CC BY
49
шения остаточного прозопареза. При этом обычно комбинируются фармакотерапия и нелекарственные методы лечения [6, 7, 11].
Цель работы - изучение клинической эффективности комплексной терапии НЛН, включающей гомеосиниатрию препаратом Траумель С, в сравнении со стандартным методом лечения.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 45 больных (мужчин - 15, женщин - 30). Работа проводилась на базе ВМУЗ городской поликлиники N° 1 г. Владикавказа.
Дизайн исследования: сравнительное проспективное рандомизированное исследование. Критерии включения пациентов: основной диагноз - идиопатическая нейропатия (простудный паралич Белла), поздний восстановительный период (30 дней - 6 мес.) средней тяжести или тяжелый; возраст больных 18-65, информированное согласие пациентов на участие в исследовании, отрицательный тест на беременность (для женщин репродуктивного возраста). Критерии исключения: беременность, лактация, гиперчувствительность или индивидуальная непереносимость используемых лекарственных средств, необходимость проведения сопутствующей терапии, тяжелые заболевания сердечнососудистой системы, злокачественные новообразования.
Для диагностики НЛН использовали клинические, лабораторные (клинический анализ крови и мочи, биохимия крови (общий белок, глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, мочевина, креатинин, кальций, магний), инструментальные (электрокардиография, электронейромиография, УЗИ внутренних органов) методы обследования, анкетный метод диагностики состояния нервно-психической сферы и вегетативной нервной системы. Тяжесть проявлений прозопареза классифицировалась по системе, предложенной Ф.М. Фарбером (1984) [8, 9]. Электронейромиографию (ЭНМГ) проводили до и после лечения с определением латентности, амплитуды М-ответа и скорости проведения импульса по эфферентным волокнам ветвей лицевого нерва на аппарате НВП-4 в специально оборудованной лаборатории.
В зависимости от лечения больные были разделены на 2 группы по 22 и 23 человека соответственно. Пациентам 1-й группы проводилась стандартная терапия, направленная на улучшение проводимости по нерву и восстановление регионарного кровообращения. Она включала: тиамина хлорид 5 % раствор для инъекций («Брынцалов-А», Россия), пиридоксина гидрохлорид 5 % раствор для инъекций («Брынцалов-А», Россия), никотиновую кислоту 1% раствор для инъекций («Новосибхимфарм», Россия), папаверина гидрохлорида 2% раствор для инъекций («Микроген НПО ФГУП (Аллерген, Россия), трентал® 400 (табл. п. о. Aventis Pharma, Индия), дибазол (таблетки по 0,02 г, «Биохимик, Россия); иглорефлексотерапию (ИРТ). Пациенты 2-й группы вместо ИРТ получали инъекции гомеопатического препарата Траумель С в область акупунктурных точек. Для изучения эффективности использовались методы оценки динамики клинических проявлений нейропатии с определением выраженности пареза по Ф.М. Фарберу (1984), миографических изменений - по Л.О. Бадаляну, И.А. Скворцову [1], фазы заболевания - по В.С. Лобзину [4, 5].
Результаты исследования. Динамика двигательных нарушений зависела от тяжести НЛН и варианта терапии. У больных 2-й группы восстановление функций мимических мышц происходило в достоверно более ранние сроки; в этой группе положительный эффект (выздоровление, значительное улучшение и улучшение) был получен у 21 из 23 пациентов (91,3%). При проведении курса лечения пациентам 1-й группы подобные результаты были достигнуты в 18 случаях из 22 (81,8%) (р>0,05).
Наряду с регрессом неврологической симптоматики отмечена положительная динамика функциональных параметров нервно-мышечного аппарата, которые в обеих группах прямо коррелировали с данными ЭНМГ (табл.). До лечения латентный период «патологических» М-ответов был увеличен, разность между пораженной и здоровой стороной составляла 9,3±1,6 мс. После проведенного комплексного лечения в обеих группах больных отмечена положительная динамика электрофизиологи-ческих показателей, что проявлялось в нормализации формы самого мышечного ответа, увеличении амплитуды М-ответа и СПИ, уменьшении интервалов латентных периодов; при этом регресс неврологической симптоматики и динамика функциональных параметров нервно-мышечного аппарата отмечены в 1-й группе у 81,8%, а во 2-й - у 91,3% больных.
Таблица
Динамика показателей ЭНМГ у больных НЛН до и после лечения
Показатель Кон- троль Группа I Группа II
До лечения После лечения До лечения После лечения
Интервал латентного периода нет 2,09±0,28 0,33±0,0* 2,14±0,27 0,27±0,01*
Скорость проведения импульса, м/с 45+2,2 24,2±2,2# 41,1±1,1* 28,1±1,9# 45,1±1,3*
# - различия с показателем контрольной группы достоверны: р < 0,05. * различия с показателем до лечения достоверны: р < 0,05
Применение гомеосиниатрии обусловлено тем, что метод сочетает в себе два взаимно дополняющих аспекта лечебного воздействия - системный и местный фармакотерапевтический и пролонгированный рефлекторно-терапевтический. Выбор препарата Траумель С определяется данными экспериментальных морфологических исследований [13], которые свидетельствуют о том, что в восстановительном периоде НЛН имеет место избыточная пролиферация соединительной ткани в области неврального рубца, препятствующая полноценной регенерации аксонов и восстановлению адекватных нервно'-мышечных связей. Траумель С, оказывая противовоспалительное, антиэкссудативное, иммуномодулирующее, регенерирующее, обезболивающее и венотонизирующее действие, поддерживая и улучшая клеточное дыхание и окислительно-восстановительные реакции, способствует более полноценному течению репарационных процессов [10].
Выводы. Включение в схему лечения больных НЛН гомеосиниатрии с препаратом Траумель С дает более высокий терапевтический эффект по сравнению со стандартной терапией и позволяет сократить сроки реабилитации, ускоряя восстановление пораженного нерва и двигательной функции мимических мышц.
Литература
1. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография: Рук-во для врачей.- М., 1986.
2. Иваничев Г.А. Контрактура мимической мускулатуры.-Казань, 1992.- 108 с.
3. Карлов В.А. Неврология лица.- М.: Медицина, 1991.
4. Лобзин В.С., Цацкина Н.Д. // Ж. невропатол. и психиатр.- 1985.- Т. 85, № 4.- С. 528-531.
5. Лобзин В.С. и др.// Ж. невропатол. и психиатр.- 1989.-№ 10.- С. 58-62.
6. Петров К.Б. Физическая и кинезиологическая терапия при поражениях лицевого нерва: Пособие для врачей.- Новокузнецк, 2000.- 36 с.
7. Стрелис Л.П. и др. Физиотерапия травм периферических нервов.- Томск, 2001.- С. 39-49.
8. Фарбер ФМ.Клиническая оценка течения паралича Белла. // Здравоохранение Казахстана.- 1984.- N6.- С. 58-60.
9. Фарбер М.А., Фарбер ФМ. Невропатии лицевого нерва.- Алма-Ата, 1991.-166 с.
10. Фишер О., Фишер Л. // Биол. мед.- 2004.- №2.- С. 56
11. Шиман А.Г., Максимов А.В. Физические факторы в лечении ишемических невропатий и невритов лицевого нерва.- Л., 1991.
12. Юдельсон Я.Б., Иваничев Г.А. Вторичная контрактура мимических мышц.- Смоленск: СГМИ, 1994.-138 с.
13. Юдельсон Я.Б., Грибова Н.П. Лицевые гиперкинезы и дистопии.- Смоленск.: СГМА, 1997.- 192 с.
УДК 6616.12-008.331.1 ;577.3+615.849.19
РОЛЬ ОТНОГЕНЕТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В СТАНОВЛЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
А.Р. АНТОНОВ, С.А. КИРЬЯНОВА*
Гипертоническая болезнь (ГБ) и тесно связанная с ней сердечно-сосудистая патология остаются во всем мире, в том числе и в России, основной причиной смертности взрослого населения. Именно артериальная гипертензия является одним из важнейших факторов риска развития инфаркта миокарда и инсульта, что связано с высокой ее распространенностью, нередко несвоевременной диагностикой и недостаточно эффективным лечением. По
* Новосибирский ГМУ
праву можно считать ГБ одной из ведущих причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности взрослого населения. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечнососудистых заболеваний умирает более 17 млн. человек. Доля ГБ в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России и странах СНГ составляет 14%. А в России, по официальной статистике, ~ 16,2 млн. россиян страдают кардиологическими заболеваниями, поэтому острой проблемой медицины являются диагностика и лечение болезней сосудов и сердца.
Благодаря многочисленным интенсивным исследованиям в этой области, выявлено множество причин (факторов риска), способствующих возникновению ГБ. Все известные причины можно подразделить на внешние (средовые) и эндогенные (генетические). ГБ является полигенным заболеванием, т. е. ее развитию способствует определенная констелляция генов, каждый из которых вносит свой определенный вклад в повышение артериального давления. У различных индивидуумов заболевание де-терминирутся разным набором генов, т.е. наличие генетической гетерогенности для ГБ характерно. Из внешних факторов следует отметить наиболее значимые, такие как, диета с повышенным содержанием соли, холестерина, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, эмоциональный стресс. Действуя на индивидуума, внешние обстоятельства потенциируют генетический компонент, вызывая повышение артериального давления, что в последующем приводит к формированию ГБ.
Широкое распространение получило использование экспериментальных генетических моделей ГБ в проводимых исследованиях. Использование генетических моделей способствует не только дальнейшему выяснению генетико-физиологических механизмов формирования артериальной гипертензии (АГ), но и делает возможным проведение поиска и испытаний гипотензивных препаратов, что, безусловно, имеет огромное значение в научной мировой практике. В качестве генетических моделей ГБ человека используют крыс. К настоящему времени получено несколько линий крыс, с повышенным АД (SHR и SHRSP - в Японии; GH - в Новой Зеландии; LH - во Франции; MHS - в Италии), но АД у этих линий повышается спонтанно, определяется в основном генотипом животного и мало зависит от внешних причин. Учитывая, что патогенетические механизмы заболевания формируются, в основном, в условиях взаимодействия генетических факторов с средовыми, наибольший интерес в научном мире представляют линии крыс именно с таким развитием патологии. К ним относятся DS и SBH.
У крыс линии DS повышение АД связано с увеличением потребления хлористого натрия, а у крыс линии SBH развитие гипертонии происходит под действием нескольких факторов: почечная недостаточность, обусловленная удалением одной почки, избыток минералокортикоидов, создаваемый их введением извне, наряду с дополнительным увеличением хлористого натрия в пище. Для изучения влияния эмоционального стресса на формирование устойчивой артериальной гипертонии у особей, имеющих генетическую предрасположенность к повышенному АД, была селекционирована линия крыс НИСАГ (наследственная, индуцированная стрессом артериальная гипертензия) в ИЦИГ СО РАН. В последние время не только ведутся исследования с использованием препаратов с различным механизмом действия на морфо-функционалъные показатели сердечнососудистой системы у крыс гипертензивных линий, но и сравнительное изучение влияния фармакологических препаратов одного класса на артериальное давление и органы-мишени. Подобные опыты проведены на нормотензивных белых крысах линии WKY и крысах со спонтанной гипертензией (линии SHR) в возрасте 1820 нед. с использованием рилменидина и моксонидина, действующих избирательно на имидазолиновые рецепторы. Роль коррекции метаболизма NO в организме изучалась с использованием крыс линии SHRSP и их генетического контроля - крыс линии WKY путем введения кардиоселективного бета-блокатора неби-волола, имеющего способность модулировать синтез NO в эндотелии сосудов, и кардиоселективного бета-блокатора метопроло-ла. Такие исследования важны для выбора фармакокоррекции артериальной гипертензии.
Все больше внимания уделяется нарушениям баланса мак-ро- и микроэлементов. Особый интерес вызывает роль микроэлементов в формировании артериальной гипертензии, особенно на начальных этапах. Биоэффекты микроэлементов настолько важны для регуляции гомеостатических функций организма в целом,
что комплексное исследование межсистемных нарушений обмена микроэлементов при артериальной гипертензии имеет не только теоретическое, но и важное практическое значение. В литературе только единичные посвящены онтогенетическим особенностям обмена микроэлементов на этапах становления артериальной гипертонии, равно как и участию в этих процессах лимфатической системы. Отсутствуют сравнительные сведения об этих изменениях в отношении крыс линии НИСАГ и MHS, что представляет особый интерес, поскольку эти линии имеют различный характер гипертонии. К тому же именно линия НИСАГ является именно той моделью, на которой хорошо воспроизводятся все признаки и симптомы, свойственные ГБ человека. Проводимое нами исследование позволило не только определить нарушения обмена микроэлементов, но и оценить их влияние на электрофи-зиологические параметры миокарда и антиоксидантный потенциал в процессе становления гипертензивного статуса. Определение изучаемых микроэлементов в плазме и центральной лимфе проводили методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии.
В работе впервые показаны системные нарушения обмена эссенциальных микроэлементов (железо, медь, цинк, марганец) в системе «плазма - лимфа» у гипертензивных крыс линий НИСАГ и MHS. Установлено, что практически все системные показатели обмена микроэлементов у гипертензивных и нормотензивных крыс имеют разнонаправленную динамику, особенно с 6-го до 12-го месяца. Совокупность выявленных изменений микроэле-ментного обмена (повышение содержания железа и цинка, дефицит меди и магния) подтверждает наличие у гипертензивных крыс первичного микроэлементоза.
Купродефицит у крыс НИСАГ сопровождается двухфазной динамикой уровня цинка в плазме (повышение в 1-й и 6-й месяцы), что вполне объяснимо с точки зрения физиологического антагонизма этих микроэлементов. У нормотензивных крыс явно преобладают биологические эффекты меди, тогда как у крыс НИСАГ и MHS цинка. Содержание Mn у крыс линии НИСАГ свидетельствует об абсолютном гипоманганозе, у крыс же линии MHS этот показатель практически не отличается от показателей группы нормотензивных животных.
Выявленные качественные отличия в межмикроэлементных взаимоотношениях свидетельствуют о модифицирующем влиянии генотипа на обмен микроэлементов и формирование гипер-тензивного статуса. Оценка системных соотношений микроэлементов у крыс обеих гипертензивных линий дала возможность оценить роль лимфатической системы в развитии и компенсации возникающих выраженных сдвигов в балансе микроэлементов у крыс, болеющих наследственной АГ.
Проводя сравнительный анализ между исследуемыми линиями, выявлены качественно отличные коррелятивные соотношения между микроэлементами и антиоксидантной активностью крови как в сравнении с нормотензивными животными, так и между собой. Сравнительный анализ функции сердца (поданным ЭКГ) у крыс линии НИСАГ и MHS в различные возрастные периоды показал, что процесс формирования гипертензивного состояния сопровождается: отклонением электрической оси сердца влево; учащением ритма сердца; нарушением внутрисердечной проводимости; развитием признаков относительной коронарной недостаточности. Впервые показано, что выявленные нарушения ЭКГ-параметров коррелируют с нарушениями обмена микроэлементов и антиоксидантного баланса, а также являются общими признаками для артериальной гипертонии независимо от линии животных. Динамика параметров обмена микроэлементов в онтогенезе у нормо- и гипертензивных крыс позволяет оценить этапы формирования адаптационного гомеостаза организма.
В то же время, вероятно, даже между генетически однородными гипертензивными линиями могут быть различия в механизмах формирования АГ. Это принципиально важно, поскольку предопределяет клинико-экспериментальный подход к использованию тех или иных животных как адекватной модели заболевания человека. В результате проведенного исследования получены данные, которые позволяют определить вклад онтогенетических изменений обмена эссенциальных микроэлементов в патогенез формирования артериальной гипертонии как одного из компонентов «метаболического синдрома». Эти результаты важны для понимания механизмов формирования ГБ человека, обусловленной воздействием эмоциогенных стресс-факторов среды. Роль подобных работ заключается не только в исследовании этиологии и патогенеза АГ, но и создает основу для разработки системы
мероприятий по профилактике стресс-чувствительной формы ГБ. Полученные результаты могут быть использованы в практической медицине при выборе терапевтической стратегии. Крысы линии НИСАГ могут служить адекватной моделью ГБ, на которой возможно проведение исследований новых гипотензивных лекарственных препаратов, поскольку они отражают признаки и симптомы, характерные для ГБ человека.
Литература
1. Бакулин И.Г., Новоженов В.Г.И Рос. ж. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.- 2006.- №5.- С. 116-118.
2. Редина О.Е. и др.// Клинич. и эксперимент. фармокол. и физиолог.- 2006.- Т.33, №5.- С. 456-464.
3. Руммель А.Г. // Бюллетень СО РАМН.-2005.- №3(117).-С. 148-150.
4. Якобсон Г.С. и др.// Бюллетень СО РАМН.- 2004.-№2(112).- С.164-165.
5. Young JB. // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol.-2000.- Vol. 279.- P. 1745-1752.
6. Michel E. et al. // Medicine.- 2005- №5.- Р. 53-55
7. Johnl Faul et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 2000.-Vol. 162, №6.- Р. 2252-2258.
8. Kronenberg G. et al // Dev Neurosci.- 2007.- №29.- P. 124.
УДК 616-006; 618.19
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
С.Е.МАЛЫГИН, Е.Н. МАЛЫГИН, С.Б. ПЕТЕРСОН, А.И. БЕНЕВСКИЙ, Н.Ю. МОРГУНОВА, Э.Д. СМИРНОВА, А.Г. САИЯН,
А.В. ГОСУДАРЕВА*
Современная концепция хирургического лечения РМЖ заключается
в рациональном выборе между органосохраняющим лечением и радикальной мастэктомией.
Определение показаний к выбору типа хирургического вмешательства при раке молочной железы (РМЖ). Доминирующей целью хирургического лечения является достижение местного контроля над опухолью, т. е. удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Сохранение молочной железы (МЖ) в эстетически приемлемом виде при органосохраняющем лечении или реконструкция МЖ одномоментно с мастэктомией имеют также очень важное значение для качества жизни онкобольных. Принципы радикализма при выполнении хирургического вмешательства при РМЖ менялись. Американский хирург Холстед, который предложил операцию по удалению МЖ и лимфатического аппарата подмышечной области, полагал, что удаление грудных мышц и оставление раны открытой способствует повышению местного контроля и влияет на выживаемость. Сохранение большой грудной мышцы (модификация Пейти) [1] и малой (модификация Мадден) [2] не снижает радикальность операции, однако улучшает качество жизни больных. Существующая тенденция к сокращению объема оперативного вмешательства дала возможность женщинам сохранить свой статус в личной жизни и обществе без значительного риска вновь оказаться на операционном столе по поводу местного рецидива в оперированной уже МЖ.
Выбор между радикальной мастэктомией и органосохраняющей операцией идет с учетом факторов, среди которых значение имеет мнение пациентки, которая должна получить информацию о стадии и форме заболевания в максимально доступной форме для понимания и аргументированного выбора варианта лечения и выслушать мнение хирурга о выборе метода лечения. Критерием выбора между органосохраняющим лечением, которое включает в себя операцию и лучевую терапию, и радикальной мастэктомией является размер первичной опухоли.
Тактика выбора метода лечения в зависимости от символа T. Выбор тактики хирургического лечения при Tis зависит от морфологической структуры и размера образования. При наличии протоковой карциномы in situ, влияние на объем оперативного вмешательства оказывают размеры образования. Принято считать, что если размеры <4 см и изменения носят моноцен-тричный характер, то возможно выполнение органосохраняюще-
* РГМУ, кафедра онкологии, РУДН, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
го лечения в объеме квадрантэктомии. При других обстоятельствах показана мастэктомия. Для определения необходимости лим-фаденэктомии, надо исключить наличие инвазивного компонента опухоли, что может быть выполнено в результате морфологического исследования материала предварительной биопсии или интраоперационного материала. Метастазы в региональные лимфоузлы при протоковой карциноме in situ без инвазии и микроинвазии выявляются редко, но вопрос о подмышечной лимфаде-нэктомии при внутрипротоковом раке остается открытым.
При опухолях Ti обычно не представляет сложности выполнить органосохраняющую операцию, за исключением случаев, когда опухоль располагается центрально или МЖ очень маленького размера. T2 представляет собой группу опухолей с размером 2,0-4,9 см. Большое значение имеет размер опухоли МЖ и локализация. Лучшими кандидатами на органосохраняющее лечение являются женщины с опухолями <3 см со средним или большим размерами МЖ. При опухолях от 4 до 5 см, а также T3 операцией выбора является радикальная мастэктомия, но при проведении предоперационного системного лечения, при условии сокращения объема опухоли минимум на 50% вопрос об органосохраняющем лечении может стать вновь актуальным. Больные местно-распространенным первично-неоперабельным РМЖ на 1м этапе всегда получают индукционное системное лечение. Резорбция или уменьшение размера опухоли при опухолях T4 является редким явлением, поэтому большинству выполняется радикальная мастэктомия в связи с высоким риском местного рецидива. Критерием радикальной операции является морфологическое исследование краев резекции, вне зависимости от объема вмешательства, подтверждающее отсутствие в краях опухолевого роста.
Абсолютные противопоказания к органосохраняющему лечению РМЖ: T3-T4 без предварительного лечения (высокий риск местного рецидива); мультицентричный рак (>2 опухолевых в более чем одном квадранте МЖ) (высокий риск местного рецидива); предшествовавшая лучевая терапия на область МЖ (например, лечение лимфогранулематоза) (противопоказания к лучевой терапии); системные заболевания соединительной ткани -склеродермия и системная красная волчанка (противопоказания к лучевой терапии); беременность (противопоказания к лучевой терапии); относительные противопоказания; центрально расположенные опухоли, требующие удаления сосково-ареолярного комплекса (неудовлетворительный эстетический результат); мультифокальность (более чем одно образование, расположенное в одном квадранте) (высокий риск местного рецидива); неблагоприятное соотношение размера опухоли и МЖ (высокий риск местного рецидива и неудовлетворительный эстетический результат). Окончательный выбор тактики хирургического лечения зависит от большого числа факторов.
Типы вмешательств при первично-операбельном РМЖ. Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц (модифицированная радикальная мастэктомия). Радикальной мастэк-томией называлась мастэктомия Холстеда, когда удалялись большая и малая грудные мышцы. Однако после того, как модификации Пейти и Маддена полностью вытеснили операцию Холстеда, термин «радикальная мастэктомия» стал синонимом термина «модифицированная радикальная мастэктомия». Основные цели радикальной мастэктомии сформулировал Мадден в 1965 году [3]: должны быть удалены: ткань МЖ, сосково-ареолярный комплекс, лимфатические узлы и клетчатка ипсилатеральной подмышечной области. Популярным доступом для выполнения этой операции является эллиптический, приводящий к образованию горизонтального рубца. По сравнению с вертикальным этот рубец более адекватен с точки зрения заживления и последующей реконструкции. При расположении опухоли высоко на границе верхних квадрантов рубец может быть ориентирован вертикально или в косом направлении в сторону подмышечной области, что оставляет зону декольте свободной от рубцов. Вопрос об объеме удаляемой кожи решается индивидуально в зависимости от размера опухоли, возможной связи с кожей (наличие кожных симптомов) и локализацией опухоли. Сформированные кожные лоскуты должны закрыть рану без натяжения, иначе могут сформироваться кожные некрозы и гипертрофические рубцы. Мобилизация кожных лоскутов производят чаще острым путем или при помощи электроножа. Для уменьшения кровопотери выполняется предварительная инфильтрация подкожной клетчатки физраствором с добавлением адреналина 1:400 000. Эта техника актуальна
