CC BY
107
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК-616.348/35-006.6
В.В. Половинкин, И.Ю. Шолин*, Е.А. Попов, Н.А. Артюшина, Б.С. Эзугбая, Р.Р. Рамазанов, Л.В. Жученко
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ КАК БАЗОВЫЙ КОМПОНЕНТ В ПРОГРАММЕ УСКОРЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ (ERAS) БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ. ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, Россия
Введение. Внедрение в современную медицину новой концепции ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (ERAS) дает возможность снизить статистические показатели в структуре заболеваемости, болезненности и летальности от онкопатологии, в частности колоректального рака. Цель исследования улучшение результатов раннего послеоперационного периода за счет применения программы ускоренного восстановления (ERAS) и программы адаптированной периоперационной реабилитации (ПР) у больных колоректальным раком.
Материалы и методы. Изучены результаты обследования и лечения 347 пациентов с диагнозом колоректального рака, которым были выполнены плановые операции традиционным доступом. Средний возраст больных составил 60,1±13,2 года. Были сформированы две группы: основная (проспективная, n=70) и контрольная (ретроспективно, n=277). В контрольной группе периоперационный период вели традиционно. Пациенты из основной группы велись согласно протоколам Fast Track (ERAS) и ПР.
Результаты и обсуждение. Средний койко-день пребывания пациентов в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) снизился с 3,9±1 (контрольная группа) до 2±1,1 (основная группа, p=0,2). Интенсивность болевого синдрома в основной группе была ниже по сравнению с контрольной (24,3% (17/70) и 85,9% (238/277) соответственно, p=0,03). Частота тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) в группе пациентов, которых вели по программе Fast Track (ERAS) и ПР, уменьшилась с 3,2% (9/277) до 1,4% (1/70) (p=0,02). Гастростаз и интестинальная недостаточность (ГИН) встречались реже в основной группе (10% (7/70)) по сравнению с контрольной (39,9% (91/277), p=0,03). В группе с применением программы Fast Track (ERAS) и ПР реже встречались острые психотические нарушения (1,4% (1/70) против 5,4% (15/277), p=0,01). Частота послеоперационных пневмоний снизилась с 7,2% (90/277, контрольная группа) до 1,4% (1/70, основная группа, p=0,01).
Выводы. Внедрение протоколов FAST TRACK (ERAS) и ПР у больных колоректальным раком снижает частоту послеоперационных осложнений, интенсивность болевого синдрома и время пребывания в ОАР.
Ключевые слова: Fast Track; ERAS; колоректальный рак; послеоперационные осложнения; физическая реабилитация.
Polovinkin V.V., SholinI.Ju., PopovE.A., ArtjushinaN.A., JezugbajaB.S., RamazanovR.R., Zhuchenko L.V.
PRE- AND POSTOP REHABILITATION AS A BASIC COMPONENT IN THE PROGRAM OF ERAS IN THE TREATMENT OF THE COLORECTAL CANCER. OUR EXPERIENCE
State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia
Introduction. Application of a new concept for fast rehabilitation after the surgical treatment (ERAS) gives opportunity to decrease statistical rates of morbidity, pain syndrome and mortality as a result of oncopathology and colorectal cancer in particular.
Aim of the research. Improvement of the postoperative results due to application of the ERAS and the program of adapted pre- and post- rehabilitation in the treatment of the colorectal cancer. Application offast rehabilitation methods in surgical patients is up-to-date.
Materials and methods. We analyzed the results of investigation and treatment of the group of 347 patients with colorectal cancer. Study group was operated using a traditional approach. The average age was 60,1 (+/-) 13,2. It was formed two groups: main group (prospective ) n=70 patients, control group (retrospective) n=277. In the control group the aftercare was performed in the traditional way. In the main group the aftercare was performed according to the protocol Fast Track (ERAS) and the program of adapted pre- and post- rehabilitation.
Results and Discussion. Average period of rehabilitation in the intensive care has reduced from 3,9 +/-1,0 (control group) to 2,0 +/- 1,1 (main group). The intensity of the pain syndrome in the main group was below the numbers in comparison to the control group (24,3% (17/70) and 85,9% (238/277). The frequency of pulmonary embolism in the control group decreased from 3,2% (9/277) to 1,4% (1/70). Gastrostasis and intestinal disorder appeared to be less frequent the main group (10% (7/70)) comparing to control group (39,9% (91/277)).
In the group ofpatients under Fast Track (ERAS) and the program of adapted pre- and post- rehabilitation aftercare occurred less psychotic disorders (1,4% (1/7)) versus 5,4% (15/277)). The frequency of postoperative pneumonia fell down from 7,2% (90/277) - control group to 1,4% (1/70) - main group.
Conclusion. The application of the ERAS and the program of adapted pre- and post- rehabilitation reduces postoperative complications, pain syndrome and intensive care rehabilitation.
Keywords: Fast Track, ERAS, colorectal cancer, postop complications, physical rehabilitation
ВВЕДЕНИЕ
Колоректальный рак находится на четвертом месте в структуре всех онкологических заболеваний РФ [1]. Количество послеоперационных осложнений сохраняется на высоком уровне (варьирует от 35% до 60%) [2-4]. А в старших возрастных группах колоректальный рак занимает 2-е место среди причин летальности [1, 5].
Внедрение в современную медицину новой концепции ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (ERAS) дает возможность снизить статистические показатели в структуре заболеваемости, болезненности и летальности от он-копатологии, в частности колоректального рака.
Необходимым компонентом в реализации программы ERAS является периоперационная реабилитация больных на всех этапах лечения. Особое внимание уделяется физической реабилитации, так как данный вид реабилитации является доступным нефармакологическим междисциплинарным и комплексным подходом, направленным на улучшение качества жизни пациентов после хирургических вмешательств. Применение на практике системы конкретных клинически обоснованных, пациен-тоориентированных методов, подтвержденных с позиций доказательной медицины, позволяет минимизировать проявления операционно-анестезио-логического стресса, снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, а также сократить сроки пребывания в стационаре [6-8]. Однако внедрение программы «короткого пути» при ведении больных хирургического профиля до сих пор остается актуальным. Причинами этого являются отсутствие осведомленности о программе, отсутствие интереса к программе у представителей администрации и малоинициативные руководители хирургических и анестезиолого-реанимационных подразделений.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов раннего послеоперационного периода за счет применения программы ускоренного восстановления (ERAS) и программы адаптированной периоперационной реабилитации у больных колоректальным раком.
Контактная информация:
И.Ю. Шолин - заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 8, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очапов-ского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, г. Краснодар, Россия; 350086, Краснодар, ул. 1 Мая, 167. E-mail: scholin.i@mail.ru; тел.: +7(905)495-53-85.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование ретроспективно-проспективное, нерандомизированное, сравнительное.
Создана база данных, в которой с 2015 г. накоплена информация о 347 пациентах с колоректальным раком. В нее включены проспективно 70 пациентов, у которых применялась программа Fast Track (ERAS) и ПР, они составили основную группу. База данных ретроспективно путем изучения медицинских карт стационарных больных дополнена 277 пациентами, периоперационный период которых вели традиционно (контрольная группа). Средний возраст больных составил 60,1±13,2 года. Всем больным выполнялось стандартное обследование.
На дооперационном этапе проводился совместный осмотр пациента анестезиологом и специалистом по ранней физической реабилитацией. Анестезиолог разъясняет о предполагаемом хирургическом вмешательстве и сроках пребывания в стационаре, важности активного участия самого больного в восстановлении после операции и определяет вид анестезиологического пособия и послеоперационного обезболивания. Специалист по ранней физической реабилитации разрабатывает индивидуальный план периоперационной реабилитации. В этот план входят индивидуально подобранные физические упражнения, направленные на улучшение кровообращения в зоне оперативного вмешательства, и дыхательная гимнастика с использованием тренажера «Acapella».
Пациентам в основной группе не проводилась механическая подготовка кишечника. Прием твердой пищи прекращали за 6 ч, а воды за 2 ч до операции. За 2 ч до операции больные принимали изоосмоляр-ную углеводную смесь.
Назначалась рациональная антибиотикопрофи-лактика непосредственно перед операцией (цефа-лоспорины вводят за 1 ч, а фторхинолоны за 2 ч до начала операции).
Для индукции в анестезию использовались седа-тивные препараты короткого действия (пропофол) и синтетический опиоид (фентанил). Поддержание анестезии происходило с помощью ингаляционных анестетиков (севофлюран). В основной группе применялась интраоперационно продленная эпидураль-ная аналгезия на уровне Th8-10. Экстубация трахеи по окончании операции производилась в ОАР в максимально короткие сроки.
Интраоперационно проводилась рестриктивная инфузионная терапия. Для оценки волемического статуса использовали концепцию целенаправленной терапии (ЦНТ), позволяющую индивидуализировать назначение растворов вазоактивных препаратов на основании алгоритмов оценки гемодинамических пе-
ременных. Для оценки волемического статуса интра-операционно учитывали темп диуреза (0,5-1 мл/кг/ч), артериовенозную разницу по рСО2 (<6 мм. рт. ст.), вариабельность пульсового давления (<10%), индекс перфузии (>0,5).
С целью обогрева и минимизации теплопотерь на операционном столе используются тепловые пушки и подогреваемые матрасы.
В послеоперационном периоде применялся муль-тимодальный принцип обезболивания. Применялись опиоидные анальгетики, НПВС, парацетамол и эпиду-ральная аналгезия. Для контроля уровня боли использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАТТ!) Схема послеоперационного обезболивания - в таблице.
С целью сохранения цикла «сон-бодрствование» в ночное время по возможности уменьшалось освещение в палатах, и снижалась громкость сигнала тревог на прикроватных мониторах, проводилась инфузия дексмедетомидина в дозировке 0,2-1,4 мкг/кг/ч.
Независимо от объема операции энтеральное питание начиналось через 6 ч после операции. Потребность в кКал рассчитывалась по формуле Хар-риса-Бенедикта с поправкой на факторы активности, повреждения и температурный фактор. Потребность в белках составляет 1-1,5 гр/кг. С целью профилактики ГИН за 40 мин до кормления в/в вводят метокло-прамид 10 мг и эритромицин 250 мгper os.
При сохранении способности контроля над тазовыми функциями удаление мочевого катетера производилось в первые сутки после проведения операции.
Мобилизация больного начинается сразу после появления ясного сознания, при отсутствии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, а также после восстановления способности выполнять элементарные двигательные движения при условии болевого синдрома в пределах 03 балла по визуально аналоговой шкале (ВАТ) (рис. 1). В занятие включаются дыхательные упражнения статического и динамического характера, постуральный дренаж с последующим безболезненным откашливанием (мониторинг боли по ВАТ), упражнения для дистальных и проксимальных отделов конечностей; массаж грудной клетки по 3-5 мин (приемы поглаживания, растирание, легкая вибрация). Проводится 3-4 раза в день по 5-7 мин индивидуально.
У пациентов колопроктологи-ческого профиля дозированная ходьба начинается спустя 1618 ч после операции, независимо от того, на каком отделе кишечника было выполнено оперативное вмешательство. Обязательным ус-
Послеоперационное обезболивание
Баллы ВАШ Обезболивание
1-4 НПВС, парацетамол, эпидуральный блок
5-7 + трамадол
8-10 + промедол
ловием являлось бандажирование пациентов. Для снижения ортостатических реакций перед верти-кализацией выполнялись длительные (5-10 мин) циклические упражнения для нижних конечностей (поочередное сгибание ног со скольжением пяток по постели).
Для профилактики тромбоэмболических осложнений наряду с ранней активизацией используют компрессию нижних конечностей и различные варианты антикоагулянтной терапии.
В контрольной группе ведение пациентов было традиционным. Проводилась механическая подготовка кишечника. Практиковалось голодание до суток перед операцией. Назначалась рациональная антибиотикопрофилактика непосредственно перед операцией (цефалоспорины вводят за 1 ч, а фторхи-нолоны за 2 ч до начала операции). Для индукции в анестезию использовались седативные препараты короткого действия (пропофол) и синтетический опиоид (фентанил). Поддержание анестезии происходило с помощью ингаляционных анестетиков (севофлюран). В основной группе применялась ин-траоперационно продленная эпидуральная анальгезия на уровне ^8-10. Интраоперационный период проводили в полной миорелаксации, с последующей продленной ИВЛ в отделении реанимации. Ин-
Неврологические критерии: пациент способен выполнять инструкции (RSS+1; -2)
нет
>
Продолжить stop-sedation. Пересмотр тактики на следующий день
4- да
Острая аритмия САД > 200 или < 90 мм Нg Среднее АД > 100 или < 65 мм Нg ЧСС > 130 или <30 в мин Потребность в инотропах или увеличение дозы в течении 2 часов Свежий венозный тромбоз
да
►
Устранение проблемы и пересмотр
тактики на следующий день
+ нет
Проведение реабилитационных мероприятий
Рис. 1. Оценка начала реабилитации.
фузионная терапия была без оценки волемического статуса (либеральная инфузионная терапия). Отсутствовал протокол контроля интраоперационного температурного режима и активного согревания пациента. В послеоперационном периоде для обезболивания использовали опиоидные анальгетики без контроля по ВАШ. Энтеральное питание вводили не раннее чем через 24 ч после операции. Физическая активизация начиналась на 3-4-е сутки. Анализировали:
1. Частоту послеоперационных пневмоний. Диагноз «пневмония» выставляли по рентгенологической картине (КТ).
2. Частоту острых психотических нарушений. Острыми психотическими нарушениями считали приходящее нарушение ориентации во времени, месте и собственной личности, психомоторное возбуждение.
3. Частоту ТЭЛА. Диагноз ТЭЛА выставлялся по результатам КТ-пульмоноангиографии.
4. ГИН. Учитывали при наличии рвоты или сброса по назогастральному зонду застойного содержимого или неперевареного зондового питания (больше половины от введенного объема).
5. Послеоперационное обезболивание. Для анализа адекватности обезболивания учитывали использование опиоидных анальгетиков (ВАШ >8).
6. Средний койко-день. Считали время, проведенное в отделении анестезиологии и реанимации, с момента поступления из операционной до момента перевода в отделение колопроктологии. Статистическую обработку полученных данных
проводили в программе Microsoft Excel. Различие средних величин, оцененное по параметрическому критерию Стьюдента и критерию хи-квадрата, считали статистически значимым при p<0,05 [9].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний койко-день в ОАР у пациентов основной группы составил 2±1,1, а у пациентов из контрольной группы 3,9±1 (p=0,2), что соответствует данным литературы [10].
Использование опиоидных анальгетиков (ВАШ >8) в основной группе было значительно меньше по сравнению с контрольной (24,3% (17/70) и 85,9% (238/277) соответственно, p=0,03). Встречаемость тромбоэмболических осложнений снизилась с 3,2% (9/277) (контрольная группа) до 1,4% (1/70) (основная группа, p=0,02). На фоне внедрения протокола Fast Track (ERAS) и ПР ГИН встретились значительно реже (10% (7/70)) по сравнению с контрольной группой (32,9% (91/277), p=0,03). Эти результаты соответствуют данным литературы (рис. 2) [11-14].
Острые психотические нарушения у пациентов, получавших лечение согласно протоколу Fast Track (ERAS) и ПР, встретились всего в 1,4% (1/70), у пациентов с традиционным ведением периопераци-
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
основная группа контрольная группа
Рис. 2. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений в двух группах.
онного периода составляют 5,4% (15/277) (р=0.01). Частота послеоперационных пневмоний снизилась с 7,2% (20/277) в контрольной группе до 1,4% (1/70) в основной группе (р=0,01). Полученные результаты оказались ниже описанных в литературе [15]. Это связано с активной физической реабилитацией как перед операцией, так и после нее. Занятия пациента со специалистом по ранней физической реабилитации способствуют уменьшению застойных процессов в органах дыхательной системы, снижают риск развития ателектазов и микроаспираций. Физическая активность и сохранение цикла «сон-бодрствование» снижают вероятность развития острого психотического нарушения [16, 17].
ВЫВОДЫ
Применение на практике программы ускоренного восстановления (ERAS) у больных колоректаль-ным раком статистически значимо снижает частоту осложнений, таких как пневмония, ТЭЛА, острые психические расстройства, ГИН, снижает выраженность болевого синдрома, а также сокращает сроки пребывания в стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. // Вестн. Рос. онкол. науч. центра им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20. № 3. Прил. 1. URL: http://www.ronc.ru/attachments/article/1735/ vestnik-3-2009_pril_stat_.pdf (дата обращения — 01.08.2015).
2. Пузин В.Н. Особенности хирургического лечения осложненных форм колоректального рака у пациентов пожилого и старческого возраста // Мед. помощь. 2006. № 6. С. 24-26.
3. Ihedioha U., Gravante G., Lloyd G., Sangal S. et al. Curative
colorectal resections in patients aged 80 years and older: clinical characteristics, morbidity, mortality and risk factors // Int. J. Colorectal. Dis. 2013. Vol. 28. N 7. P. 941-947.
4. Turrentine F.E., Wang H., Simpson V.B., Jones R.S. Surgical risk factors, morbidity, and mortality in elderly patients // J. Am. Coll. Surg. 2006. Vol. 203. N 6. P. 865-877.
5. Манихас Г.М., Хрыков Г.Н., Ханевич М.Д., Фридман М.Х. Клинические рекомендации по лечению колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста // Успехи геронто- логии. 2013. Т. 26. № 3. С. 458-468.
6. Kehlet H., Wilmore D.W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery // Ann. Surg. 2008. Vol. 248. N 2. P. 189-198.
7. Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., Котив Б.Н. Методика быстрого (ускоренного) выздоровления больных осложненным коло-ректальным раком // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. 2014. № 4. С.18-23
8. Щепотин И.Б., Колесник Е.А., Лукашенко А.В., Разумей Д.А. и др. Перспективы использования мультимодальной про-грам- мы «Fast Track Surgery» в хирургическом лечении опухолей орга- нов брюшной полости (аналитический обзор литературы) // Клин. онкология. 2012. № 5. С. 22-31.
9. Student. The probable error of a mean // Biometrika. 1908. Vol.6. N1. P. 1-25.
10. Г.Н. Хрыков, Н.А. Майстренко, Г.М. Манихас, А.Д. Хали-ков, А.Е. Миллер, М.Х. Фридман. Опыт внедрения протокола Fast Track (ERAS) в лечении больных колоректаль-ным раком старших возрастных групп. Анестезиология и
реаниматология № 15 (116) - № 16 (117) / 2015. С.18-23
11. Keane C., Savage S., McFarlane K., Seigne R. et al. Enhanced recovery after surgery versus conventional care in colonic and rectal surgery // ANZ. J. Surg. 2012. Vol. 82. N 10. P. 697-703.
12. Khreiss W., Huebner M., Cima R. R., Dozois E. R. et al. Improving conventional recovery with enhanced recovery in minimally invasive surgery for rectal cancer // Dis. Colon Rectum. 2014. Vol. 57. N 5. P. 557-563.
13. Yang D., He W., Zhang S., Chen H. et al. Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma: randomized controlled clinical trial // World J. Surg. 2012. Vol. 36. N 8. P. 1874-1880.
14. Zhao J.H., Sun J.X., XGao P, Chen X.W. et al. Fast-track surgery versus traditional perioperative care in laparoscopic colorectal cancer surgery: a meta-analysis // BMC Cancer. 2014. N 14. P. 607.
15. Bagnall N.M., Malietzis G., Kennedy R.H., Athanasiou T. et al. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients // Colorectal. Dis. 2014. Vol. 16. N 12. P. 947-956.
16. A. Kersten, S. Reith. Delir und Delirmanagement bei kritisch kranken Patienten. Medizinische Klinik I, Universitätsklinikum der RWTH Aachen, Pauwelsstr. 30, 52074, Aachen, Deutschland.
17. Еременко А.А., Чернова Е.В. Применение дексмедетомидина для внутривенной седации и лечения делирия в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.// Анестезиология и реанимация, № 5, 2013
Статья поступила 16.02.2016 г.
