rehabilitation after operations.
Распространенный перитонит является одной из наиболее острых проблем хирургии в первую очередь в связи с высокой летальностью, достигающей в послеоперационном перитоните 90 % [1]. Основной причиной летальных исходов при перитонитах является молниеносное развитие тяжёлой степени эндотоксикоза [2].
Доказано, что ведущую роль в прогрессиро-вании явлений перитонита и возникновении его осложнений играет синдром энтеральной недостаточности (СЭН), который развивается в 85-100 % случаев и представляет собой симптомокомплекс нарушений моторной, секреторной и всасывающей функции тонкой кишки, когда последняя и ее содержимое становятся источником интоксикации [3]. Зачастую СЭН возникает еще на дооперацион-ном этапе, а затем приобретает самостоятельное значение, отягощая течение основного заболевания и приводя к значительному снижению эффективности хирургического лечения [14].
В число причин послеоперационного пареза кишечника у больных с распространенным перитонитом можно включить торможение цитокина-ми интерстинальных миоцитов и ингибицию энте-ральной нейромышечной передачи, капиллярную утечку с дальнейшим отеком кишечной стенки и дисрегуляцию важнейших гормонов: холецистоки-нина, пептида УУ, грелина, мотолина [15].
На сегодняшний день существуют данные, свидетельствующие о развитии пареза кишечника в послеоперационном периоде вследствие действия лекарственных препаратов, используемых в комплексе интенсивной терапии (седативные, опиаты, анальгетики, вазопресоры), электролитных нарушений и стрессовой гипогликемии [16].
Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о том, что развитие распространенного перитонита сопровождается значительным снижением функциональной активности митохондрий мышечной оболочки тонкой кишки. Выраженное нарушение сопряжения процессов дыхания и окислительного фосфо-рилирования следует расценивать как глубокое повреждение элементов дыхательной цепи и мембранной структуры митохондрий. Следствием разобщения процесса окислительного фосфорилирования является резкое снижение образования макроэргических фосфорных соединений, что ведет к энергетическому «голоду» - одному из ключевых звеньев в патологическом круге нарушения моторной функции кишечника и прогрессирования энтеральной недостаточности [4].
Экспериментальные исследования на лабораторных животных, которым были проведены оперативные вмешательства на ЖКТ, позволили выявить патогенетические механизмы развития СЭН
и на основе сопоставления морфофункциональных показателей выделить три его стадии [5].
На первой стадии происходит глубокое угнетение моторной функции, но при этом сохраняется гемоциркуляция в кишечной стенке и процессы всасывания не нарушаются, газы и жидкость в просвете кишки не скапливаются. Морфофункци-ональные исследования подтверждают сохранение структуры эпителиоцитов слизистой оболочки тонкой кишки и микроциркуляции в кишечной стенке.
Когда к глубоким нарушениям моторики присоединяется угнетение всасывания сначала газов, а впоследствии и воды, электролитов и мономеров основных питательных веществ, возникает вторая стадия развития СЭН. Для этой стадии характерно растяжение петель тонкой кишки и скопление в просвете больших объемов газа и жидкости. Происходят выраженные изменения со стороны эпителия ворсинок и микроциркуляторного русла, которые проявляются в блокировании оттока из ворсин по венам и лимфатическим путям, при сохранении артериального притока ведет к увеличению фильтрационной секреции и нарушения всасывания.
Третья стадия обусловлена сочетанными нарушениями моторной, эвакуаторной, пищеварительной и всасывающей функции с преобладанием транссудации и секреции. Застой сопровождается повышением регионального венозного давления, приводит к нарушению всасывания газов и дальнейшему повышению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диа-столического давления, прекращается всасывание жидкости, что, в свою очередь, обуславливает дальнейшее растяжение петель кишки и нарушение функциональной способности кишечной стенки. Данный процесс характеризуется нарушением в артериальном отделе микроциркуляторного русла, которое вызывает отек стромы ворсин с изменениями коллоидных структур стромы [6].
Следствием дальнейших патофизиологических изменений является синдром системного воспалительного ответа с последующим развитием ПОН. Поэтому устранение проявлений СЭН и его последствий является крайне важной задачей в комплексном лечении распространенного перитонита. Эти данные говорят о необходимости пересмотра устоявшихся методов лечения и ведения больных с распространенным перитонитом.
Актуальным направлением в современной хирургии является изучение эффективности применения программы «Fast-track» в ходе лечения больных с распространенным перитонитом. Данная концепция была изначально предложена анестезиологом-реаниматологом Kehlet как муль-тимодальный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на опе-
ративное вмешательство. Эта программа включает предоперационную подготовку, малоинвазивную хирургию, регионарную анестезию и применение анестетиков короткого действия, раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде [7]. В результате чего отмечается улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение числа его осложнений [8].
Цель работы - изучить эффективность применения программы «Fast-track» в процессе восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника в послеоперационном периоде у больных распространенным перитонитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу нашей работы положен проспективный анализ результатов лечения 35 больных с распространенным перитонитом, находящихся на лечении в хирургическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 города Симферополя в период с 2016 по 2017 гг. А также ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 35 больных с острой хирургической патологией, осложненной распространенным перитонитом, в хирургическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 города Симферополя в период с 2015 по 2016 гг.
Для достижения поставленных целей были сформированы две группы больных: основная (35 больных), лечение которой подразумевало применение программы «Fast-track»; группа сравнения (35 больных), лечение которой проводилось по стандартной методике, без применения программы «Fast-track».
В ходе изучении этиологических факторов, вызвавших распространенный перитонит у обследованных больных, были выявлены следующие:
• перфоративная язва желудка или ДПК;
Этиология распрост
• деструктивные формы острого калькулез-ного холецистита;
• острая кишечная непроходимость (спаечная болезнь брюшной полости, опухолевые образования органов брюшной полости);
• ущемленные паховые, пупочные, послеоперационные вентральные грыжи;
• панкреонекроз;
• деструктивные формы острого аппендицита.
Структуру основной группы составили 35 больных: 5 (14,3 %) больных с перфоративной язвой желудка, 6 (17,1 %) больных с перфоративной язвой ДПК, 7 (20 %) больных с деструктивной формой острого калькулезного холецистита, 5 (14,3 %) больных с острой кишечной непроходимостью, 5 (14,3 %) больных с ущемленной грыжей передней брюшной стенки, осложненной некрозом кишечной стенки, 3 (8,6 %) больных с панкреонекрозом, 4 (11,4 %) больных с деструктивной формой острого аппендицита.
Структуру группы сравнения составили 35 больных: 7 (20 %) больных с перфоративной язвой желудка, 5 (14,3 %) больных с перфоративной язвой ДПК, 6 (17,1 %) больных с деструктивной формой острого калькулезного холецистита, 4 (11,4 %) больных с острой кишечной непроходимостью, 4 (11,4 %) больных с ущемленной грыжей передней брюшной стенки, осложненной некрозом кишечной стенки, 6 (17,1 %) больных с панкреонекрозом, 3 (8,6 %) больных с деструктивной формой острого аппендицита.
Этиология и патогенез развития распространенного перитонита у вышеперечисленных больных имели различия, однако принципы терапии имели одинаковую направленность. Распределение пациентов по этиологическому признаку представлено в таблице 1.
Таблица 1
ненного перитонита
Этиология I группа основная (n=35) II группа сравнения (n=35)
Перфоративная язва желудка 5 (14,3%) 7 (20%)
Перфоративная язва ДПК 6 (17,1%) 5 (14,3%)
Деструктивные формы острого калькулезного холецистита 7 (20%) 6 (17,1%)
Острая кишечная непроходимость 5 (14,3%) 4 11,4%
Ущемленная грыжи ПБС
5 (14,3%) 4 11,4%
Панкреонекроз 3 (8,6%) 6 (17,1%)
Деструктивные формы острого аппендицита 4 (11,4%) 3 (8,6%)
Статистически значимых отличий обеих групп При этом в первой группе пациентов 26
по этиологии заболевания не обнаружено (р>0,05). (74,3 %) больных были госпитализированы позже
24 часов от начала заболевания, а во второй группе позднее 24 часов было госпитализировано 21 (60 %) больных.
Среди наших пациентов было 31 (44,3 %) мужчина и 39 (55,7 %) женщин. Статистически значимых отличий по полу между группами не было (р>0,05).
Статистически значимых отличий по тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар между группами не было (p>0,05).
Лечение больных основной группы проводилось по стандартной общепринятой методике, однако дополнялось следующими элементами программы «Fast-track».
• Профилактика нарушений углеводного обмена.
В ответ на хирургическую агрессию в раннем послеоперационном периоде происходит значительный выброс большого количества гормонов стресса (адреналин, норадреналин, глюкагон), а также большое количество медиаторов воспаления [8]. В результате чего снижается действие инсулина и развивается инсулиновая резистентность. В результате развившейся инсулинорезистентности развивается гипергликемия, запасы гликогена истощаются, как результат этого происходит распад белка в мышечных волокнах [9]. Также повышение уровня глюкозы крови приводит к нарушению доставки кислорода к тканям, что приводит к нарушению ишемии всех органов и тканей, регенерации послеоперационной раны, зоны кишечных анастомозов и, как следствие, повышается риск септических осложнений, несостоятельности анастомозов. [17]. С целью профилактики нарушений углеводного обмена всем больным из основной группы в период предоперационной подготовки производилась внутривенная инфузия раствора 5 % глюкозы в объеме 400 мл (исключением были больные с сахарным диабетом).
• Минимальный оперативный доступ.
Малоинвазивную хирургию отличают меньшая
выраженность болевого синдрома, сравнительно низкий риск развития осложнений и [18]. На сегодняшний день имеются достоверные данные о возможности выполнения лапароскопических операций при заболеваниях, которые чаще всего
Возраст пациентов колебался от 18 до 76 лет. Средний возраст в I группе составил 42 ± 4 лет, во 48 группе - Х±4 лет (критерий Стьюдента t= 0,7, p>0,05). Тяжесть состояния больных при поступлении оценивали по шкале SAPS Распределение пациентов по тяжести их состояния представлено в таблице 2.
являются причиной перитонита: острый аппендицит, острый деструктивный холецистит, панкреа-некроз и перфоративные гастродуоденальные язвы [10]. Меньший объем повреждения брюшины при лапароскопии уменьшает число спаечных послеоперационных осложнений, а минимальная операционная травма способствует раннему восстановлению моторики тонкой кишки [11].
Всем больным из основной группы изначально производилась обзорная видеолапароскопия (исключением были больные с перенесенным операциями на органах брюшной полости, больные с ущемлением грыжи передней брюшной стенки), с дальнейшим интраоперационым определением объема оперативного вмешательства. За весь период нашей работы у 5 (14,3 %) больных была выявлена прободная язва желудка, из них 3 (60 %) больным было выполнено лапароскопическое ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости, в 3 (40 %) случаях произведена конверсия - иссечение и ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости. Перфоративная язва ДПК выявлена у 6 (17,1 %) больных, среди них 2 (33,3 %) больным произведено лапароскопическое ушивание перфорации, санация и дренирование брюшной полости, у 4 (66,7 %) больных произведена конверсия, иссечение и ушивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной полости. Причиной распространенного перитонита послужили деструктивные формы острого кальку-лезного холецистита у 7 (20 %) больных; им была произведена лапароскопическая холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В тех случаях, когда причиной распространенного перитонита выступала острая спаечная кишечная непроходимость, у 4 (11,4 %) больных выполнен следующий объем операции: лапаротомия, адге-зиовисцеролиз, санация и дренирование брюшной
Таблица 2
Тяжесть состояния больных при госпитализации в стационар по шкале SAPS
Баллы по SAPS I группа (n=35) II группа (n=35)
10-12 баллов 23 (65,7 %) 25 (71,4 %)
13-16 баллов 7 (20 %) 5 (14,3 %)
17-20 баллов 3 (8,6 %) 4(11,4 %)
21 и более баллов 2 (5,7 %) 1 (2,9 %)
полости. У 1 (2,9 %) больного причиной острой кишечной непроходимости выступало опухолевое образование брюшной полости, была произведена конверсия, удаление образования согласно общепринятым принципам онкохирургии, выведение колостомы, санация и дренирование брюшной полости. У 3 (8,6 %) больных на обзорной видеолапароскопии был выявлен панкреонекроз, у 1 (3,3 %) больного была отечная форма панкреонекроза, было произведено лапароскопическое дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. У 2 (66,7 %) больных интрао-перационно был выявлен некротический панкре-онекроз с флегмоной забрющинного пространства - произведена конверсия, центральная омен-тобурсостомия, санация и дренирование брюшной полости. У 4 (11,4 %) больных интраоперационно были выявлены деструктивные формы острого аппендицита, во всех случаях была произведена лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
• Санация брюшной полости количеством антисептиков.
Санацию продолжали до получения чистого промывного раствора. В среднем требовалось от 10 до 18 литров. В состав промывного раствора включали: раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор фурациллина 1:5000, 0,25 % раствор новокаина (с целью уменьшения патологической болевой им-пульсации с воспаленной брюшины и снижение ее резорбтивной способности), 3% раствор перекиси водорода (с целью механической обработки поверхности брюшины и воздействие на анаэробную микрофлору). Температура промывного раствора составляла 37,0-38,0 С.
• Оптимизированная интраоперационная и послеоперационная инфузионная терапия.
В интраоперационном периоде основной целью инфузионной терапии являлось предупреждение гиповолемии и гиперволемии инфузии кристаллоидов. В послеоперационном периоде всем больным, помимо общеклинических лабораторных показателей, проводился мониторинг уровня электролитов крови, в частности ионов «№» и «К».
Исходя из полученных данных, с целью коррекции водно-солевого обмена, начиная со второго дня послеоперационного периода, проводили инфузию 3 % раствор калия. Этим уменьшался внутриклеточный дефицит калия, что способствовало раннему восстановлению перистальтики кишечника.
• Продленная эпидуральная анальгезия с постоянным введением препаратов.
Главным преимуществом данной анестезии является ускорение разрешения послеоперационного пареза кишечника [19]. Для достижения максимального терапевтического эффекта у больных основной группы нами использовалась продлен-
ная эпидуральная анальгезия в течение суток после операции с постоянным введением анестетика с помощью инфузионных насосов. Пункция и катетеризация эпидурального пространства производилась иглой ТиоЬу 180 на уровне ТЬ9-Ь3. Эпи-дуральное пространство катетеризировали в краниальном направлении на 4-6 см. Через 10 минут после тест-дозы 4 мл ропивакаина в концентрации 7,5 мг/мл вводилась основная доза местного анестетика - ропивакин 0,75% в объеме 12,5±3,5 мл. Удаляли эпидуральный катетер в течение 28-36 часов после операции.
• Отказ от рутинного использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
Доказано, что действенная анальгетическая доза наркотических анальгетиков часто близка к дозе, при которой развиваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез желудочно-кишечного тракта, повышается риск тромбоэмоблических осложнений [18]. Исходя из этого, всем больным из основной группы для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде использовали комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов. По следующей схеме - р-р парацетамола 100,0 - 1 г в/в в первый час после операции, «Кеторолак» 1,0 - 30 мг/мл в/м через 1 час, в первые сутки. Затем р-р «Кеторолак» 1,0 - 30 мг/мл 2-3 р/д на протяжении 5-7 суток, затем по требованию.
• Интестинальная оксигенация.
Довольно интересным и перспективным методом лечения, направленным на улучшение перфузии кишечной стенки, является оксигенация кишечника. Доказано, что введение кислорода в тонкий кишечник стимулирует его моторную функцию и приводит к системному оксигенирую-щему эффекту. [12; 20]. С целью интерстинальной оксигенации всем больным основной группы с распространенным перитонитом, причиной которого послужили панкреонекроз, деструктивные формы калькулезных холециститов, на завершающем этапе операции устанавливали назоинтестинальный зонд (диаметр 2 мм) на 40 см дистальнее связки Трейтца и выводили через нижний носовой ход, с целью дальнейшей послеоперационной оксигена-ции тонкой кишки и раннего энтерального питания. Интестинальную оксигенацию проводили по следующей методике: 100 % кислород водили в зонд медленно болюсно при помощи шприца Жанэ. Во время первой процедуры вводили 0,5 литра 100 % кислорода на протяжении 2 часов. В последующем осуществляли повторные болюсы (по 250 мл) с интервалом 4 часа, на протяжении первых двух суток послеоперационного периода.
• Раннее энтеральное питание.
В результате хирургического вмешательства запускается целый каскад катаболических реакций,
вследствие чего резко возрастают потребности в нутриентах и энергии, поэтому роль лечебного питания так велика в послеоперационном периоде, особенно в ранние сроки. При отсутствии пищи в желудке воздействию пищеварительных ферментов подвергается слизистая оболочка, защита которой вследствие ишемии значительно ослаблена, энергоемкость клеток уменьшена [13]. Ссылаясь на эти данные, мы начинали энтераль-ную поддержку через 6 часов после оперативного пособия, если пациент находился на продленной ИВЛ, то применялось зондовое питание, скорость введения в первые сутки от начала нутритивной поддержки составляла 30-50мл/час. По мере восстановления функциональной активности пищеварительного тракта и при хорошей переносимости питательной смесей (отсутствие рвоты, диареи) объем питательной смеси доводили до 1000-1500 мл в сутки. Нутритивную поддержку начинали с физиологического раствора, затем на вторые-третьи сутки переходили на смесь для энтерального питания «Фрезубин».
• Ранняя активация больных.
В ходе нашего исследования активация больных из основной группы начиналась сразу после удаления эпидурального катетера, восстановления способности выполнять активные движения телом и конечностями при условии отсутствия болевого синдрома и признаков нарушения дыхания и кровообращения в среднем через 26-29 часов после перенесенной операции. Время начала активации больного и длительность физических нагрузок определялись индивидуально для каждого больного в зависимости от особенностей основного заболевания, наличия сопутствующей патологии и тяжести перенесенной операции.
Эффективность проводимой терапии мы оценивали по клиническим признакам, инструментальным и лабораторным данным.
Среди клинических признаков мы оценивали сроки появления перистальтики, начало отхожде-ния газов, наличие рвоты в послеоперационном периоде, необходимость стимуляции перистальтики кишечника.
Инструментальное исследование работы желудочно-кишечного тракта мы оценивали при помощи периферического электрогастроэнтерографа
По лабораторным биохимическим анализам крови мы оценивали динамику системного эндо-токсикоза.
Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в условиях клинической лаборатории 7-й городской клинической больницы г. Симферополя и оценивался в день операции, на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
По данным лейкоцитарной формулы производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу в день операции, а также на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т), оценкой достоверности изменений с использованием I -критерия Стьюдента. За достоверную принималась разность средних значений при р<0,05
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В первые сутки в основной группе послеоперационного периода у 2 больных (5,7 %) была зарегистрирована рвота. Тогда как в контрольной группе на первые сутки рвота была зарегистрирована у 8 (22,9 %) больных.
В первые 24 часа послеоперационного периода динамика изменений лабораторных показателей имела одинаковую направленность и полученные результаты достоверно не различались. Нарастающая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение уровня лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня электролитов «К» и «№» в обеих группах отражали тяжесть системной воспалительной реакции. Однако, начиная с третьих суток, отмечается улучшение биохимических показателей как отражение позитивного сдвига в общем состоянии больных. У больных основной группы уровень общего белка, альбумина увеличился на 20 и 29 % соответственно, тогда как в контрольной группе эти показатели увеличились на 9 и 16 % соответственно. У больных из основной группы уровень ЛИИ в контрольной группе к 4 суткам послеоперационного периода уменьшился в 2,2 раза, тогда как в контрольной - в 1,6.
Согласно данным, полученным в результате анализа электрогастроэнтерографии, восстановление перистальтической волны в основной группе отмечалось через 14-26 часов (в среднем 19±4,5 ч), тогда как в контрольной - только через 22-34 часов (в среднем 28±5,5 ч).
Соответственно в основной группе восстановление работы кишечника происходило в 2 раза быстрее, чем в контрольной. Необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у больных из контрольной группы была в 2,6 чаще, чем в основной группе.
Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных из основной группы составила 6-8 суток (в среднем 7,2±1,1 суток). В свою очередь средняя продолжительность нахождения больных из контрольной группы составила 8-13 суток (в среднем 10,3±1,2 суток).
ВЫВОДЫ
Применение программы «Fast-track» в лечении больных с распространенным перитонитом способствует более раннему восстановлению мотор-но-эвакуаторной функции кишечника. Доказана эффективность программы ускоренного выздоровления в отношении снижения уровня системного эндотоскикоза, что улучшает эффективность проводимого лечения, существенно снижает сроки нахождения больных в стационаре и ускоряет процесс реабилитации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ерохина Е. А. Комплексная диагностика внутрибрюшных осложнений в хирургии коло-ректального рака. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. М. И. Мечникова. 2014; 6(2):73-77.
2. Лифшиц Ю. З., Валецкий В. Л., Зайченко П. А., Процюк Р. Р., Белых А. И., Омельченко А. Н. Исторические аспекты и новые возможности улучшения результатов лечения больных генерализованным перитонитом. Хирургия Украины. 2014;(2):84-88.
3. Андрющенко Д. В., Куновский В. В. Клинические и патоморфологические проявления синдрома недостаточности кишечника в течении острого некротического панкреатита. Харьков. хирург. школа. 2010;(3): 5-7.
4. Косинец В. А. Коррекция биоэнергетических процессов в тонкой кишке при экспериментальном распространенном гнойном перитоните. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2012; 75(8):39-43.
5. Ермолов А. С, Попова Т. С., Пахомова Г. В., Утешев Н. С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной хирургии (от теории к практике). МедЭксперт Пресс. 2005;460.
6. Матвийчук Б. А., Бочар В. Т., Матвийчук О. Б. Критерии синдрома энтеральной недостаточности в стомированных пациентов в ургентной абдоминальной хирургии.Укр. журн. хирургии. 2013; 2:21-26.
7. Мазитова М. И., Мустафин Э. Р. Fast-track хирургия - мультимодальная стратегия ведения хирургических больных. Казан. мед. журн. 2012; 93(5): 799-802.
8. Кудыкин М. Н. Новые возможности обезболивания послеоперационного периода. Consilium Medicum. Хирургия. 2014; (2):59-63.
9. Воробей А. В., Семенова Ю. А., Тихон В. К., Кононович А. И. Энтеральное питание (ЭП) в ранний послеоперационный период после резекции
ободочной кишки с наложением анастомоза. Здравоохранение 2013;12:43-47.
10. Захаров Д. В. Возможности использования эндовидеохирургической технологии в лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, периаппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Автореф. дис____канд. мед. наук.
Великий Новгород. 2012; 34
11. Уханов А. Р., Ковалев С. В., Байдо С. В. и др. Использование видеолапароскопии при лечении перитонита аппендикулярного происхождения. Вестник хирургии. 2010;169 (3):68-70.
12. Беликов В. Л., Мазурок В. А., Сливин О. А.и др. К вопросу об интестинальной оксигенации. Вестник интенсивной терапии 2014;(5):66-69
13. Ерюхин Н. А., Шляпников С. А., Ефимова И. С. Перитонит и абдоминальный сепсис. Инф. в хирургии. 2004; 2: 2-7.
14. Schulz K., Sommer O., Jargon D. et al. Cytokine and radical inhibition in septic intestinal barrier failure. Journal of Surgical Research. 2015;193(2):831-840.
15. Crona D., MacLaren R. Gastrointestinal hormone concentrations associated with gastric feeding in critically ill patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2012; 36(2): 189-25. 16. Chapman M.J., Nguyen N.Q., Deane A.M. Gastrointestinal dysmotility: Evidence and clinical management. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2013;16:209-216
17. Prancis N., Kennedy R. H., Ljungqvist О., et al. Manual of Past Track Recovery for Colorectal Surgery. London. 2012; 37-47.
18. Correa-Gallego C., Dinkelspiel H. E., Sulimanoff I., Fisher S. Minimally-invasive vs open pancreaticoduodenectomy: systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Surg. 2014; 218(1):129-139.
19. Levy B.F., Fawcett W.J., Scott M.J., Rockall T.A. Intraoperative oxygen delivery in infusion volume optimized patients undergoing laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery programme: the effect of different analgesic modalities. Colorectal. Dis. - 2012;14:887-892.
20. Mazurok V., Belikov V., Slivin O. Non-lung oxygenation: revising the old idea. EJA. 2013; 30(Suppl. 51.):80-81.
REFERENCES
1. Erokhina E.A. Complex diagnosis of intraabdominal complications in the surgery of colorectal cancer. Bulletin of the North-West State Medical University. M.I. Mechnikov. 2014; 6 (2): 73-77. (In Russ).
2. Lifshits Yu. Z., Valetsky V.L., Zaichenko P.A., Protsyuk R.R., Belykh A.I., Omelchenko A.N. Historical aspects and new possibilities for improving the results of treatment of patients with generalized peritonitis. Surgery of Ukraine. 2014; (2):84-88. (In Russ).
2018, tom 21, № 1
3. Andryushchenko D.V., Kunovskiy V.V. Clinical and pathomorphological manifestations of intestinal insufficiency syndrome during acute necrotic pancreatitis. Kharkiv. surgeon. school. 2010;(3):5-7. (In Russ).
4. Kosinets, VA Correction of bioenergetic processes in the small intestine with experimental widespread purulent peritonitis. Experimental and clinical pharmacology. 2012;75(8):39-43. (In Russ).
5. Ermolov A. S., Popova T.S., Pakhomova G.V., Uteshev N.S. Syndrome of intestinal failure in emergency surgery (from theory to practice). MedExpert Press. 2005; 460. (In Russ).
6. Matviychuk B.A., Bochar V.T., Matviychuk O.B. Criteria of enteral insufficiency syndrome in ostomy patients in urgent abdominal surgery. Ukr. journal. surgery. 2013;(2): 21-26. (In Russ).
7. Mazitova M.I., Mustafin E.R. Fast - track surgery - multimodal strategy of conducting surgical patients. Kazan. honey. journal. 2012; 93(5):799-802. (In Russ).
8. Kudykin M.N. New possibilities of anesthesia postoperative period. Consilium Medicum. Surgery. 2014; 2: 59-63. (In Russ).
9. Vorobei A.V., Semenova Yu.A., Tikhon V.K., Kononovich A.I. Enteral nutrition (EP) in wounds postoperative period after resection of the colon with the application of anastomosis. Health. 2013; 12:43-47. (In Russ).
10. Zakharov D.V Possibilities of using endovideo-surgical technology in the treatment of patients with acute appendicitis complicated by peritonitis, peri-pendicular infiltrate or abscess. Author's abstract. dis. ... cand. honey. sciences. Velikiy Novgorod. 2012; 34. (In Russ).
11. Ukhanov A.R, Kovalev SV, Baido S.V. and others. The use of video laparoscopy in the treatment
of peritonitis of appendicular origin. Herald of surgery. 2010; 169 (3):68-70. (In Russ).
12. Belikov V.L., Mazurok V.A., Slivin O.A., et al. On the issue of intestinal oxygenation. Bulletin of Intensive Care 2014;(5):66-69. (In Russ).
13. Eryukhin N.A., Shlyapnikov S.A., Efimova I.S. Peritonitis and abdominal sepsis. Inf. in surgery. 2004;(2):2-7. (In Russ).
14. Schulz K., Sommer O., Jargon D. et al. Cytokine and radical inhibition in septic intestinal barrier failure. Journal of Surgical Research. 2015;193(2):831-840. (In Russ).
15. Crona D., MacLaren R. Gastrointestinal hormone concentrations associated with gastric feeding in critically ill patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2012; 36 (2): 189. (In Russ).
16. Chapman M.J., Nguyen N.Q., Deane A.M. Gastrointestinal dysmotility: Evidence and clinical management. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2013; 16: 209-216. (In Russ).
17. Prancis N., Kennedy R. H., Ljungqvist O., et al. Manual of Past Track Recovery for Colorectal Surgery. London. 2012;37-47. (In Russ).
18. Correa-Gallego C., Dinkelspiel H. E., Sulimanoff I., Fisher S. Minimally-invasive vs open pancreaticoduodenectomy: systematic review and meta-analysis. J. Am. Coll. Surg. 2014; 218(1):129-139. (In Russ).
19. Levy B.F., Fawcett W.J., Scott M.J., Rockall T.A. Intraoperative oxygen delivery in infusion volume optimized patients undergoing laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery programme: the effect of different analgesic modalities. Colorectal. Dis. - 2012;14:887-892. (In Russ).
20. Mazurok V., Belikov V., Slivin O. Non-lung oxygenation: revising the old idea. EJA. 2013; 30(Suppl. 51.):80-81. (In Russ).
