CC BY
50
УДК 615.281:616 056
DOI 10.21685/2072-3032-2017-4-7
Д. А. Киреев, С. Ю. Бабаев, Н. Н. Митрофанова, Н. Б. Киреева, А. Б. Строганов, В. Л. Мельников
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ
И АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ С УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Аннотация.
Актуальность и цели. Инфекции мочевыводящих путей относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют финансовых затрат. Нерациональное эмпирическое использование антибиотиков у пациентов урологического профиля может привести к появлению резистентных штаммов микроорганизмов. Локальный микробиологический мониторинг позволяет оптимизировать тактику эмпирической антибактериальной терапии, что приводит к снижению фармакоэкономических затрат и улучшает эффективность лечения.
Материалы и методы. Проведены микробиологические исследования мочи у 270 пациентов, госпитализированных в урологические отделения клинической больницы № 1 Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска и у 254 детей урологического профиля Нижегородской областной детской клинической больницы. Исследование включало в себя: выделение, идентификацию, определение уровня антибиотикорезистентности микробных культур методом стандартных дисков, а также анализ антигенной структуры при помощи серологических реакций. Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ WHONET 5.4 и Excel 2013.
Результаты. В этиологической структуре возбудителей у взрослых пациентов по сравнению с детьми происходит умеренное снижение лидирующей роли E. coli; незначительное повышение частоты высеваемости P. aeruginosa, резкое повышение частоты выделения Klebsiella spp. и значительное снижение роли Staphylococcus spp. Анализ антибиотикограмм показал значительный рост резистентности всех основных патогенов.
Выводы. Выявленная картина свидетельствует о широком развитии агрессивных полирезистентных госпитальных штаммов инфекций с постоянным снижением их чувствительности к существенному количеству наименований антибиотиков, широко применяемых нами в урологических стационарах и лечебных учреждениях в целом.
Ключевые слова: локальный микробиологический мониторинг, урология, антибиотикорезистентность.
D. A. Kireev, S. Yu. Babaev, N. N. Mitrofanova, N. B. Kireeva, A. B. Stroganov, V. L. Mel'nikov
A COMPARATIVE ANALYSIS OF THE MICROBIAL FLORA AND ANTIBIOTIC RESISTANCE IN CHILDREN AND ADULTS WITH UROLOGICAL PATHOLOGIES
Abstract.
Background. Urinary tract infections are among the most common infectious diseases that require financial expenditures. Irrational empirical use of antibiotics by
urological patients can lead to the emergence of resistant strains of microorganisms. Local microbiological monitoring allows optimizing the tactics of empirical antibacterial therapy, which leads to a decrease in pharmacoeconomic costs and improves the effectiveness of treatment.
Materials and methods. Microbiological urine tests were performed in 270 patients hospitalized in the urological departments of the Volga Region Medical Center, Emergency hospital of the city Dzerzhinsk and in 254 children with urological profiles of the Nizhny Novgorod Children's Regional Hospital. The study included isolation, identification and detection of the level of antibiotic resistance of microbi-al cultures by standard discs, and an analysis of the antigenic structure by serologi-cal reactions. The data were statistical processed using the programs WHONET 5.4 and Excel 2013.
Results. A moderate decrease in the leading role of E. coli occurs in the etiologic structure of pathogens in adults in comparison with children; a slight increase - in the incidence of P. aeruginosa, a sharp increase - in the frequency of Klebsiella spp.; and a significant decrease in the role of Staphylococcus spp. The analysis of antibiotico-grams showed a significant increase in the resistance of all major pathogens.
Conclusions. The revealed pattern testifies to the wide development of aggressive multidrug-resistant hospital strains of infections with their constantly decreasing sensitivity to a significant number of antibiotics widely used by urological hospitals and medical institutions in general.
Key words: local microbiological monitoring, urology, antibiotic resistance.
Введение
Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к наиболее распространенным заболеваниям, составляя 1000 случаев на 100 тыс. населения в год. Они находятся на втором месте по обращаемости после острых респираторных вирусных инфекций; на данные заболевания приходится более 7 млн визитов к врачу в год [1-3]. Как минимум 40 % от всех нозокомиаль-ных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря, приходится на долю ИМВП. Тем самым нозокомиальные ИМВП составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях [4, 5].
Проблема адекватной антибактериальной терапии является одной из важнейших в структуре любого современного лечебного учреждения. Особо важен рациональный подход к решению данного вопроса в крупных стационарах с высокой операционной активностью, где ежедневно проходит большой поток пациентов, в том числе тяжелых [2, 4]. Необходим локальный микробиологический мониторинг, позволяющий оптимизировать тактику эмпирической антибиотикотерапии и периоперационной антибиотикопрофи-лактики [6-8].
Цель исследования: сравнительное определение этиологического спектра и уровня антибиотикорезистентности микробных патогенов у больных урологического профиля (детей и взрослых).
Материалы и методы исследования
Проведены микробиологические исследования мочи у 270 пациентов, госпитализированных в урологические отделения клинической больницы № 1 Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, больницы скорой медицинской помощи
г. Дзержинска и у 254 детей урологического профиля Нижегородской областной детской клинической больницы. Исследование проводилось диско-диффузионным методом на среде Мюллера - Хинтона с использованием дисков Bio-Rad; морфологическое исследование микробов с окраской по Граму. Анализ антигенной структуры изучался при помощи серологических реакций (агглютинации, преципитации, связывания комплемента, иммунофлюорес-ценции и иммуноэлектрофореза). Для статистической обработки данных использовали программу WHONET версию 5.4.
Среди пациентов, госпитализированных в урологические отделения клинической больницы № 1 Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России, больницы скорой медицинской помощи г. Дзержинска преобладали больные с мочекаменной болезнью (34 %) и гиперплазией предстательной железы (25 %). Значительную долю составили онкологические больные: с раком мочевого пузыря -14 %, раком почки - 10 %, раком простаты - 8 %. Число пациентов с хроническим пиелонефритом, гидронефрозом достигало 7 %, с хроническим циститом - 2 %.
Среди детей более 90 % составили больные с врожденными пороками почек и мочевых путей. Это пациенты с пузырно-мочеточниковым рефлюк-сом (40 %), гидронефрозом (18 %), обструктивным, рефлюксным, нерефлюк-сирующим мегауретерогидронефрозом (19,6 %), патологией удвоенной почки (5,6 %), пороками мочевого пузыря (экстрофия, дивертикулы) и уретры (клапаны задней уретры), а также с хроническим циститом, нейрогенными расстройствами мочеиспускания (4,7 %) и мочекаменной болезнью (1,9 %).
Доля оперированных больных среди взрослых пациентов составила 78 %, среди детей - более 90 %.
Результаты исследования и их обсуждение
Во всех исследованиях преобладали грамотрицательные бактерии, достигая 75,2 % среди взрослых и 54,5 % у детей. Грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, энтерококки) чаще наблюдались у детей (в 33,9 % по сравнению с 19,2 % у взрослых). Кандиды также чаще определялись в моче среди детского населения (11,6 % по сравнению с 4,7 % у взрослых). В половине исследований у детей и взрослых урологических пациентов этиологически значимых возбудителей не выявлено.
В этиологически значимых посевах мочи у детей (всего - 135) преобладала E. coli, составляя 35,6 %. На втором месте была грамположительная флора (стафилококки, стрептококки, энтерококки) - 29,6 %. В 13,3 % случаях (18 пациентов) в посевах мочи выделена P. aeruginosa. Это больные в возрасте от 3 месяцев до 4 лет (средний возраст - 1,5 года), 3 девочки и 15 мальчиков (83,3 %), с продленной катетеризацией мочевого пузыря (в течение 2-3 месяцев), дренированием мочевых путей (пиелонефростомы, мочеточни-ковые стенты). Частота синегнойной инфекции среди детей, подвергшихся дренированию мочевых путей в течение длительного (2-3 месяца) времени, составила 33,3 %. Proteus spp. в моче выявлен в 5,2 % случаев, Klebsiella spp. -в 3,7 %, Citrobacter spp. - в 3,7 %. У 18 больных обнаружена микст-флора.
В этиологически значимых посевах мочи у взрослых пациентов (всего -129) также преобладала E. coli, хотя и в меньшем проценте случаев по сравнению с детьми (25,6 %). На втором месте, почти в таком же количестве, бы-
ла Klebsiella spp., достигая 23,4 %. В 17,1 % случаев (19 пациентов) в посевах мочи выделена P. Aeruginosa, из них 15 мужчин и 4 женщины. 6 пациентов имели онкологическую патологию, 8 - мочекаменную болезнь, 3 - гиперплазию предстательной железы, один - гидронефроз, один - стриктуру мочеточника. В 12 случаях потребовалось дренирование мочевых путей: чрескожная пункционная нефростамия, цистостомия, стентирование мочеточника. В остальных 7 случаях - оперативное лечение выполнялось ранее. Грампо-ложительная флора (стафилококки, стрептококки, энтерококки) выявлены в 12,6 % случаях. Другие представители грамотрицательной флоры выявлены в следующих количествах: Acinetobacter spp. - в 7,2 %; Proteus spp. - в 4,5 %; Citrobacter spp. - в 0,9 % случаях; Candida в моче - в 1,8 % случаев.
Таким образом, в этиологической структуре возбудителей у взрослых по сравнению с детьми хирургического стационара происходит невыраженное снижение роли E. coli: от 35,6 % у детей до 25,2 % у взрослых; незначительное повышение частоты высеваемости P. aeruginosa: от 13,3 % у детей до 17,1 % у взрослых; резкое повышение частоты выделения Klebsiella spp.: с 3,7 % у детей до 23,4 % у взрослых; и значительное снижение роли Staphylococcus spp. - с 21,4 % у детей до 5,4 % у взрослых.
При анализе антибиотикочувствительности E. coli у детей хирургического стационара выявлена достаточно высокая резистентность к цефалоспо-ринам (до 41,2 %) при низкой резистентности к амоксиклаву, аминогликози-дам, меропенему, фурадонину (рис. 1). При сравнительном анализе антибио-тикограммы кишечной палочки у детей и взрослых у последних отмечается значительное снижение чувствительности к широко применяемым препаратам цефалоспоринового ряда (до 32 %), фторхинолонового ряда (до 37 %), к амоксиклаву - 26 %, фурадонину - 12,5 % (рис. 2, 3). В то же время сохраняется низкая резистентность к аминогликозидам, меропенему.
Рис. 1. Антибиотикорезистентность E. coli у детей стационара (%)
Рис. 2. Антибиотикорезистентность E. coli у взрослых стационара (%)
Рис. 3. Изменение чувствительности E. coli к антибиотикам у взрослых по сравнению с детьми
При анализе антибиотикорезистентности P. aerugionosa у детей выявлена ее полная чувствительность практически ко всем антисинегнойным препаратам (более 90 %) (рис. 4). В отличие от этого, у взрослых пациентов имеется выраженное снижение чувствительности синегнойной палочки к антибиотикам: до 56 % - к цефалоспоринам, до 67 % - к фторхинолонам, до 33 % -к меропенему, до 44 % - к гентамицину (рис. 5, 6).
Анализ антибиотикорезистентности клебсиеллы у детей хирургического стационара показал, что данный возбудитель высоко чувствителен к ами-
ногликозидам, меропенему (100 %), цефалоспоринам (75 %) (рис. 7). В отличие от этого, у взрослых пациентов отмечается выраженное падение чувствительности клебсиеллы к антибиотикам: к цефалоспоринам - до 48 %, к фторхинолонам - до 70 %, к гентамицину - до 58 % (рис. 8, 9).
100% 90% -80% -70% -60% -50% -40% -30% -20% -10% -0% -
- 1 i - - - К ^ Ч S Ч V I 1
i ш
§88 jfji, iE ]g¡ uiu ¡йй 8§ Ой йй iSii Jí
□ Устойчивые
□ Слабо чувств.
□ Чувствительные
# # ,сг -Ö £ ^ d* j/
¿3
о
^ #
с? ^
jiy Л<> f / ✓
У
Рис. 4. Антибиотикорезистентность P. Aeruginosa у детей (%)
Рис. 5. Антибиотикорезистентность P. Aeruginosa у взрослых стационара (%)
Заключение
В этиологической структуре возбудителей у взрослых пациентов по сравнению с детьми происходит умеренное (на 10 %) снижение лидирующей
роли E. coli; незначительное (на 3,5 %) повышение частоты высеваемости P. aeruginosa, резкое (в 8 раз) повышение частоты выделения Klebsiella spp. и значительное (в 4 раза) снижение роли Staphylococcus spp. Анализ антибиоти-кограмм показал значительный рост резистентности всех основных патогенов. Со стороны E. coli чувствительность к антибиотикам снизилась в среднем на 17 %. При этом к широко применяемым препаратам цефалоспоринового ряда - на 32 %, фторхинолонового ряда - на 37 %, к амоксиклаву - на 26 %.
Рис. 6. Изменение чувствительности P. Aeruginosa к антибиотикам у взрослых по сравнению с детьми
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
I is § § §
■ ^ § § § § S is
— - - 1
— 1—
_1 1 1 1 1 ■ 1 1 1 1 1 1
.—Л
„TS
Л*
Ж
if
Jp
jsr
□ Устойчивые Слабо чувств.
□ Чувствительные
Рис. 7. Антибиотикорезистентность клебсиеллы у детей (%)
Рис. 8. Антибиотикорезистентность клебсиеллы у взрослых стационара (%)
Рис. 9. Изменение чувствительности клебсиеллы к антибиотикам у взрослых по сравнению с детьми
У взрослых пациентов по сравнению с детьми имеется выраженное снижение чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам (более чем на 40 %): к цефалоспоринам - до 56 %, к фторхинолонам - до 67 %. Определяется значимое падение чувствительности P. Aeruginosa к меропенему (препарату резерва) - до 33 %. Со стороны клебсиеллы чувствительность снижена вполовину и более: к цефалоспоринам - на 48 %, к фторхинолонам - на 70 %.
Выявленная картина свидетельствует о широком развитии агрессивных полирезистентных госпитальных штаммов инфекций с постоянным снижением их чувствительности к существенному количеству наименований антибиотиков, широко применяемых нами в урологических стационарах и лечебных учреждениях в целом. Данные, получаемые при проведении микробиологического мониторинга, крайне важны при назначении адекватной проти-вомикробной терапии в условиях повсеместного формирования мульти-устойчивости патогенов. Это является необходимым условием для соблюдения преемственности в лечении урологических больных с детского возраста и далее в течение всего периода наблюдения в урологических стационарах с целью улучшения результатов лечения пациентов с заболеваниями органов мочеполовой системы и оптимизации затрат медицинских организаций на ан-тибиотикотерапию.
Библиографический список
1. Лоран, О. Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей / О. Б. Лоран // Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных : материалы симпозиума. - М., 1999. - C. 5-8.
2. Перепанова, Т. С. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические (методические) рекомендации / Т. С. Перепанова, Р. С. Козлов, В. А. Руднов, Л. А. Синякова. - М., 2015. - 72 с.
3. Foxman, B. The epidemiology of urinary tract infection / B. Foxman // Nat. Rev. Urol. - 2010. - № 7 (12). - Р. 653-660.
4. Urological infections / M. Grabe, T. E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Cek, K. G. Naber, R. S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt // European Guidelines. -2014. - 106 p.
5. Mazzulli, T. Resistance trends in urinary tract pathogens and impact on management / T. Mazzulli // The Journal of urology. - 2002. - Т. 168, № 4. - P. 1720-1722.
6. Савельев, В. С. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации /
B. С. Савельев, Б. Р. Гельфанд, С. В. Яковлев. - М., 2012. - 96 с.
7. Руководство по периоперационной антибиотикопрофилактике в оперативной урологии Европейской ассоциации урологов / К. Набер, Б. Бергман и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2000. - Т. 2, № 3. -
C. 107-114.
8. Сравнительный мониторинг антибиотикорезистентности микрофлоры урологических отделений стационаров в городах Пенза и Нижний Новгород / С. Ю. Бабаев, Н. Н. Митрофанова, Д. А. Киреев, А. А. Данилов, М. Б. Дырдик, Д. В. Абрамов, О. В. Руина, В. Л. Мельников, А. Б. Строганов, В. А. Атдуев // Рациональная фармакотерапия в урологи - 2017 : сб. тез. XI Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 2017. - С. 16-17.
References
1. Loran O. B. Infektsii mochevyvodyashchikh putey u ambulatornykh bol'nykh: materialy simpoziuma [Urinary tracts infections in outpatients: proceedings of a symposium]. Moscow, 1999, pp. 5-8.
2. Perepanova T. S., Kozlov R. S., Rudnov V. A., Sinyakova L. A. Antimikrobnaya tera-piya i profilaktika infektsiy pochek, mochevyvodyashchikh putey i muzhskikh polovykh organov. Federal'nye klinicheskie (metodicheskie) rekomendatsii [Antimicrobial therapy and prophylaxis of kidney, urninary tracts and male organs infections. Federal clinical (methodological) guidelines]. Moscow, 2015, 72 p.
3. Foxman B. Nat. Rev. Urol. 2010, no. 7 (12), pp. 653-660.
4. Grabe M., Bjerklund-Johansen T. E., Botto H., Cek M., Naber K. G., Pickard R. S., Tenke P., Wagenlehner F., Wullt B. European Guidelines. 2014, 106 p.
5. Mazzulli T. The Journal of urology. 2002, vol. 168, no. 4, pp. 1720-1722.
6. Savel'ev V. S., Gel'fand B. R., Yakovlev S. V. Strategiya i taktika primeneniya anti-mikrobnykh sredstv v lechebnykh uchrezhdeniyakh Rossii. Rossiyskie natsional'nye rek-omendatsii [Strategy and tactics of antimicrobial means application at medical institutions of Russia. Russian national guidelines]. Moscow, 2012, 96 p.
7. Naber K., Bergman B. et al. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya khimioter-apiya [Clinical microbiology and antimicrobial chemotherapy]. 2000, vol. 2, no. 3, pp. 107-114.
8. Babaev S. Yu., Mitrofanova N. N., Kireev D. A., Danilov A. A., Dyrdik M. B., Abramov D. V., Ruina O. V., Mel'nikov V. L., Stroganov A. B., Atduev V. A. Ratsion-al'naya farmakoterapiya v urologii - 2017: sb. tez. XI Vseros. nauch.-prakt. konf. s mezhdunar. uchastiem [Rational pharmacotherapy in urology - 2017: proceedings of XI All-Russian scientific and practical conference with international participation]. Moscow, 2017, pp. 16-17.
Киреев Дмитрий Андреевич врач-уролог, отделение урологии, Больница скорой медицинской помощи г. Дзержинска (Россия, Нижегородская область, г. Дзержинск, ул. Пирогова, 8)
E-mail: kel-el@yandex.ru
Бабаев Сергей Юрьевич ординатор, Нижегородская государственная медицинская академия (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
E-mail: s.babaev@mail.ru
Митрофанова Наталья Николаевна старший преподаватель, кафедра микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: meidpgumi@yandex.ru
Киреева Надежда Борисовна
доктор медицинских наук, профессор, кафедра детской хирургии, Нижегородская государственная медицинская академия (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
E-mail: KireevaNB@yandex.ru
Kireev Dmitriy Andreevich Urologist, urology unit, Emergency Hospital of the city of Dzerzhinsk (8 Pirogova street, Dzerzhinsk, Nizhny Novgorod region, Russia)
Babaev Sergey Yur'evich Resident, Nizhny Novgorod State Medical Academy (10/1 Minina i Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia)
Mitrofanova Natal'ya Nikolaevna Senior lecturer, sub-department of microbiology, epidemiology, infectious diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Kireeva Nadezhda Borisovna
Doctor of medical sciences, professor, sub-department of pediatric surgery, Nizhny Novgorod State Medical Academy (10/1 Minina i Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia)
Строганов Андрей Борисович
доктор медицинских наук, доцент, кафедра урологии имени Е. В. Шахова, Нижегородская государственная медицинская академия (Россия, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)
E-mail: stroganov@nizhgma.ru
Мельников Виктор Львович
доктор медицинских наук, заведующий кафедрой микробиологии, эпидемиологии, инфекционных болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: meidpgumi@yandex.ru
Stroganov Andrey Borisovich Doctor of medical sciences, associate professor, sub-department of urology named after E.V. Shakhov, Nizhny Novgorod State Medical Academy (10/1 Minina i Pozharskogo square, Nizhny Novgorod, Russia)
Mel'nikov Viktor L'vovich Doctor of medical sciences, head of sub-department of microbiology, epidemiology, infectious diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 615.281:616 056
Сравнительный анализ микробной флоры и антибиотикорези-стентности у детей и взрослых с урологической патологией / Д. А. Киреев, С. Ю. Бабаев, Н. Н. Митрофанова, Н. Б. Киреева, А. Б. Строганов, В. Л. Мельников // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2017. - № 4 (44). - С. 80-90. Б01 10.21685/2072-30322017-4-7
