CC BY
21УДК 616.381-002.1
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВАХ
Баснаев У. И., Михайличенко В. Ю., Каракурсаков Н. Э., Баснаева А. Д., Гавриленко С. П.
Кафедра общей хирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Михайличенко Вячеслав Юрьевич, доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий кафедрой общей хирургии, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, Е-mail: pancreas1978@mail.ru
For correspondence: Viacheslav Yu. Mykhailichenko, Dr. Sci. Med., MD, lead researcher, head of the department of general surgery, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Е-mail: pancreas1978@mail.ru
Information about authors: Basnaev U. I., http://orcid.org/0000-0002-1757-9595 Mykhaylichenko V. Yu., http://orcid.org/0000-0003-4204-5912 Karakursakov N. E., http://orcid.org/0000-0002-6691-9349 Basnaeva A. D., http://orcid.org/0000-0003-0308-8151 Gavrilenko S. P., http://orcid.org/0000-0002-4160-3276
РЕЗЮМЕ
В ходе исследования мы провели проспективный анализ хирургического лечения 24 больных (основная группа) с перфорацией гастродуоденальной язвы, а также сравнительный ретроспективный анализ хирургического лечения 35 больных (группа сравнения) с перфорацией гастродуоденальной язвы. Все больные находились на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ РК ГКБ № 7 города Симферополя, в период с 2016 по 2017 гг. и с 2015 по 2016 гг. соответственно. Лечение больных обеих групп проводилось в соответствии с общепринятой схемой лечения распространенного перитонита, состоящей из раннего хирургического устранения источника, адекватной санации брюшной полости, терапии с целью возмещения ОЦК, устранения нарушений микроциркуляции, коррекции нарушений деятельности дыхательной, сердечнососудистой деятельности.
При этом лечение больных основной группы проводилось в соответствии с программой «Fast-track». Полученные нами в послеоперационном периоде клинические, лабораторные и инструментальные данные свидетельствуют об быстром восстановлении перистальтики кишечника, белковых показателей, меньшей частоте осложнений в основной группе относительно группы сравнения. Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника отмечалось в среднем через 18±2,5 часов.
Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных группы сравнения составила 12-16 суток (в среднем 14,1±2,2 суток), тогда как средняя продолжительность пребывания больных основной группы составила 7-9 суток (в среднем 7,9±1,1 суток).
Ключевые слова: распространенный перитонит, перфоративная язва, «Fast-track». APPLICABILITY OF THE OF ACCELERATED RECOVERY PROGRAM FOR TREATING PERFORATED GASTRODUODENAL ULCERS
Basnaev U. I., Mykhaylichenko V. Yu., Karakursakov N. E., Basnaeva A. D., Gavrilenko S. P.
Medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
During the research, we conducted a prospective analysis of the surgical treatment of 24 patients with perforated gastroduodenal ulcer (the main group). Also a comparative retrospective analysis of surgical treatment of 35 patients (the comparison group) with perforated gastroduodenal ulcer was performed. All patients were managed at the surgical department of Clinical Hospital № 7 of Simferopol, during 2016 to 2017 and 2015 to 2016 respectively. The patients of both groups were treated in accordance to the conventional scheme of treatment of extended peritonitis consisting of early surgical removal of the source, adequate sanitation of the abdominal cavity, therapy to compensate fluid loss and eliminate microcirculation disorders, and correction of the respiratory and cardiovascular activities. The treatment of patients in the main group was carried out in accordance to the "Fast-track"program. The clinical, laboratory, and instrumental indices obtained in the postoperative period show an accelerated recovery of the normal intestinal peristalsis and protein indices, a lower rate of complications in the main group relative to the control group. Restoration of the motor-evacuation function of the intestine was observed in an average of 18±2,5 hours. The average inpatient stay in the control group was 12 to 16 days (14.1±2.2 days), while the average stay in the main group was 7 to 9 days (7.9±1.1 days). The application of the program "Fast-track" increases the effectiveness of the treatment, contributing to the reduction of pain in the postoperative period, earlier restoration of the motor-evacuation function of the intestine, accelerated reduction of endotoxicosis, reduces the risk of postoperative complications, which significantly shortens the time spent in hospital and accelerates the rehabilitation of patients.
Keywords: extended peritonitis; perforated ulcer; "Fast-track" program.
Проблема лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки является актуальной, в структуре неотложных заболеваний органов брюшной полости они занимают 5-е место и составляют около 5-7% [1]. Летальность при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, по данным отечественных авторов, составляет от 6,2 до 42,2% [2].
Выбор тактики лечения больных с перфора-тивной гастродуоденальной язвой, осложненной распространенным перитонитом, остается дис-кутабельным и на сегодняшний день. По данным современной литературы, в 80-90% случаев течение перитонита сопровождается развитием полиорганной недостаточности, включающей респираторный дистресс-синдром, коагулопатию, образование стрессовых язв, почечную недостаточность, поражение центральной нервной системы и бактериально-токсический шок [3].
В комплексе нарушений, обусловленных распространенным перитонитом, особое место принадлежит энтеральной недостаточности, которая является спутником пареза кишечника, развивающегося у 85-90% больных, и служит одним из главных пусковых механизмов эндотоксикоза. Доказано, что ведущую роль в развитии полиорганной дисфункции при распространенном перитоните играет именно синдром энтеральной недостаточности, ключевым патогенетическим звеном которого является парез кишечника [4].
Стандартная общепринятая схема лечения распространенного перитонита включает в себя максимально раннее хирургическое устранение источника воспаления брюшины, адекватную санацию брюшной полости, а также в выбор тактики ведения периоперационного периода, что является важным фактором для достижения благоприятного исхода заболевания [5]. Так же большую роль в комплексе лечебных мероприятий при распространённых формах перитонита играют ранняя и адекватная антибактериальная терапии, коррекция эндотоксикоза, базисная и адьювантная терапия и иммунокоррекция [6; 7].
Многие годы общепринятым оперативным доступом при распространенном перитоните являлась срединная лапаротомия, позволяющая произвести адекватную ревизию органов брюшной полости, ликвидировать причину перитонита, в случаях перфорации гастродуоденальной язвы -ушить или иссечь перфорацию, санировать и дренировать брюшную полость. Однако лапаротомия является травматичным вмешательством, способна усугублять стрессовые нарушения, потери белка и электролитов, подавлять механизмы иммунной защиты в послеоперационном периоде, вызывать ряд тяжелых осложнении [8].
Актуальным направлением сегодня является поиск мер, которые предотвратили бы развитие осложнений и позволили сократить сроки стационарного лечения.
Поиск методик, позволивших улучшить показатели эффективности хирургического лечения больных, привел к созданию концепции ускоренного выздоровления «Fast-Track». Методика была разработана профессором анестезиологом - реаниматологом из Дании H. Kehlet в середине 90-х годов XX века. Понятие «Fast-track» охватывает все фазы периоперационного лечения: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную, - и предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного, что включает в себя рациональную предоперационную подготовку, применение малоин-вазивных и высокотехнологичных хирургических методов, использование анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии с последующей ранней реабилитацией [9].
Наиболее часто применяются следующие элементы:
1. Отказ от премедикации.
2. Профилактика нарушений углеводного обмена.
3. Минимальный оперативный доступ.
4. Профилактика тошноты и рвоты.
5. Целенаправленная инфузионная терапия.
6. Отказ от рутинного применения наркотических анальгетиков.
7. Раннее энтеральное питание.
8. Ранняя активация [10-18].
Перспективным направлением в современной хирургии является изучение роли применения программы «Fast-track» в лечении больных с острой патологии брюшной полости, осложненной распространенным перитонитом.
Цель работы - изучить эффективность применения программы ускоренного выздоровления «Fast-track» в лечении больных с перфоративой язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной распространенным перитонитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.
В основу нашей работы положен проспективный анализ хирургического лечения 24 больных (основная группа) с острым распространенным перитонитом, причиной которого была перфорация гастродуоденальной язвы. Так же проведен сравнительный ретроспективный анализ хирургического лечения 35 больных (группа сравнения) с острым распространенным перитонитом, причиной которого была перфорация гастродуоденальной язвы. Все больные находились на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ РК ГКБ №
7 города Симферополя в период с 2016-2017 гг. и в 2015-2016 гг. соответственно. Лечение больных обеих групп проводилось в соответствии с общепринятой схемой лечения распространенного перитонита: раннее хирургическое устранение источника воспаления брюшины, адекватная санация брюшной полости, терапия с целью возмещение потерь жидкости, устранение нарушений микроЭтиология
циркуляции, коррекция нарушений деятельности дыхательной, сердечнососудистой систем.
Распределение пациентов по этиологии перитонита представлено в таблице 1. Тяжесть состояния больных при поступлении оценивали по шкале SAPS. Распределение пациентов по тяжести их состояния представлено в таблице 2.
Таблица 1
Причина перитонита I группа (n=24) II группа (n=35)
Перфоративная язва желудка 11 (45,8%) 14 (40%)
Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки 13 (54,2%) 21 (60%)
Таблица 2
Тяжесть состояния больных при госпитализации в стационар по шкале SAPS
Баллы по SAPS I группа (n=24) II группа (n=35)
10-12 баллов 13 (54,2%) 21 (60%)
13-16 баллов 8 (33,3%) 8 (22,9%)
17-20 баллов 2 (8,3%) 6 (17,1%)
21 и более баллов 1 (4,2%) -
Возраст пациентов колебался от 24 до 64 лет. Средний возраст в основной группе составил 39,8±1,8 лет, в группе сравнения 40,1±1,6 лет (p>0,05). Среди пациентов было 38 (64,4%) женщин и 21 (35,6%) мужчина. Группы сходны по всем ко-гортным параметрам.
В обеих группах в предоперационном периоде проводилась полноценная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических и электролитных нарушений. Во время операции проводилось устранение причины перитонита, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде: антибио-тикотерапия, коррекция электролитных нарушений, анальгезия, возмещение потерь жидкости, устранение нарушений микроциркуляции, коррекция нарушений витальных функций.
При этом лечение больных основной группы дополнялось элементами программы «Fast-track»:
1. Отказ от премедикации;
2. Профилактика углеводного обмена. С целью профилактики нарушений углеводного обмена всем больным из основной группы во время предоперационной подготовки производилась внутривенная инфузия раствора 5% глюкозы в объеме 800 мл (исключением были больные с сахарным диабетом). В группе сравнения профилактика углеводного обмена не проводилась, так как это не оговорено в НКР.
3. Профилактика тошноты, рвоты. С этой целью во время вводного наркоза внутривенно вводили 4-8 мг дексаметазона и 25-50 мг метоклопро-мида за 30-60 мин до окончания операции.
4. Минимальный оперативный доступ. Всем больным исследуемой группы изначально производилась обзорная видеолапароскопия с дальнейшим интраоперационым определением объема операции. При этом 18 больным удалось произвести ушивание перфоративного отверстия, назо-гастральная интубация, санацию и дренирование брюшной полости через лапароскопический доступ. В 6 случая была произведена конверсия -ушивание перфоративного отверстия, назога-стральная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Тогда как в группе сравнения всем больным проводилась лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, назогастральная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.
5. Санация брюшной полости большим количеством антисептиков. Для санации использовали в среднем 4,3±1,8 литров. В состав промывного раствора включали: 0,9% раствор натрия хлорида, 0,25% раствор новокаина (с целью уменьшения патологической болевой импульсации с воспаленной брюшины), 3% раствор перекиси водорода (с целью механической обработки поверхности брюшины и воздействия на анаэробную микро-
флору). Температура промывного раствора составляла 37,0-38,0 С.
6. Целенаправленная инфузионная терапия. В послеоперационном периоде с целью коррекции водно-солевого обмена производились внутривенные инфузии 4% раствор калия хлорида, начиная со 2-го дня после операции, в зависимости от биохимических показателей крови каждого больного. Целевым показателем выступал уровень К+ крови не менее 3,5 ммоль/л. Этим уменьшался внутриклеточный дефицит К+, что способствовало раннему восстановлению перистальтики кишечника.
7. Отказ от рутинного применения наркотических анальгетиков. Для купирования в послеоперационном периоде болевого синдрома у больных основной группы мы использовали следующую комбинацию НПВП по следующей схеме - 1% р-р парацетамола 100,0 внутривенно в первый час после операции, кеторолака трометамола 1,0 - 30 мг/мл внутримышечно через 1 час, затем 3 р/д на протяжении 3-4 суток послеоперационного периода. При достижении уровня болей по ВАШ не более 3 балов мы переходили на введение кеторолака трометамо-ла 1,0 - 30 мг/мл внутримышечно 2 р/д. Тогда как в группе сравнения в раннем послеоперационном периоде применялся раствор промедола 1,0-20 мг/ мл внутримышечно сразу после операции и каждые последующие 6 часов на протяжении двух суток. После чего переходили на введение кеторолака трометамола 1,0 - 30 мг/мл внутримышечно 3 р/д.
8. Раннее ЭП. Основываясь на данных ЭГЭГ: начало нормализации показателей электрической активности тонкой кишки, которые свидетельствовали о восстановлении моторной функции кишечника. Всем больным из основной группы ЭП начинали в среднем через 18,3±2,5 часов после оперативного вмешательства. Для этого использовали глюкозо-солевые смеси в соотношении 1:1 + специализированные смеси, содержащие фарма-конутриенты (глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты и трибутирин), в первые сутки допускалось введение до 500 мл со скоростью 25-50 мл/час метод введения смеси во всех случаях был капельным. Длительность подачи смеси для ЭП составляла 16,2±4,3 часов. При условии хорошей переносимости (отсутствие рвоты, диареи, аллергических реакций) на вторые сутки объем питательной смеси увеличивали до 1500 мл, так же увеличивали и скорость введения до 50-75 мл/час. Спустя 48 часов после перенесенного оперативного вмешательства больных переводили на пероральный прием пищи.
9. Ранняя активация. При условии адекватной анальгезии проводили активизацию больных в первые 48 часов после оперативного вмешательства. Последняя подразумевала вставание, ходьба по палате. Целевыми цифрами являлось нахожде-
ние больного не менее 1 часа вне кровати на второй день операции и не менее 4 часов в последующие дни при ясном сознании.
Эффективность проводимого лечения мы оценивали по клиническим и лабораторным данным: выраженности болевого синдрома, наличию рвоты в послеоперационном периоде, сроками начала отхождения газов, биохимическим анализам крови, динамике системного эндотоксикоза, данным электрогастроэнтерографии.
По данным лейкоцитарной формулы производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу в день операции, на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода. Оценка уровня общего белка проводилась на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
Электрогастроэнтерографияю (ЭГЭГ) проводили в первые 24 часа после перенесенного вмешательства непрерывно, затем каждые 4 часа на протяжении двух суток послеоперационного периода. Все полученные результаты обрабатывались и сохранялись в электронном виде в памяти персонального компьютера
Статистическая обработка.
Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики с вычислением средних величин (М), оценкой вероятности расхождений (т), оценкой достоверности изменений с использованием критерия Стьюдента. За достоверную принималась разница средних значений при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Через 2, 6 и 12 часов, а также на 2-е сутки послеоперационного периода у 100% больных из основной группы уровень болей по ВАШ не превышал 4 балов, что является допустимым уровнем болей в послеоперационном периоде, не оказывающим отрицательного влияния на его течение.
В первые сутки послеоперационного периода у 12 (34,3%) пациентов группы сравнения была зарегистрирована рвота. Тогда как в основной группе впервые сутки рвота была зарегистрирована у 2 (8,3%) больных.
В первые 2-е суток послеоперационного периода динамика изменений лабораторных показателей в обеих группах имела одинаковую направленность, отражая высокий уровень системного эндо-токсикоза, полученные результаты достоверно не различались. Отсутствие активной перистальтики и отхождения газов, нарастающая гипопротеине-мия, увеличение ЛИИ в обеих группах отражала тяжесть системной воспалительной реакции, что соответствовало объему и срокам перенесенного оперативного вмешательства.
Однако, начиная с 3-х суток послеоперационного периода, отмечается улучшение общеклинических и биохимических показателей крови как отражение позитивного сдвига в общем состоянии больных. ЛИИ в основной группе составил 3,1±0,1, в группе сравнения 3,9±0,2 (различие достоверно, p<0,05). У больных основной группы уровень общего белка к этому сроку составил 52,9±1,2 г/л, тогда как у больных группы сравнения этот показатель составил 46,8±1,6 г/л (p<0,05).
Уже к 5-м суткам ЛИИ в основной группе составлял 2,7±0,3, а в группе сравнения 3,9±0,1 (p<0,05). К этому сроку у больных группы сравнения уровень общего белка увеличился до 53,5±1,6 г/л, тогда как в основной группе этот показатель увеличился до 61,7 ±1,7 г/л (p<0,05).
Данные полученные при анализе ЭГЭГ свидетельствуют о том, что восстановление функции желудочно-кишечного тракта в основной группе отмечалось уже через 12-25 часов (в среднем 18,3±2,5 ч), тогда как в группе сравнения через 36-44 часов (в среднем 38,5±6,5ч).
У 8 (22,9%) больных из группы сравнения были зарегистрированы случаи нагноения послеоперационного раны, тогда как в основной группе случаи нагноения послеоперационной раны были зарегистрированы у 3 (12,5%) больных.
У 5 (14,3%) больных из группы сравнения развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость, что явилось причиной повторных операций и 3-х летальных исходов. В основной группе за период нахождения больных в стационаре случаи развития ранней спаечной кишечной непроходимости зарегистрированы не были.
Летальность в группе сравнения составила 11,4% (4 пациента). Тогда как в основной группе данный показатель составил 4,2% (1 пациент).
Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных из группы сравнения составила 12-16 суток (в среднем 14,1±2,2 суток). Тогда как средняя продолжительность нахождения больных из основной группы составила 7-9 суток (в среднем 7,9±1,1 суток).
ОБСУЖДЕНИЕ
По данным интернет - ресурса PubMed в период с января 1998 по январь 2013 гг., хронический послеоперационный болевой синдром встречался у 10-50 % пациентов спустя 8 недель после перенесенной операции [19]. Так же необходимо отметить, что наркотические анальгетики были и остаются препаратом выбора после обширных оперативных вмешательств. Согласно исследованию ORADE (opioid-related adverse drug events), у 20% пациентов, получавших наркотические анальгетики в послеоперационном периоде, развились кожный зуд, задержка мочи, парез кишечника,
делирий. У пациентов старших возрастных групп так же развивались дыхательная недостаточность и апноэ [20]. Тогда как в ходе нашего исследования применение в послеоперационном периоде у больных основной группы комбинации НПВС вместо наркотических анальгетиков позволило так же эффективно снизить болевой синдром как у больных группы сравнения. Отказ от наркотических анальгетиков позволил не только сократить частоту рвоты в раннем послеоперационном периоде, но и способствовал раннему восстановлению моторной функции кишечника у больных основной группы.
В послеоперационном периоде основное внимание следует уделять борьбе с интоксикацией, коррекции водно-электролитных нарушений, устранению тканевой гипоксии и восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. Чем быстрее восстановится моторная функция кишечника, тем менее вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде [21]. На сегодняшний день, имеются данные об успешном применение программы «Fast-track» с целью раннего восстановления моторной функции ЖКТ у больных, перенесших операцию на толстом кишечнике. Перистальтика кишечника восстановилась на 2-е сутки послеоперационного периода. [22]. По данным Малкова И.С. и др. [23], на фоне применение лапароскопического доступа с последующим лапароскопическим ушиванием перфоративной дуоденальной язвы восстановление перистальтики и начало отхождения газов отмечалось в среднем на 2-3 сутки послеоперационного периода. В ходе нашего исследования на фоне применения программы ускоренного выздоровления, по данным ЭГЭГ, электрическая активность кишечника восстанавливалась в основной группе в среднем через 18±2,5 ч, тогда как в группе сравнения в среднем через 38,5±6,5 часов.
Динамика изменений лабораторных показателей в послеоперационном периоде свидетельствуют о более стремительном темпе снижения эндотоксикоза у больных основной группы относительно группы сравнения на фоне применения программы ускоренного выздоровления.
Сравнительный анализ начала перистальтики и отхождения газов свидетельствуют об эффективности применения программы «Fast - track» с целью ускорения сроков восстановление работы кишечника.
ВЫВОДЫ
1. Полученные данные доказывают возможность и эффективность применения программы ускоренного выздоровления при перфоративных гастродуоденальных язвах.
2. В результате применения программы ускоренного выздоровления мы констатируем под-
держку уровня боли не выше 4 балов, восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника через 18±2,5 часов.
3. Внедрение элементов программы FTS позволило сократить госпитальный койко-день в основной группе до 7,9±1,1 суток против 14,1±2,2 суток в группе сравнения (р<0,05).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ягудин М.К., Губаев Р.Ф., Мухаметов И.Р., Гумаров Р.Ф., Давыдов В.Г., Хисамиев И.Г., Алишев О.Т., Багаутдинов О.Т. Видеоэндоскопические методы хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник современной клинической медицины. 2013;6(5):158-161.
2. Суковатых Б. С., Блинков Ю. Ю. Оптимизация технологии видеоэндоскопических санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2012;7:53-57.
3. Beyer K., Menges P., Keßler W. Pathophysiologie der Peritonitis.Der Chirurg. 2016; 87(1):5-12
4. Deitch E. A. Bacterial translocation or lymphatic drainage of toxic products from the gut: what is important in human beings. Surgery. 2002;131(3):241-244.
5. Винник Ю.С., Якимов С.В., Арапова В.А., Дунаевская С.С. Современные методы санации брюшной полости при распространенном перитоните. Современные проблемы науки и образования. 2015;6:1-6.
6. Черданцев Д.В., Первова О.В., Дятлов В.Ю., Шапкина В. А., Поздняков А. А. Современные возможности санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2013;10:32-37.
7. Pliakos I., Michalopoulos N., Papavramidis T.S., Arampatzi S., Diza-Mataftsi E., Papavramidis S. The effect of vacuum-assisted closure in bacterial clearance of the infected abdomen. Surg Infect (Larchmt). 2014;15(1):18-23.
8. Шаповальянц С. Г., Тимофеев М. Е., Федоров Е. Д. Применение видеолапароскопических вмешательств при лечении больных с распространенным перитонитом (методика и результаты). Эндоскопическая хирургия. 2013;2:3-14.
9. Баландин В. В., Горобец Е. С. Послеоперационное обезболивание нефопамом и нестероидными противовоспалительными препаратами у больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи. Анестезиология и реаниматология. 2014;1:40-43.
10. Ивченко А.П., Китиашвили Д.И. Современные аспекты премедикации в рамках концепции FAST TRACK хирургии. Вестник новых медицинских технологий. 2016; 23(1): 91.
11. Тарасова И. А., Шестаков А.Л., Никода В.В. Инсулинорезистентность после хирургических вмешательств. Сахарный диабет. 2017;20(2):119-125.
12. Schietroma M., Piccione F., Carlei F. Peritonitis from perforated appendicitis: stress response after laparoscopic or open treatment. Am. Surg. 2010;78(5):582-590.
13. Ramsingh D. S. Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a randomized controlled trial. J. Clin. Monit. Comput. 2013;27(3): 249-257.
14.Mazurok, V.A., Belikov V. L., Slivin O. A. Intestinal insufflations of small volume of oxygen increases systemic oxygenation in acute respiratory distress syndrome patients . Eur. J. Anaesthesiol. 2015; 32:507-508.
15. Apfel C.C. Evidence-based analysis of risk factors for post-operative nausea and vomiting. British Journal of Anaesthesia. 2012;109(5):742-753.
16. Wilmore D.W., Smith R.J., O'Dweyer S.T. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988;104:917-923.
17 .Barlow R. Prospective multicenter randomized controlled trial of early enteral nutrition for patient sunder going major upper gastrointestinal surgical resection. Clin. Nutr. 2011; 30(5):560-566.
18. Makhabah D. N., Martino F., Ambrosino N. Peri-operative physiotherapy. Multidiscip. Respir. Med. 2013; 8(1):4-10.
19. Martinez V., Baudic S., Fletcher D. Chronic postsurgical pain. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:422-435.
20. Oderda G. Challenges in the management of acute postsurgical pain. Pharmacotherapy.2012;32:6-11.
21. Комарова Л.А. Методы физиотерапии при реабилитации больных после операций на органах пищеварения. СПб;1998:69-72.
22. Завгородний А.А., Гриценко С.Н. Элементы концепции FAST-TRACK в послеоперационном периоде лечения колоректального рака. Медицина неотложных состояний. 2017;6(85):67-71.
REFERENCES
1. Yagudin MK, Gubaev RF, Mukhametov IR, Gumarov RF, Davydov VG, Khisamiev IG, Alishev OT, Bagautdinov OT. Videoendoscopic methods of surgical treatment of perforated ulcers of the stomach and duodenum. Herald of modern clinical medicine 2013;6(5):158-161. (In Russ).
2. Sukovatykh B.S., Blinkov Yu. Optimization of video endoscopic sanation technology of the abdominal
cavity with widespread purulent peritonitis. Surgery. Journal of them. NI Pirogova. 2012;7:53-57. (In Russ).
3. Beyer K., Menges P., Keßler W. Pathophysiologie der Peritonitis. Der Chirurg. 2016; 87(1):5-12
4. Deitch E. A. Bacterial translocation or lymphatic drainage of toxic products from the gut: what is important in human beings. Surgery. 2002; 131(3):241-244.
5. Vinnik YS, Yakimov SV, Arapova VA, Dunaevskaya SS. Modern methods of sanitizing the abdominal cavity with widespread peritonitis. Modern problems of science and education. 2015;6:1-6. (In Russ.).
6. Cherdantsev DV, Pervova OV, Dyatlov V.Yu., Shapkina VA, Pozdnyakov AA Modern possibilities of sanation of the abdominal cavity with common purulent peritonitis. Surgery. Journal of them. NI Pirogova. 2013;10:32-37. (In Russ).
7. Pliakos I., Michalopoulos N., Papavramidis T.S., Arampatzi S., Diza-Mataftsi E., Papavramidis S. The effect of vacuum-assisted closure in bacterial clearance of the infected abdomen. Surg Infect (Larchmt). 2014;15(1):18-23.
8. Shapovalyants SG, Timofeev ME, Fedorov ED. Application of video laparoscopic interventions in the treatment of patients with advanced peritonitis (method and results). Endoscopic surgery. 2013;2:3-14. (In Russ.).
9. Balandin VV, Gorobets ES Postoperative analgesia with nefopam and non-steroidal antiinflammatory drugs in patients operated on for tumors of the head and neck region. Anesthesiology and resuscitation. 2014,1:40-43. (In Russ.).
10. Ivchenko A. P., Kitiashvili D. I. Modern aspects of premedication within the concept of FAST TRACK surgery. Bulletin of new medical technologies. 2016;23(1): 91.
11. Tarasova I. A., Shestakov A. L., Nikoda V. V. insulin Resistance after surgery. Diabetes. 2017; 20 (2):119-125.
12. Schietroma, M., Piccione F., F. Carlei Peritonitis from perforated appendicitis: stress response after laparoscopic or open treatment. Am. Surg. 2010;78(5):582-590.
13. Ramsingh D. S. Outcome impact of goal directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a randomized controlled trial. J. Clin. Monit. Comput. 2013; 27 (3): 249-257.
14.Mazurok, V. A., Belikov V. L., Slivin O. A. Intestinal insufflations of small volume of oxygen increases systemic oxygen in acute respiratory distress syndrome patients . Eur. J. Anaesthesiol. 2015;32:507-508.
15. Apfel C. C. Evidence-based analysis of risk factors for post-operational nausea and vomiting. British Journal of Anaesthesia. 2012;109 (5):742-753.
16. Wilmore D. W., Smith R. J., O Dweyer T. S. The gut: A central organ after surgical stress. Surgery 1988;104:917-923.
17 .Barlow R. Prospective multicenter randomized controlled trial of early enteral nutrition for patient sunder going major upper gastrointestinal surgical resection. Clin. Nutr. 2011;30 (5):560-566.
18. Makhabah D. N., Martino F., Ambrosino N. Peri-operational physiotherapy. Multidiscip. Respir. Med. 2013;8(1):4-10.
19. Martinez V., Baudic S., Fletcher D. Chronic postsurgical pain. Ann Fr Anesth Reanim. 2013;32:422-435.
20. Oderda G. Challenges in the management of acute postsurgical pain. Pharmacotherapy is.2012;32:6-11.
21. Komarova L. A. methods of physiotherapy in the rehabilitation of patients after surgery on the digestive system. SPb. 1998:69-72.
22. Zavgorodniy A. A., Gritsenko S. N. The elements of the concept of FAST-TRACK postoperative treatment of colorectal cancer. Medicine of emergency conditions. 2017;6 (85):67-71.
