CC BY
18
ОЦЕНКА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ МЕТОДАМИ
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ И АНГИОГРАФИИ
ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Буняков С.Ю., Яковлева Е.К., Майстренко Д.Н., УДК: 616.13-004.6-007.271-073.756.8:537.635
Генералов М.И., Быковский А.В., Иванов А.С.
Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Минздрава России, Санкт-Петербург
Резюме
Цель исследования - изучить возможности контрастной магнитно-резонансной ангиографии и магнитно-резонансной томографии мышц голеней в оценке периферической гемодинамики в артериях нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Метод контрастной магнитно-резонансной ангиографии показал высокую информативность в диагностике облитерирующих поражений нижних конечностей. Чувствительность и специфичность метода составили соответственно 95,8% и 96,8% (для аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов) и 81,5% и 96,3% - для артерий голеней. Доказано существование статистически достоверной взаимосвязи между дооперационными показателями выраженности дистрофических изменений мышц голеней по данным магнитно-резонансной томографии, гистологическим исследованием материала интраоперационных биопсий мышц голеней и уровнем периферического сосудистого сопротивления после восстановления кровоснабжения. Дооперационная оценка показателя сигнал/шум мышц голеней позволила максимально персонализировать тактику оперативного вмешательства, дополняя последнее, при необходимости, корригирующей гемодинамику манипуляцией.
Ключевые слова: артерии нижних конечностей, контрастная магнитно-резонансная ангиография, магнитно-резонансная томография, мышцы, периферическая гемодинамика.
THE ASSESSMENT OF PERIPHERAL HEMODYNAMICS BY METHODS MAGNETIC RESONANCE IMAGING AND ANGIOGRAPHY IN OBLITERATING ATHEROSCLEROSIS OF THE LOWER EXTREMITIES ARTERIES
Buniakov S.Yu., Yakovleva E.K., Maystrenko D.N., Generalov M.I., Bykovsky A.V., Ivanov A.S.
Purpose of the study was to define potential of contrast magnetic resonance angiography of lower extremities and magnetic resonance imaging of muscles of lower legs in the evaluation of peripheral hemodynamics in the arteries of the lower extremities in patients with obliterative atherosclerosis of the lower extremities' arteries. Contrast magnetic resonance angiography is featured by a high level of information capacity in diagnosis of obliterating lesions in lower extremities. Sensitivity and specificity of contrast magnetic resonance angiography were 95, 8% and 96, 8% (for aorta-femoral and femoropopliteal segments) and 81.5%, 96.3% - for lower legs arteries, respectively. The existence of a statistically significant relationship between preoperative indicators of the severity of degenerative changes of leg muscles on magnetic resonance imaging, intraoperative histological examination of biopsy material of leg muscles and the level of regional vascular resistance after the restoration of blood flow. Preoperative assessment of the level of regional peripheral vascular resistance would provide maximum personalized tactics surgery, complementing recent corrective hemodynamic manipulation.
Keywords: peripheral arteries, contrast magnetic-resonance angiography, magnetic-resonance imaging, muscles, peripheral hemodynamic.
Актуальность
Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) на протяжении последних десятилетий имеет устойчивую тенденцию к росту [6, 7, 8]. Облитерирующий атеросклероз в 88-94% случаев является причиной окклюзионного процесса в артериальном русле нижних конечностей [8]. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей встречается в 2-10% среди человеческой популяции в зависимости от возраста [7], что определяет ее социальную и экономическую значимость.
Клинические проявления окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей зависят от их локализации и протяженности, развития коллатерального кровотока, длительности заболевания и состояния дистального артериального русла [10].
Одним из основных этапов в организации помощи данной категории больных является диагностический процесс [4, 6]. Отдельный вопрос - своевременная диагностика осложнений, особенно в раннем послеопера-
ционном периоде. Среди причин ранних послеоперационных тромбозов первое место занимают технические погрешности в ходе операционного вмешательства, на втором - скомпроментированность дистального русла оттока оперированной конечности [2, 5].
Таким образом, для значительного улучшения результатов реконструктивных сосудистых операций требуется объективная дооперационная оценка состояния русла оттока ишемизированной конечности.
«Золотым стандартом» диагностического процесса является рентгеноконтрастная ангиография (АГ). Кроме того, широкое применение имеет ультразвуковая допплерогра-фия (УЗДГ), спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА) и контрастная магнитно-резонансная ангиография (КМРА) [8]. Для оценки дистального артериального русла в основном используется метод, предложенный R. Rutherford и предполагающий оценку состояния магистрального сосудистого русла ниже зоны предполагаемого или уже произведенного оперативного вмешательства путем анализа ангиограмм по балльной шкале [13].
28
КМРА обладает рядом преимуществ перед другими методами лучевой визуализации сосудов: малой инва-зивностью, отсутствием лучевой нагрузки, получением высокоинформативного изображения артериального русла большой протяженности, а также возможностью его оценки в различных плоскостях [8].
КМРА позволяет оценить проходимость периферического сосудистого русла, однако длительность функционирования артериальных конструкций (протезов, шунтов и т.д.) зависит от показателей периферического сосудистого сопротивления (ПСС), обусловленных соединительнотканным перерождением мышц и редукцией микроциркуляторного русла на фоне длительно существующей хронической ишемии нижних конечностей.
Данные об уровне ПСС имеют огромное значение для планирования и прогнозирования результатов оперативного лечения больных с ОАСНК. Использование УЗДС для объективного измерения уровня ПСС на дооперационном этапе не представляется возможным ввиду отсутствия магистрального кровотока по артериям нижних конечностей. Оценка соединительнотканной трансформации скелетных мышц голеней по данным методов лучевой диагностики дает представление об уровне регионарного ПСС, что помогает своевременно определять показания и выполнять дополнительные реконструктивные ангиохирургические вмешательства, так называемые операции «оттока».
Цель работы:
изучение возможностей использования контрастной магнитно-резонансной ангиографии нижних конечностей и магнитно-резонансной томографии мышц голеней для оценки периферической гемодинамики в артериях ниж-
них конечностей и планирования объема оперативного вмешательства у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.
Материал и методы
В ходе работы были проанализированы результаты обследования 147 первичных пациентов с ОАСНК, пролеченных на базе клиники ФБГУ «Российского научного центра радиологии и хирургических технологий» Минздрава России (РНЦРХТ), а также данные контрольной группы, состоящей из 12 клинически здоровых волонтеров до 40 лет. Средний возраст больных ОАСНК составил 58 ± 3 лет. Из них было 120 (81,6%) мужчин и 27 (18,4%) женщин.
В табл. 1 и 2 представлен спектр оперативных вмешательств, выполненных больным ОАСНК в ходе работы.
Всем пациентам на дооперационном этапе была выполнена КМРА аорто-бедренно-подколенного сегментов в сочетании с МРТ мышц голеней. Комплексное лучевое обследование пациентов также включало УЗДС, прямую АГ аорты и нижних конечностей.
МРТ и КМРА проводили на высокопольных магнитно-резонансных (МР) томографах Magnetom Vision (Siemens, Germany) и Signa HDxt (General Electric,USA) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.
МРТ мышц голеней проводили на МР-томографе Magnetom Vision c использованием РЧ катушки Body в 3х взаимно-перпендикулярных проекциях в режимах Т1 (TR = 832.00 ms; 660.00 ms. TE = 12.00 ms; 14.00 ms) и Т2 (TR = 5312.00 ms; 6000.00 ms. TE = 99.00 ms; 119.00 ms). На МР-томограммах голеней исследовали следующие группы мышц: перонеальную группу - mm. tibialis anterior; глубокое заднее ложе - mm. tibialis posterior, а также
Табл. 1. Распределение больных по характеру оперативных вмешательств на аорто-бедренном сегменте
Вид вмешательства Общее кол-во В том числе с применением операций оттока
АББШ (аорто-бедренное бифуркационное шунтирование) 39 25 (19*)
АБШ (аорто-бедренное монолатеральное шунтирование) 17 13 (10*)
ППЭАЭ (полузакрытая петлевая эндартерэктомия из подвздошного сегмента) 11 7 (4*)
Эндоваскулярные процедуры 14 0
Всего 81 45
Примечание:* - выполнена феморопрофундопластика (ФПП). Табл. 2. Распределение больных по характеру оперативных вмешательств на бедренно-подколенном сегменте
Вид вмешательства Общее кол-во В том числе с применением операций оттока
БПШ п (проксимальное бедренно-подколенное шунтирование) 29 9
БПШ д (дистальное бедренно-подколенное шунтирование) 24 16 (6 *)
ППЭАЭ (полузакрытая петлевая эндартерэктомия бедренно-подколенного сегмента) 8 1
Эндоваскулярные процедуры 5 0
Всего 66 26
Примечание:* - выполнен аутовенозный бедренно - подколенный шунт in situ.
29
Рис. 1. А. Пациент Т., 35 лет. МРТ мышц средней трети голеней в норме. На Т ВИ в аксиальной проекции визуализируются: 1 - m. gastrocnemius caput mediale , 2 - m. gastrocnemius caput laterale , 3 - m. tibialis anterior, 4 - m. soleus, 5 - m. tibialis posterior. Структура мышц не изменена. Б. Пациент Т., 35 лет. МРТ мышц средней трети голеней. На аксиальных Т2 ВИ показатель сигнал/шум мышц передней группы правой голени - 6,14, задней группы - 7,34. Слева - показатели сигнал/шум = 6,8 и 8,4 соответственно
поверхностное заднее ложе голеней - mm. soleus, gastrocnemius caput mediale, gastrocnemius caput laterale (рис. 1А). Для количественной сравнительной оценки состояния мышечной ткани использовали показатель сигнал/шум. Интенсивность сигнала измеряли в симметричных отделах передней и задней групп мышц голеней, шум - в поле обзора вне объекта исследования (рис. 1Б).
Посредством анализа изменений показателя сигнал/шум в мышцах голеней оценивалась степень их соединительнотканной трансформации. Верифицировали полученные данные путем гистологического исследования участков мышечной ткани, взятых путем биопсии из операционных ран. Окраску препаратов проводили гематоксилином - эозином и по Ван-Гизону на соединительную ткань, после чего выполняли световую микроскопию, оценивали степень соединительнотканного перерождения мышц, а так же вычисляли процент деструкции мышечных клеток. Признаками деструкции клеток являлись деформация и фрагментация ядер, изменение цитоплазмы и цитолемы, проявляющиеся изменениями формы клеток, их нечеткостью границ.
Вторым этапом МР-исследования было проведение КМРА артерий нижних конечностей.
Для контрастирования применяли одномолярный контрастный препарат Gadovist (Bayer AG, Germany) в дозе 0,1-0,2 мл/кг. Доза вводимого контрастного препарата зависела от объема КМРА исследования и локализации стенотического процесса и составляла 10-15 мл, скорость введения - 2 мл/с.
При проведении исследований на аппарате Magnet-om Vision время старта (Т start) МР - ангиографических последовательностей рассчитывали по формуле:
T start = T contr-1/4 T scan,
где: T scan - длительность последовательности по протоколу, T contr - время максимального контрастирования сосуда по результатам болюс - теста. КМРА исследование
на магнитно-резонансном томографе Signa HDxt проводили с использованием автоматического инжектора и программы автоматического болюс - теста Smart Prep. Asset. Программа запускалась дважды, с заданным интервалом (7-10 с). КМРА-исследование сосудов нижних конечностей проводили в 2 этапа. Поле обзора на первом этапе исследования включало инфраренальный отделы аорты, подвздошные и бедренные артерии до средней трети бедра, на втором этапе - дистальные отделы сосудов нижних конечностей с обязательным перекрытием полей исследования не менее 5 см (рис. 2).
Для измерения периферического сопротивления в магистральных артериях нижних конечностей в после-
Рис. 2. Пациент 29 лет. На КМРА аорто-бедренного (А) и бедренно-под-коленного (Б) сегментов в норме визуализируются: 1 - инфраре-нальный отдел брюшной аорты, 2 - бифуркация аорты, 3 - общая подвздошная артерия, 4 - внутренняя подвздошная артерия, 5 - наружная подвздошная артерия, 6 - поверхностная бедренная артерия, 7 - глубокая артерия бедра, 8 - подколенная артерия, 9 - задняя большеберцовая артерия, 10 - передняя большеберцовая артерия, 11 - малоберцовая артерия
30
операционном периоде всем больным на 7-е сутки выполняли УЗДС с определением индекса периферического сопротивления (ИПС).
На заключительном этапе анализа полученных данных проводили сопоставление показателей сигнал/шум мышц голеней на дооперационном этапе и послеоперационных показателей периферического сопротивления.
Результаты
Двустороннее поражение аорто-бедренного сегмента (АБС) выявлено у 31 (23,7%) пациента, одностороннее - у 38 (29,3%); поражение бедренно - подколенного сегмента (БПС) диагностировано у 62 (47%) пациентов; двухэтажное поражение артериального русла нижних конечностей - у 16 (11,5%) больных. Показатели диагностической информативности представлены в табл. 3.
Информативность метода КМРА зависела от диаметра исследуемого сосуда, самые низкие показатели чувствительности (81,5%) метод продемонстриров ал при исследовании артерий голени малого диаметра.
Главными преимуществами метода КМРА по сравнению со стандартной ангиографией являлись мало-инвазивность, возможность визуализации сосуда выше и ниже зоны окклюзии, а также оценка коллатеральной сосудистой сети (рис. 3).
В нашем исследовании измерению и статистической обработке, подвергался показатель сигнал/шум мышц голеней на T2 - ВИ, визуальной оценке - интенсивность сигнала мышц на T1 и Т2 - ВИ.
Пациенты с острыми ишемическими и послеоперационными изменениями мышц были исключены из статистического анализа.
В качестве иллюстрации приводим Т1 и Т2 ВИ в аксиальной проекции мышц пациента с ОАСНК III стадии (рис. 4).
При оценке результатов T2 ВИ мышц передней и задней групп голеней у пациентов контрольной группы (n = 24, где n - количество конечностей) было выявлено, что показатель сигнал/шум мышц передней группы статистически достоверно меньше, чем у мышц задней группы (p < 0,05).
В табл. 4 представлены средние значения показателя сигнал/шум на Т2 ВИ мышц передней и задней групп голеней в зависимости от стадии недостаточности регионарного кровообращения (по классификации По-кровского-Фонтейна, 1978) и аналогичные показатели контрольной группы.
Рис. 3. Пациент Ш., 57 лет. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II б ст. На КМРА аорто-бедренного(А) и бедренно-под-коленного (Б) сегментов определяется окклюзия (стрелка) левой поверхностной бедренной артерии (ПБА)
Рис. 4. А. Пациент М., 59 лет. ОАСНК III стадии. МРТ мышц средней трети голеней. Т1 ВИ (А) и Т2 ВИ (Б) в аксиальной проекции. На Т2 ВИ (Б) определяется повышение интенсивности сигнала задних групп мышц обеих голеней, более выраженное справа (стрелка). Справа: показатель сигнал/шум мышц передней группы голеней 10,8, показатель сигнал/шум мышц задней группы голеней равен 12,8. Слева сигнал/шум 7,8 и 11,4 соответственно
Табл. 3. Показатели диагностической информативности КМРА при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей
Показатели Аорто-бедренный, бедренно-подколенный сегменты Артерии голени Окклюзии артерий нижних конечностей различных локализаций
Чувствительность 95,8% 81,5% 95,3%
Специфичность 96,8% 96,3% 98,6%
Диагностическая точность 96,6% 91,6% 98,1%
Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014, т. 9, № 3 31
Табл. 4. Показатели сигнал/шум мышц переднего и заднего ложа голеней у больных ОАСНК в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей
Место измерения Стадия хронической ишемии нижних конечностей (n = количество конечностей) Контрольная группа n = 24
показателя сигнал/шум II a и II б n = 107 III и IV n = 72
Мышцы заднего ложа голеней 10,85 ± 0,4 12,6 ± 1,6 7,4 ± 0,5
Мышцы переднего ложа голеней 10,2 ± 0,2 10,7 ± 0,3 6,2 ± 0,1
Анализ данных представленной таблицы выявил статистически достоверное (p < 0,05) увеличение показателей сигнал/шум мышц у пациентов с ОАСНК по сравнению с данными контрольной группы, причем, у больных ОАСНК II a и II б стадий разница в показателях сигнал/шум по сравнению с контрольной группой была меньше, чем при III и IV стадиях соответственно, однако она была статистически достоверной (p < 0,05).
Данные об уровне ПСС, полученных методом УЗДС в послеоперационном периоде, были сопоставлены с показателем сигнал/шум задней группы мышц голеней (табл. 5).
Как видно из табл. 5 имеется прямая зависимость (р < 0,05) между повышением ИПС по данным УЗДС, характеризующим ПСС в конечности, и показателем сигнал/шум задней группы мышц голеней. Анализ данных табл. 4 и 5 показал, что существует статистически достоверная (р < 0,01) разница в значениях показателей сигнал/шум пациентов контрольной группы (сигнал/шум < 10) и больных ОАСНК (сигнал/шум > 10) с нормальным ИПС.
Кроме того, показатель сигнал/шум у больных ОАСНК на разных конечностях может также существенно различаться, что объясняется различием в выраженности перенесенных ишемических атак и соединительнотканного перерождения мышечной ткани конечностей.
Сравнительный анализ показал, что незначительные склеротические изменения мышц не приводят к существенному увеличению ИПС, так как редукция микро-циркуляторного русла минимальна. Это подтверждают данные показателей сигнал/шум у больных ОАСНК IIa, Пб ст. и здоровых добровольцев, а также результаты исследования страдающей и контрлатеральной неишеми-зированной конечности (рис. 5, 6, 7).
Полученные данные при МРТ исследовании были сопоставлены с данными морфологического изучения биоптатов мышц голеней, полученных из зоны операции в ходе реконструктивного вмешательства.
При сравнении представленных на рис. 7 микропрепаратов обнаружено незначительное соединительнотканное перерождение скелетных мышц правой голени, страдающих от недостатка кровообращения вследствие субокклюзии правой ОПА. При визуальной оценке МР - томограмм мышц средней трети голеней изменений выявлено не было, однако было отмечено увеличение показателя сигнал/шум медиальной головки икроножной мышцы справа.
Табл. 5. Взаимосвязь уровня ИПС артериального русла нижних конечностей и показателя сигнал/шум задней группы мышц голеней
ИПС Показатель сигнал/шум задней группы мышц голеней,(п = количество конечностей)
12 и выше 12-10 10 и ниже контрольная
n = 12 n = 121 n = 28 группа n = 24
> 63% абс. 6 38 3 0
(повышен) кол-во
отн. 50% 31,8% 10,7% 0%
кол-во
< 63% абс. 6 83 25 24
(норма) кол-во
отн. 50% 68,2% 89,3% 100%
кол-во
А
Рис. 5.
Пациент Т. 56 лет. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II б ст. На КМРА аорто-бедренного (А) и бедренно-под-коленного (Б) сегментов определяется субокклюзия правой ОПА (стрелка)
Обобщая морфофункциональные исследования, проведенные в ходе работы, можно отметить существование статистически достоверной взаимосвязи (р < 0,05) между выраженностью дистрофических изменений задней группы мышц голеней по данным МРТ, результатами гистологических исследований материала интраопераци-онных биопсий мышц голеней и уровнем регионарного ПСС после восстановления кровоснабжения. Отмечается прямая корреляционная связь (р < 0,05) между частотой выявления повышенного ИПС и увеличением показателя сигнал/шум задней группы мышц голеней. Увеличение данного показателя на T2 - ВИ скелетной мускулатуры мышц голеней положительно коррелирует со степенью
32
Рис. 6. А. Пациент Т., 56 лет. На Т ВИ средней трети голени в аксиальной проекции структура мышц не изменена. Б. Пациент Т., 56 лет. МРТ мышц средней трети голеней. Аксиальные Т2 - ВИ. Справа: показатель сигнал/шум мышц передней группы голеней - 8,58, задней группы - 10,7. Слева: показатель сигнал/шум = 6,08 и 9,1 соответственно
Рис. 7. Сопоставление данных морфологического исследования скелетной мускулатуры нижних конечностей пациента с ОАСНК. А - микропрепарат - скелетная мускулатура задней группы мышц правой голени больного Т., 56 лет. ОАСНК II б стадии (незначительное соединительнотканное перерождение мышц). ИПС после операции <63%). Сигнал/шум = 10,7. Окраска по Ван - Гизону, увеличение 200х. Б - микропрепарат - скелетная мускулатура задней группы мышц левой голени пациента Т., 56 лет ОАСНК II б стадии (мышцы нормальные). ИПС после операции < 63%. Сигнал/шум = 9,1. Окраска по Ван - Гизону, увеличение 200х
их соединительнотканной трансформации по данным морфологического исследования, что позволяет прогнозировать наличие высокого регионарного ПСС после восстановления кровотока в конечности, которое приводит к уменьшению сроков службы искусственных артериальных конструкций. Данная методика может стать хорошей альтернативой прогнозированию исхода реконструктивной сосудистой операции на основании балльной оценки путей оттока по данным доопераци-онной ангиографии с помощью метода, предложенного R. Rutherford et al. (1997) [13].
При наличии выраженной соединительнотканной трансформации скелетной мускулатуры по данным МРТ реваскуляризирующее оперативное вмешательство рекомендуется дополнять корригирующими гемодинамику «операциями оттока» - доказанного способа снижения
уровня регионарного ПСС в магистральных артериях конечностей, или отдать предпочтение рентгеноэндова-скулярному вмешательству.
Обсуждение
Оценка результатов КМРА при визуализации артерий нижних конечностей показала высокую информативность исследования, что полностью согласуется с данными литературы [9, 11]. Высокие значения чувствительности и специфичности КМРА при диагностике поражений магистральных артерий у больных ОАСНК на аорто-бедренном и бедренно-подколенном сегментах, а также неоспоримое превосходство метода в мало-инвазивности, подтолкнули нас к решению о введении метода КМРА в протокол дооперационного обследования пациентов, готовящихся к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностей, еще на амбулаторном этапе.
Снижение диагностической информативности в выявлении окклюзионно-стенотических поражений артерий голени по сравнению с АБС и БПС, это объективный процесс, что отмечает большинство авторов, занимающихся этим вопросом [1, 12]. Следует отметить, что данная тенденция характерна для всех методов лучевой диагностики окклюзирующих заболеваний сосудов нижних конечностей [14].
Многие исследователи, занимающиеся лучевой диагностикой проводили качественную визуальную оценку мышечной ткани по данным МРТ [3]. Все эти работы, были посвящены в основном проблемам нейродистро-фических дегенераций скелетной мускулатуры у детей, страдающих детским церебральным параличем, и другими врожденными заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Литературные источники, освещающие количественные методы оценки мышечных дегенераций, встречаются крайне редко. В доступной литературе мы не нашли исследований, посвященных изучению количественной оценки соединительнотканной трансформации мышц у больных ОАСНК методом МРТ. Тем не менее,
считаем это направление в дооперационном диагностическом процессе у больных с ишемией конечностей крайне важным.
Анализируя полученные нами результаты, следует отметить, что состояние различных групп мышц голени зачастую неоднородно, что по-видимому связано с меньшей физической нагрузкой на мышцы передней группы. Это отражается так же в относительной их гипотрофии. Различия в состоянии скелетной мускулатуры нижних конечностей у одного и того же больного определяются различной степенью тяжести ишемии в ногах, что обусловлено различиями поражений артериального русла и отличиями в выраженности коллатералей.
Внедрение оценки состояния скелетной мускулатуры нижних конечностей у больных ОАСНК в практическую деятельность сосудистого хирурга, позволяет своевременно поставить показания к проведению операций оттока одномоментно с основным реконструктивным вмешательством.
8. Салимова Е.Б. Контрастная магнитно-резонансная ангиография в диагностике и мониторинге лечения окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей: дисс. ...канд. мед. наук / - СПб., 2008. - 137 с.
9. Arlart I.P., Bongartz G.M. Magnetic Resonance angiography / I.P. Arlart // Springer. - 2002. - P. 479.
10. De Leur K., M.L. Van Zeeland, G.H. Ho. Treatment for Critical Lower Limb Ischemia in Elderly Patients // World J. Surg. - 2012. - Vol. 11.
11. Meaney J.F.M. MR Angiography with the first blood-pool agent / J.F.M.Meaney, S.O.Schoenberg, M. Goyen // European Radiology. - 2007. - Vol.17, suppl. 2.
12. Feng M., J. Gu et al. Technique MRA of the popliteal artery // Acta Univ. Med. Nanjing. - 2005. - Vol. 25, №3. - P. 194-196.
13. Rutherford R.B., J.D. Baker, C. Ernst. et al. Recommended standarts for reports dealing with lower extremity ischemia. Revised version // J. Vasc. Surg. - 1997.
- Vol. 26. - P. 516-538.
14. Soulez G., Therasse E., Giroux M.F. Management of peripheral arterial disease: role of computed tomography angiography and magnetic resonance angiography // Presse Med. - 2011. - Vol. 40 (9 Pt 2). - P.437-52.
Вывод
КМРА является высокоинформативным методом исследования артерий нижних конечностей у больных ОАСНК, а в сочетании с МРТ мышц голеней позволяет на дооперационном этапе косвенно оценить уровень ПСС и определить объем оперативного вмешательства.
Литература
1. Володюхин М.Ю., Ибатуллин М.М., Малиновский М.Н. Контрастная или безконтрастная МРА в диагностике стенозирующих и окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей? // Медицинская визуализация. - 2003.
- №2. - С. 110-113.
2. Иванов А.В. Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в стадии гнойно-некротических поражений: автореф. дис. .. .канд. мед. наук. - М., 2009. - 32 с.
3. Колынин В.О. Магнитно-резонансная томография (мрт) скелетных мышц у больных аутосомно-доминантной, сцепленной с хромосомой 4q35 лице-лопа-точно-перонеальной мышечной дистрофией: автореф. дис. .канд. мед. наук / В.О. Колынин. - СПб., 2007. - 39 с.
4. Нохрин С.П., Сорока В.В., Ахунов Ш.О., Андрейчук К.А. Роль системной воспалительной реакции на течение и исход заболевания у больных с критической ишемией нижних конечностей // Хирургия. - 2006. -Т. 7. - С. 60-66.
5. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований? // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8., №2. - С. 102-110.
6. Пономарев Э.А., Маскин С.С. Хирургические заболевания сосудов: учеб. пособие / / - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007. - 120 с.
7. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей /
- М.: Медицина, 1997. - 160 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
197758, г. Санкт-Петербург, пос. Песочный, Ленинградская ул., д. 70 , тел: +7 (812) 596-85-43, +7 (921) 322-64-16, e-mail: ges51@yandex.ru
34
