CC BY
33
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.21-022.1:616-036.22(470.23)
РАСПРОСТРАНЕНИЕ КАРБАПЕНЕМУСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ A. BAUMANNII В МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРАХ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Ю.С. Светличная,
СПб ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», г. Санкт-Петербург
Светличная Юлия Сергеевна - e-mail: Yuiiya.Svetii4naya@yandex.ru
При изучении устойчивости к карбапенемам 8466 штаммов А. baumannii, выделенных в пяти крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга, доля меропенем-устойчивых штаммов составила 41,4%, а имипенем-устойчивых приблизилась к половине исследованных штаммов. К обоим антибиотикам нечувствительны 34,1% штаммов А. baumannii. Установлено, что штаммы А. baumannii, резистентные и к имипенему и меропенему, обладали сочетанной резистентностью ко всем наиболее часто применяемым антимикробным препаратам.
Ключевые слова: A. baumannii, карбапенемы, сочетанная резистентность.
During the study period, 8466 cases of infections caused by carbapenem resistant A. baumannii were investigated in five multi-disciplinary medical facilities of St. Petersburg. The percentage meropenem resistant constitute 41,4%, imipenem resistant about half of the studied strains. Resistant to both antibiotics 34,1%. Strains resistant to imipenem and meropenem have a combined resistance to all of the most used antibiotics.
Key words: carbapenem resistant A. baumannii, multi-resistance.
Введение
По данным исследований последнего десятилетия все большее значение в этиологии внутрибольничных инфекций (ВБИ) приобретают полирезистентные неферментиру-ющие грамотрицательные бактерии, и прежде всего A. baumannii, которые вызывают 2-10% всех грамотрица-тельных инфекций в Европе и США [1] и до 1% всех ВБИ [2].
В Российской Федерации, по данным проекта «РЕВАНШ», объединившего данные по 36 стационарам из 26 городов, А. baumannii является третьим по частоте (15,3%) возбудителем внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) после P. aeruginosa и K. pneumoniae [3]. В стационарах ряда городов Российской Федерации (Красноярск, Москва, Смоленск, Челябинск, Новокузнецк) А. baumannii является ведущим грамотрицательным возбудителем ГСИ, составляя от 15,5 до 39,8% в структуре грамотрицательных микроорганизмов [4, 5].
Проблема внутрибольничных ГСИ, обусловленных А. baumannii, становится всё более актуальной из-за растущей резистентности данного микроорганизма к антимикробным препаратам (АМП). Отмечено выделение штаммов А. baumannii, резистентных ко всем используемым АМП [6]. Появление таких устойчивых штаммов связано, в первую очередь, с необоснованным и неограниченным использованием АМП [7].
Во внутрибольничных условиях вспышки инфекций, вызванных А. baumannii, в 60% случаев локализуются во взрослых отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационаров. Оставшиеся 40% приходятся на ОРИТ новорожденных, ожоговые, нейрохирургические, хирургические, онкологические и гематологические отделения [8,9]. Способствующими факторами для развития ВГСИ являются особенности организации работы в этих отделениях - широкое использование инвазивных диа-
гностических и лечебных мероприятий (катетеризация магистральных сосудов, искусственная вентиляция легких (ИВЛ), длительная инфузионная терапия, энтеральное питание), высокая концентрация больных с тяжелыми заболеваниями и сниженной иммунологической защитой, широкое и часто нерациональное использование АМП.
Основными факторами риска неблагоприятного прогноза при инфекциях, вызванных А. Ьаитаппп, являются госпитализация в ОРИТ, пожилой возраст, женский пол, тяжесть инфекционного процесса, инфицирование муль-тирезистентными штаммами, декомпенсированная сопутствующая патология, почечная недостаточность, наличие злокачественного новообразования, пневмония, тромбоцитопения и неадекватная антибактериальная терапия [10].
Цель работы: анализ распространенности карбапенем-устойчивых культур А. Ьаитаппп в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга с последующей разработкой перечня мероприятий по предупреждению распространения полирезистентных штаммов данного возбудителя в стационарных условиях.
Материал и методы
Исследовано 8466 штаммов А. Ьаитаппп, выделенных в 2010-2014 годах из биологического материала пациентов пяти многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга. Идентификацию бактерий проводили согласно нормативным документам, регламентирующим работу бактериологических лабораторий [11, 12]. При определении антибио-тикочувствительности оценку зон ингибирования роста бактерий осуществляли в соответствии с МУК 4.2.1890-04 [13]. Анализ антибиотикочувствительности проводился при помощи компьютерной аналитической программы Whonet 5.61.
Авторское право принадлежит Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Женева, Швейцария) и Центру по сотрудничеству с ВОЗ по контролю за резистентностью к антимикробным препаратам (Отдел микробиологии, Brigham and Women's госпиталь, Бостон, Мэриленд, США) [1999]. Программное обеспечение разработано специалистами ВОЗ Thomas F. O'Brien, M.D. (Microbiology Laboratory Brigham and Women's Hospital, Boston), John M. Stelling, M.D., M.P.H (World Health Organization). Дистрибутив программы WHONET находится на сайте ВОЗ по адресу: http://www.whonet.org/DNN/.
|ук
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Результаты и их обсуждение
В 2009-2014 гг. в пяти крупных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга из различного биологического материала пациентов выделено 8466 штаммов А. Ьаитаппп. Среди изученных штаммов данного микроорганизма отмечалась высокая доля карбапенем-устойчи-вых штаммов. Прослеживалась абсолютная перекрестная устойчивость к двум наиболее часто используемым в практике препаратам. Так, доля меропенем-устойчивых (МУ) и имипенем-устойчивых (ИУ) штаммов А. Ьаитаппп составила от 2,5 до 61,8% в зависимости от стационара. В сумме доля МУ штаммов А. Ьаитаппп составила 41,4%, а ИУ приблизилась к половине исследованных штаммов.
В многопрофильном стационаре I среди популяции изученных штаммов А. Ьаитаппп выявлена резистентность и к имипенему, и к меропенему у 59,4% штаммов. Благоприятная ситуация по циркуляции полирезистентных штаммов А. Ьаитаппп выявлена в стационаре IV, где только 31 из 1217 штаммов были устойчивы к карбапенемам, что составило 2,5% от общего числа штаммов, выделенных в данном учреждении. В таблице представлены данные о выделении МУ и ИУ штаммов А. Ьаитаппп в стационарах города.
Динамика частоты выделения штаммов А. Ьаитаппп, резистентных к карбапенемам, имеет тенденцию к росту:
в 2010 году показатель частоты выделения указанных штаммов составил 25,0 на 100 исследованных штаммов, в 2014 году - 39,3 на 100 исследованных штаммов. На рисунке 1 представлена динамика частоты выделения резистентных к карбапенемам штаммов А. Ьаитаппп из биологического материала пациентов пяти многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга в 2010-2014 годах.
ТАБЛИЦА.
Карбапенем-устойчивые штаммы А. Ьаитапть выделенные в пяти многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга в 2010-2014 гг.
Учреждение Количество штаммов Меропенемустойчивые Имипенемустойчивые МУ+ИУ
абс. % абс. % абс. %
I 165 102 61,8 99 60 98 59,4
II 1199 656 54,7 621 51,8 638 53,2
III 1436 349 24,3 198 13,8 153 10,7
IV 1217 54 4,4 664 54,6 31 2,5
V 4449 2344 52,7 2436 54,7 1969 44,3
Всего: 8466 3505 41,4 4018 47,5 2889 34,3
Примечания: графа 1. Учреждение. Римскими цифрами закодированы названия учреждений. МУ - меропенемустойчивые штаммы А. ВаитаппИ, ИУ - имипенемустойчивые штаммы А. ВаитаппИ, абс. - абсолютные значения.
2010 2011 2012 2013 2014
РИС. 1.
Динамика частоты выделения штаммов А. Ьаитапть резистентных к карбапенемам, в пяти многопрофильных стационарах Санкт-Петербурге в 2010-2014 годах. Ось Х - года проведения анализа; Ось Y - частота карбапенем-резистентных штаммов А. Ьаитаппп на 100 исследуемых штаммов.
РИС. 2.
Динамика частоты выделения штаммов А. Ьаитапть резистентных к карбапенемам, в пяти стационарах Санкт-Петербурга в 2010-2014 годах. Ось Х - римскими цифрами закодированы названия учреждений. Ось Y - частота выделения штаммов А. Ьаитапть резистентных к карбапенемам, на 100 исследуемых штаммов.
Цефтагндим Цефеиям Гентамнцнн Цвярофлоксацвн
РИС. 3.
Доля резистентных к карбапенемам штаммов А. Ьаитапть обладающих сочетанной резистентностью к АМП других групп в 2010-2014 годах. Ось Х - название антимикробных препаратов различных групп. Ось Y - частота выделения штаммов А. Ьаитапть резистентных к антимикробным препаратам (АМП) других групп, на 100 исследуемых штаммов.
РИС. 4.
Структура биологического материала, из которого были выделены штаммы А. ЬаитаппН в 2010-2014 годах. Ось Х - года проведения анализа. Ось Y - структура биологического материала в %.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
При изучении в 2014 году частоты выделения штаммов А. Ьаитаппп, резистентных к карбапенемам, отдельно по стационарам выявлено, что в стационаре IV частота выделения резистентных штаммов составила 0,2 на 100 исследуемых штаммов, в стационаре II - 59,0 на 100 исследуемых штаммов. Такой разброс показателей частоты выделения штаммов А. Ьаитаппп, резистентных к карбапенемам, в зависимости от стационаров может быть объяснен различной интенсивностью и особенностями лечебно-диагностического процесса в этих учреждениях. На рисунке 2 представлена динамика частоты выделения штаммов А. Ьаитаппп, резистентных к карбапенемам, в пяти стационарах Санкт-Петербурга в 2010-2014 годах.
Штаммы А. Ьаитаппп, резистентные к карбапенемам, отличались высокой частотой резистентности ко всем классам используемых АМП. В 2014 году доля штаммов А. Ьаитаппп, резистентных к карбапенемам, обладающих сочетанной резистентностью к АМП других групп, составила: к цефалоспоринам (цефтазидиму и цефепиму) - 96,8% и 94,4% соответственно (2013 г. - 87,2% и 92,9%; 2012 г. -92,1% и 77,1%; 2011 г. - 95,6% и 96,0%; 2010 г. - 89,3% и 96,9% соответственно), к ципрофлоксацину - 95,9% (2013 г. -97,8%; 2012 г. - 94,7%; 2011 г. - 78,5%; 2010 г. - 92,5%), к гентамицину - 93,4% (2013 г. - 91,4%; 2012 г. - 86,6%; 2011 г. - 75,2%; 2010 г. - 59,7%) (рис. 3).
При анализе структуры материала, из которого выделялись штаммы А. Ьаитаппп, резистентные к карбапенемам, установлено, что данный микроорганизм выделялся в основном из мокроты и отделяемого очагов гнойно-септических инфекций. Структура биологического материала пациентов пяти многопрофильных стационаров, из которого выделяли штаммы А. Ьаитаппп в 2010-2014 годах, представлена на рисунке 4.
Заключение
Выявлена высокая частота устойчивости к АМП карбапе-немового ряда (меропенему и имипенему) у штаммов А. Ьаитаппп, выделенных в разных многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга.
Большинство случаев относятся к ВБИ, а значит, могут быть предотвращены с помощью мероприятий по инфекционному контролю и скоординированным действиям между всеми специалистами, задействованными в лечебно-диагностическом процессе, от лечащего врача до врача-бактериолога, включая госпитального эпидемиолога и клинического фармаколога. Необходимо внедрение эффективных мер инфекционного контроля для ограничения последующего распространения резистентных штаммов возбудителей и контроль использования АМП.
Научные исследования последних десятилетий, основанные на принципах доказательности, убедительно показали, что важнейшими эпидемиологическими принципами профилактики, которые должны быть реализованы в лечебно-профилактических организациях, являются:
• минимизация сроков пребывания пациента в стационаре;
• снижение степени агрессии медицинских технологий;
• ограничение использования высокоинвазивных процедур;
• обеспечение использования эпидемиологически безопасных медицинских технологий, что предполагает:
а) разработку и внедрение эпидемиологически безопасных алгоритмов выполнения медицинских процедур, включающих детальное описание мер профилактики ВБИ;
b) уменьшение факторов риска контаминации материалов, растворов, инструментов за счет ликвидации промежуточных пунктов обработки материалов;
c) обеспечение принципа дублирования барьеров защиты от потенциальных источников контаминации материалов и инструментов;
d) обеспечение соблюдения правил техники безопасности при работе персонала с биологическими материалами и комплекса экстренных профилактических мероприятий при возникновении аварийных ситуаций с риском инфицирования медицинского персонала;
e) разделение потоков с разной степенью эпидемической опасности на всех этапах лечебно-диагностического процес-
f) реализацию принципа индивидуальной изоляции (в том числе выполнение манипуляций пациенту с использованием индивидуальных укладок);
g) систематическое проведение мер, направленных на ограничение селекции антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов за счет рационального использования АMП, в том числе с учетом результатов микробиологического мониторинга в организациях здравоохранения;
h) эффективные адекватные изоляционно-ограничительные мероприятия;
i) поддержание оптимальной степени микробиологической чистоты больничной среды за счет внедрения современных технологий уборки помещений и обеззараживания медицинских отходов;
j) защиту пациента от вторичного эндогенного инфицирования, включающую санацию хронических очагов инфекции; профилактическое применение антибиотиков; применение по показаниям иммуностимулирующей терапии; профилактическое применение пробиотиков (эубиотиков), бактериофагов, обеспечение качественной хирургической техники выполнения операций, процедур и манипуляций.
Обязательным условием обеспечения эффективной профилактики ВБИ является оптимизация применения антибиотиков и других антимикробных препаратов в учреждениях здравоохранения, которая должна осуществляться при тесном взаимодействии врача-эпидемиолога лечебно-профилактической организации, клинического фармаколога, врача-бактериолога и врачей клинического профиля.
ЛИТЕРДТУРД
1. Fournier P.E., Vallenet D., Barbe V. et al. Comparative genomics ofmultidrug resistance in Аcinetobacter baumannii. PLOS Genet. 2GG6. № 2 (1). P. 62-72.
2. Marioni G., Marchese-Ragona R., Boldrin C. et al. Deep neck abscess due to Аcinetobacter baumannii infection.Am J Otolaryngol. 2G1G. № 31 (4). P. 304-307.
3. Pябкова Е.Л., Иванчик Н.В., Сухорукова M^. Pезистентность нозокоми-альных штаммов Escherichia coli в стационарах Pоссии. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2009. № 11 (2). С. 161-169.
Ryabkova E.L., IvanchikN.V., Suhorukova M.V. Rezistentnostnozokomialnyih shtammov Escherichia coli v statsionarah Rossii. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya terapiya. 2009. № 11(2). S. 161-169.
4. Воробьева О.Н., Камалеева M^., Жилина HM., Чеченин Г.И., Челпанова Л.И. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Pоссийский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. 2009. № 1. С. 33-38.
Vorobeva O.N., Kamaleeva M.F., Zhilina N.M., Chechenin G.I., Chelpanova L.I. Etiolgicheskaya struktura nozokomialnyih infektsiy u bolnyih v otdelenii reanimatsii i intensivnoy terapii. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova. 2009. № 1. S. 33-38.
▲1
SSM
5. Фаращук А.Н. Оптимизация антибиотикотерапии нозокомиальных инфекций, вызванных Acinetobacter baumannii, в отделениях реанимации и интенсивной терапии России: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Смоленск, 2008. 22 с.
Faraschuk A.N. Optimizatsiya antibiotikoterapii nozokomialnyih infektsiy, vyizvannyih Acinetobacter baumannii, v otdeleniyah reanimatsii i intensivnoy terapii Rossii:avtoref. dis.... kand.med.nauk. Smolensk, 2008. 22s.
6. Wisplinghoff H., Hippler C., Bartual S,. et al. Molecular epidemiology of clinical Acinetobacter baumannii isolates from Europe and The U.S. using a new MLST scheme. 45th ICAAC. Abstract C2-1428. P. 126
7. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Козлов Р.С., Современные аспекты эпидемиологии диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии. Клиническая микробиология и антимикробная терапия. 2008. № 10 (2). С. 143-153.
Reshedko G.K., Ryabkova E.L., Kozlov R.S., Sovremennyie aspektyi epidemiologii diagnostiki i lecheniya nozokomialnoy pnevmonii. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya terapiya. 2008. № 10 (2). S.143-153.
8. Giamarellou H., Antoniadou A., Kanellakopoulou K. Acinetobacter baumannii: a universal threat to public health? Int J Antimicrob Agents. 2006. № 32 (2). Р. 106-119.
9. Karageorgopoulos D.E., Falagas M.E. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008. № 8 (12). Р. 751-762.
10. Руднов В.А. Зубарев А.С. Инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии, вызванные Р. aeruginosa и Acinetobacter sрp. Consilium medicum. 2008. № 10 (1). Р. 37-44.
Rudnov V.A. Zubarev A.S. Infektsii v otdelenii reanimatsii i intensivnoy terapii, vyizvannyie P.aeruginosa i Acinetobacter spp. Consilium medicum. 2008. № 10 (1). Р. 37-44.
11. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г.
«Ob unifikatsii mikrobiologicheskih (bakteriologicheskih) metodov issledovaniya, primenyaemyih v kliniko-diagnosticheskih laboratoriyah lechebno-profilakticheskih uchrezhdenip>. Prikaz MZ SSSR № 535 ot 22.04. 1985 g.
12. «Определение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий -возбудителей внутрибольничных инфекций. Методические рекомендации». МР МЗ РСФСР от 03.06.1986 г.
«Opredelenie gramotritsatelnyih potentsialno patogennyih bakteriy -vozbuditeley vnutribolnichnyih infektsiy. Metodicheskie rekomendatsii». MR MZ RSFSR ot 03.06.1986 g.
13. «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» Методические рекомендации МУК 4.2. 1890-04.
«Opredelenie chuvstvitelnosti mikroorganizmov k antibakterialnyim preparatam» Metodicheskie rekomendatsii MUK4.2. 1890-04.
14. Кафтырева Л.А., Егорова С.А. Забровская А.В. и др. Микробиологический мониторинг резистентности клинически значимых микроорганизмов к антимикробным препаратам / под ред. чл.-корр. РАМН проф. Жебруна. Аналитический обзор. 2012. С. 97.
Kaftyireva L.A., Egorova S.A. Zabrovskaya A.V. i dr. Mikrobiologicheskiy monitoring rezistentnosti klinicheski znachimyih mikroorganizmov k antimikrobnyim preparatam / pod red. chl.-korr. RAMN prof. Zhebruna. Analiticheskiy obzor. 2012. S. 97. ЦЧ
УДК 616.98-036.22:614.21
УСТОЙЧИВОСТЬ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ, ВЫДЕЛЕННЫХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ ПРИ РАЗНЫХ УРОВНЯХ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
В.И. Сергевнин1, Т.В. Клюкина2, Э.О. Волкова2, Н.И. Решетникова2, Н.М. Ключарева3,
1 ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера», 2Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн,
3МУ «Городская больница № 1 им. акад. Е.А. Вагнера», г. Березники, Пермский край
Клюкина Татьяна Витальевна - e-mail: epidemiolog160@gmail.com
На тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка) и в растворе изучена чувствительность к 27 дезинфииируюшим средствам 661 штамма возбудителей гнойно-септических инфекиий (ГСИ) 17 видов, изолированных от пациентов и из больничной среды трех акушерских, семи реанимационных, пяти хирургических и одного терапевтического стационаров. Установлено, что устойчивость возбудителей ГСИ к дезинфектантам коррелирует с уровнем внутрибольничной заболеваемости и чаше выявляется у тех микроорганизмов, которые оказываются доминирующими в развитии эпидемического процесса ГСИ в конкретной медицинской организации.
Ключевые слова: возбудители внутрибольничных гнойно-септических инфекций, устойчивость к дезинфицирующим средствам, медицинские организации разного профиля.
To test surfaces (glass, metal, plastic, wood, oilcloth) and in solution studied sensitivity to 27 disinfectant means 661 strain of septic-purulent nosocomial infections (SPNI) 17 species, isolated from patients and from the hospital environment of three obstetric, seven intensive care, five and one therapeutic surgical hospitals. It is established that the resistance of the SPNI to disinfectants correlates with the level of inhospital morbidity and diagnosed more frequently in those microorganisms which are dominant in the development of the epidemic process of the SPNI in particular medical organization.
Key words: nosocomial pathogens septic infections, resistance to disinfectants,
medical organizations of different profiles.
