CC BY
4
Клинический опыт DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13123
Роль нейропротективной терапии в ведении амбулаторных пациентов
о 1 о
с хронической неспецифической поясничной болью в сочетании с инсомнией
М.И. Иванова, В.М. Иванов, А.Л. Коваленко, А.Ю. Петров, Е.В. Таликова
Целью исследования явилась оценка эффективности включения Цитофлавина в комплексное лечение пациентов с хронической неспецифической поясничной болью в сочетании с инсомнией. Проанализированы данные терапии 102 пациентов (72 женщины, 30 мужчин) в возрасте 40-75 лет (средний возраст 58,14 ± 11,6 года) с диагнозом хронической неспецифической поясничной боли. Пациенты были разделены на 2 группы: в 1 -й (основной) группе (п = 52) в комплекс терапии помимо лечебной физкультуры и вакуумной терапии на пояснично-крестцовую область был назначен Цитофлавин по 2-ступенчатой схеме: по 20,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней. Пациенты 2-й (контрольной) группы (п = 50) получали ежедневно внутривенно капельно 10 мл плацебо, разведенного в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с последующим приемом Нейробиона 100 мг по 1 таблетке 3 раза в день, курсом 20 дней. Включение в схемы комплексной терапии пациентов с хронической неспецифической поясничной болью в сочетании с инсомнией Цитофлавина по 2-ступенчатой схеме способствовало повышению их эффективности, что проявлялось более выраженным по сравнению с результатами контрольной группы уменьшением болевого синдрома (по визуальной аналоговой шкале) с 6,5 ± 1,5 балла ("сильная") до 1,5 ± 1,1 балла ("слабая"), выраженности тревоги в 2,7 раза (с 8,6 ± 1,1 до 3,1 ± 0,6 балла; р < 0,05) и депрессии в 2,8 раза (с 9,5 ± 1,2 до 3,4 ± 1,1 балла; р < 0,05) (по шкале ИДРЗ), что сопровождалось улучшением показателей функционального состояния позвоночника и повышением качества жизни пациентов (по шкале ЕО-5Р) и удовлетворенности своим здоровьем (по шкале ЕО-5Р-5_). Уменьшение интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале и нарушений жизнедеятельности по опроснику Освестри 2.1а у пациентов 1-й группы составило 77,0 и 74,3% соответственно, а в контрольной группе - 44,4 и 32,5% соответственно (р > 0,05). Полученные результаты наряду с хорошей переносимостью Цитофлавина подтверждают эффективность включения препарата в схемы терапии пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: хроническая неспецифическая поясничная боль, комплексная терапия, мультидисциплинарный подход, Цитофлавин, вакуумная терапия.
Введение
Хроническая неспецифическая поясничная боль (ХНПБ) является важной социально-экономической проблемой в
Марина Игоревна Иванова - студентка VI курса ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Вячеслав Михайлович Иванов - докт. мед. наук, сотр. сети медицинских клиник "1ММА", Москва. Алексей Леонидович Коваленко - докт. биол. наук, канд. хим. наук, вед. науч. сотр. химико-аналитического отдела ФГБУ "Научно-консультативный центр токсикологии им. С.Н. Голикова" ФМБА России, Санкт-Петербург. Андрей Юрьевич Петров - канд. фармацевт. наук, науч. сотр. ФГБУ "Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова" Национального исследовательского центра "Курчатовский институт", Санкт-Петербург. Екатерина Владимировна Таликова - канд. мед. наук, доцент кафедры морфологии, патологии и судебной медицины чОу ВО "Санкт-Петербургский медико-социальный институт".
Контактная информация: Таликова Екатерина Владимировна, e.talikova@mail.ru
связи с полиморфизмом клинических проявлений, ограниченным количеством методов диагностики и лечения с обоснованной доказательной базой, материальными затратами на реабилитацию и длительными периодами нетрудоспособности [1-4].
Эпизоды боли в спине возникают в течение жизни у 50-99% людей, при этом до 60-90% случаев - это поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника, что связано с особенностями биомеханики и повышенной нагрузкой на данный отдел [1, 5]. В структуре болей в спине до 90% приходится на так называемую неспецифическую, или скелетно-мышечную, боль и оставшиеся 10-15% относятся к специфическим, имеющим инфекционный, метаболический, онкологический и другой генез [1]. В группе риска ХНПБ находятся лица, ведущие малоподвижный, сидячий образ жизни, те, чей труд связан с подъемом тяжестей, и спортсмены. Большое значение имеют обменные и хронические воспалительные заболевания (ожирение, подагра, псориаз, артриты различной этиологии и др.), которые
могут оказывать самостоятельное негативное влияние на позвоночник или способствовать прогрессированию в нем дегенеративно-дистрофических изменений [1, 4].
В возникновении боли в спине выделяют 3 основных клинических синдрома: вертеброгенный, миогенный и корешковый. Главной причиной ХНПБ считается сочетание вертеброгенного и миогенного синдромов [5]. Из существующих теорий патогенетических механизмов заболевания обращают на себя внимание две: по одной, источником является пролонгированный спазм паравертебральных мышц и асептическое воспаление, согласно другой, ске-летно-мышечную боль расценивают как неспецифическую из-за сложности выделения ее ведущей причины с учетом того, что причина боли - первичное поражение позвоночника (межпозвоночного диска, фасеточных суставов, связок и т.д.), а напряжение мышц носит вторичный характер [1, 4, 5]. В настоящее время наибольшее распространение приобрела теория функционального соматического синдрома, согласно которой при болевом синдроме избыточной поток ноцицептивной афферентации приводит к повышению возбудимости сегментарных структур спинного мозга, что способствует повышению уровня возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса, а длительное тоническое напряжение этих мышц, в свою очередь, приводит к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих еще большее развитие болевых ощущений. При несвоевременном купировании эпизодов боль становится хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать прохождение болевых сигналов к таламусу. В возникновении же миотонических и миодистрофических изменений мышц важную роль играет патологическая им-пульсация из пораженных структур позвоночника, которая способствует длительному гипертонусу мышечно-связоч-ного аппарата и усугублению болевого синдрома [1, 5]. Таким образом, формируется порочный круг: боль-мышечный спазм-пролонгирование боли-поддержание мышечного спазма, что является пусковым механизмом для хронизации процесса, а также возникновения вторичных депрессивных расстройств, инсомнии, вегетативной дис-регуляции, которые в последующем могут персистировать независимо от собственно болевого синдрома. Отмечено, что пациенты с ХНПБ в 18 раз чаще страдают инсомнией по сравнению с людьми без болей в пояснице, что негативно влияет на их эмоциональное состояние, физические симптомы, болевую чувствительность, качество жизни, является причиной снижения работоспособности, более частого обращения за медицинской помощью. Большинство (70%) пациентов не сообщают о проблемах со сном, при этом врачи обращают недостаточно внимания, не диагностируют и не лечат инсомнию [6, 7].
Для контроля за активностью процесса при ХНПБ и эффективностью терапии в настоящее время разработаны и применяются субъективные, основанные на ощущениях больного методики (шкалы, многокомпонентные опросники выраженности боли и/или качества жизни и т.д.) [8]. В терапии ХНПБ с инсомнией рекомендуется комплексный подход, включающий применение как лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, слабые опиоиды, миорелаксанты, антиконвульсанты, антидепрессанты, витамины группы В и др.), так и немедикаментозных методов (психотерапевтические методики, лечебная физкультура, физиотерапия, мануальная терапия, вакуумная терапия и др.) [1, 2, 9, 10].
При этом использование большого количества препаратов, в том числе для лечения коморбидной патологии, может приводить к полипрагмазии и усиливать вероятность возникновения побочных эффектов [1, 9].
Цель исследования: оценить эффективность включения препарата Цитофлавин в комплексное лечение пациентов с ХНПБ в сочетании с инсомнией.
Материал и методы
Проанализированы данные терапии 102 пациентов (72 женщины, 30 мужчин) в возрасте 40-75 лет (средний возраст 58,14 ± 11,6 года) с диагнозом ХНПБ, получивших амбулаторное лечение в Москве в сети клиник "ИММА" в 2022-2023 годах. Все пациенты подписали добровольное согласие на обследование и лечение. Дизайн исследования: клиническое рандомизированное плацебоконтроли-руемое. Критерии включения в исследование: ХНПБ длительностью более 6 мес, возраст пациентов 40-75 лет, подписанное информированное согласие. Критерии невключения в исследование: возраст моложе 40 или старше 75 лет, беременность или послеродовой период, острое хирургическое, урологическое, гинекологическое или инфекционное заболевание, специфические поражения по-яснично-крестцового отдела позвоночника, выраженные изменения позвоночника с наличием грыжи межпозвонковых дисков, травматические и воспалительные поражения позвоночника, новообразования, подтвержденные результатами магнитно-резонансной или компьютерной томографии, психические заболевания, выраженные изменения тазобедренных суставов, подтвержденные результатами рентгенографии или компьютерной томографии, неопластические и/или травматические повреждения головного мозга, системные заболевания, тяжелая органная патология, злокачественные опухоли любой локализации, ВИЧ-инфекция (ВИЧ - вирус иммунодефицита человека), сахарный диабет в стадии декомпенсации или другие эндокринные заболевания, алкоголизм и/или лекарственная зависимость, медикаментозная или иная интоксикация, выраженные проявления легочно-сердечной патологии, нежелание принимать участие в исследовании.
До назначения терапии всем пациентам был проведен комплекс, включавший физикальное (оценка общего состояния, соматического и неврологического статуса, измерение артериального давления), лабораторное (общий и биохимический анализ крови с определением уровня холестерина, глюкозы и креатинина, уровня тиреотропного гормона, С-реактивного белка, витамина В12, ферритина) и функциональное обследование (электрокардиография, компьютерная/магнитно-резонансная томография пояс-нично-крестцового отдела позвоночника).
Из сопутствующей патологии были выявлены: сахарный диабет (22 пациента), ишемическая болезнь сердца (32 пациента), катаракта (9 пациентов), глаукома (4 пациента), артериальная гипертония (56 пациентов), варикозная болезнь нижних конечностей (11 пациентов), доброкачественная гипертрофия предстательной железы (14 мужчин, причем 2 из них были оперированы по поводу аденомы предстательной железы).
Стандартный неврологический осмотр проводился для исключения патологии центральной и периферической нервной системы. Мануальная диагностика включала пальпацию костно-мышечной системы с оценкой интенсивности спонтанной боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни больных оценивалось по Европейскому опроснику оценки качества жизни (European Quality of Life Questionnaire, EQ-5D). Для более углубленного исследования применялась болезньнеспецифическая самооценочная методика EQ-5D-5L, в соответствии с которой больные самостоятельно по 5 шкалам ранжировали уровень своей мобильности, самообслуживания, бытовой активности, испытываемых тревоги, депрессии, боли и дискомфорта. Для оценки в динамике тревоги и депрессии использована госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), являющаяся субъективным тестом для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов, не страдающих психическими заболеваниями, а также выполнялось тестирование по опроснику Освестри 2.1а. Для суммарной оценки эффективности лечения использовалась шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale, CGI). Всем больным проводилась диагностика подвижности позвоночника по показателю сгибания позвоночника (расстояние пол-пальцы, расстояние пальцы-уровень ног, наклон кзади стоя и лежа на животе).
Для исследования частоты и степени выраженности диссомнических проявлений использовалась анкета субъективной оценки нарушений сна, разработанная в Сомно-логическом центре Минздрава России. В этой анкете больным предлагается оценить следующие параметры сна: длительность засыпания и сна, количество пробуждений, качество сна, количество сновидений и качество утреннего пробуждения. Оценка проводилась по 5-балльной рейтинговой шкале со стандартизированными критериями определения выраженности каждого из параметров, где
минимальные значения соответствовали грубым проявлениям. После заполнения анкеты подсчитывали суммарный балл: значение суммарного балла <18 свидетельствовало о субъективно плохом качестве сна, >22 - о хорошем, 18-22 - о пограничном [11].
Динамику состояния больных в процессе лечения оценивали в 0-й день (до начала терапии) и на 30-й день (окончание курса терапии). При уменьшении интенсивности боли по ВАШ и индекса по опроснику Освестри 2.1а на >50% схема терапии считалась эффективной.
Пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) группу (n = 52) были включены больные, которым помимо получения стандартной терапии, лечебной физкультуры и психотерапии назначался Цитофлавин по 20,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней. Пациенты 2-й (контрольной) группы получали в виде курса из 10 ежедневных внутривенных капельных инфузий по 10 мл плацебо, разведенного в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с последующим приемом препарата Нейробион 100 мг по 1 таблетке 3 раза в день в течение 20 дней.
Лечебная физкультура проводилась по стандартной методике с учетом оценки функции внешнего дыхания, состояния сердечно-сосудистой системы, сопутствующих заболеваний, состояния костно-мышечной системы. До проведения первого занятия обязательно выполнялась пульсоксиметрия.
Всем пациентам проводилась вакуумная терапия (одновременно по стабильной и лабильной методикам с разрежением воздуха в пределах 10-20 кПа) с помощью разработанного авторами аппарата [12] - 3 раза в неделю на протяжении всего курса лечения. Перед проведением лечебного массажа в кожу паравертебральных областей спины втирался тонким слоем гель Диклофенак-АКОС 5%.
В комплексе лечения существенное внимание отводилось индивидуальной психотерапии, направленной на улучшение информированности пациентов об особенностях течения заболевания, на коррекцию паттерна поведения, определяющего ответственность за состояние своего здоровья и приверженность лечению, а также на формирование копинг-стратегии взаимодействия с лечащим врачом. У 82 пациентов (80,4%) психотерапевтическая помощь проводилась дистанционно с использованием современных мессенджеров и площадок для вебинаров (Skype, Zoom и др.), при этом помощь заключалась прежде всего в выработке совместно с пациентом паттернов рационального поведения и стратегии преодоления основных симптомов заболевания. С этой целью нами были внедрены комбинированные методики работы использования сочетанных приемов недирективной гипнотерапии по М. Эриксону и психосинтеза. При этом пациентам было рекомендовано использовать специальную дыхательную гимнастику, сочетающую аэробные упражнения и медита-
Таблица 1. Динамика оценки неврологического и общего статуса больных в зависимости от схемы терапии (в баллах; М ± т)
Наименование шкалы/опросника 1-я группа (п = 52) 2-я группа (п = 50)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ВАШ 6,5 ± 1,5 1,5 ± 1,1* 6,3 ± 1,2 3,5 ± 1,1*
Опросник Освестри 2.1а 48,7 ± 19,2 12,6 ± 9,0* 47,9 ± 18,2 32,3 ± 11,6*
Уровень качества жизни (ЕО-5Э) 5,2 ± 0,6 8,0 ± 0,5* 5,3 ± 0,8 5,7 ± 0,3
Депрессия (НДЭБ) 9,5 ± 1,2 3,4 ± 1,1* 9,6 ± 0,9 5,8 ± 0,7*
Тревога (НДЭБ) 8,6 ± 1,1 3,1 ± 0,6* 8,5 ± 1,2 5,4 ± 0,6*
Удовлетворенность своим здоровьем сегодня (Е0-50-51_) 53,1 ± 7,9 80,2 ± 6,7* 53,4 ± 1,5 61,4 ± 5,3
Примечание. Здесь и в табл. 2: * р < 0,05 при сравнении в динамике внутри групп.
цию, направленные на улучшение психоэмоционального состояния.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета 8!айэйса 12.0. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью W-теста Шапиро-Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (М), ошибки среднего значения (т). Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по 7-критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05.
Результаты
До начала лечения характер и выраженность субъективной и объективной неврологической симптоматики у больных обеих групп были практически идентичными, количественно - сходными. При анкетировании у всех больных были выявлены признаки психофизиологической формы инсомнии с длительностью более 6 мес. Отмечались диссомнические нарушения в виде трудности засыпания, прерывистости сна ночью и ощущения отсутствия бодрости после утреннего пробуждения и др. Характерно, что эти нарушения не были обусловлены социальными факторами (работа в ночную смену, неритмичный график трудовой деятельности и пр.). Кроме того, пациенты отмечали повышенную утомляемость и вялость, сниженное настроение в течение большей части дня вне зависимости от ситуации, ослабление до полной утраты интересов и способности испытывать удовольствие от любой деятельности, раннее утреннее пробуждение, усиление депрессии в утренние часы; заторможенность, сниженную самооценку и чувство неуверенности в себе, чувство вины, самоуничижение, мрачное, пессимистическое видение будущего, нарушение аппетита. Трудности засыпания и плохое самочувствие после утреннего пробуждения имели достоверную положительную связь с усилением интенсивности ХНПБ.
В неврологическом статусе отмечались болевой синдром с невропатическим компонентом и мышечно-тони-ческий синдром; методы нейровизуализации позволили
выявить наличие признаков остеохондроза, деформирующего спондилеза, спондилоартроза, протрузий и грыж межпозвоночных дисков.
На фоне терапии у большинства пациентов основной группы регистрировалось улучшение основных неврологических проявлений: улучшение качества и продолжительности сна, вербальной памяти - в виде увеличения объемов непосредственного запоминания и долговременной памяти; улучшение функций произвольного внимания, увеличение объемов перерабатываемой информации, уменьшение явлений истощаемости, улучшение скоростных параметров; улучшение качества счетных операций; уменьшение выраженности перцептивно-гностических расстройств.
Неврологическое обследование показало, что аффективные симптомы наблюдались у всех пациентов (табл. 1).
До начала лечения у всех пациентов интенсивность болевого синдрома была на верхней границе "сильной" (6,5 ± 1,5 и 6,3 ± 1,2 балла соответственно). После курса терапии у пациентов, получавших Цитофлавин, интенсивность боли снизилась до уровня "слабая" (1,5 ± 1,1 балла), в то время как во 2-й группе сохранилась на уровне "умеренная" (3,5 ± 1,1 балла) (р < 0,05).
Уровень тревожности (по шкале НДЭБ) до начала терапии у пациентов обеих групп был примерно одинаковым (8,6 ± 1,1 и 8,5 ± 1,2 балла соответственно). После курса лечения тревожность снизилась, больше у пациентов основной группы - в 2,7 раза (до 3,1 ± 0,6 балла) и в 1,5 раза (до 5,4 ± 0,6 балла) в контрольной группе (р < 0,05). Динамика уровня депрессии (по шкале НДЭБ) имела схожие черты: уменьшилась в 2,8 раза (с 9,5 ± 1,2 до 3,4 ± 1,1 балла) в основной группе и в 1,6 раза (с 9,6 ± 0,9 до 5,8 ± 0,7 балла) в контрольной группе (р < 0,05).
Согласно результатам анкетирования по опроснику ЕО-5Э, качество жизни у пациентов 1 -й группы повысилось в 1,5 раза (с 5,2 ± 0,6 до 8,0 ± 0,5 балла), в то время как в контрольной группе сохранилось практически на прежнем уровне (р < 0,05).
Уменьшение афферентных симптомов сопровождалось улучшением качества сна в обеих группах. Однако, как показали результаты исследования, применение Цитофлавина
Таблица 2. Динамика показателей функционального состояния позвоночника (в баллах; М ± т)
Показатель 1-я группа (n = 52) 2-я группа (n = 50)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Расстояние пол-пальцы 27,21 ± 1,51 21,28 ± 0,45* 26,19 ± 1,36 21,69 ± 0,76
Расстояние пальцы-уровень ног 34,62 ± 0,60 30,49 ± 1,36 33,61 ± 1,51 29,69 ± 0,60
Наклон кзади 15,79 ± 1,40 21,28 ± 0,59* 16,21 ± 0,89 18,69 ± 0,76
Лежа на животе 18,36 ± 0,87 27,91 ± 0,48* 19,28 ± 0,78 23,60 ± 0,59*
Таблица 3. Оценка результатов лечения пациентами в зависимости от схемы терапии (абс. (%))
Группа Результат тестирования
значительное улучшение улучшение незначительное улучшение без эффекта ухудшение
1-я (n = 52) 16 (30,8) 21 (40,4) 14 (26,9) 1 (1,9) -
2-я (n = 50) 8 (16,0) 21 (42,0) 14 (28,0) 7 (14,0) -
способствовало достоверному улучшению сна у пациентов основной группы, что проявлялось в уменьшении у них времени засыпания со смещением фазы сна на более раннее время с одновременным улучшением характеристик ночного сна и уменьшением выраженности дневной сонливости, частоты ночных пробуждений. Наблюдалось также достоверное улучшение по другим показателям качества сна. В основной группе время засыпания составило 3,30 ± 0,17 балла, продолжительность сна - 6,10 ± 0,14 бал -ла, ночные пробуждения - 4,20 ± 0,12 балла, сновидения -4,30 ± 0,11 балла, качество сна - 4,10 ± 0,11 балла, качество пробуждения - 4,20 ± 0,15 балла и суммарная оценка качества сна - 26,10 ± 0,14 балла (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой, где не было достигнуто таких же показателей (так, например, суммарная оценка качества сна составила лишь 16,10 ± 0,16 балла (р > 0,05)).
После проведенного лечения также было зафиксировано значительное снижение интенсивности или исчезновение болей в поясничном отделе позвоночника, что способствовало расширению двигательной активности больных за счет увеличения подвижности. Так, хотя положительная динамика отмечалась у всех пациентов (табл. 2), однако она была более выраженной в 1-й группе: по показателю расстояние пол-пальцы - на 21,5%, наклон кзади - на 34,8% и лежа на животе - на 52% (р < 0,05), в то время как в группе контроля улучшение по этим показателям составило 17,4; 15,2 и 22,4% соответственно (р > 0,05).
При подведении итогов лечения и оценке его эффективности с помощью шкалы CGI (табл. 3) было выявлено, что большинство (37 человек (71,1%)) больных 1-й группы оценили свое состояние как "улучшение", в то время как в контрольной группе только половина (29 человек (58%)) больных дали такую же оценку своему состоянию.
Таким образом, включение в схемы комплексной терапии пациентов с ХНПБ в сочетании с инсомнией Цитофлавина по 2-ступенчатой схеме способствовало повышению ее эффективности, что проявлялось более су-
щественным по сравнению с результатами контрольной группы уменьшением болевого синдрома (по ВАШ) и выраженности тревоги и депрессии (по НДЭБ), а также сопровождалось повышением качества жизни (по шкале ЕО-5Э) и удовлетворенности больных своим здоровьем (по шкале ЕО-5Э-5_).
Уменьшение интенсивности боли по ВАШ и нарушений жизнедеятельности по опроснику Освестри 2.1а у пациентов 1-й группы составило 77,0 и 74,3% соответственно, а в контрольной группе - 44,4 и 32,5% соответственно (р > 0,05). Полученные результаты наряду с хорошей переносимостью Цитофлавина подтверждают эффективность включения препарата в схемы терапии пациентов с данной патологией.
Обсуждение
Полученные в ходе исследования результаты подтверждают связь между ХНПБ и психологическими факторами, включающими, кроме прочего, неправильное представление пациента о боли, что утяжеляет его реальное состояние, снижает профессиональную, социальную и физическую активность и способствует формированию атипичных форм депрессивной патологии и инсомнии. Однако эти нарушения носят потенциально обратимый характер и при своевременной диагностике и правильно подобранном лечении частично или полностью регрессируют. Актуальность своевременной диагностики и терапии ХНПБ обусловлена тем, что существует тесная взаимосвязь между ее клиническими проявлениями и интенсивностью неврологических синдромов различного генеза, в числе которых не последнюю роль играет инсомния, которая является фактором риска не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и развития сахарного диабета 2-го типа. Таким образом, терапия данного патологического состояния должна быть комплексной и направленной на изменения дисфункциональных стереотипов мышления пациента о своем заболевании, "болевого" образа жизни и лечение кинезиофобии,
так как хронические болевые синдромы тесно связаны с тревожно-депрессивными расстройствами [2, 6].
С этой целью пациентам проводилась персонифицированная лечебная физкультура в сочетании с кинезиоте-рапией по разработанной нами методике. Использование одновременно геля Диклофенак-АКОС 5% с вакуумной терапией поясничных областей по авторской методике значительно снижало показатели боли по ВАШ и улучшало общее состояние больных [11]. Локальное применение нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в сочетании с вакуумной терапией, усиливавшей действие препарата за счет уменьшения воспаления, снижения спазма мышц, улучшения кровообращения и трофики тканей, позволило получить положительный клинический эффект. А микрокровоизлияния, образующиеся в результате процедуры, действуют как аутогемотерапия.
При сравнении схем лекарственной терапии в основной и контрольной группах отмечены уменьшение объема жалоб и улучшение в количественном выражении практически всех показателей субъективной и объективной неврологической симптоматики у больных основной группы. В результате комплексного лечения наблюдалось снижение уровня боли (по ВАШ), уменьшение выраженности тревожно-депрессивных и астенических расстройств (по НДЭБ), увеличение объема движений, повышение работоспособности и уровня мотивации, продление периода ремиссии и, как следствие, улучшение качества жизни больных.
Доказано, что большинство патологических процессов в центральной нервной системе протекают в условиях окислительного стресса, центральным звеном которого является перекисное окисление липидов, способное приводить к существенным изменениям метаболизма и функции нейронов. Избыточные реакции, возникающие за счет перекисного окисления липидов, отрицательно сказываются на целостности не только наружных клеточных мембран, но и мембран органоидов клетки - митохондрий, ядра, лизосом, эндоплазматической сети. А наибольшую чувствительность при этом проявляют нейроны и клетки мышечной ткани, особенностью которых является способность деполяризовать мембрану в ответ на описанные изменения. Нарушение же целостности мембраны обязательно меняет свойство ее проводимости и возможность электромеханической передачи сигнала и приводит к нарушению ее функций и утрате реакций на регуляторные сигналы. Поэтому при длительно протекающих болевых синдромах рекомендуется использование антиоксидантов с нейропротективным действием. Одним из таких препаратов является Цитофлавин, способствующий повышению жизнеспособности нейронов и нейрональной пластичности, стимулирующий церебральный энергетический метаболизм. Клиническая эффективность препарата обусловлена способностью восстанавливать активность фермента цитохромоксидазы при оксидативном (окислительном) стрессе, подтвержденной в ряде исследований [13-15].
При объективном обследовании и опросе пациентов, получавших Цитофлавин по 2-ступенчатой схеме, не было выявлено каких-либо жалоб, нежелательных явлений и побочных реакций на препарат. Все пациенты получили терапию в полном объеме.
Заключение
Включение в схему комплексной терапии пациентов с ХНПБ в сочетании с инсомнией препарата Цитофлавин по 2-ступенчатой схеме (по 20,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней) способствовало повышению ее эффективности, что проявлялось более выраженным по сравнению с результатами контрольной группы уменьшением болевого синдрома (по ВАШ) с 6,5 ± 1,5 балла ("сильная") до 1,5 ± 1,1 балла ("слабая"), интенсивности тревоги в 2,7 раза (с 8,6 ± 1,1 до 3,1 ± 0,6 балла; р < 0,05) и депрессии в 2,8 раза (с 9,5 ± 1,2 до 3,4 ± 1,1 балла; р < 0,05) (по HADS) и наряду с этим сопровождалось улучшением показателей функционального состояния позвоночника и повышением качества жизни (по шкале EQ-5D) и удовлетворенности своим здоровьем (по шкале EQ-5D-5L) у всех пациентов.
Уменьшение интенсивности боли по ВАШ и нарушений жизнедеятельности по опроснику Освестри 2.1а у пациентов, получавших в схеме терапии Цитофлавин, составило 77,0 и 74,3% соответственно, что говорит об эффективности предложенной схемы.
Список литературы
1. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чу-рюканов М.В., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А., Яку-пов Е.З. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) боль в пояснице. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019;11(прил. 2):7-16.
2. Головачева В.А., Исайкин А.И. Хроническая боль в нижней части спины: диагностика и современные принципы терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019;11(4):147-52.
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians; Denberg TD, Barry MJ, Boyd C, Chow RD, Fitterman N, Harris RP, Humphrey LL, Vijan S. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2017;166(7):514-30.
4. Shaheed AC, Maher CG, Williams KA, MacLachlan AJ. Efficacy and tolerability of muscle relaxants for low back pain: systematic review and meta-analysis. European Journal of Pain 2017;21(2):228-37.
5. Вышлова И.А., Карпов С.М., Берлай М.В. Патоморфологиче-ские изменения при синдроме хронической боли в нижней части спины. Российский журнал боли 2019;17(S1):29.
6. Девликамова Ф.И., Хайбуллина Д.Х. Персонализированный подход к лечению инсомнии у пациентов с хронической болью в спине. Медицинский совет 2022;16(21):120-6.
7. Николаева П.В., Фофанова Ю.С., Никифоров И.А., Аронов П.В., Бельская Г.Н. Атипичная депрессия: частота встречаемости симптомов. Медицинский совет 2022;16(21):106-11.
8. Есин О.Р., Горобец Е.А., Хайруллин И.Х., Есин Р.Г., Гамиро-ва Р.Г., Шамсутдинова Р.Ф., Федоренко А.И., Фасхутдино-ва А.Т., Хакимова А.Р. Опросник центральной сенситизации -
русскоязычная версия. Журнал неврологии и психиатрии 13. им. С.С. Корсакова 2020;120(6):51-6.
9. Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Ханмурзаева С.Б. Выбор тактики лечения для пациента с дорсалгией. Нервные болезни 2020;2:53-9.
10. Сарсенбаева У.Б., Улукбекова А.О., Сатыбалдина А.Е., Ешпа- 14. нова Г.Т. Комплексная методика физической реабилитации
при остеохондрозе поясничного отдела. Теория и методика физической культуры 2020;59(1):58-62.
11. Левин Я.И. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М; 2005. 115 с.
12. Иванова М.И., Иванов В.М., Голубкина С.А. Устройство для 15. проведения вакуум-терапии. Патент № Ш204450111. Заявка № 2020139117. Дата подачи 30.11.2020. Дата публикации 25.06.2021.
Белкин А.А., Лейдерман И.Н., Коваленко А.Л., Ризоханова О.А., Парфенов С.А., Сапожников К.В. Цитофлавин как компонент реабилитационного лечения пациентов с ишемическим инсультом, осложненным ПИТ-синдромом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(10):27-32. Путилина М.В., Теплова Н.В., Баирова К.И., Петрикеева А.Е., Шабалина Н.И. Эффективность и безопасность Цитофлавина при реабилитации больных с постковидным синдромом: результаты проспективного рандомизированного исследования ЦИТАДЕЛЬ. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021;121(10):45-51.
Максимова М.Ю. Комбинированное действие янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида, рибофлавина при лечении хронической ишемии головного мозга. Медицинский совет 2022;16(21):20-6. V
The Role of Neuroprotective Therapy in the Outpatient Management of Patients with Chronic Nonspecific Low Back Pain Accompanied by Insomnia
M.I. Ivanova, V.M. Ivanov, A.L. Kovalenko, A.Yu. Petrov, and E.V. Talikova
The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of including Cytoflavin in the complex treatment of patients with chronic nonspecific low back pain in combination with insomnia. Treatment data of 102 patients (72 women, 30 men) aged 40-75 years (mean age 58.14 ± 11.6 years) with a diagnosis of chronic nonspecific low back pain were analyzed. The patients were divided into two groups: in group I (main group, n = 52), in addition to exercise therapy and vacuum therapy for the lumbosacral region, Cytoflavin was prescribed according to a two-stage scheme: intravenous drip infusions of 20.0 mL of drug per 200 mL of 0.9% sodium chloride solution for 10 days, and then 2 tablets 2 times a day for 20 days. Patients of group II (control group, n = 50) received daily intravenous drip infusions of 10 mL of placebo, diluted in 200.0 mL of 0.9% sodium chloride solution, followed by taking Neurobion 100 mg, 1 tablet 3 times a day, in a course of 20 days. Inclusion of Cytoflavin in complex treatment regimens according to a two-stage scheme contributed to an increase in their effectiveness in patients with chronic nonspecific low back pain in combination with insomnia. This improvement manifested with a more pronounced reduction in pain syndrome (from 6.5 ± 1.5 ("severe") to 1.5 ± 1.1 points ("weak") on the visual analogue scale), decrease in the severity of anxiety by 2.7 times (from 8.6 ± 1.1 to 3.1 ± 0.6 points, p < 0.05) and depression by 2.8 times (from 9.5 ± 1.2 to 3.4 ± 1.1 points, p < 0.05) (on the HADS). Other manifestations included the improvement of indicators of spine functional state, increase in the quality of life (on the EQ-5D scale) and satisfaction with their health (on the EQ-5D-5L scale). The reduction in pain intensity according to visual analogue scale and disability according to the Oswestry 2.1a questionnaire was 77.0 and 74.3% in patients of group I, respectively, and 44.4 and 32.5% in the control group, respectively (p > 0.05). The study results, along with the good tolerability of Cytoflavin, confirm the effectiveness of including the drug in treatment regimens for patients with this pathology. Key words: chronic nonspecific low back pain, complex therapy, multidisciplinary approach, Cytoflavin, vacuum therapy.
