CC BY
76
II. ДИАГНОСТИКА
THE ROLE OF MULTISLICE COMPUTED-TOMOGRAPHY ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF OCCLUSIVE DISEASES OF LOWER LIMB ARTERIES
Manafov S.S., Abyshov N.N., Khasaeva N.R.
Scientific Center of Surgery named after M.A. Topchibashev, Baku, Azerbaijan Abstract
Occlusive arterial disease of the lower extremities is the problem of big medical and social significance. In recent years, there is a clear tendency to increase the number of"rejuvenation" of patients suffering from atherosclerosis of the lower extremities.
Аяк артерияларыньщ окклюзиялык ауруларыньщ диагностикасында^ мультиспи-ральды компьютерлш-томографиялык ангиографиясыньщ рел1
Манафов С.С., Абышов H.H., Хасаева Н.Р.
М.А. Топчубашов атындаш Рылми хирургия орталыш, Баку к,., Эзербайжан Ацдатпа
Аяк артерияларыныц окклюзиялык аурулары айтарлыктай медико-элеуметтк мацызындагы про-блемасы болып танылады. Соцгы жылдары аяк тамырларыныц атеросклерозына шалдыккан аурулар контингент!н!ц «жасару» саныныц кебею1нщ накты урдС байкалады.
Тушн сездер:
окклюзиялык аурулар, аяк жактарыныц артериясы, мультиспиральды компьютерл1к томография.
Роль мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии в диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей
Манафов С.С., Абышов H.H., Хасаева Н.Р.
Научный Центр Хирургии им. М.А. Топчубашова, г.Баку, Азербайджан Аннотация
Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей являются проблемой большой медико-социальной значимости. В последние годы, отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа "омоложению" контингента больных страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей
W 616.137.8-089-073.432.1
Key words:
occlusive disease, arteries of the lower limbs, multislice computed tomography.
Ключевые слова:
окклюзирующие заболевание, артерии нижних конечностей, мультиспиральная компьютерная томография.
В структуре первичной инвалидности по Российской Федерации окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей среди лиц моложе 45 лет занимают второе место, уступая лишь последствиям травм (Уткин A.A., 2004). При этом грозные осложнения, которые нередко сопровождают поражения аорты и ее ветвей, создают реальную опасность летального исхода и тяжелой инвалидизации (Покровский A.B., Зотиков A.E.). Одной из нерешенных проблем сосудистой хирургии остаётся своевременная диагностика хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. С этой целью в настоящее время широко используются новые неинвазивные методы визуализации диагностических исследований. (Бельков Ю.А., 2001; Flanigan D.P., Ballard J.L. et al., 2008). (Алухнян О.А. с соавт., 1998; Черемисин В.М. с соавт., 1998; Синицын B.E. с соавт., 2000; Тютин Л.А., Яковлева E.K., 2004).
Контрастная мультиспиральная KT ангиография обладает ряд преимуществ перед другими методиками лучевой визуализации сосудов как неинвазив-ность, быстрым и качественным получением изображения артериального русла большой протяженности и возможностью его оценки в различных плоскостях (Покровский A.B., Ройтберг Г.Е., Щетинин В.В.). Однако и этот метод не лишен недостатков, к которым следует отнести невозможность получения изображения мелких сосудов с малой скоростью кровотока, высокую значимость качества изображения сосудов от движения окружающих структур и частое возникновение артефактов движения, малую, зону анатомического охвата, отсутствие костных ориентиров и стандартизации результатов обследования (Берестень Н.Ф., 2002; Legemate D.A., 1998; Pan Ai-Zhen,Gan Yi et al, 2004).
Все вышеизложенное обусловливает высокую актуальность целенаправленного изучения диагностических возможностей и оптимизации методики контрастной МСКТ ангиографии в диагностике ок-клюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей [17].
Целью работы явилось изучение возможностей контрастной мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей.
Материал и методы исследования: За период 2010-2014 нами обследованы 165 больных с окклю-
зирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с применением МСКТ.
МСКТ проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе Somatom Definition AS 64 -slice, фирмы Simiens (Германия) позволяющем выполнять 4 среза с толщиной от 1.0 мм за один оборот рентгеновской трубки. Томографирование выполняли с толщиной среза 1мм, Питч=5,5 от купола диафрагмы до дистальных сегментов берцовых артерий. Время вращения рентгеновской трубки - 0.5сек, напряжение 120 kV, сила тока 300тА.Про-токол исследования включал несколько фаз:
а) Нативное исследование (без контрастирования). Данные нативного исследования позволяли судить об анатомии исследуемой области, помогали выявлять и оценивать кальцинаты и другие рентге-нопозитивные объекты (стенты, протезы, металлические скобки и др.
б) Артериальная фаза. Для получения артериальной фазы использовались неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл («Ультравист»). Контрастный препарат вводился с помощью автоматического инъектора «Medrad» в объеме 100-120мл со скоростью 2-3 мл/сек через катетер, установленный в кубитальную вену. Данная скорость введения контрастного вещества позволяла добиться оптимального контрастирования артерий нижних конечностей. До введения контрастного препарата измерялась плотность крови в брюшной аорте, которая составляла 52-60 единиц Хаусфилда (HU). Время начала сканирования после введения контрастного препарата определялось автоматически при помощи системы «SureStart»: как только плотность в брюшной аорте достигала 120 ед. HU, аппарат автоматически начинал сканирование. Среднее время задержки до начала сканирования.
На этой фазе контрастирования оценивались следующие характеристики сосудистого русла:
• проходимость сосуда (проходим, стенози-рован, окклюзирован);
• расположение и ход сосуда (наличие изгибов, девиаций);
• состояние стенки сосуда (толщина, форма поверхности);
Обсуждения полученных результатов: при МСКТ исследовании выявленные заболевание артерий нижных конечностей отражена в таблице 1.
Диагноз Число больных
Атеросклероз артерий нижных конечностей 122(73,9%)
Неспецифический аорта-артериит 4 (2,4%)
Облитирурующий тромбаангит 6(3,6%)
Аневризм артерий 5(3%)
Экстравазальная компрессия 3(1,8%)
Атеросклероз+сахарный диабет 15(9%)
Итого 165(100%)
Таблица 1.
Распределение заболеваний артерий нижных конечностей.
Как видно из таблицы 1, наиболее часто -122 больных (74%) среди окклюзирующих поражений сосудов нижних конечностей встречался атеросклероз. При этом поражения носили генерализованный характер.
Неспецифический аорта-артериит был выявлен у 4 (2,4%) больных, облитерирующий
тромбангиит - у 6 (3,6%), аневризмы артерий - у 5 (3%), экстравазальная компрессия - у 3(1,8%) и атеросклероз+сахарный диабет - у 15 (9%) больных. В таблице 2 отражены локализации атеросклеротического поражения в артериях нижних конечностей.
Таблица 2.
Локализация атеросклеротического поражения в артериях нижних конечностей.
Сегменты пораженных атеросклерозом артерий
( более 50%) абс. %
Аорто-подвздошной сегмент 35 28,7
Поверхностная бедренная артерия(ПБА) 8 6,6
Подвздошная артерия 27 22,1
«Двойной блок» (стеноз >50% или окклюзия в аорто-подвздошном сегменте, окклюзия ПБА) 41 33,6
«Тройной блок» (поражение подвздошных, окклюзия ПБА и артерий голени) 11 9
Всего 117 100
Среди обследованных 122 больных атеросклерозом поражение аорто-подвздошного сегмента встречался в 35 (28,7%) случаях, поверхностной бедренной артерии (ПБА) - в 8 (6,6%) случаях, подвздошной артерии - в 27 (22,1%) случаях; кроме того "двойной блок" (стеноз >50% или окклюзия в аорто-подвздошном сегменте, окклюзия ПБА) наблюдали в 41 (33,6%) случаях и «Тройной блок» (поражение подвздошных, окклюзия ПБА и артерий голени) имел место у 11 (9%) больных.
При диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей с применением МСКТ выявлялись нижеследующие симптомы: неравномерность контуров артерий, множественные сужения просвета, дефекты наполнения, выключение из кровотока (отсутствие контрастирования) отдельных сегментов артерий, наличие вновь сформированных путей коллатерального кровообращения и неравномерность контрастирования сосудов при стенозирующих бляшках.
Стенотетический процесс обычно носил сегментарный характер, а окклюзии -усеченный.
У 11 (9%) больных из 122-и наряду с вышеуказанными симптомами выявлялись мешковидные, веретенообразные и четкообразные расширение артерий указывающие на наличие аневризма.
В 3-х случаях из указанных 11 больных отмечалась спиралевидная деформация приводящих и отводящих отделов магистральных артерий участвующих в формировании аневризмы.
У 122 больных с атеросклеротическим поражением в 87 (71,3)% случаях четко визуализировались прямолинейные коллатерали, компенсирующие нарушенный магистральный кровоток
Следует отметить, что по данным литературы выявление в МСКТ изображениях подобных видов коллатералей характерен атеросклеротическому поражению артерий нижних конечностей.
В то же время у 33 (27%) больных визуализировались достаточно хорошо развитые, извитые коллатерали.
У 15 пациентов (9%) атеросклероз сочетался с сахарным диабетом. При макроангиопатии было выявлены изменения характерные для атеросклеротического поражения. У двух пациентов (1,7%) с изолированной диабетической ангиопатией ок-клюзионно-стенотический процесс, носил муль-тисегментарный характер, с поражением артерий среднего и малого калибра который неотчетливо визуализировался при МСКТ ангиографии, вследствие наличия множественных стенозов.
Облитерирующий тромбангиит был выявлен у 6 пациентов (3,6%). Как правило, аорта, подвздошные и бедренные артерии имели нормальную проходимость. Подколенная артерия сужена или окклюзирована. Характерно диффузное поражение дистальных отделов нижних конечностей, артерий среднего и мелкого калибров, облитерация артерий голени. Сосуды имели ровные контуры, отсутствовала фестончатость краев, характерная для атеросклероза. Выявляли мелкие штопорообразные коллатерали.
Неспецифический аортоартериит (НА) установлен у 4(2,4%) больных. Для неспецифического аортоартериита характерно поражение самой аорты и ее основных ветвей, аорто-подвздошного сегмента, реже артерий нижних конечностей. Выявленные при НА изменения со стороны
периферического артериального русла носили сегментарный характер и ограничивались устьями и проксимальными отделами- магистральных артерий. Выше места окклюзии визуализировали суженные сосуды, просвет которых контрастиро-вался в виде гомогенной тени а так же в отличие от атеросклероза при НА наблюдали равномерное сужение просвета артерий, с гладкими-контурами и утолщенной сосудистой стенкой. Коллатеральная сеть при этом имела мощное развитие, с диаметром просвета значительно превышающим диаметр коллатералей при атеросклерозе.
Аневризма артерий (увеличение диаметра артерии в 2 раза и более), установили у 5 (3%) больных с атеросклеротическое поражением сосудов. В поперечной плоскости аневризма представлялась в виде полостного образования округлой формы. Протяженность аневризмы варьировала от 3,5см до 11см, диаметр от 2см до 5,8 см. У 4-х больных аневризмы локализовались в общих подвздошных артериях, у одного локализация аневризм была множественной. Во всех случаях в полости аневризмы визуализировались пристеночные тромбы, без отслойки интимы; при этом просвет по кровотоку составлял от 1,1 см до 5 см. У 11 больных на фоне окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей при контрастной МРА было выявлено аневризматическое расширение артерий.
Таким образом, анализ нативных сканов и реконструированных изображений аорто-подвздош-ного, бедренно-подколенного сегментов артерий голеней позволил выявить отличительную МСКТ-ангиографическую семиотику при некоторых ок-клюзирующих поражениях.
Контрастная МКТА позволила также оценить состояние окольных путей кровообращения, степень выраженности, направление и характер развития коллатеральных артерий. Особенности коллатерального кровообращения зависели от локализации окклюзии. При низкой окклюзии (бифуркация брюшной аорты) основную компенсаторную нагрузку брала на себя нижняя брыжеечная артерия, которая при этом значительно увеличивалась в диаметре.
При средней окклюзии (проксимальнее нижней брыжеечной артерии) функционировали поясничные артерии.
При поражении периферического сосудистого русла часто наблюдали выраженные анастомозы между подвздошными и бедренными артериями, системой нижней брыжеечной артерии. При односторонних окклюзиях коллатеральное кровообращение осуществлялось за счет анастомозов между обеими внутренними подвздошными артериями.
Все вышесказанное позволяет сделать следующие выводы:
1. МСКТА является высокоинформативной методикой в выявлении окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей.
2. При МСКТА семиотика заболеваний артерий
нижних конечностей характеризуется сужения просвета сосуда в различной степени, неравномерностью контуров их стенки и неодинаковой выраженностью коллатеральной сосудистой сети.
3. Для атеросклеротического поражения характерны множественные сужения просветов сосудов в виде дефектов наполнения с различным характером развития коллатералей.
4. Характерным для облитерирующего тром-бангиита является нормальная проходимость магистральных артерий с диффузным поражением дистальных отделов и наличием мелких извитых коллатералей. При наличие неспецифического аортоартериита на МСКТА отмечается сегментарный тип поражения, ограничивающийся устьями и проксимальными отделами магистральных артерий со значительным развитием коллатеральной сети.
Литература_
1. Сударев А.М. Лечение хронических облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2013,1,Стр. 26-31.
2. Тодуа Ф.И., Кипиани К.Б., Цивцивадзе Г.Б., Данелия З.А. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике патологий аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология И Сосудистая Хирургия, 2008, Т.14, №2, 37-42.
3. Гавриленко А.В. Критическая ишемия нижних конечностей // Вестник Российской, академии медицинских наук. - 2003. - № 12. -С. 74-77.
4. Meaney J.F. Magnetic resonance angiography of the peripheral arteries. Currentstatus // Eur. Radiol. -2003. - Vol. 13, N 4. - P. 836-852.
5. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты // М. - 1996.- С 189-225.
6. Асланов А.Д., Логвина О.Е., Куготов А.Г., Та-укенова Л.И., Исхак Л.Н., Готыжев М.А., Куготов А.Х., Эдигов А.Т. Опыт лечения критической ишемии нижних конечностей на фоне диффузного поражения артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2012, 4, Стр. 125-127.
7. Lohan D., Tomasian A., Krishnam М. et al. MR angiography of lower extremities at 3 T: presurgical planning of fibular free flap transfer for facial reconstruction // Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 190, N 3. - P. 770-776.
8. Овчаренко Д.В., Капутин М.Ю., Воронков
A.А., Платонов С.А. Ангиографическое исследование анатомической вариабельности артерий голени и стопы. // Ангиология и сосудистая хирур-гия.-2012.-1.-57-60.
9. Flanigan D.P., Ballard J.L., Robinson D. Duplex ultrasound of the superficial femoral artery is a better screening tool than ankle-brachial index to identify at risk patients with lower extremity atherosclerosis // J.Vase. Surg. - 2008. - Vol. 13, N 2. - P. 182.
10. Нагорный М.Н., Фоминых Е.В., Синицын
B.Е и др. Применение мультиспиральной КТ в диагностике поздних осложнений после оперативных
вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий нижных конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006.-4. -133-137.
11. Синицин В.Е., Дадвани С.А., Артюхина Е.Г. Компьютерная томографическая ангиография в диагностике атеросклеротических поражений аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6. - № 2. - С. 37-44.
12. Тютин Л.А., Яковлева Е.К., Диагностические возможности контрастной МРА в оценке коллатерального кровообращения при окклюзионных поражениях артерий // Юбилейная конференция «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященная 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии, Военно-медицинской академии, СПб. - В Мед А. - 2004. - С. 298-299.
13. Покровский А.В., Ройтберг Г.Е. Оценка возможностей магнитно-резонансной ангиографии в диагностике стенозов сонных артерий в контроле качества хирургического лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - № 6. - С 45-51.
14. Кузнецов М.Р., Болдин Б.В., Кошкин В.М., Родионов С.В., Туркин П.Ю., Хаитов М.Р., Воронцов В.М., Пинегин Б.В. Прогнозирование отдаленных результатов оперативного лечения больных с об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Агиология и сосудистая хирургия, 2008, Т.4, №1, 106-112.
15. Legemate D.A. The potential of duplex scanning to replace aortoiliac and femoropopliteal angiography // J. Vase. Surg. - 1998. - Vol. 3. - P. 49-54.
16. Pan, A. Diagnostic atherosclerosis and occlusive disease of abdominal aortic and lower extremity arteries with using CT // Chin. J. Med. Imag. Technol. - 2004. - Vol.20, N 6. - P.898-900.
17. Салимова Е.Б. Контрастная магнитно-резонансная ангиография в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей... дис. 2008 год.
References_
1. Sudarev A.M. Treatment of chronic occlusive arterial disease of the lower extremities. Angiology and Vascular hirurgiya.-2013.1, p. 26-31. (in Russ.).
2. Todua F.I., Kipiani K.B., Tsivtsivadze G.B., Danelia Z.A. Multislice computed tomographic angiography in the diagnosis of abnormalities of the aorta and lower limb arteries. Angiology and Vascular Surgery, 2008, V.14, №2, 37-42. (in Russ.).
3. Gavrilenko A.V. Critical limb ischemia. Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. -2003. - № 12. p. 74-77. (in Russ.).
4. Meaney J.F. Magnetic resonance angiography of the peripheral arteries. Currentstatus. Eur. Radiol. - 2003. - Vol. 13, N 4. - P. 836-852.
5. Pokrovsky A.V., Zotikov A.E. Prospects and the reality in the treatment of atherosclerotic lesions of the aorta. M. - 1996.- p.189-225. (in Russ.).
6. Aslanov A.D., Logvina O.E., Kugotov A.G., Taukenova L.I., Ishaq L.N., Gotyzhev M.A., Kugotov
A.H., Edigov A.T. Experience of treatment of critical limb ischemia on a background of diffuse arterial lesions. Angiology and Vascular Surgery. - 2012, 4, p. 125-127. (in Russ.).
7. Lohan D., Tomasian A., Krishnam M. et al. MR angiography of lower extremities at 3 T: presurgical planning of fibular free flap transfer for facial reconstruction. Am. J. Roentgenol. - 2008. - Vol. 190, N 3. - P. 770-776.
8. Ovcharenko D.V., Kaputin M.Yu., Voronkov A.A., Platonov S.A. Angiography arteries anatomic variability leg and foot. Angiology and Vascular hirurgiya.-2012.-1, 57-60. (in Russ.).
9. Flanigan D.P., Ballard J.L., Robinson D. Duplex ultrasound of the superficial femoral artery is a better screening tool than ankle-brachial index to identify at risk patients with lower extremity atherosclerosis. J.Vase. Surg. - 2008. - Vol. 13, N 2. - P. 182.
10. Nagorny M.N., Fomin E.V., Sinitsyn V.E., et al. The use of multislice CT in the diagnosis of late complications after surgery in obliterating diseases of lower limb arteries. Angiology and Vascular Surgery. - 2006 4. -133-137. (in Russ.).
11. Sinitsyn V.E., Dadvani S.A., Artyukhina E.G. Computed tomography angiography in the diagnosis of atherosclerotic lesions of the aorta and the arteries of the lower extremities // Angiology and Vascular Surgery. - 2000 - V. 6. - № 2. - p. 37-44. (in Russ.).
12. Tyutin L.A., Yakovleva E.K., diagnostic capabilities of contrast MRA in the evaluation of collateral circulation in occlusive arterial disease. Anniversary Conference "Modern radiation diagnosis in a multidisciplinary hospital", devoted to the 75th anniversary of the Department of Radiology, Military Medical Academy, St. Petersburg. - Mil. Med.Ac. -2004. - p. 298-299. (in Russ.).
13. Pokrovsky A.V., Roitberg G.E. Assessment of possibilities of magnetic resonance angiography in the diagnosis of carotid stenosis in the quality control of surgical treatment. Angiology and Vascular Surgery. - 2000. - № 6. - p. 45-51. (in Russ.).
14. Kuznetsov M.R., Boldin B.V., Koshkin V.M., Rodionov S.V., Turkin P.Yu., Khaitov M.R., Vorontsov V.M., Pinegin B.V. Predicting long-term results of surgical treatment of patients with obliterating atherosclerosis of the lower extremities. Hagiology and Vascular Surgery, 2008 Volume 4, №1, 106-112. (in Russ.).
15. Legemate D.A. The potential of duplex scanning to replace aortoiliac and femoropopliteal angiography. J. Vase. Surg. - 1998. - Vol. 3. - P. 49-54.
16. Pan A. Diagnostic atherosclerosis and occlusive disease of abdominal aortic and lower extremity arteries with using CT. Chin. J. Med. Imag. Technol. - 2004. - Vol.20, N 6. - P.898-900.
17. Salimova E.B. Contrast magnetic resonance angiography in the diagnosis and monitoring of treatment of occlusive arterial disease of the lower extremities... dis. 2008. (in Russ.).
