CC BY
126
© А.М.Пушкарев, В.Н.Павлов, 2006 УДК 616.63:616.98
A.M. Пушкарев, В.Н. Павлов НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Целью работы явилось изучение микробного спектра осложненной инфекции мочевых путей развивающейся в условиях урологического стационара и выработка основных подходов в выборе схем антибиотикотерапии данных инфекций.
Анализ 1295штаммов выделенных от больных с заболеваниями верхних и нижних мочевых путей позволил сделать вывод, что доминирующими микробными агентами в развитии инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде являются представители Proteus spp., P.aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp. Наиболее проблемными микробными микробными ассоциациями являлись сочетания энтерококка с P.aeruginosa, Klebsiella spp., Proteus spp.
Наличие дренажных систем значительно сокращает сроки микробной контаминации мочевых путей, приводит к формированию микробных биофильмов, которые в свою очередь повышают антибиотикорезистентностъ госпитальных инфекций.
На основе результатов лечения 157 пациентов с осложненной инфекцией верхних и нижних мочевых путей приведены алгоритмы превентивной этиотропной терапии в зависимости от активности воспалительного процесса и вида доминирующего микробного агента.
Ключевые слова: мочевых путей инфекции, инфекции внцтриболъничные, послеоперационные осложнения, послеоперационное ведение больного.
A.M. Pushkarev, V.N. Pavlov URINARY TRACTS NOSOCOMIAL INFECTIONS: DIAGNOSTICS AND TREATMENT
The aim of this study was investigation of microbe spectrum for complicated infection ofurinary tracts, that develops in urological hospital and working out the basis for antibacterial therapy selection. The analysis 1295 selected microbe agents for patients, sufferedfrom infections of urinary tracts made it possible to conclude that dominant microbe agentsfor infections inflammatory com -plications at postoperative period are: representatives Proteus, P. aeruginosae, Enterobacter, E. coll The availability ofdrains significantly eliminates the period of microbe contamination and leads to theforming ofbiofilms, that in its turn affects antibiotic resistance of nosocomial infections. On the base oftreatment resultsfor 15 7patients sufferedfrom urinary tracts infections, the algorithms of preventive etiotropic therapy are worked out depending on the activity of inflammatory process and sort of dominant microbe agent.
Keywords: infections of urinary tracts, hospital infections, postoperational complications, postoperational treatment of patient
Осложненные инфекции мочевых путей (ОИМП), развивающиеся на фоне нарушенной уродинамики и требующие для достжения клинического излечения хирургической коррекции, в условиях стационара могут быть обусловлены внутрибольничными полирезистентными штаммами микроорганизмов. Нозокомиальные инфекции (НИ) мочевого тракта во всем мире являются объектом особого внимания из-за высокого уровня смертности, повышения длительности госпитализации и связанного с этим значительного удорожания лечения. Анализ результатов исследований на четырех континентах, включая исследование, проводимое под наблюдением ВОЗ, ставит нозокомиальную инфекцию мочевого тракта на первое место в структуре НИ - от 23 до 44 % [1-3].
Широкое распространение штаммов с множественной антибиотикоустойчивостью среди возбудителей инфекции мочевыводящих путей (ИМП) затрудняет выбор эффективного антимикробного препарата для лечения таких больных [4]. В связи с этим условием успешного проведения антибактериальной терапии в урологической клинике является регулярный микробиологический мониторинг с определением этиологической структуры ИМП и уровня резистентности наиболее часто выделяемых микроорганизмов к различным антибактериальным препаратам [5-7]. Возросший уровень антибактериальной резистентности, особенно госпитальных возбудителей инфекций, и знание основных тенденций развития микробной устойчивости
в конкретном стационаре требуют разработки особого подхода в выборе схем антибиотикотерапии, что и явилось задачей проведенного нами исследования, результаты которого представлены в данной публикации.
Материалы и методы
Исследование проведено на основе микробиологического изучения 1295 штаммов условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), выделенных из мочи больных, проходивших лечение в отделении урологии Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Клинико-лабораторное обследование проведено 153 пациентам с осложненной инфекцией мочевых путей, развившейся на фоне обструктивной патологии верхних (75) и нижних (78) отделов мочевыделительного тракта, поступивших в урологический стационар на оперативное лечение. Микробиологическое исследование мочи выполнялось в соответствии с методическими рекомендациями согласно требованиям Приказа МЗ СССР №535 1985 г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебнопрофилактических учреждений". Чувствительность наиболее значимых микроорганизмов к широко применяемым в урологическом стационаре антибактериальным препаратам проводили диско-диффузнным методом на твердых питательных средах.
Результаты исследований.
В рамках проведенного исследования была
прослежена динамика изменений в этиологической структуре УПМ - возбудителей ОИМП в нашем стационаре.
В табл. 1 представлена частота высеваемости микроорганизмов, выделенных от урологических
Таблица 1
Частота высеваемости микроорганизмов из мочи пациен
тов с ОИМП в урологическом стационаре РКБ
Микроорганиэмы Частота высеваемости, %
Proteus spp. 22,9
E. coli 19,3
Enterobacter spp. 11,1
Klebsiella spp. 6,6
Citrobacter spp. 6
Serratia spp. 4,8
Providencia spp. 3
Morganella spp. 2,5
Acinetobacter spp. 3
Прочие Enterobacteriaceae 0,2
Pseudomonas spp. S
Staphylococcus spp. 6,1
Streptococcus spp. 0,7
Enterococcus spp. 5,5
Candida 0,3
больных с осложненными инфекциями, находившихся на лечении в отделении урологии РКБ.
Наиболее распространенными микроорганизмами - возбудителями ОИМП - у взрослых являются грамотрицательные микроорганизмы - Proteus spp., E. coli, Enterobacter spp., P. aeruginosa,, а среди грамположительных - Staphylococcus spp. и Enterococcus faecalis.
Частота обнаружения наиболее значимых гра-мотрицательных микроорганизмов в стационаре колеблется в различные годы и зависит от нозологической структуры пациентов, применяемых в стационаре антибиотиков, противомикробных препаратов и дезинфектантов, соблюдения санитарного режима.
В последние два года (2004-2005 гг.) прослежи-
Таблица 2
Основные возбудители осложненной инфекции мочевых путей в стационаре за период 2004-2005 гг. в %
Микроорганизмы MKE Гидронефроз ДГПЖ
E.coli Í1Á Ш 13.0
27.0 23.4 14.2
Proteus spp. 16.6 IM 37.0
13.5 2.8 42,7
Enterobacter spp. ш 26.0 26Ó
13.7 20.3 14,2
Klebsiella spp. 12 2J.
10.8 3.4 2.0
Serractia 21 -
marcescens 9,4 8.5
Citrobacter fre- Lfi
undii 5.4 8.6 4.1
P. aeruginosa i2 12.0 10.9
13.2 20,0 10.2
S. aureus U.
2.7 5.4 2,1
E. fe calis 4.2 te
5.4 5.7 7.1
Другие lit te U
возбудители 3,5 2,4 3,0
Примечание: в числителе данные за 2004 г., в знаменателе - за 2005 г.; общее число изолятов в 2004 г. 650, в 2005 г. 645.
вается тенденция к увеличению высеваемости культур P.aeruginosa и E.coli. В то же время частота выделения культур Enterobacter spp., при патологии верхних и нижних мочевых путей в 2005 году снизилась по сравнению с показателями 2004 года (табл. 2).
Изменения этиологической структуры возбудителей, выделяемых у урологических больных, находящихся на лечении в стационаре, во многом зависят не только от частоты и техники проведения многочисленных инвазивных и инструментальных вмешательств, но и от изменения спектра применяемых антибиотиков. Длительная терапия с применением современных антибиотиков широкого спектра действия с сильным бактерицидным эффектом ведет к селекции высокорезистентных штаммов микроорганизмов.
Нахождение больного в стационаре сопровождается инфицированием его внутрибольничными штаммами, причем вероятность инфицирования зависит от срока нахождения больного в госпитальных условиях и числа госпитализаций. В среднем время контаминации мочевых путей госпитальными штаммами составило около 7 суток, но при наличии дренирующих систем (нефростомических, цистостомических, уретральных) полирезистент-ные внутрибольничные штаммы высевались уже на 2-5-е сутки. Причем у 97 % больных с дренированными мочевыми путями микробная контаминация в первые 5 суток носила вид бессимптомной бактериурии. Увеличение длительности пребывания больного в стационаре приводило к возрастанию доли клинических форм ОИМП, составивших около 30 %. При этом клинические проявления ОИМП росли пропорционально количеству дней, проведенных больными в стационаре.
Колонизирующая мочевые пути нозокомиальная флора в процессе проводимой антибактериальной терапии продолжала видоизменяться, причем характер изменений был направлен в сторону повышения резистентности возбудителя.
Учитывая полученные результаты, мы сочли целесообразным для подтверждения этиологической значимости отдельных представителей УПМ в развитии ОИМП произвести сравнительное изучение микробного спектра у пациентов с бессимптомной бактериурией и больных с воспалительными заболеваниями мочевых путей. Сравнительные результаты представлены в табл. 3.
Основными микроорганизмами, вызывающими воспаление мочевых путей, являлись представители грамотрицательной кишечной флоры, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae (80 %). При наличии воспалительного процесса по сравнению с бессимптомной бактериурией из мочи достоверно чаще высевались представители рода Proteus (28.8 %), Enterobacter spp. (13.2 %), P. aeruginosa (2.4 %), S. aureus (2.4 %). Доля E.coli в обоих случаях сохранялась примерно на одном уровне. Кроме этого на фоне воспаления в 22,4 % случаев бы-
нескольких микробных агентов.
Согласно полученным данным прослеживается четкая связь между колонизацией мочевых путей высоковирулентными микробными агентами Proteus spp., E.coli, Enterobacter spp., P.aeruginosa и развитием воспалительного процесса мочевых путей. Очевидно, наличие наружного дренирования значительно облегчает процесс колонизации мочевых путей полирезистентными госпитальными штаммами и способствует увеличению доли микробных ассоциаций (табл. 3).
Наиболее проблемными микробными ассоциациями в плане развития инфекционно-воспалительных осложнений были сочетания энтерококка" с грамотрицательными неферментирующими представителями синегнойной палочки и клебси-елл. Клиническая значимость подобных микробных микстов обусловлена их потенциальной спо-•собностью к формированию биопленок, структура и физиологические свойства которых обеспечивают повышение устойчивости к антибиотикам, дезинфектантам и влиянию со стороны иммунной системы и других факторов макроорганизма. Ассоциации микроорганизмов, включая представителей анаэробной микробной флоры, выявлялись чаще на фоне проводимой антибактериальной терапии. Бактериальная колонизация строго соотносилась с наличием остаточной мочи. Полное опорож-
Таблица 3
Частота выявления УПМ при воспалительных процессах верхних и нижних мочевых путей, %
Микроорганизмы Бессимптомная бактериури* n=134 Воспалительный процесс n=468 В том числе
Вторичный пиелонефрит л-133 Пиелонефрит + НС дренаж п=102 Вторичный цистит п=126 Цистит +■ ЦС дренаж п-107
Enterobacteriaceac в т.ч. 82. t 80 83,5 72,5** 83,3 82,2
Proteus vulgaris 3 6,6і 3,7 4,9 7,1 f 1,2
Proteus tnirabilis 0 22,2* 12 17,6** 30,9 29
E. coli 18.7 19,4 22,6 18,6 21,4 14**
Enterobacter spp. 3,7 13,2* 20,3 10,8** 9,5 IU
Klebsiella spp. 6 6,8 5,2 9,8 7,1 5,6
Citrobacter spp. 11,2 І8* 6,8 4,9 7,1 3,7
Serratia marcesens 9,7 3,4* 6 5,9 0 1,9
Providentia stuarti 11.2 Q,6* 0 0 0 2І
P aeruginosa 0 8,9 4,5 16,7** 2,4 15**
Micrococcaceae в т.ч. 17,2 10,9* 14,2 10,8 14,3 2,8**
S. epidermidis 9 3* 4,5 2 4,8 0
S. saprophyticus 2,2 0,2* Ö 0 0,8 0
S. aureus 0 2,4 5,2 0 3,2 0
Enterococcus fecalis 6 5,3 4,5 . 8,8 5,5 "2,1
Candida 0,7 0,2 0,8 0 0 0
Микст-инфекция 0 24,4* Е4.Э 34,3** 16,7 36,4**
' газличия достоверны ф<-и,ю.) при сравне*
** Различия достоверны (р<0,05) в группах.
Таблица 4
Концентрация УПМ в моче (в КОЕ/мл) и ее связь с воспалительным процессом в мочевых путях
Количество ГОЕ Всего случаев Бессимптомная бактериурия * Воспали- тельный процесс % В том числе
Вторичый пиелонефрит % Пиелонефрит + НС % Вторичный цистит % Циспгг + ЦС %
103 50 50 37,3
104 87 72 53,7 15 15 14
10’ 128 12 9 116 24,8* 30 22,6 33 32,4 30 23,8 23 21,5
>105 ЗІ7 0 6 337 72 103 77,4 69 96 ЇЬ,2 69 <4 і
Итого 602 1Ї4 100 468 І00 133 100 102 1(й 126 100 107 100
Различия достоверны (р<0,05) при сравнении с бессимптомной формой.
ли выделены ассоциации микробных агентов, чего не отмечалось при бессимптомной бактериурии.
Развитие вторичного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни или аномалий верхних мочевых путей характеризовалось высокой частотой высевания из мочи E.coli (22,6%), Enterobacter spp. (20,3%), Proteus spp. (15,7%), грамположительных представителей семейства Micrococcaceae (14,2%).
Развитие воспалительного процесса верхних мочевых путей при наличии нефростомического дренажа сопровождалось достоверным увеличением в микробном спектре представителей Proteus spp.(22,5%), P.aeruginosa (16,7%), Enterococcus fecalis (8,8%). При этом значительно возрастала доля смешанной инфекции (34,3%).
При вторичных воспалительных процессах нижних мочевых путей на фоне инфравезикальной обструкции преобладающими микробными агентами являлись представители рода Proteus (38%), E.coli (21,4%), Enterobacter spp. (9,5%).
Катетерассоциированная инфекция нижних мочевых путей характеризовалась еще большей частотой высевания протейной флоры (40,2%), P.aeruginosa (15%), Enterobacter spp. (11,2%). Вместе с этим значительно снижалась доля грамполо-жительной флоры семейства Micrococcaceae (2,8%). На фоне наружного дренирования значительно чаще (36,4% случаев) выявлялось сочетание
Таблица 5
Чувствительность основных грамотрицательных возбудителей ОИМП к антибактериальным препаратам in vitro, %.
Микроорганизмы t.eoli Proteus spp. Ps. aeruginosa Enterobacter agg.
Антибиотик исследовано штаммов чувсг-ть % исследовано штаммов чувст-ть % исследовано штаммов чувст/гь % исследовано штаммов чувст-ть %
Офлоксацин 12 87,8 26 58,2 26 48,0 17 70,0
Пефлоксацин ' 36 77,9 21 62,0 16 55,0 1Й <й,0
Ципрофгоксацин 33 96,0 23 47,8 20 55,0 23 78,2
Спарфлоксаанн 36 91,6 32 42,i 26 38,5 26 40,8
Норфлоксацин 36 78,7 39 40,0 32 18,7 32 31,4
Цефотаксим Т8 93,0 41 82,4 38 76,9 42 83,3
Цефамяндол 45 66,6 20 50,0 7 71,0 40 70,0
Цефаэолнн 46 63,0 43 27,0 16 0 36 8,0
Гентамицин 48 42,6 21 52,0 42 40,0 50 44,0
Амикацин 48 76,6 40 72,8 42 60,0 50 63Д
Канамишга 77 492 40 40,0 18 16,6 55 49,1
Мономицин 67 12,0 40 15,0 18 16,6 55 27,2
Левомииетнн 44 27,3 10 60,0 12 16,6 50 30,0
AMfr/CE 48 52,0 21 28,0 1S 39,0 45 66,6
Карбешлшллин 67 28,0 40 5,0 16 0 55 18,1
Ампициллин 48 0 40 0 20 0 55 0
Меропекем 36 96,4 40 57,6 34 58,6 & 76,9
Имепенем 36 98,4 40 86,9 34 84,3 32 90,9
нение мочевого пузыря уменьшало опасность бактериальных осложнений (табл. 4).
Проведенное исследование показало, что развитие воспалительного процесса происходило при концентрации колониеобразующих единиц (КОЕ) 105 в 96,8 % случаев. При бессимптомной бактери-урии концентрация УПМ в моче в 91% случаев находилась на уровне 103-104 КОЕ/мл. Катетерассо-циированная инфекция верхних и нижних мочевых путей развивалась при меньшей концентрации микроорганизмов в моче, что обусловлено высокой вирулентностью госпитальной флоры и значительной частотой микробных ассоциаций на фоне дренажей (табл. 5).
Согласно полученным данным, широко распространенный представитель полусинтетических пе-нициллинов - ампициллин - не обладает достаточной активностью в отношении возбудителей осложненной инфекции мочевых путей. Очень низкая чувствительность грамотрицательных культур выявлена к карбенициллину. Так, чувствительными к нему были 28,0% штаммов Е.соЦ, 5,0% штам-
мов Proteus spp., 18,0% штаммов Enterobacter spp. Чувствительных штаммов P.aeruginosa к карбенициллину не выявлено.
Более высокой активностью в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки обладает комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат, который относится к группе защищенных пени-циллинов. Доля культур синегнойной палочки, чувствительных к данному препарату, составила 39,0%, кишечной палочки - 52,0%, протея - 28,0% и энтеробактера - 66,6% (табл. 5)
Вместе с тем, согласно нашим данным, четко прослеживается снижение чувствительности у культур энтеробактера, синегнойной палочки и протея к цефалоспоринам первого поколения (це-фазолин). Наиболее чувствительными к препаратам этой группы остаются лишь штаммы кишечной палочки (63,0%). Высокая антибактериальная активность в отношении возбудителей ОИМП отмечается у цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксим, цефтазидим), особенно у цефтазиди-ма, к которому были чувствительны 78,9 - 89,2%
Таблица 6
Чувствительность основных грамположикльных возбудителей ОИМП к антибактериальным препаратам in vitro (%)
Антибиотик Staphylococcus spp. Emerococcus faecal äs
Исследовано ппаммов Чувствительность (%) Исследовано штаммов Чувствительность (%)
Ампициллин 60 24,0 60 25,0
Оксациллин 60 70,3 60 22,2
АМП/СБ 60 73,9 60 33,3
Цефаэолнн 60 33,3 60 25,0
Цьфметазол 60 64,3 60 38,5
Цефпнром 60 80,0 60 18,2
Цеф«пим 60 67,7 60 20,0
иеропенем 60 78,9 60 42,8
Имипенем 60 94,7 60 84,6
Эритромицин 60 37,7 60 30,0
Дотеишклин 60 34,1 60 12,5
Клнндамнцнн 60 63,1 60 18,9
Ванмэмицин 60 89,4 60 91,4
Геншящин 60 57,8 60 11,6
Амикацин 60 77,7 60 14,3
Офлоксацин 60 87,5 60 12,5
Спарфлонсации 60 80,0 60 16,4
штаммов грамотрицательных бактерий. Цефалос-порины четвертого поколения (цефпиром и цефе-пим) in vitro эффективны в отношении большинства изученных культур.
Из антибиотиков группы фторхинолонов наиболее низкой активностью обладал препарат норф-локсацин, поэтому он редко применялся в нашей клинике для лечения осложненных урологических инфекций. В лечении ОИМП фторхинолоны можно распределить в порядке убывания их активности in vitro: ципрофлоксацин>офлоксацин>пефлок-сацин>спарфлоксацин.
Высокой резистентностью характеризовались грамотрицательные бактерии P.aeruginosa и Enterobacter spp. к аминогликозидам первого поколения. В меньшей степени устойчивость к гента-мицину проявлялась у культур E.coli (табл. 6).
У грамположительных возбудителей госпитальной инфекции мочевых путей достаточно высокая чувствительность была отмечена к препарату амок-сициллин/клавуланат (табл. 6). Среди штаммов стафилококка она составила 73,9 %, среди энтерококков - 33,3 %. Ампициллин значительно уступает вышеуказанному препарату. Макролид эритромицин и представитель тетрациклинового ряда докси-циклин показали еще более низкую активность: чувствительными к эритромицину были 37,7 % штаммов стафилококка и 30,0 % штаммов энтерококка, к доксициклину - соответственно 34,1 % и 12,5 %.
Цефазолин как представитель цефалоспоринов первого поколения проявлял умеренную активность в отношении стафилококков - количество чувствительных к нему штаммов составляло 33,3 %, среди энтерококков - 25,0 %. Эффективность цефметазола, представителя цефалоспоринов II поколения, в отношении стафилококков составила соответственно 64,3 %, а энтерококков - 38,5 %. Чувствительность стафилококков к цефпирому и цефепиму (IV поколение цефалоспоринов) характеризуется еще более высокими показателями: 80 и 67,7 % штаммов соответственно, однако в отношении энтерококков показатели были значительно ниже - 18,2 и 20 %. Достаточно эффективными в лечении ОИМП остаются препараты из ряда кар-бапенемов (имипенем/циластатин, меропенем): чувствительными к ним среди стафилококков были соответственно 94,7 и 78,9 %, среди энтерококков - 84,6 и 42,8 % штаммов.
Отмечена высокая активность современных аминогликозидов (ванкомицин и амикацин) в отношении штаммов стафилококка (89,4 и 77,7%) и энтерококка (91,4 и 14,3%). Из фторхинолонов наибольшей активностью против грамположительных микроорганизмов, по нашим данным, обладают два препарата: офлоксацин и спарфлоксацин
Заключение
В этиологической структуре возбудителей ОИМП определяющее значение имеют грамотрицательные микроорганизмы, преимущественно се-
мейства Enterobacteriaceae - Enterobacter spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Serratia spp. и др., менее значимую роль играют грамположительные микроорганизмы рода Staphylococcus и Enterococcus.
Прослеживается четкая связь между колонизацией мочевых путей высоковирулентными микробными агентами Proteus spp., E.coli, Enterobacter spp., P.aeruginosa и развитием воспалительного процесса мочевых путей. Наружное дренирование мочевых путей значительно облегчает процесс микробной колонизации полирезистентными госпитальными штаммами, способствует увеличению доли микробных ассоциаций, представленных наиболее часто резистентной грамотрицательной флорой в сочетании с энтерококком.
В связи с этим лечение госпитальной инфекции мочевых путей представляет собой достаточно .трудную задачу. При осуществлении лечебных мероприятий необходимо учитывать тяжесть клинических проявлений того или иного инфекционного процесса (пиелонефрита, цистита и др.), провести коррекцию обструктивных факторов и аномалий, явившихся причиной развития ОИМП, предотвратить дальнейшую микробную контаминацию органов мочевыводящей системы внутрибольничной флорой.
Препаратами первой линии при лечении ОИМП в стационаре могут быть аминопенициллины с ингибиторами ?-лактамаз, цефалоспорины И-Ш поколения, фторхинолоны, аминогликозиды.
Наибольшие трудности возникают при лечении инфекций, вызванных синегнойной палочкой и протеем, а также микробной ассоциацией синегнойной палочки или клебсиелл с энтерококком. В этих случаях с момента госпитализации целесообразно использовать цефалоспорины III - IV поколений, современные фторхинолоны, карбапенемы. При получении данных бактериологического анализа и выделении микробных ассоциаций применяются комбинации аминогликозидов с р-лактама-ми.
При лечении тяжелых ОИМП необходимо применять антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефе-пим), фторхинолоны (внутривенно), карбапенемы или комбинацию цефалоспоринов с аминогликози-дами, фторхинолонов с аминогликозидами.
Проведенные исследования показывают важность систематического мониторинга антибиотико-чувствительности микроорганизмов, выделяемых в каждом урологическом стационаре, для выработки режимов этиотропной терапии.
На основании полученных данных выявлено, что при монотерапии осложненных урологических инфекций в стационаре применение таких препаратов, как гентамицин, ампициллин, карбеницил-лин и азлоциллин, нецелесообразно из-за значительного уровня резистентности к ним грамотри-цательных возбудителей. Эффективное назначение
данных антибиотиков возможно только в составе комбинированных схем.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внутрибольничные инфекции /Под ред. Р.П. Венцела. М.:, 1990: 240-259.
2. Baldassarre J.S., Кауе D. Special problems of urinary tract infection in the elderly. Med Clin North Am 1991; 75(2): 375-390
3. Krieger J.N., Kaiser D.L., Wenzel R.P. Nosocomial urinary tract infections: secular trends, treatment and economics in a university hospital, J Ural 1983; 130: 102-106.
4. Plan R„ Polk B.F., Murdoch B. eta/. Reduction of mortality accociated with nosocomial urinary tract infection. Lancet"1983; 1: 893-897.
5. Карабах В.И. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии). Антибиотики и химиотер, 2000; 3: 20-23.
6. Кирчева А.В., Паскалев Д.Н. Нозокомиальная инфекция мочевого тракта. Нефрология. 2005; Т. 9, №1: 29-33.
7. Сидоренко С. В. Происхождение, эволюция и клиническое значение антибиотикорезистентности. Антибиотики и химиотер, 1999; 12: 19-22.
