CC BY
22
DOI: 10.24412/2226-0757-2023-2-73-80 КЛИНИЧеСКИй ОПЫТ
Роль нейропротекции в комплексной терапии пациентов с поясничной дорсопатией в сочетании с хронической ишемией мозга
М.И. Иванова, В.М. Иванов, А.Л. Коваленко, А.Ю. Петров
Актуальность своевременной диагностики и терапии хронической ишемии мозга (ХИМ) обусловлена тем, что существует тесная взаимосвязь между ее клиническими проявлениями и интенсивностью болевых синдромов различного генеза. Так, болевой синдром и ХИМ являются взаимоусугубляющими состояниями, и их фармакотерапия должна включать использование лекарственных средств, обладающих антиоксидантным и нейротрофическим эффектами. Цель исследования: изучить эффективность включения препарата Цитофлавин в комплексную амбулаторную реабилитацию больных с поясничной дорсопатией на фоне ХИМ. Обследовано 108 пациентов (55 мужчин, 53 женщины) с диагнозом поясничной дорсопатии на фоне ХИМ 1-11 стадии. Средний возраст пациентов составил 67,2 ± 3,8 года. Всем обследованным после стационарного лечения проводилась реабилитация в амбулаторных условиях по оригинальной схеме, разработанной специалистами сети медицинских клиник "1ММА" (Москва). Согласно схеме реабилитационных мероприятий пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (п = 54) включала больных, которым помимо стандартной терапии, комплекса лечебной физкультуры и вакуум-терапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника назначался Цитофлавин по 2-ступенчатой схеме: 20,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия 5 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день 25 дней. В контрольной группе (п = 54) назначался Актовегин 2000 мг/сут внутривенно капельно 5 дней, а затем по 2 таблетки 3 раза в день (1200 мг/сут) 25 дней. Установлено, что при проведении реабилитационных мероприятий у больных ХИМ с дорсопатией необходимо учитывать их психогенный статус и наличие факторов риска, как в анамнезе, так и на момент обследования и лечения, что в итоге способствует назначению адекватной, патогенетически обоснованной терапии и, как следствие, повышению эффективности медикаментозной поддержки у этой категории пациентов. Включение препарата Цитофлавин в комплексную терапию дорсопатии поясничного отдела позвоночника на фоне ХИМ улучшает общий реабилитационный прогноз пациентов, особенно у лиц пожилого возраста, что клинически проявляется уменьшением когнитивных нарушений, а также снижением болевой чувствительности в поясничной области. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение препарата Цитофлавин в схемы реабилитации пациентов с этим видом патологии. Ключевые слова: дорсопатия, хроническая ишемия мозга, когнитивные нарушения, Цитофлавин, лечебная физкультура, вакуум-терапия.
Болевой синдром, связанный с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника (дорсопатия), сохраняет актуальность в связи с широкой распространенностью, особенно среди людей старшего возраста. В Российской Федерации из общего количества пациентов с этой патологией примерно 48% приходится на возрастную группу старше 50 лет [1]. Старение - закономерный процесс: у лиц старше 70 лет нарушения обмена веществ
Марина Игоревна Иванова - студентка IV курса ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва.
Вячеслав Михайлович Иванов - докт. мед. наук, сотр. сети медицинских клиник "1ММА", Москва. Алексей Леонидович Коваленко - докт. биол. наук, канд. хим. наук, вед. науч. сотр. химико-аналитического отдела ФГБУ "Научно-консультативный центр токсикологии им. С.Н. Голикова" ФмБа России, Санкт-Петербург. Андрей Юрьевич Петров - канд. фарм. наук, науч. сотр. ФГБУ "Петербургский институт ядерной физики им. Б.П. Константинова" Национального исследовательского центра "Курчатовский институт", Гатчина. Контактная информация: Иванов Вячеслав Михайлович, slava27111949@gmail.com
отмечаются в 70% случаев, заболевания опорно-двигательного аппарата - в 85%, а частота случаев снижения функциональных возможностей головного мозга (нарушения памяти, мышления, депрессия, нарушение структуры сна и др.) превышает 90%. Клинические проявления нарушений описываются как хроническая ишемия мозга (ХИМ), т.е. прогрессирующее нарушение кровоснабжения головного мозга, развивающееся чаще всего на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета и других заболеваний, поражающих эндотелий сосудов головного мозга [2, 3].
Установлено, что формирование болевого синдрома происходит при участии 2 основных патогенетических механизмов - воспаления и мышечного спазма. Развивается спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем сегменте спинного мозга, который сопровождается активацией мотонейронов, что, в свою очередь, вызывает спазм мышц, иннервируемых этими нейронами [4, 5]. Формирование мышечно-тонических болевых синдромов связано с раздражением рецепторов, заложенных в структурах позвоночника и окружающих его тканей, что приводит к
возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Источником же болевой импульсации могут быть как элементы позвоночно-двигательного сегмента, так и невральные структуры. Длительная травмати-зация межпозвонковых дисков и костной ткани позвонков поясничного уровня может приводить к возникновению и прогрессированию дегенеративных изменений и формированию хронической боли в спине [6, 7]. При этом для дорсопатий характерна выраженная психосоматическая корреляция, что объясняется ответственностью церебральных структур как за координацию мышечной активности, формирование двигательного паттерна, так и за активизацию симпатоадреналовой системы в ответ на стресс: основные симптомы в большинстве своем обусловлены локальной ишемией вследствие вазоконстрикции и повышения мышечного тонуса [3, 7, 8]. Отмечается взаимосвязь выраженности болевого синдрома с ригидностью психических процессов, тревожно-депрессивными и ипохондрическими расстройствами у больных с остеохондрозом позвоночника на фоне ХИМ, одним из основных проявлений которой является депрессия [2, 9, 10].
В связи с указанными особенностями представляется перспективным изучение эффективности включения в схемы реабилитационных мероприятий у пациентов с данной патологией препаратов с нейропротективными свойствами. Цитофлавин (ООО "НТФФ "ПОЛИСАН") - это оригинальный 4-компонентный нейропротектор, состоящий из 2 метаболитов (янтарная кислота и рибоксин) и 2 кофер-ментов цикла Кребса (рибофлавин и никотинамид). Препарат хорошо зарекомендовал себя в неврологической практике при лечении острой и хронической форм ишемии головного мозга, при нейроинфекциях и др. [11, 12].
Цель исследования: изучить эффективность включения препарата Цитофлавин в комплексную амбулаторную реабилитацию больных поясничной дорсопатией на фоне ХИМ.
Материал и методы
Обследовано 108 пациентов (55 мужчин, 53 женщины) с диагнозом поясничной дорсопатии на фоне ХИМ I-II стадии. Средний возраст пациентов составил 67,2 ± 3,8 года.
Всем обследованным после стационарного лечения в амбулаторных условиях проводилась реабилитация по оригинальной схеме, разработанной специалистами сети медицинских клиник "IMMA" (Москва), и в соответствии с нормативной документацией по оказанию амбулаторной помощи [13, 14]. Все пациенты были обследованы в стационаре и на момент начала исследования имели результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
У большинства пациентов (у 88 (81,5%)) была выявлена артериальная гипертония, у 64 (59,2%) - ишемическая болезнь сердца с кардиосклерозом и сердечной недостаточностью I стадии (недостаточность кровообращения I стадии). Причем у половины из них отмечались измене-
ния на электрокардиограмме (замедление внутрижелу-дочковой проводимости, неполная блокада правой или левой ветви пучка Гиса, передней ножки пучка Гиса) и у 12 (11,1%) - мерцательная аритмия. Сахарный диабет имел место у 9 больных (8,3%), патология желудочно-кишечного тракта - у 30 (27,7%). Сколиоз позвоночника наблюдался у 70 пациентов (64,8%), остеохондроз - у 89 (82,4%). Индекс массы тела >30 кг/м2 был выявлен у 13 пациентов (12%).
Критерии исключения: диагноз деменции по критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV - Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, IV издание), неврологические заболевания (врожденные и/или приобретенные метаболические энцефалопатии, токсические и лекарственные энцефалопатии, болезнь Паркинсона, эпилепсия, инфекционные заболевания, демиелинизирующие и наследственно-дегенеративные заболевания центральной нервной системы), системные заболевания, психические заболевания, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет в стадии декомпенсации или другие эндокринные заболевания, де-компенсированные состояния основных органов и систем, тяжелые соматические заболевания, наличие новообразований, прием антиконвульсантов, антидепрессантов, барбитуратов, алкогольная и наркотическая зависимость в анамнезе, травма позвоночника по данным анамнеза и нейровизуализационных исследований, ортопедическая патология позвоночника (выраженный кифоз, сколиоз), отказ от участия в исследовании и выполнении всех рекомендаций медицинского персонала.
Критерии включения: клинические проявления поясничной дорсопатии, возраст от 50 до 80 лет, показатели по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE) >26 баллов и по шкале клинической оценки деменции (Clinical Dementia Rating scale, CDR) 0,5 балла, соответствие критериям диагностики ХИМ I-II стадии (легкие когнитивные нарушения (mild cognitive impairment, MCI)), наличие жалоб на легкое снижение памяти и объективно выявляемые признаки легкой когнитивной дисфункции, сохранность повседневной активности с оценкой по модифицированной ишемической шкале Ха-чинского >4 баллов, получение письменного информированного согласия от пациента.
Согласно схеме реабилитационных мероприятий пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу (n = 54) были включены больные, которым помимо стандартной терапии, комплекса лечебной физкультуры (ЛФК) и вакуум-терапии на пояснично-крестцовый отдел позвоночника назначался Цитофлавин по 2-ступенчатой схеме: 20,0 мл внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия 5 дней, а затем по 2 таблетки 2 раза в день 25 дней. В контрольной группе (n = 54) назначался Актове-гин 2000 мг/сут внутривенно капельно 5 дней, а затем по 2 таблетки 3 раза в день (1200 мг/сут) 25 дней.
Сопутствующая терапия соматической патологии проводилась с привлечением соответствующих специалистов и продолжалась на протяжении всего исследования в рекомендуемых дозировках.
Комплекс ЛФК проводился по оригинальной методике для лиц пожилого и старческого возраста с учетом результатов оценки функции внешнего дыхания, состояния сердечно-сосудистой, костно-мышечной систем, сопутствующих заболеваний. До начала первого занятия обязательно выполнялась пульсоксиметрия.
Вакуум-терапия проводилась с помощью сконструированного нами аппарата (патент № 204450, заявка № 2020139117, приоритет от 30.11.2020 г, дата гос. регистрации 25 мая 2021 г., Иванова М.И. и соавт.). Перед массажем пациенту на кожу паравертебральной области наносится тонкий слой геля Диклофенак-АКОС 5%. Врач левой рукой прижимает к телу больного цилиндр, где создается вакуум, а правой рукой присоединяет источник для создания вакуума к трубке, вмонтированной в цилиндр с краном. При достижении необходимой величины разрежения воздуха (вакуум в пределах 10-20 кПа) кран закрывают и цилиндр перемещают по паравертебральной области поясничного отдела, осуществляя вакуумный лабильный массаж. Продолжительность сеанса массажа составляла 5-7 мин; проводилось 3 сеанса в неделю на протяжении всего курса реабилитации.
Оценка состояния пациентов по шкалам в процессе лечения проводилась в фиксированные дни: 0-й день (до начала терапии) и 30-й день (окончание лечебного курса). Перед началом и в ходе исследования при необходимости использовались следующие методы: объективное клиническое обследование, электрокардиография, лабораторные анализы крови и мочи.
Для оценки эффективности терапии применялись следующие шкалы и тесты: шкала CDR, модифицированная ишемическая шкала Хачинского, шкала общего клинического впечатления (Clinical Global Impression scale, CGI), шкала MMSE, тест вербальных ассоциаций, тест рисования часов, Бостонский тест называния, шкала деменции Матти-са, тест запоминания 10 слов, шкала по оценке депрессии Гамильтона (Hamilton Depression rating scale, HAMD), цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) по оценке интенсивности болевого синдрома, опросник Освестри (версия 2.1а), диагностический опросник по невропатической боли из 4 вопросов (Douleur Neuropathique en 4 questions, DN4) и Лид-ская шкала оценки невропатических симптомов и признаков боли (Leeds Assessment of Neuropathie Symptoms and Signs Pain Scale, LANSS), с помощью которых определялось наличие или отсутствие невропатического компонента боли, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), позволяющая выявлять сопутствующие основному заболеванию тревогу и депрессию. Оценка безопасности препарата проводилась по
шкале оценки нежелательных явлений. Всем больным в начале и в конце курса реабилитации проводили диагностику по показателям: пальпация, подвижность позвоночника -сгибание позвоночника (расстояние пол-пальцы (ПП), расстояние пальцы-уровень ног (ПН), наклон кзади стоя, лежа на животе).
Статистическую обработку результатов проводили с использованием Prism 6 (GraphPad Software Inc., США). Проверку данных на нормальность осуществляли с использованием критерия Шапиро-Уилка, для сравнения групп применяли однофакторный дисперсионный анализ (oneway ANOVA) и t-критерий Стьюдента с поправкой Бонфер-рони. Данные представлены в виде M ± m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
Результаты
При анализе условий развития ХИМ I-II стадии было выявлено сочетание >3 факторов риска, ведущими из которых были отягощенная по сосудистым заболеваниям наследственность (78,4%), гиподинамия (87,8%), избыточная масса тела (63,8%), употребление алкоголя (68,8%), артериальная гипертония (76,6%), психоэмоциональный стресс (74,3%), гиперлипидемия (61,6%) (р < 0,05). Достоверные изменения липидограммы наблюдались по таким показателям, как общий холестерин (5,66 ± 1,36 ммоль/л), триглицериды (1,84 ± 0,22 ммоль/л), коэффициент атеро-генности (4,38 ± 1,62).
В результате нейропсихологического тестирования у всех пациентов установлено частое развитие эмоциональной нестабильности и высокого уровня невротизации на фоне формирования личностной тревожности и повышенной утомляемости. Основными жалобами были головные боли (65,2%), снижение работоспособности и памяти (86,5%), головокружение (57,7%), шум и звон в ушах и голове (36,4%), нарушения формулы сна (79,3%). Все эти ощущения возникали после психоэмоциональных нагрузок и повторялись на протяжении последних 3 мес постоянно, не реже 1-2 раз в неделю.
В неврологическом статусе наиболее часто выявлялись нарушения рефлекторной сферы (74,6%), дисметрия при координаторных пробах (68,2%), горизонтальный нистагм (67,3%), глазодвигательные расстройства (48,9%), мышечная гипотония (44,6%), свидетельствующие о дисгемии в подкорковых областях мозга, и признаки вегетативной дисфункции - тремор век, кистей рук (52,4%), дистальный гипергидроз (38,4%).
При тестировании по HADS было выявлено, что у всех пациентов имелись те или иные атипичные депрессивные синдромы: у 90,3% - тревожные симптомы, у 80,2% - ги-персомния и соматизированные симптомы, у 68,4% - реактивность настроения, у 65,7% - инвертированный суточный ритм, у 48,2% - гиперфагия и у 34,2% - онемение/тяжесть в конечностях ("свинцовый паралич"). Кроме того, у неко-
Таблица 1. Динамика оценки неврологического и когнитивного статуса больных в зависимости от схемы терапии
Шкала/ опросник Основная группа (n = 54) Контрольная группа (n = 54)
до лечения после лечения до лечения после лечения
ЦРШ, баллы 5 (4; 5) 0(0; 1)* 5 (4; 5) 3 (2; 3)
DN4, баллы 4,4 ± 2,2 2,5 ± 1,5* 4,4 ± 3,2 3,4 ± 2,1
LANSS, баллы 9,0 ± 3,5 4,0 ± 2,6* 9,0 ± 4,2 5,0 ± 3,6
HADS, баллы
тревога 18,2 ± 4,2 3,4 ± 1,2* 18,1 ± 4,3 10,3 ± 3,7
депрессия 29,3 ± 2,5 14,2 ± 2,1* 28,6 ± 3,7 18,7 ± 4,3
Освестри 2.1а, % 48,9 ± 4,2 9,8 ± 2,4* 49,1 ± 3,8 38,4 ± 14,2
Примечание. Здесь и в табл. 2-4: * р < 0,05 при сравнении в динамике внутри групп.
Таблица 2. Динамика субъективной неврологической симптоматики в зависимости от схемы терапии (количество больных, абс. (%))
торых пациентов были верифицированы алгопатии и атипичные панические приступы, в том числе с включением конверсионной симптоматики.
В комплексе лечения больных дорсопатией на фоне ХИМ большая роль отводилась индивидуальной психотерапии, направленной на улучшение информированности пациентов об особенностях течения дорсопатий, на коррекцию паттерна поведения, определяющего ответственность за состояние своего здоровья и приверженность лечению, а также на формирование копинг-стратегии взаимодействия с лечащим врачом.
В индивидуальные программы психотерапии были включены поведенческая и рациональная психотерапия, обучение техникам визуализации и аутогенной тренировки, что способствовало снижению тревожности и возрастанию осознания ответственности не только за состояние своего здоровья, но и за всё происходящее в жизни.
Пациенты мотивировались на проведение комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с обязательным использованием ЛФК и включением в нее упражнений изометрического характера, что способствовало снижению выраженности тревоги, депрессии и болевого синдрома и в конечном счете - улучшению качества жизни больных.
При проведении компьютерной томографии и МРТ головного мозга были выявлены признаки макро- и микро-ангиопатии в виде микроочаговых изменений в перивен-трикулярных отделах, сопровождающихся атрофией коры и расширением желудочков мозга.
Динамика субъективной неврологической симптоматики и выраженности ведущих неврологических синдромов до и после лечения в обеих группах представлена в табл. 1-3. При анализе анамнестических и клинических данных синдромальная структура, характер и выраженность субъективной и объективной неврологической симптоматики у больных обеих групп до начала лечения были практически идентичными, количественно сходными.
Оценка клинической эффективности реабилитационных мероприятий основывалась не только на анализе субъективных ощущений пациента, но и на результатах
Жалобы Основная группа (n = 54) Контрольная группа (n = 54)
до после до после
лечения лечения лечения лечения
Головная боль 49 (90,7) 10 (18,5)* 46 (85,2) 10 (18,5)*
Боль в глазах 41 (76,6) 16 (29,6)* 42 (77,8) 19 (35,2)*
Головокружение 46 (85,2) 21 (38,9)* 42 (77,8) 22 (40,7)
Шаткость 46 (85,2) 19 (35,2)* 44 (81,5) 20 (40,1)*
при ходьбе
Тошнота 42 (77,8) 9 (16,7)* 27 (50,0) 17 (37,0)
Шум в ушах 42 (77,8) 11 (20,4)* 39 (72,2) 15 (27,7)*
и в голове
Онемение 23 (42,6) 16 (29,6) 17 (31,5) 12 (22,2)
конечностей
Нарушение сна 35 (64,8) 12 (22,2)* 41 (75,9) 17 (31,5)*
Раздражительность, снижение фона 40 (74,1) 9 (16,7)* 37 (68,5) 14 (25,9)*
настроения
Нарушение 48 (88,9) 14 (25,9) 47 (87,0) 27 (54,0)
памяти, внимания,
мышления
Астеническая 28 (51,8) 6 (11,1)* 28 (51,8) 18 (33,3)
симптоматика
Таблица 3. Динамика выраженности клинических проявлений у больных в зависимости от схемы терапии (в баллах)
Жалобы Основная группа (n = 54) Контрольная группа(n = 54)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Головная боль 2,92 ± 0,32 1,02 ± 0,05* 2,95 ± 0,31 1,10 ± 0,09*
Ощущение тяжести в голове 2,96 ± 0,20 0,91 ± 0,08* 2,94 ± 0,22 1,05 ± 0,09*
Головокружение 2,87 ± 0,34 1,25 ± 0,02* 2,77 ± 0,26 1,28 ± 0,08*
Неустойчивость при ходьбе 2,88 ± 0,33 0,98 ± 0,07* 2,92 ± 0,30 1,02 ± 0,09*
Шум в голове и ушах 2,87 ± 0,34 0,85 ± 0,05* 2,80 ± 0,29 1,02 ± 0,06*
Повышенная утомляемость 2,84 ± 0,37 0,72 ± 0,28* 2,90 ± 0,27 1,26 ± 0,10*
Ухудшение памяти 2,72 ± 0,45 0,72 ± 0,08* 2,76 ± 0,45 1,09 ± 0,09*
Ослабление внимания 2,72 ± 0,45 0,72 ± 0,08* 2,76 ± 0,45 1,09 ± 0,09*
Нарушение сна 2,61 ± 0,49 0,62 ± 0,09* 2,70 ± 0,45 1,02 ± 0,09*
исследований неврологического и когнитивного статуса по шкалам и опросникам после курса реабилитационных мероприятий. В случае уменьшения интенсивности боли по ЦРШ на >50% и индекса по опроснику Освестри 2.1а на >50% этап лечения считался эффективным.
Большинство пациентов жаловались на головные боли, ощущение тяжести, шум, звон в голове, головокружения, шаткость при ходьбе ("земля уходит из-под ног"), снижение памяти, внимания, работоспособности, изменения настроения, повышенную раздражительность и утомляемость. Все обследованные жаловались на рассеянность, замедление сообразительности, нарушение сна (трудности засыпания, беспокойный сон с частыми пробуждениями, отсутствие ощущения отдыха после сна) и отмечали, что им "трудно собраться с мыслями".
При неврологическом обследовании у всех больных отмечалась диффузная органическая симптоматика в сочетании с очаговыми нарушениями: слабость конвергенции, ограничение взора вверх, недостаточность отводящих нервов. У большинства больных выявлялись асимметрия лицевой мускулатуры, нистагм в крайних отведениях, нарушения статики и координации, двигательные (разной степени выраженности), чувствительные, тонусные нарушения, анизорефлексия. У некоторых пациентов отмечалась группа симптомов, которые расценивались как косвенные признаки ликворной гипертензии: снижение корнеальных рефлексов, отечность языка с отпечатками зубов, болезненность глазных яблок при надавливании. Реже обнаруживались рефлексы орального автоматизма, патологические знаки. Когнитивные нарушения различной степени выраженности встречались у 102 больных (94,4%).
При тестировании по шкале CGI состояние было квалифицировано как пограничное расстройство у 46 пациентов, а у остальных 62 - как "легкое заболевание".
После проведенного лечения более выраженное улучшение показателей отмечалось в основной группе: интенсивность болевого синдрома по ЦРШ уменьшилась с 5 до 0 баллов, тогда как в контрольной группе - только до 3 баллов. По степени нарушения жизнедеятельности из-за боли согласно данным опросника Освестри (версия 2.1а) в основной группе было отмечено улучшение показателей почти в 5 раз, а по HADS, DN4 и LANSS - в 2 раза, в контрольной группе эти показатели были значительно ниже (см. табл. 1).
У 98 больных легкое когнитивное расстройство сочеталось с коморбидной депрессией легкой степени тяжести (10-14 баллов по HAMD). Еще у 10 пациентов имелись отдельные депрессивные симптомы (5-13 баллов по HAMD), совокупность которых не отвечала критериям депрессивного синдрома, а их суммарный балл до начала лечения составил 1,8. При этом ни один пациент не соответствовал категории "эмоциональная стабильность".
При сравнении показателей по шкалам (см. табл. 1) были выявлены достоверные различия между группами.
В контрольной группе ситуативная тревога, личностная тревога и депрессия были достоверно выше, чем в основной группе.
У всех пациентов при достаточно большой длительности когнитивных расстройств, отвечающих критериям синдрома MCI, отсутствовали признаки явного их прогрес-сирования, а оценка по GDS (Geriatric Depression Scale - гериатрическая шкала депрессии) соответствовала пункту 3, что отражает самые начальные проявления заболевания. Показатель оценки когнитивного статуса по шкале CDR не превышал 0,5 балла, главными признаками при этом были нарушение памяти, трудности в обучении, ослабление концентрации внимания.
Показатели по модифицированной ишемической шкале Хачинского к началу исследования колебались в диапазоне от 2 до 10 баллов (в среднем 5 баллов).
Неврологический статус у всех пациентов характеризовался в основном комплексом симптомов различного характера и разной степени выраженности, с рассеянной микросимптоматикой и явлениями динамической атаксии.
В динамике лечения у больных основной группы отмечалось более выраженное уменьшение объема жалоб и улучшение в количественной динамике практически всех показателей субъективной и объективной неврологической симптоматики, чем у пациентов контрольной группы: уменьшение утомляемости, улучшение ночного сна, возрастание активности и работоспособности ("в голове просветлело", "прибавилось сил") (см. табл. 2). Выраженная положительная динамика наблюдалась и по показателям когнитивного функционирования: улучшилась концентрация внимания, уменьшилась заторможенность и ускорился темп психической деятельности (см. табл. 3).
Достоверных различий до лечения между группами по общим показателям когнитивной продуктивности (по шкале MMSE) не было выявлено. Анализ же динамики когнитивных функций в процессе лечения показал, что у пациентов основной группы отмечалось статистически значимое улучшение всех этих показателей (памяти, внимания, ориентации, счетных функций). У больных основной группы после лечения общий показатель когнитивной продуктивности увеличился на 3 балла и составил 28,9 ± 1,6 балла. У пациентов же контрольной группы динамика показателей когнитивной сферы была меньшей, показатель когнитивной продуктивности по шкале MMSE увеличился лишь на 2 балла и составил 27,2 ± 1,5 балла.
При сравнении показателей по шкале HADS было выявлено, что в контрольной группе уровни ситуационной тревоги и депрессии были достоверно выше, чем в основной группе. В обеих группах отсутствовали пациенты с клинически выраженной депрессией. При этом в основной группе после лечения пациентов с субклинически выраженной депрессией было всего 6 (11,1%), в то время как в контрольной группе таких пациентов было 18 (33,3%). То есть
Таблица 4. Динамика показателей функционального состояния у пациентов в зависимости от схемы терапии (в см)
Показатель Основная группа (п = 54) Контрольная группа(п = 54)
до лечения после лечения улучшение, % до лечения после лечения улучшение, %
Расстояние ПП 27,14 ± 1,51 21,29 ± 0,45* 21,5 26,28 ± 1,36 21,71 ± 0,76* 17,4
Расстояние ПН 33,57 ± 1,51 29,71 ± 0,60 11,5 34,71 ± 0,60 30,57 ± 1,36 11,9
Наклон кзади 15,86 ± 1,36 21,29 ± 0,60 34,2 16,14 ± 0,90 18,71 ± 0,76 15,9
Лежа на животе 19,29 ± 0,76 23,71 ± 0,60 22,9 18,37 ± 0,91 27,86 ± 0,45* 17,7
динамика показателей продуктивности когнитивных функций (по шкале ММЭЕ) у больных основной группы превышала таковую у пациентов контрольной группы.
Таким образом, по результатам исследования, у большинства пациентов основной группы отмечалось улучшение основных когнитивных функций: вербальной памяти - в виде увеличения объемов непосредственного запоминания и долговременной памяти; улучшение функций произвольного внимания, увеличение объемов перерабатываемой информации, уменьшение явлений истощаемости, улучшение скоростных параметров; улучшение качества счетных операций; уменьшение выраженности перцептивно-гностических расстройств и общее повышение когнитивной продуктивности.
Клинические проявления по степени нарушения функции у больных обеих групп соответствовали 3 баллам при 5-балльной шкале оценки вертеброневрологической симптоматики. Они включали умеренный болевой синдром, двигательные нарушения в виде уменьшения мышечной силы в разгибателях стопы и пальцев на стороне поражения, снижение ахиллова, коленного рефлексов на той же стороне, умеренное ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе, гипестезию в соответствующем дерматоме. При пальпации отмечалась болезненность паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с положительными симптомами натяжения седалищного и бедренного нервов, положительными симптомами Ласега, Вассермана-Мацкевича.
После проведенного лечения отмечено исчезновение или значительное снижение интенсивности болей в поясничном отделе позвоночника, что способствовало расширению двигательной активности больных за счет увеличения его подвижности: так, при первичном обследовании пациентов расстояние ПП в контрольной и основной группах было практически одинаковым и составило в среднем 26,28 ± 1,36 и 27,14 ± 1,51 см соответственно. После курса реабилитации этот показатель составил 21,71 ± 0,76 см в контрольной группе и 21,29 ± 0,45 см в основной группе (р < 0,05). Таким образом, под влиянием курса реабилитации произошло некоторое уменьшение расстояния ПП, т.е. улучшение на 17,4% в контрольной группе и на 21,5% в основной группе (р < 0,05) (табл. 4). Расстояние ПН в контрольной группе было 34,71 ± 0,60 см до реабилитации и 30,57 ± 1,36 см после реабилитации, в основной группе
этот показатель составил 33,57 ± 1,51 и 29,71 ± 0,60 см соответственно, т.е. отмечалось улучшение показателей в контрольной и основной группах на 11,9 и 11,5% соответственно (р < 0,05). Значительное улучшение показателя "наклон кзади" после реабилитации отмечено в основной группе - на 34,2% (с 15,86 ± 1,36 до 21,29 ± 0,60 см), в то время как в контрольной группе оно составило всего 15,9% (с 16,14 ± 0,90 до 18,71 ± 0,76 см; р < 0,05). Аналогичная динамика наблюдалась и при оценке показателя "лежа на животе": в контрольной группе он улучшился на 17,7% (с 18,37 ± 0,91 до 27,86 ± 0,45 см), в то время как в основной группе - на 22,9% (с 19,29 ± 0,76 до 23,71 ± 0,60 см; р < 0,05).
Таким образом, включение в комплексную восстановительную терапию дорсопатии на фоне ХИМ препарата Цитофлавин в сочетании с вакуум-терапией и ЛФК оказывает положительное влияние на клинические проявления ишемии головного мозга, улучшает когнитивные функции и способствует снижению болевой реакции. Кроме того, это лекарственное средство способствует увеличению амплитуды движения позвоночника, что в итоге улучшает качество жизни пациентов.
Обсуждение
В терапии сосудистых когнитивных нарушений необходимо обеспечить метаболическую защиту нейронов головного мозга от ишемии и гипоксии. В связи с этим в многочисленных источниках литературы рекомендуется использовать нейрометаболические препараты, способствующие выживаемости нейронов при различных патологических состояниях. Эти препараты помимо оказания ней-ропротективного эффекта участвуют в оптимизации репа-ративных процессов головного мозга в восстановительном периоде после острого церебрального повреждения. По этой причине нейрометаболическая терапия признана обязательным компонентом лечения хронических форм недостаточности мозгового кровообращения. Кроме того, экспериментальные и клинические данные подтверждают обоснованность применения препаратов, обладающих ан-тиоксидантным и нейротрофическим эффектами, у пациентов не только с ХИМ, но и с различными патологическими процессами в мышечной ткани [6, 15, 16].
Одним из препаратов, отвечающих потребностям терапии ХИМ, является Цитофлавин. Его активными компонентами являются янтарная кислота, рибоксин, никотин-
амид, рибофлавин, которые в совокупности обеспечивают метаболическую активность препарата, повышающую в том числе жизнеспособность нейронов и нейрональную пластичность, церебральный энергетический метаболизм и уменьшающую образование свободных радикалов с восстановлением активности антиоксидантных ферментов. Цитофлавин, улучшая усвоение кислорода и глюкозы нервными клетками, оказывает активизирующее действие на метаболические процессы в головном мозге, действует как нейрометаболический стимулятор, увеличивая энергообеспечение путем усиления потребления и утилизации кислорода и глюкозы не только в нервных клетках, но и в мышечной ткани. Всё это приводит к ускорению синтеза аденозинтрифосфорной кислоты в головном мозге, стимуляции всего клеточного метаболизма, улучшению кровоснабжения ишемизированной ткани мозга и улучшению мозговых функций. Доказано, что препарат обладает способностью нейтрализовать действие лактата, пирувата и цитрата при гипоксии, а также восстанавливать активность фермента цитохромоксидазы при церебральной ишемии [11, 12].
Когнитивные нарушения на фоне энцефалопатий могут развиваться в результате нарушений системной гемодинамики, когда уменьшается церебральная перфузия. Они часто носят потенциально обратимый характер и при своевременной диагностике и правильно подобранном лечении частично или полностью регрессируют. Хотя пациенты с ХИМ в основном акцентируют внимание на таких субъективных проявлениях, как головная боль, головокружение, шум в ушах, быстрая утомляемость, именно когнитивные нарушения являются ядром клинической картины этого патологического состояния [5, 17].
Актуальность своевременной диагностики и терапии ХИМ обусловлена тем, что существует тесная взаимосвязь между ее клиническими проявлениями и интенсивностью болевых синдромов различного генеза. Эта взаимосвязь способствует повышению болевой чувствительности и снижает анальгетическое действие как эндогенных, так и экзогенных опиоидов. Таким образом, болевой синдром и ХИМ являются взаимоусугубляющими состояниями, и их терапия должна включать в себя не только фармакотерапию, безусловно дающую быстрый эффект, но и психотерапию, а также ЛФК, которые способствуют достижению стойкого положительного результата. Кроме того, комплексное лечение направлено на изменение дисфункциональных стереотипов мышления пациента о своем заболевании, "болевого" образа жизни, лечение кинезиофобии, так как хронические болевые синдромы тесно связаны с тревожно-депрессивными расстройствами.
В ходе настоящего исследования у больных основной группы (Цитофлавин) по сравнению с контрольной группой (Актовегин) отмечено существенное уменьшение объема жалоб и улучшение в количественной динамике практи-
чески всех показателей субъективной и объективной неврологической симптоматики. После завершения лечения в контрольной группе почти в половине случаев признаки оценивались пациентами как "средневыраженные", в то время как в основной группе пациентами преимущественно выставлялись оценки "слабая выраженность" (1 балл) или "отсутствие признака" (0 баллов). Таким образом, у большинства пациентов основной группы зарегистрировано отчетливое улучшение основных когнитивных функций: вербальной памяти - в виде увеличения объемов непосредственного запоминания и долговременной памяти; улучшение функций произвольного внимания, увеличение объемов перерабатываемой информации, уменьшение явлений истощаемости, улучшение скоростных параметров; улучшение качества счетных операций; уменьшение выраженности перцептивно-гностических расстройств; общее повышение когнитивной продуктивности больных.
В результате комплексного лечения наблюдалось снижение показателей боли по визуальной аналоговой шкале, уменьшение выраженности тревожно-депрессивных и астенических расстройств, увеличение объема движений, повышение работоспособности и уровня мотивации, продление периода ремиссии, что улучшает качество жизни этой категории больных.
При объективном обследовании и опросе пациентов основной и контрольной групп нами не выявлено каких-либо жалоб, неожиданных побочных реакций, осложнений или явлений непереносимости препарата Цитофлавин.
Выводы
1. Для дорсопатии поясничного отдела позвоночника в сочетании с ХИМ характерен выраженный психосоматический компонент, который чаще всего развивается на фоне уже имеющихся расстройств в психоэмоциональной сфере. Клинические проявления дорсопатии усугубляют их тяжесть, ухудшая качество жизни пациентов и усложняя их лечение и реабилитацию.
2. Хронизация болевого синдрома в спине у лиц пожилого возраста во многом зависит от психического статуса пациента. Страх перед болью усиливает депрессию, которая является распространенным коморбидным расстройством при ХИМ и дорсопатии и заметно снижает физическую активность.
3. При реабилитации больных ХИМ с дорсопатией необходимо учитывать их психогенный статус и наличие факторов риска, как в анамнезе, так и на момент обследования и лечения, что способствует назначению адекватной, патогенетически обоснованной терапии и, как следствие, повышению эффективности медикаментозной поддержки у данной категории пациентов.
4. Включение препарата Цитофлавин в комплексную терапию дорсопатии поясничного отдела позвоночника на фоне ХИМ улучшает общий реабилитационный прогноз больных, особенно у лиц пожилого возраста, что клиниче-
А
ски проявляется снижением когнитивных нарушений, а также уменьшением болевой чувствительности в поясничной
области.
Список литературы
1. Карелов А.Е. Современные представления о механизмах боли. Анестезиология и реаниматология 2020;6:88-95.
2. Гуща А.О., Герасимова Е.В., Полторако Е.Н. Болевой синдром при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2018;12(4):67-75.
3. Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Ханмурзаева С.Б. Выбор тактики лечения для пациента с дорсалгией. Нервные болезни 2020;2:53-9.
4. Кукушкин М.Л. Механизмы развития хронической боли. Подходы к профилактике и лечению. Consilium Medicum 2017;19(2):110-7.
5. Lee JH, Choi KH, Kang S, Kim DH, Kim DH, Kim BR, Kim W, Kim JH, Do KH, Do JG, Ryu JS, Min K, Bahk SG, Park YH, Bang HJ, Shin KH, Yang S, Yang HS, Yoo SD, Yoo JS, Yoon KJ, Yoon SJ, Lee GJ, Lee SY, Lee SC, Lee SY, Lee IS, Lee JS, Lee CH, Lim JY, Han JY Han SH, Sung DH, Cho KH, Kim SY, Kim HJ, Ju W. Nonsurgical treatments for patients with radicular pain from lumbosacral disc herniation. The Spine Journal 2019 Sep;19(9):1478-89.
6. Вышлова И.А., Карпов С.М., Берлай М.В. Патоморфологиче-ские изменения при синдроме хронической боли в нижней части спины. Российский журнал боли 2019;17(S1):29.
7. Митьковский С.В., Кипарисова Е.С., Кочетков А.В., Митьков-ский В.Г. К вопросу о наиболее частых причинах хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации. Современные подходы немедикаментозного лечения. Курортная медицина 2020;4:75-88.
8. Парфенов В.А., Яхно Н.Н., Давыдов О.С., Кукушкин М.Л., Чу-рюканов М.В., Головачева В.А., Исайкин А.И., Ачкасов Е.Е., Евзиков Г.Ю., Каратеев А.Е., Хабиров Ф.А., Широков В.А., Яку-пов Э.З. Хроническая неспецифическая (скелетно-мышечная) поясничная боль. Рекомендации Российского общества по изучению боли. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2019;11(2S):7-16.
9. Рожков Д.О., Зиновьева О.Е., Баринов А.Н., Вихлянцев И.М., Михайлова Г.З., Пеньков Н.В., Носовский А.М. Миофасциаль-ный болевой синдром у пациенток с хронической неспецифической болью в спине: диагностика и лечение. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика 2020;12(2):57-63.
10. Chin SH, Huang WL, Akter S, Binks M. Obesity and pain: a systematic review. International Journal of Obesity 2020 May;44(5):969-79.
11. Белкин А.А., Лейдерман И.Н., Коваленко А.Л., Ризоханова О.А., Парфенов С.А., Сапожников К.В. Цитофлавин как компонент реабилитационного лечения пациентов с ишемическим инсультом, осложненным ПИТ-синдромом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(10):27-32.
12. Максимова М.Ю. Комбинированное действие янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида, рибофлавина при лечении хронической ишемии головного мозга. Медицинский совет 2022;16(21):20-6.
13. Парсамян Р.Р. Организация клиники боли для амбулаторных больных. Особенности и нормативно-правовая база. В кн.: Организация противоболевой помощи в Российской Федерации. Методические материалы. М.: Медиа Сфера; 2020: 114-20.
14. Чурюканов М.В., Бранд П.Я., Приказчиков С.В. Уровни организации противоболевой помощи. Лечение боли на уровне первичного звена. Понятие клиники и центра боли. В кн.: Организация противоболевой помощи в Российской Федерации. Методические материалы. М.: Медиа Сфера; 2020: 21-39.
15. Зиновьева О.Е., Баринов А.Н. Патогенетическое лечение неспецифической боли в спине. Медицинский совет 2018;9:25-8.
16. George SZ, Beneciuk JM, Lentz TA, Wu SS, Dai Y, Bialosky JE, Zeppieri G Jr. Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome (OSPRO) for musculoskeletal pain conditions: results from the validation cohort. The Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2018 Jun;48(6):460-75.
17. Bussieres A, Cancelliere C, Ammendolia C, Comer CM, Zoubi FA, Chatillon CE, Chernish G, Cox JM, Gliedt JA, Haskett D, Jensen RK, Marchand AA, Tomkins-Lane C, O'Shaughnessy J, Passmore S, Schneider MJ, Shipka P, Stewart G, Stuber K, Yee A, Ornelas J. Non-surgical interventions for lumbar spinal stenosis leading to neurogenic claudication: a clinical practice guideline. The Journal of Pain 2021 Sep;22(9):1015-39. >
The Role of Neuroprotection in Complex Therapy of Patients with Lumbar Dorsopathy Combined with Cerebral Small Vessel Disease
M.I. Ivanova, V.M. Ivanov, A.L. Kovalenko, and A.Yu. Petrov
The urgency of modern diagnosis and treatment of cerebral small vessel disease (CSVD) originates from close relationship between its clinical manifestations and severity of pain of different etiologies. Thus, pain and CSVD are mutually reinforcing conditions and their pharmacological management should include drugs with antioxidant and neurotrophic actions. The aim of this study was to assess the efficacy of addition of Cyto-flavin to the complex outpatient rehabilitation of patients with lumbar dorsopathy associated with CSVD. The total of 108 patients (55 men and 53 women) diagnosed with lumbar dorsopathy associated with stage I-II CSVD were examined. The mean age of patients was 67.2 ± 3.8 years. All patients studied after inpatient treatment underwent rehabilitation in the ambulatory conditions according to an original scheme elaborated by the specialists of IMMA clinic network (Moscow). According to the scheme of rehabilitation, patients were divided into 2 groups. The main group (n = 54) included patients that administered Cytoflavin by a two-stage scheme: drip infusions of 20.0 mL Cytoflavin per 200 mL 0.9% saline for 5 days, followed by 2 tablets twice daily for 25 days, along with basic therapy, exercise therapy, and vacuum therapy on lumbosacral spine. The control group (n = 54) received drip infusions of Actovegin 2000 mg daily for 5 days, followed by 2 tablets 3 times daily (1200 mg per day) for 25 days. It was found that the process of rehabilitation in patients with CSVD and dorsopathy should consider their mental status and risk factors both historically and at the time of examination and treatment, which in turn could promote adequate pathogenetic treatment and therefore increase in the efficacy of pharmacological support in this group of patients. Inclusion of Cytoflavin in the complex therapy of lumbar dorsopathy associated with CsVd improved the overall rehabilitation prognosis of patients, especially in the elderly patients. Clinical improvement comprised the alleviation of cognitive impairments and decrease in pain sensitivity of lumbar spine. Study results allow recommending Cytoflavin in the schemes of rehabilitation of patients with this type of disease.
Key words: dorsopathy, cerebral small vessel disease, cognitive impairments, Cytoflavin, exercise therapy, vacuum therapy.
