CC BY
62
Роль микробиологического мониторинга в системе инфекционного контроля
■ Л.П. Зуева, Е.Н. Колосовская, Е.В. Соусова
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, Городской организационнометодический отдел клинической эпидемиологии Комитета здравоохранения Правительства Санкт-Петербурга,
Ментр инфекционного контроля Санкт-Петербурга
Борьба с нозокомиальными инфекциями, вызванными резистентными к антибиотикам микроорганизмами, требует глубоких знаний, а также гибкости в принятии административных (управленческих) решений. К сожалению, возможность эффективного применения антибиотиков в медицинской практике ограничивается устойчивостью микроорганизмов к большинству современных антимикробных средств, связанной в первую очередь с широким и бесконтрольным использованием их. Успехи ряда стационаров Северо-Западного региона в вопросе контроля за использованием антибиотиков позволили несколько снизить масштабы распространения резистентных штаммов в этих медицинских учреждениях. Это достигнуто во многом благодаря усилиям по созданию современной и эффективной системы инфекционного контроля.
нфекционный контроль (ИК) определяется как система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения госпитальных инфекций, базирующаяся на результатах эпидемиологической диагностики. Мелью ИК является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от госпитальных инфекций. Кроме того, в стационарах он призван улучшить качество медицинской помощи, обеспечить сохранность здоровья персонала.
Главным элементом инфекционного контроля является эпидемиологическое наблюдение. Под этим термином подразумевается систематический сбор по специальной программе информации о результатах диагностики и лечения пациентов (определенной группы пациентов) в конкретном стационаре или отделении и факторах, влияющих на исход лечения, а также анализ полученных данных и обеспечение информацией заинтересованных лиц (администрации ЛПУ) для принятия решения о мерах улучшения качества медицинской помощи. Данные эпидемиологического наблюдения необходимы для установления причин и условий возникновения внутрибольничных инфекций и для обоснования профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых в рамках системы инфекционного контроля. Эпидемиологическое наблюдение дает возможность оценить:
• фоновую частоту внутрибольничных инфекций, сравнить ее с литературными данными, данными других стационаров и своевременно уловить начало вспышки;
• эффективность проводимых профилактических мероприятий.
Только на основании результатов эпидемиологического наблюдения можно разработать эффективные мероприятия, направленные на снижение частоты возникновения внутрибольничных инфекций.
Успех эпидемиологического наблюдения зависит не только от наличия стандартного определения случая, правильного выбора метода выявления болезни, корректности расчета показателей, но и от эффективного микробиологического мониторирования микроорганизмов, циркулирующих в стационарах.
В структуре госпитальных инфекций гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее положение, а их этиологический пейзаж в настоящий период насчитывает несколько десятков видов возбудителей. Существенно и то, что специфика эпидемического процесса различных нозологических форм ГСИ определяется видом возбудителя. Следовательно, успех в осуществлении ИК во многом зависит от активного участия микробиологической лаборатории во всех аспектах деятельности стационара. Одним из информационных потоков в процессе организации эпидемиологического наблюдения служат
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005
Эпидeмиoлoгия и Baкuинoпpoфилaктикa <3 (22)/2005
данные o микpoopгaнизмax, ииркулируюших в orne-лениях cтauиoнapa, и их aнтибиoтикopeзистeнтнo-cти. Baжным пoлoжeниeм являeтcя opгaнизauия та-кoй базы данных микpoбиoлoгичecкoй лaбopaтopии/ кoтopaя oбecпeчилa бы пpoвeдeниe пoлнoueннoгo эпидeмиoлoгичecкoгo анализа, дoвeдeниe результа-тoв анализа дo зaинтepecoвaнныx cпeuиaлиcтoв, закупка aнтибиoтикoв, paзpaбoткa пepиoпepauиoннoй пpoфилaктики. B этих иелях на кафедре эпидeмиoлo-гии CПбГMA им. И.И. Meчникoвa была aдaптиpoвa-на пpoгpaммa WHONET (пpoгpaммнoe oбecпeчeниe paзpaбoтaнo Thomas O'Brien, MD Microbiology Laboratory Brighan and Women,s Hospital, Boston, и John M. Stelling, World health Organization).
Для внедрения в практику этой пpoгpaммы cob-Mecmo c Hayчнo-иccлeдoвaтeльcким ueнтpoм фар-мaкoтepaпии paзpaбoтaны мeтoдичecкиe решменда-иии «Стандартизаиия и унификаиия метода oпpeдe-ления чyвcтвитeльнocти микpoopгaнизмoв к пpoти-вoмикpoбным препаратам. Эпидeмиoлoгичecкиe методы изучения aнтибиoтикopeзиcтeнтнocти на пoпy-ляuиoннoм ypoвнe» (1999 г.) и «Mикpoбиoлoгичe-cкий мoнитopинг и эпидeмиoлoгичecкий анализ ан-тибиoтикopeзиcтeнтнocти микpoopгaнизмoв c nc-пoльзoвaниeм кoмпьютepнoй пpoгpaммы WHONET» (2004 г.), в вторых представлены инфopмauия o ме-тoдax пpoвeдeния иccлeдoвaний на aнтибиoтикope-зиcтeнтнocть, результаты иccлeдoвaний, а также вoз-мoжнocти иcпoльзoвaния этих peзyльтaтoв для эпи-дeмиoлoгичecкoй дeятeльнocти.
Пpoгpaммнoe oбecпeчeниe WHONET устанавливается на перотнальный гампьютер и мoдифиuиpyeт-cfl c учетом ocoбeннocтeй пauиeнтoв, oбcлyживae-мых кoнкpeтнoй лaбopaтopиeй, и aнтимикpoбныx пpeпapaтoв, нaxoдяшиxcя пoд ее кoнтpoлeм. Пpo-грамма pycифиuиpoвaнa, пpocтa, yдoбнa в пoльзoвa-нии и coпocтaвимa c другими гампьютерными пpo-граммами.
Пpeдcтaвлeннaя пpoгpaммa пoзвoляeт наблюдать за aнтибиoтикopeзиcтeнтнocтью микpoopгaнизмoв/ ииркулируюших в cтauиoнapax, aвтoмaтизиpoвaть выдачу oтвeтoв бaктepиoлoгичecкиx иccлeдoвaний и клиниче^их oтчeтoв, ocyшecтвлять внутренний шн-тpoль кaчecтвa иccлeдoвaний, пpoвoдимыx в MHKpo-биoлoгичecкoй лaбopaтopии, выявлять вcпышки roc-питальных инфекиий, pauиoнaльнo иcпoльзoвaть ан-тибиoтики для терапии и пpoфилaктики c yчeтoм оте-иифики cтauиoнapa.
Для внедрения микpoбиoлoгичecкoгo мoнитоpин-га за aнтибиoтикopeзиcтeнтнocтью микpoopгaнизмoв c пoмoшью пpoгpaммы WHONET, как oднoгo из элементов инфeкuиoннoгo кoнтpoля, в дeятeльнocть ла-бopaтopий cтauиoнapoв ^митетом здpaвooxpaнeния (КЗ) Пpaвитeльcтвa Санкт-Петербурга тоздана pa6o-чая группа. Boзглaвляeт группу главный эпидeмиoлoг КЗ Санкт-Петербурга. B отстав paбoчeй группы bxo-дят главный бaктepиoлoг КЗ Санкт-Петербурга; главный клиниче^ий фapмaкoлoг КЗ Санкт-Петербурга; заведуюшая гopoдcким opгaнизauиoннo-мeтодичe-ckhm oтдeлoм клиничecкoй эпидeмиoлoгии (OMOKЭ)
КЗ Санкт-Петербурга; заведующая городским организационно-методическим отделом лабораторной службы КЗ и врач-эпидемиолог ОМОКЭ КЗ Санкт-Петербурга, курирующий бактериологическую службу города; два врача-бактериолога взрослой и детской многопрофильных городских больниц.
Проведение эпидемиологической диагностики с помощью программы ШНОЫЕТ предусматривает возможность получения данных о ведущей в стационаре (подразделении стационара, однородной группе больных) микрофлоре и о количестве выделенных ассоциаций. Ведущая микрофлора - это упорядоченный по частоте встречаемости список выделенных микроорганизмов по любому критерию (признаку) -биоматериалу, группе больных с одинаковым диагнозом, группе больных за любой промежуток времени и т.д. Ведущая микрофлора может быть определена по отношению к группе больных в одном отделении, с одним диагнозом или по любому другому интересующему эпидемиолога критерию.
Изучение ведущей микрофлоры необходимо для анализа результатов тестов на резистентность/чувствительность к антибиотикам. Он проводится с помощью группировки штаммов микроорганизмов, устойчивых и чувствительных по отношению к изучаемому антимикробному препарату (набору препаратов). Это соотношение дает представление о характере циркулирующих штаммов с позиций их принадлежности к госпитальным вариантам. Огромное значение для данного вида анализа имеет так называемая доля представленности - соотношение количества штаммов микроорганизмов, в отношении которых изучалась антибиотикорезистентность к общему количеству выделенных штаммов данного вида микроорганизма. Чем выше этот показатель, тем надежнее информация об активности того или иного антибиотика.
Распределение долей устойчивых и чувствительных к антибиотикам микроорганизмов может быть произведено путем рутинного подсчета соответствующих долей. Обработка данных тестирования микроорганизмов на антибиотикорезистентность предполагает оценку распределения долей устойчивых и чувствительных к антибиотикам микроорганизмов в целом по стационару, по отдельным подразделениям и когортам пациентов, сгруппированных по пребыванию в отделении, диагнозам, видам проводимых им манипуляций и в динамике с использованием различных временных промежутков (год, месяц, декада, неделя). Исходными данными для такой обработки служит регистрация чувствительности к антибиотикам каждого изученного микроорганизма, зафиксированная в рабочем журнале микробиолога или в протоколе определения чувствительности микроорганизмов к противомикробным препаратам.
Полученные результаты позволяют обосновать назначение антибактериальных средств в профилактических и лечебных целях до получения антибиоти-кограммы каждому больному, а также дают возможность производить целенаправленные закупки определенных видов лекарственных препаратов для нужд данного стационара.
Рисунок 1.
Устойчивость (R%) /чувствительность (5%) к гентамииину грамотрицательных микроорганизмов, вылеленных в стационаре N
Рисунок 2.
Устойчивость (R%) /чувствительность (5%) к гентамицину грамотрицательных микроорганизмов, вылеленных в стационаре N, после запрета на его использование
Приведем пример принятия конкретного решения - разработки тактики и стратегии использования антибактериальных препаратов в стационаре. В ходе оперативного слежения за уровнем антибиотико-резистентности выделенных микроорганизмов в различных отделениях больницы установлено, что в среднем уровень устойчивости грамотрицательных микроорганизмов к гентамицину, являющемуся основой стартовой схемы антибиотикотерапии, составил 39%. Такой уровень резистентности в целом не препятствует использованию данного антибиотика, однако в ряде отделений (рис. 1) он составил 83,3% (в урологическом) и 86,7% (в травматологическом).
На основе полученных данных было принято административное решение о запрете использования ген-тамицина как неэффективного в этих отделениях до
изменения ситуации, за которой стал проводиться постоянный контроль. При проведении анализа результатов мониторинга за последующий период было установлено, что уровень резистентности грамотрицательных микроорганизмов, выделенных от пациентов урологического отделения, к гентамицину снизился до 60,2%, а в травматологическом отделении - до 64,4% (рис. 2).
Динамика показателей частоты выделения устойчивых к тому или иному антибиотику (набору антибиотиков) микроорганизмов дает представление об изменении эпидемиологической ситуации, позволяет отслеживать формирование госпитальных штаммов, проводить анализ структуры генотипов антибиотико-резистентности по фенотипам бактерий и изменений, происходящих в этой структуре.
Рациональное применение антибиотиков представляется необходимым условием, способным реально снизить вероятность развития устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Существуют подходы, способные повлиять на развитие этого феномена. Одним из таких подходов является исключение из применения антибиотиков, резистентность к которым достигает 25% и более (В.Б. Белобородов, 2002).
Приведенный ниже рисунок 3 наглядно иллюстрирует формирование резистентности грамотрицательных микроорганизмов, выделенных от пациентов урологического отделения одного из стационаров Санкт-Петербурга, к амикацину. Основываясь на вышеизложенном положении, логично было бы исключить этот препарат из формуляра средств для эмпирической антибиотикотерапии урологических больных уже в 2000 году, не доводя до терапевтической и экономической неэффективности его.
В целях эпидемиологической диагностики в практике госпитального эпидемиолога используются методы внутривидового типирования микроорганизмов. Этот вид исследования требуется для подтверждения эпидемиологических связей между источниками инфекции этиологически значимых возбудителей внутрибольничных инфекций, данных по распространению общего микроорганизма среди больных, медицинского персонала и в окружающей среде.
Рисунок 3.
Устойчивость к амикацину грамотрицательных микроорганизмов, вылеленных от пациентов урологического отлеления с 1999 по 2002 г.
80 п 706050403020ю- □ Амикаи 1ИН
1999 2000 2001 2002
[Эпидемиология и Вакцинопрофилактика <3 (22)/2005
Эпидемиология и Вакцинопрофилактика 23 (22)/2005
Внутривидовая дифференциация штаммов может проводиться в ходе текущих исследований в микробиологической лаборатории или с помощью дополнительных специальных методик, как правило, ретроспективно. Для идентификации однородных клонов (штаммов) микроорганизмов наиболее рациональной методикой с точки зрения доступности в рутинной практике и достоверности получаемых результатов служит изучение данных тестирования на резистентность к антимикробным препаратам. Все представленные способы обработки целесообразнее проводить в ходе эпидемиологической диагностики с помощью программы ШНОЫЕТ, которая предусматривает оперативно и своевременно выявлять групповые заболевания, обнаруживать формирование госпитальных штаммов и принимать экстренные меры по изоляции и лечению больных с такими штаммами.
Проведение эпидемиологической диагностики с помощью предлагаемой программы предусматривает грамотный выбор антибиотиков для периопераци-онной антибиотикопрофилактики (ПАП). Критериями выбора препарата для ПАП являются следующие:
• антибиотики должны оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы, циркулирующие в конкретном отделении;
• микроорганизмы, циркулирующие в отделении, обладают чувствительностью к выбранным антибиотикам, которые не должны быть использованы для терапии.
Так, в результате внедрения мер инфекционного контроля, в частности периоперационной антибиотикопрофилактики, в одном из родильных домов Северо-Западного региона в 3,1 раза уменьшилась частота гнойно-септических заболеваний оперативного родоразрешения с 11,8 до 3,6 на 100 операций (р < 0,05). В 2 раза снизилась частота экстирпаций матки вследствие генерализованных форм ГСИ (послеоперационный метроэндометрит, тромбофлебит глубоких вен малого таза, перитонит, абсцесс малого таза) - с 0,76 до 0,37 на 100 операций.
Следует отметить (рис. 4), что снижение частоты послеоперационных осложнений произошло, несмотря на рост удельного веса оперативного родоразрешения, с 10,4 (1992 - 1997) до 16,3 (1998 - 2001) на 100 операций (р < 0,05).
В результате внедрения системы инфекционного контроля в одном из хирургических отделений многопрофильной больницы Санкт-Петербурга изменилась частота инфекций при хирургических вмешательствах (ИХВ) (рис. 5). В целом частота ИХВ снизилась с 13,2 до 5,8 на 100 операций (р < 0,05). В свою очередь число пациентов, получивших периоперационную анти-биотикопрофилактику, выросло с 31,7 до 76,3%.
Анализ расхода антибиотиков в отделениях хирургического профиля за время эпидемиологического наблюдения показал, что по основным группам антибактериальных препаратов произошло выраженное снижение их потребления. Соответственно уменьшились затраты на их приобретение (рис. 6) - в среднем по основным группам антибиотиков на 41,9%.
Рисунок 4.
ГСИ после кесарева сечения ло и после внелрения протокола периоперационной профилактики
Рисунок 5.
Изменение частоты ИХВ в зависимости от улельного веса больных, получивших периоперационную антибиотикопрофилактику
I I Частота ИХВ ■| 5 _ Удельный вес больных, получивших ПАП _-|00
2 § 12 сб а
® 9
о
о
о
со
I
80
60
40
20
2000 г.
2001 г.
2002 г. (6 мес)
Рисунок 6.
Затраты на приобретение основных антибиотиков ло и после ввеления системы ИК
к 8000-1 7000-
* 6000-
о. т 5000-
Л н 4000-
а 3000-
л со 2000-
1000 -0-1
□ 2000 г. □ 2002 г.
=г
пз
■е
3
■&
о.
Представленные результаты убедительно демонстрируют эффективность системы инфекционного контроля и доказывают возможность ее реального влияния на ситуацию в стационаре, в том числе и экономическую.
