CC BY
0
DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13063 1<ЛИНИЧеСКИЙ ОПЫТ
Роль нейропротекции в комплексном лечении синдрома хронической тазовой боли в сочетании с расстройствами депрессивного спектра
М.И. Иванова, В.М. Иванов, A.JI. Коваленко, А.Ю. Петров, Е.В. Талшова
Целью исследования являлась оценка эффективности включения Цитофлавина в схему терапии больных с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) в сочетании с расстройствами депрессивного спектра. Проанализированы результаты терапии 104 пациентов, которые получали комплексное лечение, включавшее индивидуальную психотерапию, вакуумную терапию на пояснично-крестцовую область по оригинальной методике, курс лечебной физкультуры и медикаментозное лечение. В зависимости от схемы последнего пациенты были разделены на 2 группы. Больным
1-й группы (основная; п = 58) был назначен Цитофлавин по двухступенчатой схеме: 20,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день 25 дней. Пациентам
2-й группы (контрольная; п = 46) был проведен курс из 5 ежедневных внутривенных капельных инфузий по 10 мл плацебо, разведенного в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с последующим приемом таблетированной формы витамина В12 (Витамир) по 1 таблетке 1 раз в день 25 дней. При анализе результатов использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) и шкалу общего клинического впечатления (Clinical Global Impression, CGI). Отмечено, что у больных с СХТБ помимо болевого характерным является выраженный психосоматический компонент, клиническим проявлением которого служит депрессивный синдром, ухудшающий качество жизни пациентов и снижающий эффективность терапии. По результатам тестирования выявлено, что включение Цитофлавина в схему терапии способствовало более выраженной положительной динамике клинических показателей: уменьшению интенсивности боли (по ВАШ) и снижению уровня депрессии (по HADS). У большей части пациентов, получавших препарат, суммарная оценка качества лечения (по шкале CGI) соответствовала уровню "значительное улучшение" (27,6%) и "улучшение" (36,2%). Включение Цитофлавина в схемы терапии пациентов с СХТБ повышает эффективность лечения за счет более быстрого и выраженного купирования болевого синдрома и признаков депрессивного расстройства, что улучшает качество жизни больных и в сочетании с хорошей переносимостью препарата позволяет рекомендовать его применение у пациентов с данной патологией. Ключевые слова: синдром хронической тазовой боли, вакуумная терапия, Цитофлавин, депрессивное расстройство.
Под синдромом хронической тазовой боли (СХТБ) принято понимать постоянную или периодически повторяющуюся в течение длительного времени боль в области органов, расположенных в полости таза. По данным ряда
Марина Игоревна Иванова - студентка VI курса ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Вячеслав Михайлович Иванов - докт. мед. наук, сотр. сети медицинских клиник "1ММА", Москва. Алексей Леонидович Коваленко - докт. биол. наук, канд. хим. наук, вед. науч. сотр. химико-аналитического отдела ФГБУ "Научно-консультативный центр токсикологии им. С.Н. Голикова" ФМБА России, Санкт-Петербург. Андрей Юрьевич Петров - канд. фарм. наук, науч. сотр. ФГБУ "Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова" Национального исследовательского центра "Курчатовский институт", Гатчина. Екатерина Владимировна Таликова - канд. мед. наук, доцент кафедры морфологии, патологии и судебной медицины ЧОУ ВО "Санкт-Петербургский медико-социальный институт".
Контактная информация: Таликова Екатерина Владимировна, e.talikova@mail.ru
авторов, СХТБ встречается почти у половины женщин в возрасте 20-50 лет и мужчин в возрасте 45-50 лет [1,2].
На сегодняшний день общепризнанной этиопатогене-тической концепции развития СХТБ нет, хотя в последние годы всё большую поддержку в научных кругах получает теория функционального соматического синдрома. Согласно этой теории, СХТБ характеризуется рядом своеобразных механизмов развития вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза, которые иннервируются аналогично мышцам тазового дна, выполняющим функции поддержки, сокращения и расслабления. А расположенные на уровне спинного мозга и ствола головного мозга нейроны выполняют функции контроля и регуляции активности различных органов, расположенных в полости таза. Избыточный поток ноцицептивной афферен-тации приводит к увеличению возбудимости сегментарных структур спинного мозга, что способствует повышению уровня возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Длительное тоническое напряжение этих мышц приводит
Клинический опыт _
к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих развитие болевых ощущений. При этом боль может приобретать характер хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать прохождение болевых сигналов к таламусу. В возникновении же миотонических и миодистрофических изменений мышц тазового дна важную роль играет патологическая импуль-сация из пораженных органов, которая способствует длительному гипертонусу мышечно-связочного аппарата таза и усугублению болевого синдрома, формируя порочный круг: боль-мышечный спазм-пролонгирование боли-под-держание мышечного спазма и т.д. [3-6].
Основными клиническими признаками СХГБ являются: длительность болевого синдрома более 6 мес; несоответствие выраженности боли по ощущениям пациента степени повреждения ткани; наличие признаков депрессивного расстройства; прогрессирующее ограничение физической активности; наличие поведенческих расстройств; низкая эффективность терапии. Как правило, пациентов с СХГБ беспокоят различной интенсивности неприятные ощущения в крестцово-копчиковой области, промежности, распространяющиеся на ягодичную область, гениталии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра, усиливающиеся под влиянием статодинамического воздействия, охлаждения, обострения заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в предменструальном и менструальном периодах. Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к эмоциональным расстройствам (тревожность, депрессия), сексуальным нарушениям в виде снижения либидо, эректильной дисфункции. Повышенный тонус мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований является пусковым механизмом тазовой боли, иррадиирующей в прямую кишку, мочевой пузырь, головку пениса, предстательную железу, влагалище. При прогрессировании заболевания клиническая картина может усложняться и включать различные механизмы и локализации, а болевые ощущения могут распространяться в различные органы области таза и сопровождаться симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушениями половой функции, кишечной или гинекологической дисфункцией и др. [6-9].
Своевременная диагностика и терапия СХГБ определяются наличием взаимосвязи между клиническими проявлениями и депрессивными симптомами, которые способствуют повышению болевой чувствительности и снижают эффективность лечения. То есть болевой синдром и депрессия являются взаимоусугубляющими состояниями, и их терапия должна включать в себя не только фармакотерапию, но и психотерапевтические методики, местное лечение и лечебную физкультуру (ЛФК). Кроме того, комплексная терапия направлена на изменение дисфункциональных
стереотипов мышления пациента о своем заболевании, "болевого" образа жизни, лечение кинезиофобии, так как хронические болевые синдромы тесно связаны с тревожно-депрессивными расстройствами и когнитивными нарушениями. При терапии последних необходимо обеспечить метаболическую защиту нейронов головного мозга, в связи с чем ряд авторов рекомендуют использовать нейроме-таболические препараты, способствующие выживаемости нейронов при различных патологических состояниях. Кроме того, экспериментальные и клинические данные подтверждают обоснованность применения препаратов, обладающих антиоксидантным и нейротрофическими эффектами, при различных патологических процессах в мышечной ткани [1, 6]. Одним из препаратов, отвечающих этим требованиям, является Цитофлавин (ООО "НТФФ "ПОЛИСАН", Санкт-Петербург) - отечественный препарат с антиоксидантным и нейропротективным действием, содержащий в качестве активных компонентов янтарную кислоту (10%), рибоксин (2%), никотинамид (1%) и рибофлавин (0,2%). Рибоксин является агонистом пуринергических рецепторов, активирующих гликолиз, рибофлавин - кофермент глутатионредуктазы, восстанавливающий пул глутатиона, важнейшего компонента антиоксидантной системы клетки. Никотинамид - амидный метаболит никотиновой кислоты, основной регулятор цикла трикарбоновых кислот (окислительно-восстановительных реакций). Янтарная кислота усиливает транспорт электронов в митохондриях, увеличивает отдачу кислорода тканям из оксигемоглобина, активирует фосфорилирование белков и их включение в энергетический метаболизм. За счет этого Цитофлавин обладает способностью нейтрализовать действие лактата, пирувата и цитрата при гипоксии и восстанавливать активность фермента цитохромоксидазы при ишемии. В настоящее время клиническая эффективность препарата изучена в ряде исследований, в том числе многоцентровых рандомизированных двойных слепых, у пациентов с острыми и хроническими формами нарушений мозгового кровообращения, а также при кардиохирургических вмешательствах [10-12].
Цель исследования: оценить эффективность включения Цитофлавина в комплексную терапию пациентов с СХГБ в сочетании с расстройствами депрессивного спектра.
Материал и методы
Проанализированы результаты терапии 104 пациентов (31 мужчина, 73 женщины; средний возраст 38,14 ± ±11,80 года) с СХТБ, получавших амбулаторное лечение в сети медицинских клиник "1ММА" Москвы. Перед началом обследования все больные подписали информированное согласие. Дизайн исследования: рандомизированное, плацебоконтролируемое. Из сопутствующей патологии у обследованных были выявлены хронический бронхит - у 6 (5,7%) и нейроциркуляторная дистония - у 14(21,1%).
Критериями включения в исследование являлись: возраст от 20 до 65 лет; боль в тазовой области (в нижней части
живота, задней области спины, проекции половых органов), длящаяся более 6 мес; интенсивность болевого синдрома, снижающая качество жизни пациентов, ограничивающая их полноценное повседневное функционирование.
Критерии невключения в исследование: возраст <20 или >65 лет; беременность или послеродовой период; острое хирургическое, урологическое или гинекологическое заболевание; специфические невропатические синдромы поражения нервов малого таза и тазового сплетения и пояснично-крестцового отдела; выраженные изменения позвоночника с наличием грыжи межпозвонковых дисков; травматические и воспалительные поражения позвоночника, новообразования, подтвержденные данными магнитно-резонансной или компьютерной томографии; инфекционные и онкологические заболевания; показания к оперативному лечению по поводу заболеваний органов малого таза; психические заболевания; выраженные изменения тазобедренных суставов, подтвержденные данными рентгенографии или компьютерной томографии; отказ от участия в исследовании.
В комплексе лечения большое внимание уделялось индивидуальной психотерапии, направленной на улучшение информированности пациентов об особенностях течения их заболевания, на коррекцию паттерна поведения, определяющего ответственность за состояние своего здоровья и приверженность лечению, а также на формирование копинг-стратегии взаимодействия с лечащим врачом. В индивидуальные программы были включены элементы когнитивно-поведенческой терапии, направленной на изменение мыслей, убеждений и восприятий, а также модели поведения. Большое внимание при этом уделялось соблюдению гигиены и принципов здорового питания, сбалансированной диеты, особенно содержанию в ней витаминов группы В, витамина А, витамина С, незаменимых аминокислот и магния. Пациентов мотивировали на проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием практики MBSR (mindfulness-based stress reduction - снижение стресса на основе осознанности), на принятие ответственности не только за состояние своего здоровья, но и за всё происходящее в их жизни, на изучение специальной дыхательной гимнастики и упражнений изометрического характера. Некоторым пациентам было рекомендовано использовать практику тайцзицюань, сочетающую аэробные упражнения и медитацию, направленные на улучшение психоэмоционального состояния.
Все пациенты получали местное лечение, включающее вакуумную терапию на пояснично-крестцовую область по оригинальной методике и курс ЛФК. Вакуумная терапия проводилась с помощью сконструированного нами аппарата 3 раза в неделю на протяжении всего курса лечения [13]. В начале проводился лабильный массаж (вакуум в пределах 10-20 кПа) паравертебральных областей поясницы и крестцовой области с захватом области обеих ягодиц. Стабильный массаж (вакуум в пределах 20-25 кПа) выпол-
нялся в области триггерных точек и гипертонуса мышц. Перед проведением этой процедуры в кожу предполагаемых мест массажа втиралась 5% мазь диклофенак. Длительность сеанса массажа составляла 10-15 мин.
Комплекс персонифицированной ЛФК проводился ежедневно с учетом результатов исследования функции внешнего дыхания, состояния сердечно-сосудистой системы, сопутствующих заболеваний, состояния костно-мы-шечной системы по общепризнанным методикам. До начала первого занятия обязательно выполнялись электрокардиография и пульсоксиметрия с последующим осмотром терапевта. Для расслабления мышц тазового дна всем пациентам рекомендовались упражнения на сокращение мышц промежности в течение 7-8 с с задержкой дыхания на выдохе и последующим расслаблением мышц (также в течение 7-8 с) с задержкой дыхания на вдохе. В течение дня рекомендовалось выполнять по 10 повторений упражнений 5-6 раз в положении сидя или лежа. Назначались упражнения на постизометрическую ауторелаксацию ягодичных и грушевидных мышц, описанные в руководствах по ЛФК и мануальной терапии. Помимо этого пациентам рекомендовалось выполнять упражнения на аутомобили-зацию крестцово-подвздошных сочленений и ауторелаксацию связок таза.
В зависимости от схемы медикаментозной терапии пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (основная; п = 58) был назначен Цитофлавин по двухступенчатой схеме: 20,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 5 дней, затем по 2 таблетки 2 раза в день 25 дней. Больным 2-й группы (контрольная; п = 46) был проведен 5-дневный курс ежедневных внутривенных капельных инфузий по 10 мл плацебо, разведенного в 200,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, с последующим приемом витамина В12 (Витамир) по 1 таблетке 1 раз в день 25 дней.
Оценка состояния пациентов в процессе лечения проводилась в фиксированные дни: 0-й день (до начала терапии) и 30-й день (окончание лечебного курса). Перед началом и в ходе исследования при необходимости использовались следующие методы: объективное клиническое обследование, электрокардиография, лабораторные анализы крови и мочи. Кроме того, в динамике проводился стандартный неврологический осмотр для исключения патологии центральной и периферической нервной системы. Интенсивность спонтанной боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), для оценки уровня тревоги и депрессии использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), являющаяся субъективным тестом для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов, не страдающих психическими заболеваниями. Для суммарной оценки эффективности лечения использовалась шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression, CGI) [14].
Клинический опыт J _
Таблица 1. Динамика показателей неврологического и когнитивного статуса больных в зависимости от схемы терапии (в баллах; М ±т)
1 -я группа (п = 58) 2-я группа (п = 46)
Шкала до лечения после лечения до лечения после лечения
ВАШ 7,5 ±0,7 2,8 ±0,4* 7,3 ±0,8 4,2 ±0,3*
HADS 29,4 ±2,6 13,2 ±2,2* 28,9 ±3,5 19,7 ±4,6*
(депрессия)
Примечание. Здесь и в табл. 2: * р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного пакета 51аЙ5Йса 12.0. Проверка на нормальность распределения признака осуществлялась с помощью \Л/-теста Шапиро-Уилка. Описательный анализ включал определение среднего арифметического значения (X), ошибки среднего значения (т), а также расчет Ме (0,; 03) (медиана (верхний и нижний квартили)) для ненормально и несимметрично распределенных параметров с указанием 95% доверительного интервала. Сравнительный анализ основывался на определении достоверности разницы показателей по г-критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Для оценки корреляционной зависимости показателей использовался поиск коэффициента Спирмена.
Результаты
Средняя продолжительность заболевания у пациентов составила 9 (6; 24) мес. В неврологическом статусе у обследованных не было выявлено каких-либо актуальных симптомов и знаков. При нейропсихологическом тестировании у всех пациентов были отмечены эмоциональная нестабильность и высокий уровень невротизации на фоне формирования личностной тревожности и повышенной утомляемости. Больные жаловались на боли в области таза, головную боль, снижение работоспособности и нарушение формулы сна - постоянно на протяжении последних 6 мес. У 16 пациентов (27,6%) 1-й группы и у 18 пациентов (39,1%) 2-й группы отмечались диссомнические нарушения в виде трудности засыпания, частых пробуждений среди ночи, отсутствия бодрости после утреннего пробуждения. При этом указанные нарушения не были обусловлены социальными факторами (работа в ночную смену, неритмичный график трудовой деятельности и пр.). Трудности засыпания и плохое самочувствие после утреннего пробуждения у больных обеих групп имели достоверную положительную корреляционную связь с усилением интенсивности СХТБ. Кроме того, на повышенное потоотделение в дистальных отделах конечностей жаловались 22 пациента (37,9%) 1-й группы и 15 пациентов (32,6%) 2-й группы, на плохую переносимость жары и духоты - 16 (27,6%) и 14 (30,4%) соответственно, на низкую толерантность к физи-
ческим нагрузкам - 16(27,6%) и 13 (28,2%) соответственно (р > 0,05).
Согласно данным анкетирования по ВАШ (табл. 1), на момент первого осмотра уровень боли составлял
7.5 ± 0,7 балла в 1-й группе и 7,3 ± 0,8 балла во 2-й группе (р > 0,05). Показатели интенсивности боли соответствовали величинам в покое, и наибольшую интенсивность пациенты отмечали при повышении внутрибрюшного давления (при физической нагрузке, акте мочеиспускания, дефекации и др.). После терапии, в конечной точке исследования отмечалась положительная динамика выраженности болевого синдрома в обеих группах. При этом у пациентов, получавших Цитофлавин по двухступенчатой схеме, снижение интенсивности боли было более существенным - в
2.6 раза (до 2,8 ± 0,4 балла - уровень "легкая боль" в покое) против 1,7 раза (до 4,2 ± 0,3 балла) во 2-й группе (р < 0,05).
Отмечена корреляция показателей уровня боли (по ВАШ) и уровня депрессии (по НАОЭ). Снижение выраженности депрессии также было более существенным в 1 -й группе - в 2,2 раза (с 29,4 ± 2,6 до 13,2 ± 2,2 балла), чем во 2-й группе - в 1,4 раза (с 28,9 ± 3,5 до 19,7 ±4,6 балла) (р < 0,05). Атипичные депрессивные симптомы наблюдались практически у всех пациентов: у 52 больных (89,7%) 1 -й группы и у 40 больных (86,9%) 2-й группы - тревожные симптомы; у 48 (82,8%) и 37 (80,4%) соответственно - реактивность настроения. Гиперсомния отмечалась у 45 больных (77,6%) 1-й группы и у 36 больных (78,3%) 2-й группы (р > 0,05).
Среди симптомов соматизированного расстройства наиболее распространенными были головная боль - у 24 пациентов (41,2%) 1 -й группы и у 20 пациентов (43,4%) 2-й группы и учащенное сердцебиение - у 25 (43,1%) и 18 (39,1%) соответственно (р < 0,05). Реже встречались боль в животе - у 13 пациентов (22,4%) 1 -й группы и у 11 пациентов (23,9%) 2-й группы, ощущение перебоев в сердце - у 8 (13,8%) и 7 (15,2%) соответственно, нарушения стула -у 17 (29,3%) и 12 (26,1%) соответственно, боль в грудной клетке - у 10 (17,2%) и 8 (17,4%) соответственно (р < 0,05).
Динамика субъективной неврологической симптоматики и выраженности ведущих неврологических синдромов до и после лечения в обеих группах представлена в табл. 2. Отмечена более выраженная положительная динамика у пациентов, получавших Цитофлавин. Так, частота регистрации атипичных депрессивных симптомов уменьшилась: по показателю "тревожность" - в 4 раза в 1 -й группе и в 1,2 раза во 2-й группе, по показателю "реактивность настроения" - в 2,8 и 1,3 раза соответственно, а по показателю "гиперсомния" - в 3 и 1,7 раза соответственно (р < 0,05). В отношении симптомов соматизированного расстройства регистрировалась сходная динамика: частота показателя "головная боль" уменьшилась в 2,4 раза в 1 -й группе и в 1,5 раза во 2-й группе, показателя "ощущение перебоев в сердце" - в 2,6 и 1,4 раза соответственно,
показателя "учащенное сердцебиение" - 2,5 и 1,5 раза соответственно (р < 0,05).
По шкале CGI выраженное улучшение состояния после терапии отмечалось в 1-й группе: больше половины больных - 37 (63,8%) указали на улучшение своего состояния, в то время как во 2-й группе таких пациентов было в 1,7 раза меньше-21 (45,6%) (р > 0,05). Результат лечения "без эффекта" был зафиксирован у 5 пациентов (8,6%) 1 -й группы и у 12 пациентов (26,1%) 2-й группы (р < 0,05). Ухудшение состояния отметил 1 больной (2,2%) во 2-й группе (табл. 3).
Таким образом, по результатам тестирования пациентов с СХГБ, которые получали комплексное лечение, включавшее психотерапевтическую помощь, местную (вакуумная терапия на пояснично-крестцовую область и ЛФК) и медикаментозную терапию по двухступенчатым схемам, выявлено, что включение Цитофлавина способствовало более выраженной положительной динамике клинических показателей - уменьшению интенсивности боли (по ВАШ) и снижению уровня депрессии (по HADS). В результате у большей части (63,8%) пациентов, получавших этот препарат, отмечено улучшение состояния (по шкале CGI).
Обсуждение
Терапия СХГБ имеет комплексный характер и направлена на купирование основных симптомов - уменьшение боли и сопутствующей депрессии, а также на снижение выраженности других клинических симптомов [1, 6,7].
Большинство применяемых для купирования боли препаратов ассоциируются с различными нежелательными реакциями, в связи с чем всё больше внимания уделяется местным (локальным, топическим) вариантам лечения. В настоящем исследовании применялась вакуумная терапия по оригинальной методике - в качестве физического энхансера (усилителя) трансдермального транспорта нестероидных противовоспалительных препаратов. Вакуумное воздействие обладает собственным симптоммоди-фицирующим эффектом: уменьшает боль и воспаление, снимает спазм мышц, рефлекторно улучшает микроциркуляцию и трофику тканей, что оказывает благоприятное действие на функциональное состояние различных органов. Эффективность этого метода изучена и доказана в клинической практике [13,15].
Установлено, что хронический болевой синдром способствует развитию депрессивного состояния и когнитивных нарушений, существенно снижающих качество жизни и оказывающих влияние на эффективность лечения. В настоящем исследовании у всех пациентов имелись те или иные атипичные депрессивные симптомы (тревожность, гиперсомния и реактивность настроения), а также симптомы соматизированного расстройства, среди которых превалировали головная боль, учащенное сердцебиение, боли в животе и грудной клетке. Как отмечено выше, при терапии депрессивных и когнитивных нарушений необходимо обеспечить метаболическую защиту нейронов головного
Таблица 2. Динамика субъективной симптоматики у больных в зависимости от схемы терапии (абс. (%))
1 -я группа (п = 58) 2-я группа (п = 46)
Жалобы ДО после ДО после
лечения лечения лечения лечения
Головная боль 24(41,2) 10(17,2)* 20 (43,4) 13(28,2)*
Гиперсомния 45 (77,6) 15(25,8)* 36(78,3) 21 (45,6)*
Реактивность 48(82,8) 17(29,3)* 37 (80,4) 29(63,0)*
настроения
Тревожные 52(89,7) 13(22,4)* 40 (86,9) 34(73,9)*
симптомы
Гиперфагия 42(72,4) 15(25,9)* 31 (67,4) 17(37,0)
Боль в грудной 10(17,2) 1(1,7)* 8(17,4) 5(10,9)*
клетке
Боль в животе 13(22,4) 2(3,4)* 11 (23,9) 7(15,2)
Ощущение 8(13,8) 3(5,2)* 7(15,2) 5(10,9)*
перебоев в сердце
Учащенное 25(43,1) 10(17,2)* 18(39,1) 12(26,1)*
сердцебиение
Нарушение стула 17(29,3) 6(10,3)* 12(26,1) 6(13,0)*
Астеническая 13(22,4) 6(10,3)* 10(21,7) 8(17,4)*
симптоматика
Таблица 3. Оценка результатов лечения по шкале CGI в зависимости от схемы терапии (абс. (%))
Группа Значительное улучшение Улучшение Незначительное улучшение Без эффекта Ухудшение
1-я (п = 58) 2-я (п =46) 16(27,6) 7(15,2) 21 (36,2) 14(30,4) 16(27,6) 12(26,1) 5(8,6) 12(26,1) 0(0,0) 1 (2,2)
мозга, в связи с чем рекомендуется использовать препараты, обладающие антиоксидантными и нейротрофиче-скими эффектами. Цитофлавин - препарат, включающий янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид и рибофлавин, которые в совокупности обеспечивают его метаболическую активность и уменьшают образование свободных радикалов с восстановлением активности антиоксидантных ферментов. Цитофлавин, улучшая усвоение кислорода и глюкозы нервными клетками, оказывает активизирующий эффект на метаболические процессы в головном мозге, действует как нейрометаболический стимулятор, увеличивая энергообеспечение путем усиления потребления и утилизации кислорода и глюкозы не только в нервных клетках, но и в мышечной ткани. Препарат обладает способностью нейтрализовать действие лактата, пирувата и цитрата при гипоксии, а также восстанавливать активность фермента цитохромоксидазы при ишемии [10-12]. Таким образом, включение препарата в схему терапии пациентов с СХГБ является обоснованным.
Выводы
У больных с СХГБ помимо болевого характерным является выраженный психосоматический компонент, клиническим проявлением которого служит депрессивный
синдром, ухудшающий качество жизни пациентов и сни- 7. жающий эффективность терапии.
По данным проведенного исследования установлено, что включение Цитофлавина в комплексное лечение пациентов с СХГБ (психотерапевтическая помощь, местная (ва- 8-куумная терапия на пояснично-крестцовую область и ЛФК) и медикаментозная терапия) способствовало более выра- g женной положительной динамике клинических показателей -уменьшению интенсивности боли (по ВАШ) и снижению уровня депрессии (по HADS). В результате у большей части (63,8%) пациентов, получавших препарат, отмечено улучшение состояния (по шкале CGI).
Список литературы
1. Парфенов В.А., Яхно H.H., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чу-рюканов М.В., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А., Яку-пов Э.З. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли (РОИБ). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019;11(прил. 2):7-16.
2. Митьковский C.B., Кипарисова Е.С., Кочетков A.B., Митьков-ский В. Г. К вопросу о наиболее частых причинах хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации. Со- 13. временные подходы немедикаментозного лечения. Курортная медицина 2020;4:75-88.
3. Карелов А.Е. Современные представления о механизмах боли. Анестезиология и реаниматология 2020;6:88-95. 14.
4. Кукушкин М.Л. Механизмы развития хронической боли. Подходы к профилактике и лечению. Consilium Medicum 2017;19(2):110-7.
5. Elkins N, Hunt J, Scott KM. Neurogenic pelvic pain. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2017 15. Aug;28(3):551-69.
6. Grinberg K, Sela X Nissanholtz-Gannot R. New insights about chronic pelvic pain syndrome (CPPS). International Journal of Environmental Research and Public Health 2020 Apr;17(9):3005.
10.
11.
12.
Рачин С.А., Шаров M.H., Зайцев A.B., Тынтерова A.M., Нувахо-ва M.В., Прокофьева Ю.С., Парсамян P.P., Максимова М.Ю., Рачин А.П. Хроническая тазовая боль: от правильной диагностики к адекватной терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2020; 12(2): 12-6.
Петрунько О. В., Швецова А. В., Магонова Е. Г., Хамарханова A.A. Атипичная симптоматика в клинике монополярной эндогенной депрессии. Сибирский медицинский журнал 2009;5:72-5. Тювина H.A., Вербицкая М.С., Столярова А.Е. Атипичная депрессия: критерии выделения, подхода к терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2020;12(2):98-103. Максимова М.Ю. Комбинированное действие янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида, рибофлавина при лечении хронической ишемии головного мозга. Медицинский совет 2022;16(21):20-6.
ЖигановаТ.А., Арсланова П.Р., СергееваТ.А., ЛищукA.A., Пал-кина А.И. Метаболическая терапия стресс-индуцированных изменений при депрессии и посттравматическом стрессовом расстройстве. Экспериментальная и клиническая фармакология 2023;86(8):3-8.
Путилина М.В., Теплова Н.В., Баирова К.И., Петрикеева А.Е., Шабалина Н.И. Эффективность и безопасность Цитофлавина при реабилитации больных с постковидным синдромом: результаты проспективного рандомизированного исследования ЦИТАДЕЛЬ. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021;121(10):39-45.
Устройство для проведения вакуум-терапии. Авторы: Иванова М.И., Иванов В.М., Голубкина С.А. Патент № 204450. Заявка № 2020139117. Дата подачи заявки: 30 ноября 2020 г. Дата гос. регистрации: 25 мая 2021 г.
Есин O.P., Горобец Е.А., Хайруллин И.Х., Есин Р.Г., Гамиро-ва Р.Г., Шамсутдинова Р.Ф., Федоренко А.И., Фасхутдино-ва А.Т., Хакимова А.Р. Опросник центральной сенситизации -русскоязычная версия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(6):51-6.
Вакуумная терапия ран у детей и взрослых. Российский и международный опыт. Сборник научных трудов международной научно-практической конференции. Под науч. ред. Мити-ша В.А., Пасхаловой Ю.С. Блатуна Л.А., Зотовой Е.М., Мединского П.В. М.: Перо; 2018.128с. é
The Role of Neuroprotection in the Complex Treatment of Chronic Pelvic Pain Syndrome in Combination with Depressive Spectrum Disorders
M.I. Ivanova, KM. Ivattov, A.I. Kovaleitko, A. Yu. Petrov, and E. V. Talikova
The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of including Cytoflavin in the treatment regimen of patients with chronic pelvic pain syndrome (CPPS) in combination with depressive spectrum disorders. The treatment results of 104 patients were analyzed receiving complex treatment that included individual psychotherapy, vacuum therapy for the lumbosacral region according to the original method, a course of exercise therapy, and drug treatment. Depending on the latter regimen, the patients were divided into 2 groups. Patients of the main group I (n = 58) administered Cytoflavin according to a two-stage scheme: 20.0 mL intravenously in 200 mL of 0.9% sodium chloride solution for 5 days, and then 2 tablets 2 times a day for 25 days. Patients in the control group II (n = 46) received a course of 5 daily intravenous drip infusions of 10 ml of placebo diluted in 200.0 ml of 0.9% sodium chloride solution, followed by taking a tablet form of vitamin B12 (Vitamir) 1 tablet once a day for 25 days. When analyzing the results, we used the visual analogue scale (VAS), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), and the Clinical Global Impression (CGI) scale. It was noted that patients with CPPS were characterized by a pronounced psychosomatic component manifesting as depression in addition to pain, worsening their quality of life and effectiveness of therapy. Based on the test results, it was found that the inclusion of Cytoflavin in the treatment regimen contributed to more pronounced positive dynamics of clinical indicators: decrease in pain intensity and in the level of depression according to VAS and HADS scales, respectively. As a result, in the majority of patients who received the drug, the total assessment of the quality of treatment (on the CGI scale) corresponded to the values of "significant improvement" (27.6%) and "improvement" (36.2%). The inclusion of Cytoflavin in the treatment regimens for patients with CPPS increased the effectiveness of treatment due to faster and more pronounced relief of pain and signs of depressive disorder, which improved the quality of life of patients. In combination with good tolerability of the drug, our findings allowed recommending the use of Cytoflavin in patients with this disease. Keywords: chronic pelvic pain syndrome, vacuum therapy, Cytoflavin, depressive disorder.
