CC BY
272018, том 21, № 1
УДК 618.132-002
ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ ПРОГРАММЫ «FAST-TRACK» В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОК С ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТОМ
Румянцева З. С., Баснаева А. Д.
Кафедра акушерства и гинекологии № 1, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского»,
295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Румянцева Зоя Сергеевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии
№ 1, ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, e-mail: zoyarum@inbox.ru
For correspondence: Zoya S. Rumyantseva, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, Medical
Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: zoyarum@inbox.ru
Information about authors:
Rumyantseva Z. S., http://orcid.org/0000-0002-1711-021X
Basnaeva A. D., http://orcid.org/0000-0003-0308-8151
РЕЗЮМЕ
В настоящей работе представлены результаты изучения эффективности применения программы «Fast-track» в лечении больных с пельвиоперитонитом. Для достижения поставленных целей все пациенты были разделены на две группы. Основная группа состояла из 20 пациенток, в лечении которых, помимо стандартных подходов к лечению пельвиоперитонита, применялись элементы программы «Fast-track» хирургии, такие как предоперационная беседа с больным, отказ от премедикации, борьба с гипотермией в интра- и послеоперационном период, профилактика тошноты и рвоты в послеоперационном период, отказ от применения наркотических анальгетиков, раннее энтеральное питание и ранняя активация пациентов в послеоперационном период и другие. Группа сравнения была представлена 20 женщинами, лечение пельвиоперитонита у которых проводилось исключительно по стандартной методике лечения больных с пельвиоперитонитом - хирургическое устранение источника пельвиоперитонита, сбалансированная инфузионная терапия, антибиотикотерапия и симптоматическая терапия. Результаты исследования доказывают ранее послеоперационное восстановление, снижение количества и степени тяжести ранних и поздних послеоперационных осложнений в основной группе относительно группы сравнения. Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника в основной группе происходило в два раза быстрее относительно группы сравнения. У 6 (30 %) больных из группы сравнения были зафиксированы случаи нагноения послеоперационного раны, тогда как в основной группе случаи нагноения послеоперационной раны были зафиксированы у одной (5 %) пациентки. Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных группы сравнения составила в среднем 8,58±0,37 суток. В свою очередь средняя продолжительность стационарного лечения больных основной группы составила в среднем 6,14±0,25 суток. Проведенное исследование позволяет сделать вывод об эффективности применения элементов «Fast-track» хирургии в лечении пациентов с пельвиоперитонитом.
Ключевые слова: гинекологическая патология; пельвиоперитонит; «Fast-track» хирургия; ускоренная реабилитация после операций.
THE APPLICATION OF THE ELEMENTS OF THE PROGRAM "FAST-TRACK" FOR TREATMENT OF PATIENTS WITH PELVIOPERITONITIS
Rumyantseva Z. S., Basnaeva A. D.
Medical academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
This paper presents the results of the study of the program "Fast-track" effectiveness in the treatment of patients with pelvioperitonitis. To achieve these goals, all patients were divided into two groups: the main group consisted of 20 patients whose treatment, in addition to the standard approaches to the treatment of pelvioperitonitis, included certain elements of the "Fast-track" surgery program. Those elements were the preoperative conversation with the patient, rejection of premedication, measures against hypothermia at the intra and postoperative period, prevention of nausea and vomiting at the postoperative period, rejection of using narcotic analgesics, early enteral nutrition and early activation of patients at the postoperative period, and more. The comparison group consisted of 20 women whose treatment of pelvioperitonitis was carried out exclusively by the standard method of treating patients with pelviperitonitis - surgical removal of the pelvioperitonit source, balanced infusion therapy, antibiotic therapy, and symptomatic therapy. The results of the study prove earlier postoperative recovery, reduction in the number and severity of early and late postoperative complications in the main group relative to the comparison group. Restoration of the motor-evacuation function of the intestine in the main group was 2 times faster than in the comparison group. In 6 (30%) patients of the comparison group cases of suppuration of postoperative wound were recorded, whereas in the main group such cases were recorded in one (5%) patient. The average hospital stay of the comparison group patients was 8.58±0.37 days; with the main group patients, it was 6.14±0.25 days. The study concludes that the use of the"Fast-track" surgery elements is effective in the treatment of patients with pelvioperitonitis.
Key words: gynecological pathology; pelvioperitonitis; "Fast-track surgery"; accelerated rehabilitation after operations.
Воспалительные процессы внутренних половых органов относятся к наиболее часто встречающейся гинекологической патологии и составляют 60-65 % в структуре гинекологической заболеваемости, причем у 4-15 % женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников [1]. Пельвиоперитонит - одна из наиболее актуальных проблем современной гинекологии, которая составляет около 29 % от общего числа больных женщин гинекологического стационара. Отмечен рост данной патологии в группах женщин в возрасте 20-29 лет в 2 раза [2; 3].
Пельвиоперитонит - локальное инфекци-онно-воспалительное поражение серозного покрова малого таза, который характеризуется местной реакцией воспаления в малом тазу: расстройствами микроциркуляции, повышенной проницаемостью сосудов, выходом за пределы сосудистого русла фибриногена, альбумина, лейкоцитов, образованием серозного или гнойного выпота. Анализ имеющейся литературы и статистических данных говорит о том, что пельвио-перитонит - это не только проблема прошлого, это проблема настоящего, и, учитывая истощение средств эффективной антибактериальной терапии, это может стать серьезной проблемой в ближайшем будущем [4]. Развитие медицины как практической науки изменило соотношение этиопатогенетических факторов возникновения пельвиоперитонита, его клинику, методы диагностики и лечения. Проблему тактики ведения пациенток с пельвиоперитонитом делают актуальной рост числа женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, возрастающая антибиотикорезистентность, ранние и поздние послеоперационные осложнения. Сегодня существует огромное множество работ, посвященных улучшению качества лечения больных с пельвиоперитонитом и методов профилактики осложнений после его оперативного лечения. Наиболее актуальным сегодня является поиск мер, которые бы предотвратили развитие осложнений и ускорили бы сроки реабилитации в послеоперационном периоде. Тем самым дали возможность женщинам, перенесшим оперативное вмешательство, вернуться как можно быстрее к прежней жизни после лечения. В конце прошлого века датский анестезиолог-реаниматолог H. Kehlet предложил программу ускоренного выздоровления больных. Данная стратегия называется «Fast-track surgery» и представляет собой новую концепцию активного операционного лечения больных с хирургическими, гинекологическими, урологическими и онкологическими заболеваниями. В общих чертах ее цель - это снижение риска развития различного рода осложнений в послеоперационном периоде, ранняя активизация
больного, снижение сроков пребывания в стационаре [5]. Данная концепция ассоциируется с двумя терминами: «быстрый путь в хирургии» (Fast-Track Surgery) и «ускоренное восстановление после хирургических операций» (Enhanced Recovery After Surgery - ERAS) - и предусматривает минимизацию стрессового воздействия хирургического лечения на организм больного, что включает в себя рациональную предоперационную подготовку, применение малоинвазивных и высокотехнологичных хирургических методов, использование анестетиков короткого действия и мультимодальной анальгезии с последующей ранней реабилитацией [6; 7]. В итоге применения комплекса направленных мероприятий отмечают улучшение результатов хирургического лечения, уменьшение числа его осложнений и снижение стоимости, повышение качества пребывания больного в стационаре и степени его удовлетворенности лечебным процессом [8; 9].
Цель работы - изучить эффективность применения некоторых элементов программы ускоренного выздоровления «Fast-track» в ходе лечения пациенток с пельвиоперитонитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленных целей исследования нами был проведен проспективный анализ результатов лечения 20 пациенток с пельвиопери-тонитом, прооперированных в гинекологическом отделении ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 2» в период с 2016 по 2017 года - основная группа. А также ретроспективный анализ результатов лечения 20 пациенток в гинекологическом отделении ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 2» в период с 2016 по 2017 года - группа сравнения. Лечение пациенток группы сравнения проводилось исключительно по стандартной методике ведения пациенток с пельвиоперитонитом, т. е. хирургическое устранение причины пельвиоперитонита, санация и дренирование брюшной полости, сбалансированная инфузионно-детоксикационная терапия, антбиотикотерапия, симптоматическая терапия в послеоперационном периоде. Лечение пациенток из основной группы дополнялось элементами программы «Fast-track». Основанная группа и группа сравнения были репрезентативны по возрасту, сопутствующей патологии, акушерско-гинекологи-ческому анамнезу, этиологии пельвиоперитонита и объему оперативного вмешательства. Статистически значимых отличий по тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар между группами не было (p>0,05).
Распределение пациенток по этиологии пель-виоперитонита перитонита представлено в таблице 1.
Таблица 1
Этиология пельвиоперитонита
Причина пельвиоперитонита Основная группа(n=20) группа сравнения(n=20)
Длительное использование внут-риматочной контрацепции (ВМК). 11 (55%) 9 (45%)
Гнойное тубоовариальное образование, пиосальпинкс, пиовар. 7(35%) 10 (50%)
Гнойный сальпингит 2 (10%) 1 (5%)
Статистически значимых отличий по этиологическому фактору между группами не выявлено (р>0,05).
Возраст пациентов колебался от 20 до 64 лет. Средний возраст в основной группе составил 33,4 ± 2,2 лет, в группе сравнения - 32,1±1,6 лет. Достоверного различия между группами не выявлено (р>0,05).
Тяжесть состояния больных при госп
Оценка тяжести пациенток проводилась по шкале SAPS [10]. Из лабораторных параметров использовались следующие показатели: лейкоцитоз, гематокрит, мочевина, глюкоза, калий, натрий, буферная емкость крови.
Распределение пациенток по тяжести их состояния представлено в таблице 2
Таблица 2
ализации в стационар по шкале SAPS
Баллы по SAPS Основная группа(n=20) Группа сравнения(n=20)
10-12 баллов 11(55 %) 12 (60 %)
13-16 баллов 8 (40 %) 6 (30 %)
17-20 баллов 1 (5 %) 2 (20 %)
21 и более баллов - -
Статистически значимых отличий по тяжести состояния пациенток при поступлении в стационар между группами не было (p>0,05).
Предоперационный этап лечения больных основной группы начинали с проведения беседы, целью которой являлось довести до пациентки информацию хирургическом вмешательстве, преимуществах программы «Fast-track».
В процессе предоперационной подготовки пациенток основной группы мы отказывались от проведения премедикации.
Пациенткам основной группы во время нахождения в операционной производился контроль гемодинамических показателей, показателей внешнего дыхания, температуры тела. Целевыми показателями температуры были 35-37 °С. Для обеспечения нормотермии на интрао-перационном этапе температура воздуха в операционной поддерживалась на уровне не менее 22 °С. Инфузионная терапия производилась подогретыми растворами до температуры 37 °С. В послеоперационном периоде согревание пациенток продолжалось с помощью водяных матрасов, термоизолирующих спасательных одеял (Imeco Einwegprodukte) и системы воздушного подогрева больного, пока температура тела не достигала более 36 °C.
Для предупреждения таких побочных проявлений, как тошнота и рвота в раннем послеоперационном периоде, пациенткам вводили внутривенно 4-8 мг дексаметазона во время вводного наркоза и 25-50 мг метоклопромида за 30 мин до окончания операции.
Оперативное пособие всех пациенток из основной группы начинали с обзорной видеолапароско-пиии. В 12 (60 %) случаях был выявлен диффузный пельвиоперитонит, что послужило основанием для произведения конверсии. Объем оперативного вмешательства определялся распространенностью и источником пельвиоперитонита. Экстирапация матки с маточными трубами была проведена у 8 (40 %) пациенток, пангистерэктомия - у 2 (10 %). У 8 (40 %) женщин была проведена лапароскопическая двусторонняя тубэктомия, у 2 (10 %) пациенток -лапароскопическая односторонняя аднексэктомия. Дренирование брюшной полости. Дренажи удаляли, когда объем суточного отделяемого не превышал 40 мл серозно-геморрагического экссудата, в среднем на 2-3 сутки послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде пациенткам основной группы анальгезию проводили без использования наркотических анальгетиков. Для обезболивания применялась комбинация НПВС, применяемая по следующей схеме: р-р парацета-
мола 100,0 - 1 г в/в в первый час после операции, р-р кеторолака 1,0 -30 мг/мл в/м через 1 час, затем 3 р/д. Уровень адекватности аналгезии оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Оценка проводилась по стандартной методике при помощи линейки, на которой больные ставили отметки, соответствующие уровню боли [11].
Оценку проводили в первый день после операции через 2, 4 и 8 часов, а также на 2-е, 3-и, 4-е сутки послеоперационного периода. При достижении уровня болей по шкале ВАШ не более 3 балов применялся кеторолак 1,0 - 30 мг/мл в/м 2 р/д.
Раннее энтеральное питание осуществлялось через 6 часов после окончания операции. В первые сутки послеоперационного периода допускалось употреблять до 400 мл прозрачной жидкости. Начиная со вторых суток, объем увеличивали до 1 литра жидкости.
При условии адекватной анальгезии активизация больных проводилась в первые 48 часов после оперативного вмешательства. Ранняя активизация пациентов включала в себя такие элементы: дыхательную гимнастику, присаживание с опущенными ногами и опорой на пол, вставание с кровати, ходьба по палате. Целевыми цифрами являлось нахождение больного не менее 1 часа вне кровати в день операции и не менее 4 часов в последующие дни, при ясном сознании и уровне боли по шкале ВАШ не более 4.
Лечение женщин группы сравнения выполнялась соответственно традиционным стандартам. Всем больным этой группы производилась нижняя срединная лапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависел от распространенности и источника пельвиоперитонита. Оперативное лечение проводилось по стандартной методике. Выполнено дренирование брюшной полости. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали следующую схему: раствор проме-дола 1,0 -20 мг/мл, каждые 6 часов первые сутки. Затем р-р кеторолака 1,0 - 30 мг/мл в/м затем 3 р/д. Уровень адекватности аналгезии оценивали также по шкале ВАШ. При достижении уровня болей по шкале ВАШ не более 3 баллов переходили на введение кеторолака 1,0 - 30 мг/мл в/м 2 р/д. Активацию больных начинали со вторых суток послеоперационного периода при условии адекватной анальгезии.
Эффективность проводимой терапии мы оценивали по клиническим признакам: выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, наличию тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, срокам начала отхождения газов, а также по общим, биохимическим анализам крови (проводилось исследование уровня общего белка, альбумина), динамике системного эндотоксикоза и частоте осложнений.
Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в условиях клинической лаборатории ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 2» и оценивался в день операции, на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
По данным лейкоцитограммы производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу по стандартной методике [12] в день операции, а также на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода.
Произведена сравнительная оценка частоты осложнений в послеоперационном периоде
Статистическая обработка.
Статистическая обработка полученных данных выполнена в приложении Statistica® 10 (StatSoft) с использованием методов описательной и непараметрической статистики. Данные описательной статистики представлены в виде среднего значения (M) ± стандартная ошибка среднего (m). Различие между группами оценивалось с помощью критерия серий Вальда - Вольфовица, критерия Колмогорова - Смирнова, U-критерия Манна - Уитни. За достоверные принимались различия при р<0,05. Эффективность подхода «Fast-track» в предотвращении развития осложнений оценивалась при помощи расчёта показателя number needed to treat (NNT). NNT показывает среднее число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы достичь определенного благоприятного исхода или предотвратить один неблагоприятный исход, в сравнении с контрольной группой.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Через 2, 4 и 8 часов, а также на 2-е сутки послеоперационного периода у 100 % пациенток основной группы уровень болей по шкале ВАШ не превышал 4 балла. При этом у женщин из группы сравнения через 2, 4 и 8 часов уровень болей по шкале ВАШ в среднем составлял 6,11±0,34.
В первые сутки послеоперационного периода у 2 (10 %) пациентов из исследуемой группы была зарегистрирована рвота. Тогда как в группе сравнения, в которой не проводилась профилактика тошноты и рвоты, в первые сутки рвота была зарегистрирована у 5 (25 %) больных. Абсолютное снижение риска составляет 15 %, а NNT = 7.
Динамика изменений лабораторных показателей в первые 2-е суток после операции имела одинаковую направленность и полученные результаты достоверно не различались. Отсутствие активной перистальтики и отхождения газов, нарастающая гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение уровня лейкоцитоза в обеих группах отражала тяжесть системной воспалительной реакции. Однако к концу 2-х суток послеоперационного периода отмечается улучшение биохимических показателей как отражение позитивного сдвига в общем
состоянии больных. У больных группы сравнения уровень общего белка, альбумина увеличился до 53,52±1,60 г/л и 32,14±1,33 г/л соответственно, тогда как в основной группе эти показатели увеличились -до 61,70 ±1,77 г/л и 38,45±1,41 г/л соответственно (см. диаграммы 1 и 2). Различие достоверно с р<0,05. ЛИИ в группе сравнения к 5 суткам уменьшился в 1,5 раза, а в основной группе в 2,2 раза.
Сроки начала активной перистальтики и сроки начала отхождения газов, свидетельствующие о восстановлении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, в основной группе отмечались в среднем через 20,53±1,04 ч, тогда как в группе сравнения в среднем через 41,28±0,83 ч (см. диаграмму 3). Различие достоверно с р<0,05. При этом необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в группе сравнения была в 2,5 раз чаще, чем в основной группе.
У 6 (30 %) больных из группы сравнения были зафиксированы случаи нагноения послеоперационного раны. Тогда как в основной группе случаи нагноения послеоперационной раны были зафик-
сированы у 1 (5 %) пациентки. Абсолютное снижение риска составляет 15 %, а NNT = 7.
Средняя продолжительность нахождения в стационаре больных из группы контроля составила 6,14±0,25 дней. В свою очередь средняя продолжительность нахождения больных из группы сравнения составила 8,58±0,37 дней. Различие достоверно при p<0,05. (см. диаграмму 4)
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные клинические и лабораторные данные свидетельствуют об эффективности отказа от применения наркотических анальгетиков и замены их комбинацией НВПС у больных в послеоперационном периоде. Также было доказано, что применение программы «Fast-track» позволило минимизировать явление рвоты в раннем послеоперационном периоде у больных основной группы относительно группы сравнения. Динамика изменений лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде свидетельствует о более стремительном темпе снижения эндотоксикоза у больных основной группы относительно группы
Диаграмма 1
Диаграмма 2
Диаграмма 3
Диаграмма 4
сравнения на фоне применения программы ускоренного выздоровления.
Сравнительный анализ начала активной перистальтики и начала отхождения газов свидетельствуют об эффективности применения программы «Fast-track» с целью ускорения сроков восстановления работы кишечника. В основной группе происходило в 2 раза быстрее относительно группы сравнения.
Также применение данной методики позволило сократить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде и сократить сроки нахождения в стационаре больных основной группы относительно группы сравнения.
ВЫВОДЫ
Всё вышеизложенное дает основание сделать следующие выводы.
1. Применение некоторых элементов программы «Fast-track» в лечении больных с пельвиопе-
ритонитом способствует уменьшению болевого синдрома в послеоперационном периоде, способствует более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, ускоренному снижению уровня системного эндотоскикоза, а также снижению риска развития послеоперационных осложнений, что существенно сокращает сроки нахождения пациентов в условиях стационара и ускоряет реабилитацию.
2. Отказ от премедицикации, использования наркотических анальгетиков, длительного голодания и длительного постельного режима в послеоперационном периоде благоприятно отразился на скорости восстановления после проведенной операции у пациенток с пельвиоперитонитом.
3. Результаты применения некоторых элементов программы «Fast-track» в лечении больных с пельвиоперитонитом поднимают вопрос о необходимости пересмотра традиционной схемы ведения больных с острой гинекологической патологией
для улучшения послеоперационных результатов и последующей доработки имеющихся компонентов программы и разработки новых.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Макарова О. В., Алешкина В. А., Савченко Т. Н. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: МЕДпресс-информ. 2007 .
2. Серов В. Н., Дубницкая Л .В., Тютюниник В. Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения. РМЖ. 2011;19:46-50.
3. Workowski K. A., Berman S. M. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, MMWR, 2006;55:1-100.
4. Борисов А. В. Роль лапароскопии в диагностике и лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложненных острым пельвиоперитонитом: автореф. дис. канд. мед. Наук. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Санкт-Петербург. 2001.
5. Михайличенко В. Ю., Баснаев У. И., Каркур-саков Н. Э. Роль применения элементов «Fast-track» хирургии в лечении больных с острой хирургической патологией осложненной распространенным перитонитом. Таврический медико-биологический вестник. 2016;19(3):85-88.
6. Баландин В. В., Горобец Е. С. Послеоперационное обезболивание нефопамом и нестероидными противовоспалительными препаратами у больных, оперированных по поводу опухолей области головы и шеи. Анестезиология и реаниматология. 2014;(1):40-43.
7. Еременко А. А., Сорокина Л. С., Павлов М. В. Комбинация кетопрофена и нефопама для обеспечения послеоперационного обезболивания с минимальным потреблением наркотических анальгетиков у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013;(5):11-14.
8. Кудыкин М. Н. Новые возможности обезболивания послеоперационного периода. Consilium Medicum. Хирургия. 2014;(2):59-63.
9. Moraca R. J., Sheldon D. G., Thirlby R. C. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann. Surg. 2003; 238(5):663-673.
10. Александрович Ю. С., Гордеев В. И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. 2007;37-38.
11. Михайличенко В. Ю., Баснаев У. И., Кара-курсаков Н. Э. Выбор метода анальгезии в послеоперационном периоде. Международный журнал
прикладных и фундаментальных исследований. 2016;8(4):535-537.
12. Иванова В. Н. и др. Лабораторная оценка тяжести синдрома эндогенной интоксикации и выбора метода детоксикации у хирургических больных. Клиническая лабораторная диагностика. 1999;11:33.
REFERENCES
1. Makarova O. V., Alaska V. A., Savchenko T. N. Infections in obstetrics and gynecology. M: M -inform. 2007. (In Russ).
2. Serov V. N., Dubnicka L. V., Tyutyunnik V. L. Inflammatory diseases of organs of small pelvis: diagnostic criteria and treatment principles. BC. 2011;19:46-50 (In Russ).
3. Workowski K.A., Berman S.M. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention, MMWR, 2006;55:1-100.
4. Borisov A.V. The role of laparoscopy in the diagnosis and treatment of purulent inflammatory diseases of the uterus, complicated by acute pelvioperitonitis : autoref. dis. kand. honey. Sciences'. Saint-Petersburg scientific research Institute of emergency care. I. I. Dzhanelidze. Saint-Petersburg. 2001. (In Russ).
5. Mikhailichenko V.Yu., Basnaev U.I., Karkursakov N.E. The role of applying the elements of «Fast-track» surgery in the treatment of patients with acute surgical diseases complicated by generalized peritonitis. Tavricheskiy mediko-Biologicheskiy Vestnik. 2016;19(3):85-88 (In Russ).
6. Balandin V. V., Gorobets E. S. Postoperative analgesia with nefopam and non-steroidal antiinflammatory drugs in patients after surgery for tumors of the head and neck. Anesthesiology and intensive care. 2014;(1):40-43. (In Russ).
7. Eremenko A. A., Sorokina L. S., Pavlov M. V. The Combination of Ketoprofen and drug nefopam to provide postoperative analgesia with minimal use of narcotic analgesics in cardiac surgery patients. Anesthesiology and intensive care. 2013;(5):11-14 (In Russ).
8. Kudykin M.N. New possibilities of pain relief postoperative period. Consilium Medicum. Surgery. 2014;(2):59-63 (In Russ).
9. Moraca R. J., Sheldon D. G., Thirlby R. C. The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice. Ann. Surg. 2003; 238(5):663-673.
10. Aleksandrovich Yu.S., Gordeev V.I. Evaluation and prognostic scales in the medicine of critical states. 2007; 37-38.
11. Mihajlichenko V.Ju., Basnaev U.I., Karakursakov N.E. The choice of method of analgesia in the postoperative period. International journal of applied and fundamental research. 2016;8 (4): 535-537 (In Russ).
12. Ivanova V. N. Laboratory assessment of the selection of detoxification method in surgical patients. severity of endogenous intoxication syndrome and Clinical laboratory diagnostics. 1999; 11:33.
