CC BY
35
РОЛЬ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ СИНТАЗЫ
В РАЗВИТИИ ГЕСТОЗА
М.П. Курочка, О.В. Гайда
Кафедра акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС Ростовский государственный медицинский университет Нахичеванский пер., 33, 344002 Россия, Ростов-на-Дону
В статье рассматриваются возможные факторы риска развития гестоза. В результате данного исследования выявлена ассоциация развития гестоза с полиморфизмом с.582+353_379 del в гене эндотелиальной NO-синтазы. Отягощенная наследственность в виде артериальной гипертензии, гестоза, инсульта, инфаркта миокарда, сахарного диабета является фактором риска развития гестоза. Прогнозирование гестоза возможно до беременности и в ранние сроки беременности при условии изучения наследственности и проведения генотипирования.
Ключевые слова: гестоз, эндотелиальная NO-синтаза, наследственная предрасположенность.
Решающая роль эндотелия в регуляции сократимости гладкомышечных клеток сосудов была в полной мере осознана лишь после открытия ЕисЬ§ой и 2ауаёвк1. Их опыты привели к открытию вазодилатирующей субстанции, освобождаемой клетками эндотелия, который был обозначен как эндотелий-релаксирующий фактор. Позднее оно было идентифицировано, как оксид азота. В физиологических условиях оксид азота постоянно вовлечен в адаптацию сосудистой системы к повышенным метаболическим потребностям, физическим нагрузкам. N0 предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов, влияет на структуру сосуда, что защищает сосудистую стенку и предотвращает ремоделирование сосудов при различных патологических состояниях. Оксид азота образуется под действием фермента N0-синтазы. Считается, изменение продукции N0 является одним из основных в патогенезе гестоза. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению выработки оксида азота при беременности, полученные данные остаются противоречивыми. В связи с этим целью нашего исследования явилось оценить роль полиморфизма с.582+353_379 ёе1 в гене эндотелиальной N0-синтазы в развитии дисфункции эндотелия у пациенток с гестозом [2].
Материалы и методы. В исследование включены 66 пациенток, которые были распределены в 2 группы. Первую составили 46 пациенток, у ко-
торых беременность осложнилась гестозом средней и тяжелой степени тяжести, контрольную - 20 беременных, клинические проявления гестоза отсутствовали. При обследовании беременных использовались разработанные нами анкеты, в которых учитывались анамнестические данные женщины, оценивалось течение настоящей беременности. С целью изучения полиморфизма гена eNOS геномную ДНК выделяли из 2 мл венозной крови с помощью набора QIAamp DNA Midi Kit («Qiagen»). ПЦР проводилась в ампли-фикаторе «Biometra» (BIOMETRA) c использованием набора «NOS3» (ООО «Центр молекулярной генетики», Москва) для определения полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS)
Результаты исследований и их обсуждение.
При генотипировании в контрольной группе у 18 беременных отсутствовал полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота, что составило 90%. В 10% (n = 2) случаев пациентки были гетерозиготными по исследуемому полиморфизму. II и III группы составили 46 пациенток, у которых беременность осложнилась гестозом средней и тяжелой степени тяжести. В группе с гестозом в 67% - III группа (n = 31) (р < 0,001) случаев был выявлен полиморфизм с.582+353_379 del в гене eNOS, в 33% - II группа (n = 15) случаев делеция в исследуемом гене отсутствовала. Однако только 5 беременных (10%) были гомозиготные по исследуемому полиморфизму, у остальных 58% (n = 28) пациенток выявлен гетерозиготный тип изменений генотипа. Полиморфизм гена eNOS в группе беременных с гестозом встречается в 7 раз чаще по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать об участии данного полиморфизма в развитии гестоза. После проведения генотипирования группа с гестозом ретроспективно была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия изменений в генотипе: II группа характеризовалась отсутствием делеции в гене eNOS -15 пациенток, в III группе выявлен полиморфизм в гене eNOS у 31 пациентки. Гомозиготных беременных по исследуемому полиморфизму было 5 (Ша), гетерозиготных - 26 (Шб). Исследуя возрастной состав беременных, в группе с гестозом более чем в 3 раза чаще встречались пациентки в возрасте до 25 лет по сравнению с контрольной группой. При этом в группе с гестозом и с нормальным генотипом они составили 53% (n = 8) случаев. По паритету пациентки исследуемых групп отличались следующим образом: наибольшее количество первобеременных выявлено во II группе с гестозом и нормальным генотипом - 60% (n = 9). Полученные результаты объясняются нарушением адаптационных реакций организма у первобеременных или наличием невыявленной фоновой патологии у данной возрастной группы. В III группе с гестозом и с наличием делеции в гене eNOS в 74% (n = 10) случаев пациентки были повторнобеременные. Вероятнее всего для проявления наследственной предрасположенности в виде заболевания или осложнения беременности в виде гестоза имеет значение неоднократное
воздействие фактора риска, которым в нашем случае явилась беременность.
При изучении наследственных факторов риска выявлена следующая закономерность: в контрольной группе в 2-х случаях (10%) наследственность была отягощена: один из родственников первой степени родства страдал артериальной гипертензией. Наследственность по материнской линии первой и второй степени родства была отягощена артериальной гипертензией в III группе в 100% случаев. При сравнении исследуемых групп в отношении наличия у родственников артериальной гипертензии выявлены статистически высокозначимые различия между контрольной и III группами, между
II группой с гестозом и нормальным генотипом и III группой с гестозом и полиморфизмом в гене eNOS (р1-3 < 0,001; р2-3 < 0,001). Эндотелиальная NO-синтаза участвует в синтезе NO эндотелием и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и АД, что позволяет связать полиморфизм в гене eNOS с развитием артериальной гипертензии и гестоза. Так, отягощенная наследственность по материнской линии первой и второй степени родства в виде гестоза статистически высокозначимо чаще встречалась в
III группе с гестозом и измененным генотипом, чем во II группе с гестозом (р2-3 < 0,001). Инсульт у родственников по материнской линии встречался в III исследуемой группе в 3 раза чаще (29%), чем в контрольной группе (10%) и более чем в 2 раза чаще, чем во II группе (13%) с нормальным генотипом. Сахарный диабет встречался у родственников по материнской линии только в III группе (9,7%).
При изучении наследственности первой и второй степени родства со стороны отца выявлено, что артериальная гипертензия встречалась статистически значимо чаще в III группе с гестозом по сравнению с контрольной группой (р1-3 < 0,05); инфаркт встречался 3 раза чаще в III группе (16%) по сравнению с контрольной группой (5%) и 2,5 раза чаще, чем во II группе (6,67%). Интересным оказалось, что по материнской линии чаще выявлялся инсульт у родственников, а по отцовской линии - инфаркт.
Вероятно, хроническое нарушение функции NO-синтазы быстро приводит ко всем органическим последствиям тяжелой и продолжительной артериальной гипертензии, включая атеросклероз и сосудистые органные поражения. NO-синтаза 3-го типа участвует в синтезе NO эндотелием и, следовательно, в регуляции сосудистого тонуса, кровотока и артериального давления. Оксид азота, возможно, имеет значение и в патогенезе ишемической болезни сердца, поскольку NO угнетает пролиферацию гладкомышечных клеток, обладает протективным эффектом в отношении агрегации тромбоцитов, а также ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию. Все это позволяет предположить наличие связи полиморфизма в гене NO-синтазы 3-го типа с такими заболеваниями как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца [3; 10].
При изучении фоновой экстрагенитальной патологии выявлено, что в группе беременных с гестозом и измененным генотипом ведущей экстрагенитальной патологией была артериальная гипертензия и ВСД по гипертоническому типу (50%), а у пациенток с гомозиготным типом полиморфизма в гене NO-синтазы артериальная гипертензия встречалась в 100% случаев. Так, частота выявления артериальной гипертензии и ВСД по гипертоническому типу в III группе статистически высокозначимо отличалась от группы контроля и группы с гестозом и нормальным генотипом (р1-3 < 0,001; р2-3 < < 0,001). Снижение выработки биодоступности оксида азота приводит к ва-зоконстрикции и повышению артериального давления, что подтверждается многочисленными экспериментами с подавлением выработки путем инги-бирования eNOS. Наряду с артериальной гипертензией в III группе с гесто-зом (в отличие от контрольной) статистически значимой ведущей экстраге-нитальной патологией были заболевания почек в 55% случаев (р1-3 < 0,05). Патология почек в 2,5 раза встречалась чаще в группе с гестозом и нормальным генотипом (53%) в отличие от контрольной группы.
Заболевания почек встречаются у каждой четвертой беременной с гестозом [8]. У беременных с заболеваниями почек возможен «почечный» генез гипертензии также с участием оксида азота [1; 9]. Ожирением страдали пациентки II группы с гестозом и нормальным генотипом (53%), что было чаще, чем в контрольной группе (20%) более чем в 2 раза и несколько больше, чем в группе с полиморфизмом в гене NО-синтазы (32%). Полученные данные позволяют прийти к выводу об отсутствии связи полиморфизма гена eNOS с ожирением. Вероятнее всего данная патология является фактором риска развития гес-тоза вследствие нарушения синтеза липидов с превалированием липидов низкой и очень низкой плотности и снижением липидов высокой плотности, что, в конечном счете, приводит к поражению сосудистой стенки. В дальнейшем при изучении экстрагенитальной фоновой патологии выявлено, что эндокринная патология встречалась чаще во II (26,7%) и в III (29%) группах с гестозом по сравнению с контрольной группой (15%) и чаще всего она была представлена аутоиммунным тиреоидитом. Анемия сложного генеза: железодефицитная и перераспределительная диагностировалась во время беременности чаще во II (53%) и в III (48%) группах с гестозом по сравнению с контрольной группой (30%). Свой вклад в развитие анемии внесли хронические заболевания почек.
Наличие хронических заболеваний дыхательных путей: хронические синуситы, бронхиты чаще выявлялись во второй группе с гестозом и нормальным генотипом (26,7%) по сравнению с контрольной группой (15%) и с третьей группой с гестозом (19%). Можно предположить, что во второй группе с гестозом хронические очаги инфекции в некоторых случаях способствовали развитию эндотелиоза у данной группы пациенток.
В анамнезе гинекологические заболевания во всех исследуемых группах были представлены эндометриозом, нарушением менструального цикла,
бесплодием, миомой матки, воспалительными процессами органов репродукции. Воспалительные заболевания органов малого таза статистически высокозначимо выявлялись чаще в III группе с гестозом (р1-3 < 0,01) и значительно чаще во II группе с гестозом (60%), чем в контрольной группе (25%). С учетом более низкого синтеза оксида азота в исследуемой третьей группе с полиморфизмом в гене eNOS у пациенток снижается резистентность к инфекционному агенту. Оксид азота - молекула со свойствами радикала, являющаяся одним из главных «орудий» антипатогенной активности клеток (макрофаги, моноциты, нейтрофилы, гепатоциты, эндотелиоциты и др.), которые участвуют в обеспечении резистентности организма к проникновению и развитию инфекций [5; 11; 12].
Такие осложнения во время беременности в первом триместре, как повышение артериального давления, статистически значимо чаще встречались у пациенток III группы с полиморфизмом в гене (р 1.3 < 0,05). Во второй группе с нормальным генотипом и клиническими проявлениями гестоза значительно чаще в первом триместре имели место острые респираторно вирусные инфекции (46,7%) по сравнению с третьей группой с гестозом (25,8%) и контрольной группой (15%). Острая бактериальная и вирусная инфекция (ОРВИ и пиелонефрит) осложнили течение первого триместра статистически значимо во второй группе с гестозом (р1.2 < 0,05). По-видимому, острая бактериальная и вирусная инфекции создали предпосылки дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных стимулов, активизировали лейкоциты и привели к анергии в системе иммунной защиты, что в конечном итоге нарушило инвазию цитотрофобласта. Процесс имплантации представляет собой серию событий, многие из которых сходны с таковыми при воспалительной реакции [6; 7; 9]. Угроза прерывания беременности с явными клиническими проявлениями в первом триместре в группе с гестозом и нормальным генотипом встречалась значительно чаще (40%), чем в группе с полиморфизмом в гене (22,6%) и в контрольной группе (20%). Ранний токсикоз был почти у половины пациенток второй группы (46,7%) и чаще встречался, чем в контрольной группе (15%) и в группе с гестозом и измененным генотипом (32%). Анализируя факторы риска, препятствующие адекватной инвазии цитотрофобласта и плацентации в исследуемых группах, можно предположить, что одной из причин гестоза в группе с полиморфизмом в гене NO-синтазы являются системные изменения в сосудах. Когда фоновая гипертензия осложняется преэклампсией, то в спиральных артериях полностью сохраняется эластомышечный компонент и присоединяется атероз или гиперпластические сосудистые изменения различной степени [4]. Вторым фактором риска у этих пациенток является нарушение синтеза оксида азота. NO в синергизме с прогестероном обеспечивает имплантацию бластоцисты, а находящиеся в маточно-плацентарной области большие гранулярные лимфоциты синтезируют оксид азота, индуци-
рующий расслабление гладких мышц сосудов в момент сосудистой мимикрии [9]. На процесс инвазии цитотрофобласта огромное влияние оказывают структурные изменения эндометрия и миометрия, так как ИЦТ, продвигаясь по тонким соединительнотканным прослойкам между железами и дециду-альными клетками, как правило, обходит участки склероза, сужая тем самым площадь и глубину плацентарного ложа [4; 7]. Основными факторами риска развития гестоза во второй группе с нормальным генотипом является инфекция, которая может стать активатором универсального процесса воспаления в маточно-плацентарной области и нарушить процесс плацентации. В дальнейшем возникающая ишемия плаценты приводит к эндотелиальной дисфункции, стимулом к которой может быть персистенция в организме инфекционного агента. Выводы.
1. При прогнозировании развития гестоза в ранние сроки беременности особое значение приобретают наличие артериальной гипертензии и гестоза у родственников первой и второй степени родства по материнской линии.
2. Полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота участвует в развитии артериальной гипертензии до беременности и в развитии гестоза.
3. Полиморфизм с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота обнаруживает четкую ассоциацию с тяжелым сочетанным гесто-зом.
4. Выявление полиморфизма с.582+353_379 del в гене эндотелиальной синтазы оксида азота при генотипировании до беременности и в ранние сроки беременности позволяет прогнозировать возможность развития гестоза.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,
B.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. - М: МЕДпресс-информ, 2008.
[3] Князева И.П., Самоходская Л.М., Косикова Т.А., Радзинский В.Е., Галина Т.В., Ряб-цев К.М., Есенеева Ф.М. М2 35Т полиморфизм гена ангиотензина и Е2 98D полиморфизм гена эндотелиальной синтазы оксида азота у женщин с гестозом // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 23-29.
[4] Милованов А.П. Анализ причин материнской смертности: Рук-во для врачей. - М.: Медицина, 2008.
[5] Муратназарова Н.А. К вопросу об особенностях центральной и переферической гемодинамики у беременных с артериальной гипертензией и преэкламп-сией // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - № 5. -
C.137-142.
[6] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[7] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -2009.
[8] Репина М.А. Преэклампсия и материнская смертность. - СПб: Изд. дом СПбМАПО,
2005.
[9] Сухих Г. Т., Мурашко Л.Е. Преэклампсия. - М: Изд. группа ГЭОТАР-Медиа, 2010.
[10] Garcia R.G., Celedon J.J., Sierra-Laguado et al. C-Reactive Protein and Preeclampsia // American Journal of Hypertension. - 2007. - Vol. 20.. - № 1. - P. 98-103.
[11] Kim. I.J., Bae J., Lim S.W. Influence of endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms (-786T >C, 4a4b, 894 G >T) in Corean patients with coronary artery disease // Thromb. Res. - 2007. - Vol. 119. - № 5. - Р. 579-585.
[12] Sandrum V.C. et al. eNOS haplotypes associated with gestational hypertension or preeclampsia // Pharmacogenomics. - 2008. - Vol. 9. - № 10. - P. 1467-1473.
THE ROLE OF GENE OF ENDOTHLIAL NO-SYNTHASE POLYMORPHISM IN PREECLAMPSIA DEVELOPMENT
M.P. Kurochka, O.V. Gaida
Chair of Obstetrics and Gynecology № 3 Rostov State Medical University of the Federal Health and Social Development Agency Nakhichevansky Str., 33, 344022 Russia, Rostov-on-Don
Present article discusses the possible risk factors of gestosis development. As the result of present research it was discovered that the cause of gestosis development is polymorphism с.582+353_379 del in the gene of endothelial NO-synthase. Burdened heredity in the form of arterial hypertension, gestosis, stroke, cardiac infarction, diabetes mellitus are the risk factors of gestosis development. Gestosis prediction can be done before pregnancy, on the condition of heredity research and genetic typing.
Key words: gestosis, NO-synthase, hereditary predisposition.
