CC BY
230Fast track: хирургические протоколы ускоренной
в гинекологии
К.В.Лучковш1-3, В.В.Коренная4, Н.М.Лодзолкова4 'ГБОУ ВЛО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.Л.Павлова Минздрава России.
390026, Россия, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9; 2Швейцарская университетская клиника. 109240, Россия, Москва, ул. Николоямская, д. 19, стр. 1; 3Центр клинической и экспериментальной хирургии. 109240, Россия, Москва, ул. Николоямская, д. 19, стр. 1; 4ГБОУДЛО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России. 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1
Fast track (FTj-хирургия (от англ. fast track - быстрый путь) - программы комплексного лечения, включающие подготовку на предоперационном этапе, использование минимально инвазивных техник выполнения оперативного вмешательства и активное ведение послеоперационного периода, с целью уменьшения сроков стационарного лечения, времени реабилитации и максимально быстрого возвращения пациентов к обычной жизни.
Впервые принципы программ FT были сформулированы в конце ХХ в. Henrik Kehlet и изначально внедрены в кардиохирургии, колопроктоло-гии и онкологии, но постепенно стали завоевывать признание и в других хирургических направлениях.
Собственный опыт применения FT-протоколов у гинекологических больных показал, что они позволяют улучшить течение раннего послеоперационного периода, не оказывают негативного влияния на отдаленные исходы и частоту повторных госпитализаций, позволяют значительно сократить сроки восстановления после операции и повысить удовлетворенность пациенток проведенным лечением. Ключевые слова: fast track, послеоперационная реабилитация. mpuchkovkv@mail.ru
Для цитирования: Пучков КВ., Коренная ВВ., Подзолкова НМ. Fast track: хирургические протоколы ускоренной реабилитации в гинекологии. Гинекология. 2015; 17 (3): 40-45.
Fast track: surgical protocols of accelerated rehabilitation in gynecology
KVPuchkovm-3, VVKorennaya4, NMPodzolkova4 UPPavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 390026, Russian Federation, Riazan', ul. Vysokovol'tnaia, d. 9;
2Swiss University Clinic. 109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1;
3Center for Clinical and Experimental Surgery. 109240, Russian Federation, Moscow, ul. Nikoloiamskaia, d. 19, str. 1;
4Russian Medical Academy for Postgraduate Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 123995, Russian Federation, Moscow,
ul. Barrikadnaia, d. 2/1
Fast track (FT) surgery - a comprehensive treatment program, including training in the preoperative phase, the use of minimally invasive techniques of surgical intervention and active management of the postoperative period, in order to reduce the timing of hospital treatment, the time rehabilitation and patients as quickly as possible to return to normal life.
For the first time the principles of FTprograms were formulated in the late twentieth century. Henrik Kehlet and initially introduced in cardiac surgery, m-loproctology and oncology, but gradually began to gain recognition in other surgical areas.
Own experience of FT-protocols in gynecologic patients has shown that they can improve during the early postoperative period, no adverse effects on long-term outcomes and readmission rates, can significantly reduce the time of recovery after the operation and increase the satisfaction of patients of the treatment..
Key words: fast track surgery, postoperative care. mpuchkovkv@mail.ru
For citation: Puchkov KV., Korennaya VV, Podzolkova NM. Fast track: surgical protocols of accelerated rehabilitation in gynecology. Gynecology. 2015;
17 (3): 40-45.
реабилитации
Среди синонимов fast track ^Т)-хирургии в англоязычной литературе часто можно встретить также термин «программы ускоренной послеоперационной реабилитации» - ERAS или RRSP (Enhanced Recovery after Surgery или Rapid Recovery after Surgery programs). Сторонники применения этих программ под «ускорением» понимают не только сокращение времени нахождения в стационаре, но и потенцирование всех составляющих лечебного процесса для быстрой нормализации жизненных функций организма, возвращения пациента к обычной жизни, минимизации последствий хирургической травмы
[2, 3].
FT-хирургия основывается на данных доказательной медицины, а не привычках хирурга и установках хирургической школы и является профильной. На заре своего становления ведение больных в рамках программ ускоренной реабилитации было единым, однако со временем была сформулирована необходимость создания стандартизованных протоколов для каждого вида операций с учетом исходного состояния больного и особенностей проведения вмешательства.
Также ЕТ-хирургия является мультидисциплинарной и комплексной, так как при ее применении задействованы хирург, анестезиолог, средний медперсонал и она должна включать не менее 6-8 компонентов из 18 рекомендованных.
Компоненты БТ-хирургии:
1. Информирование пациента.
2. Отказ от использования механической очистки толстого кишечника.
3. Отказ от премедикации опиодными анальгетиками.
4. Назначение пробиотиков перед операцией.
5. Отказ от предоперационного голодания.
6. Назначение пищевых углеводных смесей за 3-4 ч до операции или инфузия раствора глюкозы.
7. Использование регионарной анестезии и короткодействующих анальгетиков.
8. Контроль и рестрикция инфузии коллоидных и кри-сталлоидных растворов до и во время операции.
9. Миниинвазивные оперативные доступы.
10. Предотвращение гипотермии во время и после операции.
11. Назначение высоких концентраций кислорода до операции.
12. Максимальное уменьшение использования опиоид-ных анальгетиков.
13. Отказ от рутинной установки в брюшную полость дренажей.
14. Раннее удаление мочевого, центрального венозного и эпидурального катетеров, дренажей.
15. Назначение прокинетиков в послеоперационный период.
16. Назначение раннего послеоперационного энтераль-ного питания.
17. Ранняя активизация пациента.
18. Отказ от необоснованных гемотрансфузий.
Идеология FT базируется на необходимости уменьшения
стрессовой нагрузки на организм, возникающей в результате хирургической травмы и приводящей к обменным и функциональным нарушениям, пролонгирующим лечение. Стресс - неспецифическая реакция организма на внешние раздражители, необходимая для приспособления к изменившимся условиям внешней среды. У человека при стрессе происходит активация центральной нервной системы: нейроны паравентрикулярного ядра выделяют кор-тикотропин-рилизинг-гормон, активируя систему «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников» и симпатоадрена-ловую систему. У хирургических пациентов стимуляция ги-поталамо-гипофизарной системы проявляется увеличением выброса глюкокортикоидов, а симпатоадреналовой системы - катехоламинов [11]. Вследствие этих изменений возникает стрессорный ответ организма, что проявляется, в первую очередь, изменениями в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем и метаболическими нарушениями, при которых процессы катаболизма преобладают над анаболизмом.
Для снижения выраженности этих изменений FT-хирур-гия предусматривает изменение подходов на всех этапах лечения и принимает во внимание даже такие детали, как необходимость подробного консультирования пациентки о сути предстоящего вмешательства и его альтернативах, способах подготовки к операции, прогнозах лечения, принципах FT. Важно обсудить особенности течения анестезии, раннего и позднего послеоперационного периода, возможности мультимодального обезболивания. Активная вовлеченность пациента в лечебный процесс, понимание сути выполняемых манипуляций повышают приверженность терапии и способствуют уменьшению психологической напряженности.
В дальнейшем при подготовке к операции рекомендован отказ от рутинного использования механической очистки толстого кишечника с целью профилактики бактериальной транслокации и поддержания нормальной микрофлоры. Один из обзоров Cochrane свидетельствует о том, что у хирургических пациентов с резекцией кишки несостоятельность анастомозов регистрируется в 4% случаев при проведении предоперационной подготовки кишечника и в 3% - при ее отсутствии [12]. Авторы рекомендуют назначение клизм только перед операциями, сопровождающимися наложением низких прямокишечных анастомозов, при значительной протяженности поражения или наличии сопутствующих факторов риска несостоятельности швов.
В гинекологии рутинное очищение кишечника при помощи клизмы или перорального назначения Макрогола 4000 (Фортранс, Форлакс) мы применяли исключительно у пациенток с эндометриоидным поражением толстой кишки или с онкологическими заболеваниями.
Среди прочих приемов, рекомендованных на предоперационном этапе, выделяют назначение пробиотиков, отказ от предоперационного голодания, назначение углеводных смесей за 3-4 ч до операции или инфузию раствора глюкозы. В своей практике с целью профилактики гипогликемии и обезвоживания употребление прозрачных жидкостей мы ограничивали за 5-6 ч до операции, а по показаниям инфузионно вводилось 200 мл 5% раствора глюкозы.
Одним из наиболее важных элементов FT является уменьшение частоты использования опиоидных препаратов, как
Рис. 1. Механизм действия превентивной аналгезии.
Боль
Афферентный импуль
/
Дорсальный рог
Опиоиды а2-Агонисты
Локальные анестетики Опиоиды а2-Агонисты
Дорсальные ганглии
Спиноталами-ческий тракт
J
Периферий ческий нерв
Локальные анестетики
Локальные
анестетики,
НПВП
Травма
¿ц
Периферический ноцицептор
с целью премедикации, так и с целью аналгезии, в связи с тем, что длительное назначение опиатов приводит к увеличению продолжительности послеоперационного пареза кишечника и может вызвать послеоперационную динамическую кишечную непроходимость, негативно влияет на работу сердечно-сосудистой системы и ограничивает возможности ранней мобилизации больной [13].
Отказавшись от практики проведения премедикации, мы активно используем методику упреждающей аналгезии. В ее основе - проведение обезболивания до возникновения болевого стимула и активации периферических нервных окончаний. Это предупреждает выработку ней-ротрансмиттеров и блокирует передачу нервных импульсов в центральную нервную систему (рис. 1).Упреждающее обезболивание повышает эффективность терапии боли в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [14-19]. Для проведения локального обезболивания разрезов и точек введения троакаров использовался раствор местных анестетиков длительного действия, например бу-пивакаина. При лапароскопических операциях также может выполняться орошение анестетиком поддиафрагмаль-ного пространства. В дальнейшем такая аналгезия дополнялась интраоперационным введением 1000 мг парацетамола внутривенно. Это уменьшает не только послеоперационную боль, но и жалобы на интенсивность френикус-симптома после лапароскопии.
Альтернативой опиоидной аналгезии является мультимо-дальное обезболивание, при котором купирование боли достигается назначением 2-3 лекарственных средств, потенцирующих действие друг друга и позволяющих использовать меньшие курсовые дозы препаратов. К рекомендуемым средствам для мультимодальной аналгезии относятся: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), парацетамол, а2-адреномиметики, кетамин и глюкокортикоиды (в минимальных дозах), декстрометорфан, габапентин и прегаба-лин, превентивная локальная аналгезия и раневая постоперационная инфильтрационная аналгезия [20].
Отдельный интерес представляет применение прегаба-лина, используемого традиционно для купирования хронической боли. На данный момент мы заканчиваем исследование его эффективности у пациенток с наружным гени-тальным эндометриозом. Эти данные будут опубликованы отдельно, но уже сейчас можно говорить об обнадеживающих результатах, полученных у этой группы пациенток.
Недостаточное обезболивание пациентов может быть причиной развития паралитического илеуса. Связь между
GYNECOLOGY | Vol. 17 | No. 3 41
Рис. 2. Пример заполнения протокола FT.
Индивидуальный протокол ведения пациента
Ф.И.О. Иванова М.И. (ретроцервикальный эндометриоз 4 ст.) возраст 25 лет палата 8 п Аллергия не выявлена
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭТАП
РАННИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИОД
□ Консультирование хирургом
□ Консультирование анестезиологом
□ Прием пищи за 6 ч
□ Прием жидкостей (прозрачных) за 2 ч
□ Компрессионный трикотаж I класс/П класс
□ Раствор глюкозы 5% 200 мл в/в за 2 ч до операции По показаниям:
□ Премедикация в ч: мин
□ Фраксипарин 0,3 п/к в ч мин
□ Контроль уровня глюкозы в крови Другое
П Пероральный прием жидкостей (максимально быстро после
операции)
О Ранняя активизация пациента
П PONV-протокол*
□ Микроинфузионная помпа
О Компрессионный трикотаж
О Фраксипарин 0,3/0,6 в 10 ч 00 мин
ИНТРАОПЕРАЦИОННЫИ ЭТАП
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИОД
□ Согревание пациента - Warm Drape
□ Переменная пневмокомпрессия нижних конечностей Kendall
□ Перфалган 200 мг в/в
□ Перидуральный блок
□ Ингибиторы ЦОГ
□ Анестетики короткого действия
□ Пероральный прием жидкостей
□ Ранняя активизация пациента
□ PONV-протокол
□ Микроинфузионная помпа
□ Компрессионный трикотаж
□ Фраксипарин 0,3/0,6 1 раз в сутки в 10 ч 00 мин
□ Прием твердой пищи
□ Сенадексин 1 таб. внутрь
□ Удаление мочевого катетера
□ Контроль самостоятельного мочеиспускания через 4 ч после удаления катетера
□ Удаление в/в катетера
□ Мелоксикам 7,5/15 мг/сут или
□ Кетанол 1,0 в/м 3 раза в день
□ Парацетамол до 1000 мг/сут
□ Флебодиа 600 по таб.__раз в день
ВЫПИСКА на
сутки
□ Выписка и консультирование по вопросам послеоперационного периода
□ Письменные инструкции по выполнению перевязок, приему медикаментов,
ношению компрессионного трикотажа/бандажа,
перечню разрешенных продуктов и блюд □ Информирование о контактных телефонах персонала и клиники для связи в случае срочной необходимости
□ Телефонный звонок пациенту на следующий день после выписки
□ Уточнить наличие симптомов гипоэстрогении
*PONV-протокол - протокол предупреждения и лечения послеоперационной тошноты и рвоты (Kah Bik Cheong, Ji-ping Zhang, Yong Huang, Zhang-jin Zhang. The Effectiveness of Acupuncture in Prevention and Treatment of Postoperative Nausea and Vomiting - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2013; 8 (12): e82474.)
болевой импульсацией и кишечной перистальтикой впервые была установлена в эксперименте на животных [21]. Стимуляция афферентных чувствительных нервных волокон вызывает угнетение кишечной моторики. Кишечник получает симпатическую иннервацию от волокон симпатического ствола (Т5-Ё2), а парасимпатическую - от волокон крестцового сплетения (82-Э4) и блуждающего нерва. Кожа передней брюшной стенки получает чувствительную иннервацию от 5-12-й пары межреберных нервов, чувствительные ядра которых находятся в сегментах спинного мозга и некоторые на уровне Т5-Т12. При чрезмерной и длительной болевой афферентной импульсации возможна иррадиация нервных импульсов в соответствующие ядра симпатического ствола с развитием чрезмерной симпатической стимуляции кишечника. Это приводит к его длительному парезу.
Из этих соображений блокада симпатических волокон с сохранением парасимпатической иннервации позволяет эффективно улучшить моторику кишечника. Альтернативой применения традиционных препаратов для купирования боли является более широкое применение эпидураль-ной анестезии. В США и некоторых странах Европы также исследуются эффекты антагонистов опиоидных рецепто-
Рис. 3. Особенности течения послеоперационного периода при использовании протоколов ERAS.
Протокол ERAS Традиционное ведение послеоперационных больных
44
12,2 2 8 1,6 Ш 10
Послеоперационная рвота, % Нарушение моторно- Применение опио-эвакуационной идной аналгезии, % функции кишечника, %
ров (альвимопан и метилналтрексон), в качестве еще одной альтернативы [22, 23]. Данные препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер и таким образом блокируют депрессивное влияние наркотических анальгетиков на желудочно-кишечную моторику без потери анальгетического эффекта. Использование эпиду-ральной продолженной аналгезии особенно актуально у пациенток после лапаротомных операций. Ряд исследователей полагают, что существует корреляция между направлением разреза на передней брюшной стенке и продолжительностью послеоперационного пареза кишечника и другими осложнениями. Преимущество поперечной лапаро-томии перед срединной заключается в том, что при последней болевая импульсация распространяется по большему числу чувствительных нервов, чем при поперечном доступе, поскольку такой разрез проходит в рамках одного дерматома [24]. С этой точки зрения в гинекологии наибольшее преимущество имеют вагинальные или лапароскопические операции. Традиционное надлобковое чревосечение хотя и имеет поперечное направление, остается в списке предпочтений на последнем месте.
Адекватная анестезия является одним из залогов снижения уровня послеоперационных осложнений [25]. По данным метаанализа A.Rodgers и соавт. [26] делают вывод, что применение эпидуральной анестезии в общей хирургии снижает общую летальность, частоту госпитальной пневмонии, частоту тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
С целью профилактики тромбозов интраоперационно нами применялись система переменной пневмокомпрес-сии, позволяющая усилить ток крови в сосудистом русле вен нижних конечностей; низкомолекулярные гепарины и компрессионный трикотаж согласно рекомендованным схемам [27]. С нашей точки зрения, особое внимание в гинекологии стоит уделить применению препаратов, нормализующих функцию венозной стенки и способствующих лимфодренажу. При многих доброкачественных гинекологических заболеваниях может отмечаться нарушение венозного и лимфатического оттока, в том числе при миоме матки, пролапсе тазовых органов, инфильтратативных формах эндометриоза, спаечных процессах, за счет нарушения анатомо-функциональных взаимоотношений органов. С 2013 г. препараты на основе диосмина (Флебо-диа 600) были включены нами в программы ускоренной реабилитации пациенток с миомой матки, пролапсом и наружным генитальным эндометриозом, а также при наличии варикозного расширения вен нижних конечностей и синдрома хронической тазовой боли. Первые полученные данные показали, что такой подход положительно сказывается не только на самочувствии пациенток и удовлетворенности их проведенным лечением, но и на показателях доп-плерометрии сосудов малого таза.
Конечно же, ключевую роль в нормализации работы сердечно-сосудистой системы играет правильный выбор объема инфузионной терапии. Согласно последним данным, уменьшение объема инфузий с 40 до 15 мл/кг позволяет уменьшить количество осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, ускорить послеоперационную реабилитацию и уменьшить длительность госпитализации пациентов [28, 29]. Перспективным считается применение целевой инфузионной терапии, режим которой определяется под контролем фракции выброса с помощью чреспищеводной эхокардиографии.
Интраоперационно, помимо перечисленных приемов, оптимально применять короткодействующие анестетики, избегать установки назогастральных зондов и дренажей, предотвращать развитие гипотермии во время операции. Температурный режим в операционной, использование инфузионных растворов приводят к перегрузке центров терморегуляции. Препараты для общей анестезии дополнительно нарушают работу терморегуляторного центра гипоталамуса. Доказано, что через 2 ч от начала операции температура ядра (базальная температура) снижается на 1 — 3°С, тем самым в 2-3 раза увеличивается риск послеоперационных инфекционных осложнений, кровопотери, нарушений сердечного ритма [30]. Чтобы избежать теплопо-
тери, могут использоваться согревающие одеяла или коврики, подогрев инфузионных сред и газа для пневмопери-тонеума.
Еще в начале XIX в. британский хирург Lawson Tait сформулировал одно из показаний к дренированию брюшной полости как «Whenindoubt - drain» (Когда сомневаешься -дренируй) [31]. Однако в последние годы концепция профилактического дренирования существенно изменилась в пользу отказа от него. Но все же, несмотря на убедительные данные необоснованности рутинного дренирования брюшной полости, во многих ситуациях большинство хирургов сегодня продолжают выполнять эту ненужную манипуляцию.
В заключение программы ускоренной реабилитации дополняются активной мобилизацией пациентов в раннем послеоперационном периоде, ранним удалением катетеров и началом перорального питания, назначением слабительных и противорвотных средств [32], так как известно, что длительная иммобилизация повышает риск тромбоэм-болических осложнений и осложнений со стороны дыхательной системы [33], а также может приводить к потере мышечной массы и снижению мышечного тонуса, что негативно влияет на реабилитацию. А раннее начало энте-рального питания не оказывает негативного влияния на течение послеоперационного периода.
Материалы и методы
С 2012 г. в Швейцарской университетской клинике (Москва, Россия) были внедрены протоколы ускоренной послеоперационной реабилитации гинекологических пациенток. Для каждой из них составлялся индивидуальный план, все элементы которого отмечались в специальном листе FT-протокола (рис. 2). Протоколы для пациенток, перенесших пангистерэктомию или овариоэктомию, отличались от прочих тем, что в них был включен пункт о гипо-эстрогенных нарушениях после операции, так как своевременное назначение менопаузальной гормональной терапии позволяет эффективно купировать их, тем самым нормализуя качество жизни пациенток.
По программе ускоренной реабилитации за 2012-2014 гг. прошли лечение 975 пациенток с миомой матки, 198 пациенток с эндометриозом и 19 пациенток с раком тела матки: всего 1192 пациентки. Им были выполнены лапароскопическая гистерэктомия (n=44), лапароскопическая (n=864) и лапаротомная (n=67) миомэктомии, операции по удалению ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата (n=136), в том числе с резекцией толстой кишки (n=75), лапароскопическая пангистерэктомия без (n=4) или с лимфа-денэктомией (n=15).
Частота тромбозов, по данным литературы, после гинекологических операций в целом не высока и составляет 1-3% [25]. Однако существуют данные о тромбозах, регистрируемых после выписки из стационара, особенно среди пациенток группы риска [26-28]. Таким пациенткам мы рекомендовали продолжение профилактических мероприятий на протяжении 7-10 дней после операции [29]. В наших наблюдениях общая частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей составила 0,67% (n=8).
В рамках анестезиологического пособия преимущественно применялись анестетики, анальгетики и миоре-лаксанты короткого действия. При проведении инфузион-ной терапии целью являлось сохранение нормоволемии.
В послеоперационном периоде активизация пациенток проводилась как можно раньше и в среднем составила 5±2 ч (1,5-16 ч). Мочевой катетер удалялся как только пациентка начинала самостоятельно вставать.
Обезболивание проводилось при помощи НПВП и ингибиторов ЦОГ-2. Использование опиоидных анальгетиков было сведено к минимуму и чаще всего требовалось в первые 12 ч после операции. У пациенток после лапаротомных вмешательств использовалась продленная эпидуральная анестезия.
При сравнении раннего послеоперационного периода после FT было отмечено, что при традиционном ведении пациенток нарушение моторно-эвакуационной функции кишечника развивалось в 5 раз чаще (8% против 1,6% про-
оперированных больных), послеоперационная рвота - в 6 раз чаще (12,2% против 2%), а потребность в обезболивании опиоидными анальгетиками была на 34% выше (рис. 3) В серии наших наблюдений нами не было отмечено, что дополнительное введение парацетамола в послеоперационном периоде уменьшает потребность в прочих анальгетиках.
Сроки госпитализации составили в среднем в группе после лапароскопической гистерэктомии 1,1 дня, в группе лапароскопической и лапаротомной миомэкто-мии - 2,9 и 4,4 дня соответственно. Пациентки после удаления ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата находились в клинике в среднем 4,28 дня, а после лапароскопических пангистерэктомий по поводу рака тела матки - 3,2 дня.
Повторная госпитализации потребовалась 3 пациенткам: 2 с жалобами на вегетативные нарушения, слабость и гипертермию до 38,2-38,4°С и 1 пациентке после лимфа-денэктомии, у которой отмечалась интенсивная лимфорея. Повторных вхождений в брюшную полость не потребовалось ни у одной из пациенток.
Заключение
Наш опыт применения протоколов FT-хирургии у гинекологических больных показал, что они позволяют улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить постоперационный болевой синдром, риск пареза кишечника и сократить сроки реабилитации. Комплексное применение описанных принципов позволяет добиться хороших результатов у пациенток с разными гинекологическими заболеваниями хирургического профиля.
Литература/References
1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.
2. Lassen K Soop M, NygrenJ et al. Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Group recommendations. Archives of Surgery 2009; 144 (10):961-9-
3. Varadhan K, Neal K, Dejong CHC et al. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clinical Nutrition 2010; 29 (4): 434-40.
4. Carter J, Philp S, Arora A Fast track gynaecologic surgery in the overweight and obese patient. IntJ Clin Med 2010; 1 (2): 64-9.
5. Carter J, Philp S, Arora V. Poster presentation. Extended experience with an enhanced surgical recovery program. Proceedings of the 13th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society. Czech Republic European Union, Prague 2010.
6. Carter J, Philp S, Arora V. Discharge on postop day 2 after major gynaecological surgery. Is it possible? Oral Presentation 25th Annual Scientific Meeting Australian Society of Gynaecological Oncologists. March 2010; Bunker Bay, Western Australia.
7. Carter J, Szabo R, Sim WW et al. Fast track surgery in gynaecological oncology. A clinical audit. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010; 50 (2): 159-63.
8. Carter J, Philp S. Assessing outcomes after fast track surgical management of corpus cancer. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2011; 1 (3): 139-43.
9. CarterJ, Philp S. Development and Extended Experience with a Fast Track Surgery Program. Queenstown, New Zealand: Australian Society of Gynaecological Oncologists Annual Scientifc MeetingMillbrook Resort; 2011.
10. Carter J, Philp S, Arora V. Early discharge after major gynaecological surgery: advantages of fast track surgery. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 2011; 1 (1): 1-5.
11. Selye H. General adaptation syndrome and the diseases of adaptation. J Clin Endocrinol 1946; 6: 117-230.
12. Guenaga KK, Matos D, Wille-Jergensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009; 1: CD001544.
13. Delaney CP. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. NeurogastroenterolMotil 2009; 16:61-6.
14. Dierking G, Duedahl TH, Rasmussen ML et al. Effects of gabapentin on postoperative morphine consumption and pain after abdominal hysterectomy: a randomized, double-blind trial. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004;48 (3): 322-7.
15. Turan A, Karamanlio lu B, Memi D et al. The analgesic effects of gabapentin after total abdominal hysterectomy. Anesthesia and Analgesia 2004;98 (5): 1370-3.
16. Gilron I, Orr E, Tu D. A placebo-controlled randomized clinical trial of perioperative administration of gabapentin, rofecoxib and their combination for spontaneous and movement-evoked pain after abdominal hysterectomy. Pain 2005; 113:191-200.
17. Fassoulaki A, StamatakisE, Petropoulos G et al. Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Eur JAnesthesiology 2006; 23 (2): 136-41.
18. Sen H, Sizlan A, Yanarates O et al. A comparison of gabapentin and ke-tamine in acute and chronic pain after hysterectomy. Anesthesia and Analgesia 2009; 109 (5): 1645-50.
19. Ajori L, Nazari L, Mazloomfard MM, Amiri Z. Effects of gabapentin on postoperative pain, nausea and vomiting after abdominal hysterectomy: a double blind randomized clinical trial. Archives of Gynecology and Obstetrics 2011:1-6.
20. Anesthesiology. 2010 Jan; 112 (1): 220-5- Doi: 0.1097/ALN.0b013e3181c6316e.
21. Kalff JC, Schraut WH, Simmons RL et al. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus. Ann Surg 1998; 228: 652-3.
22. Abraham NS, Byrne CM, Young JM et al. Meta-analysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. Aust NZ J Surg 2007; 77:508-16.
23. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP et al. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995; 221:469-76.
24. Lindgren PG, Nordgren SR, Oresland T et al. Midline or trasverse abdominal incision for right-sided colon cancer - a randomized trial. Colorectal Dis 2001; 3:46-50.
25. Moiniche S, Hjorsto N-S, Hansen BL. The effect of balanced analgesia on early convalescence after major orthopedic surgery. ActaAnesthe-siologica Scandinavica 2004; 38:328-35.
26. Rodgers A, WalkerN, SchugS et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ2009; 321:1-12.
27. Национальный стандарт РФ, протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии. Утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 декабря 2008 г. №570-ст ГОСТ Р 52600.6-2008, с изменениями, внесенными Приказом Ростех-регулирования от 31.12.2008 №4196./Natsional'nyi standart RF, protokol vedeniia bol'nykh. Profilaktika tromboembolii legochnoi ar-terii. Utverzhden Prikazom Federal'nogo agentstva po tekhniches-komu regulirovaniiu i metrologii ot 18 dekabria 2008 g. №570-st GOST R 52600.6-2008, s izmeneniiami, vnesennymi Prikazom Ro-stekhregulirovaniia ot 31.12.2008 №4196. [in Russian]
28. Holte K, Klarskov B, Christensen DS et al. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystec-tomy: a randomized, double-blind study. Ann Surg 2004; 240:892-9.
29. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesio-logy 2005; 103: 25-32.
30. Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N Engl JMed 1997; 336: 1730-7.
31. Robinson JO. Surgical drainage: a historical perspective. Br J Surg 1986; 73: 422-6.
32. Ramirez JM, Blasco JA, RoigJ et al. Enhanced recovery in colorectal surgery: a multicentre study. BMC Surgery 2011; 11:p. 9.
33. Harper CM, Lyles UM. Physiology and complications after bed rest. J Am Geriatric Society 1998; 36:1047-54.
Сведения об авторах
Пучков Константин Викторович - д-р мед. наук, проф. каф. хирургии ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П.Памова, вед. специалист ООО «Новые технологии плюс» -«Швейцарская университетская клиника», дир. обучающего Центра клинической и экспериментальной хирургии. E-mail: puchkovkv@mail.ru Коренная Вера Вячеславовна - канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Подзолкова Наталия Михайловна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО
GYNECOLOGY | Vol. 17 | No. 3 45
