CC BY
143
РОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ЭТИОЛОГИИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова, М.Е. Уквальберг, А.В. Карпеченко, Е.В. Сиренко, Н.В. Повальчук
Кафедра акушерства и гинекологии
Петрозаводский государственный университет, Родильный дом им. К.А. Гуткина Россия, 185000, г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 33
Под наблюдением находились 150 пациенток с неразвивающейся беременностью. Факторами риска развития неразвивающейся беременности явились: ранний возраст начала половой жизни, прерывание первой беременности методом медицинского аборта, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе. Исследование показало, что среди факторов риска неразвивающейся беременности имеет значение бактериальная и вирусная инфекции, а также сочетание этих факторов. В диагностике неразвивающейся беременности наибольшее значение имело ультразвуковое исследование органов малого таза, а для подтверждения причины неразвивающейся беременности морфологическое исследование материала из полости матки.
Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, инфекция.
Неразвивающаяся беременность (синонимы: замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion) представляет комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушение системы гемостаза [1, 2, 3, 4, 7].
Начало третьего тысячелетия вновь актуализировало проблему неразвивающейся беременности (НРБ), так как частота данной патологии стала увеличиваться практически во всех странах мира [5, 6, 9]. Широкое внедрение к практику новых диагностических и лечебных методов, основанных на достижениях современной науки, не улучшает ситуацию. Причины НРБ многочисленны и нередко комплексны. Роль инфекции как этиологического фактора неразвивающейся беременности активно обсуждается в современной литературе. Большинство исследователей сходятся во мнении, что инфекция - одна из наиболее значимых причин невынашивания как спорадического, так и привычного [1, 2, 4, 8, 12]. Практически 42% женщин с привычным невынашиванием имеют истмико-цервикальную недостаточность даже в том случае, если основная причина выкидыша - антифосфолипидный синдром. При истмико-цервикальной недостаточности инфекция присутствует почти в 100% наблюдений. И даже при антифосфолипидном синдроме само развитие аутоиммунных нарушений связывают с персистентной вирусной инфекцией [3, 5, 9, 10, 13].
Последнее десятилетие характеризовалось не только сменой возбудителей генитальной инфекции (на первое место вышли представители условно-патогенной микрофлоры), но и изменением клиники воспалительных процессов (первично-латентное течение, без клинических проявлений). Основной причиной хронизации воспалительного процесса, по современным воззрениям, является неадекватность проводимого антибактериального лечения как в виде поли-прагмазии, так и ввиду изменившейся в последние годы этиологической струк-
туры инфекционной заболеваемости. Однако даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, морфофункцио-нальные нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией микроорганизмов в эндометрии, с формированием хронического эндометрита, ведут к нарушению развития эмбриона. Микробиологические и морфологические исследования эндометрия выявили наличие хронического эндометрита и перси-стенции условно-патогенных бактерий у 67,7% женщин с инфекционным гене-зом НРБ. При неразвивающейся беременности условно-патогенные микроорганизмы выявлены у 20% пациенток, а вирусно-бактериальные ассоциации — у 70% [4, 5, 8, 11]. Бактериально-вирусная контаминация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплимента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент наряду с ограничением его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. В результате возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фа-гоциотов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные ци-токины. Подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной им-муносупресии в предимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода [3, 7, 9, 11].
Некоторые исследователи ведущим этиологическим фактором хронического эндометрита считают вирусы, особенно в тех случаях, когда у женщины зарегистрирована неразвивающаяся беременность [2, 3, 5, 7]. Многие вирусные инфекции как острого, так и латентного течения способны вызвать в организме развитие тромбофилического состояния вследствие поражения эндотелия сосудов (вирус простого гепеса, аденовирус), развитие вторичного антифосфоли-пидного синдрома и/или иммунологических нарушений [4, 9].
Целью исследования явилась оценка роли инфекции в возникновении неразвивающейся беременности.
Контингент и методы исследования. Под наблюдением находились 150 пациенток с верифицированным диагнозом НРБ, лечившиеся в гинекологическом отделении № 2 родильного дома им. К. А. Гуткина.
Результаты исследования. Женщины с НРБ в возрасте от 25 до 35 лет составили 60,6% случаев. По характеру трудовой деятельности половина пациенток с НРБ работали в финансово-экономической отрасли и занимались торговлей. Не работающие женщины составили 23,3% случаев. Тяжелый физический труд отмечен у 4% пациенток с НРБ. Средний возраст начала половой жизни составил 17 ± 2,1 лет. Первобеременных с НРБ было 26,6% женщин, повторная НРБ отмечена у 22% пациенток. В 60% случаев у первородящих женщин первая беременность закончилась медицинским абортом.
Настоящая беременность протекала на фоне обострения хронической герпетической инфекции у 15% пациенток, острая респираторная вирусная инфекция имела место у 11% женщин. С клиникой угрожающего или начавшегося
выкидыша поступили 60% беременных. Ведущими признаками в клинической картине являлись кровянистые выделения различной интенсивности и болевой синдром, что послужило показанием для проведения сохраняющей беременность терапии у большинства женщин. У 20% женщин интенсивность маточного кровотечения потребовала выскабливания полости матки в срочном порядке. У 20% больных субъективной симптоматики не было, неразвивающаяся беременность была диагностирована по данным УЗИ в женской консультации. Эти пациентки поступили в плановом порядке для выскабливания полости матки.
В 80% случаях диагноз НРБ был подтвержден при ультразвуковом исследовании, показанием к которому были неэффективность сохраняющей терапии, несоответствие размеров матки сроку гестации. Неразвивающаяся беременность в I триместре отмечена у 149 (99,3%) женщин, во II триместре беременности - у 1 (0,7%) человек. По данным ультразвукового исследования НРБ в сроке 5-6 недель составила 34,6% случаев, в сроке 7-8 недель выявлена в 46,0% случаев. Зафиксированы по 1 случаю НРБ при беременности 12-13 недель и при сроке гестации 18 недель. Таким образом, гибель плодного яйца в основном наступила до 8-й недели беременности.
Всем пациенткам проводилось удаление плодного яйца и выскабливание полости матки с последующим проведением антибактериальной и противовоспалительной терапии. Из антимикробных препаратов всем женщинам с НРБ назначалось сочетание доксициклина и метронидазола. Послеоперационный период осложнился эндометритом в 4,0% случаях. У 76,2% наблюдаемых женщин было выполнено морфологическое исследование соскобов из полости матки. В 62,0% случаев гистологическая картина была представлена как «замершая беременность» и лейкоцитарная инфильтрация, в 15,0% случаев было обнаружено герпетическое поражение, в 10,0% - хромосомные нарушения, в 10,0% -случаев эндокринопатии, подозрение на токсоплазмоз и антифосфолипидный синдром - 5,0% случаев.
Обсуждение полученных результатов. Ряд исследователей отмечают высокую частоту хронических вирусных инфекций, преимущественно ассоциированных с семейством герпес-вирусов, а также факт эпизодов респираторных вирусных заболеваний у женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре [2, 4, 6]. По мнению других авторов, для больных с НРБ характерны не только высокий инфекционный индекс, но и отчетливая тенденция к повышенной аутоиммуносенсибилизации, что косвенно указывает на возможный вторичный иммунодефицит у этих женщин [2, 7, 9]. По нашим данным, у пациенток с НРБ часто встречались острые респираторные вирусные инфекции на ранних сроках беременности, а также отмечен высокий процент инфицирован-ности беременных вирусом простого герпеса
По мнению одних авторов [2, 4], при наличии ранней гибели плода оптимально назначение одного из препаратов широкого спектра действия (производные фторхинолонов, джозамицин, амоксиклав). Лечение может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно. Продолжительность курса лечения - не менее 7 дней. Если плод задерживается в матке более 2-3 недель, то для обес-
печения должной эффективности воздействия на анаэробную инфекцию терапию целесообразно дополнять препаратами группы имидазолов. С целью профилактики воспалительных осложнений у женщин с НРБ рекомендует использование препарата Сафоцид. Набор таблеток Сафоцид содержит 1,0 г азитроми-цина, 2,0 г секнидазола и 0,15 г флуконазола. Перспективность применения комбинированного препарата Сафоцид обусловливается снижением медикаментозной нагрузки (однократный прием) и возможным влиянием на клеточно-фагоцитарную систему за счет иммуномодулирующей активности макролидов и имидазольных производных. Эффективность назначения доксициклина в сочетании с метронидазолом в наших исследованиях также подтверждает невысокий процент осложнений в послеоперационном периоде.
По нашим данным, при морфологическом исследовании материала из полости матки ведущее место в этиологии НРБ занимает персистирующая бактериально - вирусная инфекция. Полученные результаты могут служить подтверждением высокой вероятности как инфекционного генеза в инициации НРБ, так и воспалительных осложнений неразвивающейся беременности, ассоциированных с нахождением погибшего эмбриона в полости матки.
Мнение большинства исследователей подтверждает, что эмбриональные клетки с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для пролиферации бактерий, и особенно вирусов [2, 4, 6]. По результатам ряда авторов, проявления маточной инфекции верифицированы по данным гистологического исследования в виде: разлитого гнойного децидуита (50%), рассеянной лимфоидной инфильтрации (20%), наблюдение в эпителии грави-дарных желез в виде выскальзывания клеток Ариас - Стелла. Это позволило установить вирусную этиологию в 16% случаев, хронический эндометрит - в 10% наблюдений [2, 4, 7, 10].
Выводы. Таким образом, по результатам проведенного исследования факторами риска развития НРБ явились: ранний возраст начала половой жизни, прерывание первой беременности методом медицинского аборта, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе. Острые респираторные вирусные инфекции на ранних сроках беременности, а также высокий процент инфи-цированности беременных вирусом простого герпеса отражают роль инфекционного фактора в гибели эмбриона на ранних сроках беременности.
Рекомендации. Своевременное назначение ультразвукового исследования всем беременным с начавшимся выкидышем и перенесшим острую респираторную вирусную инфекцию в ранние сроки беременности, а также использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия позволят снизить роль инфекционно-воспалительных факторов в возникновении НРБ. Лечение должно быть направлено на восстановление морфофункционального потенциала эндометрия и устранение последствий вторичных повреждений. С этой целью необходимо назначение препаратов для восстановления гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. При наличии вирусной инфекции - назначение иммуномодуляторов с учетом показателей интер-феронового статуса и противовирусных препаратов. Обязательна коррекция
микробиоценоза влагалища, так как нормальная бактериальная флора находится в антагонистических отношениях с большинством патогенных микроорганизмов, препятствуя их распространению. Проведение данных мероприятий позволит повысить шансы благополучного течения и исхода последующей беременности.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова,
B.Е. Радзинского, T.M. Савельевой. - M.: Изд. группа «Гэотар - Mедиа». - 2009. -1200 с.
[2] Невынашивание беременности: патогенез, диагностика, лечение / Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, И.В. Игнатко, Л.Д. Белоцерковцевой. - Клиническое руководство. - M., 2011. - 72 с.
[3] Радзинский В.Е., Дмитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. M. Изд. группа «ГЭOTAР-Mедиа». - 2009. - 196 с.
[4] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов A.A. Женская консультация. - 3-е изд. -M.: ГЭOTAР-MEДИA, 2009.
[5] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - M.: РУДН, 2011
[6] Рудакова Е.Б., Лобода O.A., Полторака Е.В. Патология гемостаза и хронический эндометрит как причины неудач и эмбрионических потерь при ЭКO // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2008. - M 2. - С. 59-60.
[7] Сидельникова В.М., Сухих Г. Т. Невынашивание беременности. Руководство для врачей. - M.: M^^ - 2011. - 536 с.
[8] Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики и профилактики: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Oмск, 2008. - 22 с.
[9] Шляпников М.Е Профилактика воспалительных осложнений у женщин с неразвивающейся беременностью в 1 триместре // Гинекология. - 2011. - T. 13. - M 4. -
C. 55-59.
[10] Цаллагова Л.В., Попова Л.С., Майсурадзе Л.В., Дзагоева Ф.Б. Комплексная предгес-тационная подготовка в группах риска невынашивания инфекционного генеза // Вестник РУДН. Сер. «Mедицина. Акушерство и гинекология». - 2011. - M б. -С. 135-141.
[11] Di Simone N. et al. New damage mechaisms of antiphospholipid antibodies on tro-phoblast cells: inhibition of HB-EGF expression // Clinical and Exp. Reum. - 2007. -V. 25 - M 2. - P. 27.
[12] Wu S. S. Obstetrical antiphospholipid syndrome // Semin. Reprod. Med. - 2006. -Vol. 24. - M1. - P. 40 - 53.
[13] Yang C.J. Stone P., Stewart A.W. The epidemiology of recurrent miscarriage: a descriptive study of 1214 prepregnant women with recurrent miscarriage // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2006. - Vol. 46. - M 4. - P. 316-322.
THE ROLE OF INFECTION AT THE AETIOLOGY OF MISSED ABOTION
E.G. Gumenyuk, T.L. Kormakova, M.E. Ukvalberg, A.V. Karpechenko, E.V. Sirenko, N.V. Povalchuk
The Chair of obstetrics and gynecology Petrozavodsk State University, Maternity hospital named in honour of K.A.Gutkin
33, Lenina str., Petrozavodsk city, 185000, Russia
150 patients with missed abortion have been examined. The crucial risk factors of the of missed abortion revealed to be the following: early age of sexual life, the abortion of the first pregnancy by the medical operation,inflammatory diseases of small pelvis organs in past history. The examination showed that among risk factors, bacterial and virus infections and the combination of these factors influence missed abortion. The ultrasound examination of small pelvis organs was the crucial action in diagnostics of missed abortion and the morphological examination of the materials of the uterine cavity proved the reasons of the missed abortion.
Key words: missed abortion, infection.
