CC BY
73
НОВАЯ КОМБИНАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Л.В. Степанян, С.П. Синчихин
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
В статье рассматривается клиническая эффективность от комбинированного применения препаратов с антифибринолитической активностью (транексам) и антибактериальным действием широкого спектра (сафоцид) с целью профилактики осложнений при лечении неразвивающейся беременности.
Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, комбинация препаратов, лечение.
Неразвивающаяся беременность (НБ) является не только важной медицинской, но и социально-значимой проблемой, так как, снижая уровень рождаемости, воздействует на популяционные процессы. За последнее десятилетие частота данной патологии возросла с 5-15% до 25-45% среди всех клинических случаев беременности [1, 2, 7].
НБ способствует активации механизмов нарушения в свертывающей системе крови и повышенному синтезу повреждающих цитокинов, что увеличивает риск развития коагулопатических кровотечений и инфекционно-воспалительных осложнений. По данным некоторых исследователей, нарушение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции при НБ проявляется в 57% случаях, а хронический эндометрит - в 73% [2, 7, 14]. Данные изменения в организме женщины с НБ диктуют необходимость комплексного подхода к лечению, направленному на уменьшение возможных осложнений.
В качестве препарата, воздействующего на свертывающую систему крови, мы в своей работе использовали транексам. В настоящее время препараты тра-нексамовой кислоты нашли широкое применение во многих областях медицины, в том числе и акушерстве и гинекологии [4, 5, 6, 12, 13]. Однако в литературе нет данных об эффекте применения транексама при лечении НБ, что следует считать актуальным.
По мнению ряда авторов, в основе патогенеза НБ лежит хронический эндометрит. В связи с чем целесообразно проведение адекватной превентивной антибактериальной терапии перед удалением погибшего плодного яйца. Это позволяет предупредить развитие инфекционно-воспалительных осложнений после хирургического вмешательства при НБ [3].
В качестве антибактериального средства, которое мы применяли при лечении НБ, был препарат сафоцид, состоящий из азитромицина (1 г), секнидазола (2 г) и флуконазола (150 мг). Перспективность терапевтического применения данного комбинированного препарата обусловлена широким антимикробным спектром действия, а также возможным влиянием на фагоцитарную систему за счет иммуномодулирующей активности макролидов и имидазольных производных [VIDAL, 2011].
Преимуществом препарата сафоцид является также однократный прием, что позволяет врачу быть уверенным в соблюдении пациенткой предписанного лечения.
Целью исследования явилась изучение клинико-лабораторной эффективности от применения комбинации препаратов транексам и сафоцид при лечении НБ в I триместре гестации.
Материалы и методы.
Представленная работа проведена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвитии России с учетом материалов и результатов исследования, полученных на базе гинекологических отделений ГБУЗ АО «ГКБ №3», ГБУЗ АО «ГКБ №5» и ГБУЗ АО «АМОКБ».
Под нашим наблюдением были 140 женщин с НБ. Пациентки были разделены на 2 группы по 70 человек в каждой. Все женщины были сопоставимы по возрасту (33,1±2,5 и 32,8±2,2 лет по группам, соответственно), экстрагениталь-ной патологии и данным акушерско-гинекологического анамнеза.
Пациентки основной группы вечером, накануне хирургического кюретажа, однократно принимали 4 таблетки сафоцида. Такой режим приема нами предпочтительнее, так как он способствует значительному снижению колонизации микробной флоры перед инструментальным вмешательством и возможных диспепсических побочных реакций. Кроме того, этим пациенткам однократно внутривенно капельно за 30-60 мин. до хирургического вмешательства внутривенно капельно в течение 20-30 мин. вводили 750 мг транексама в разведении с 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
Препараты сафоцид и транексам пациентки группы сравнения не получали. Антибактериальная терапия проводилась по схеме: цефазолин 1 г внутримышечно 2 раза в день с интервалом 12 часов в течение 3 суток после хирургического лечения. С целью усиления гемостаза пациенткам из данной группы, у которых наблюдались клинические признаки повышенной кровопотери, по окончании инструментального кюретажа, однократно внутримышечно вводился 2 мл дицинона.
Всем пациенткам накануне вечером и утром перед кюретажем проводилась санация влагалища с использованием свечей гексикон. После выписки из стационара и проведенного лечения всем женщинам рекомендовалось комплексное обследование перед планированием следующей беременности.
Для оценки эффективности от проводимой терапии нами проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование пациенток до и после хирургического удаления плодного яйца (на 1-е и 2-е сутки).
С помощью гравиметрического метода определялся общий объем кровопо-тери при инструментальном вмешательстве.
Помимо общепринятых показателей гемостазиограммы (протромбинового индекса, фибриногенов А и В, этанолового теста и др.) нами изучались и некоторые показатели системы гемостаза (уровень ХПа-зависимого фибринолизина, антитромбина-Ш). Кроме этого, проводилось изучение уровня провоспалитель-
ных цитокинов, а именно, ^-1, ^-6, а-Т№. Данные показатели определялись с помощью метода иммуноферментного анализа.
Проводилось также общепринятое в практической медицине микроскопи-чиское исследование влагалищного мазка.
Результаты исследования.
Анамнестические данные наблюдаемых женщин с НБ в I триместре указывали на то, что одним из основных предполагаемых этиологических факторов гибели плодного яйца являлись перенесенные во время настоящей гестации ОРВИ (99% и 98%, соответственно в основной группе и группе сравнения). Вместе с тем следует отметить, что у 20% женщин основной группы и у 21% пациенток группы сравнения беременность наступила на фоне хронического эндометрита. Указанное инфекционно-воспалительное заболевание матки также могло способствовать прекращению пргрессирования беременности.
Наиболее часто среди экстрагенитальной патологии в основной группе и группе сравнения встречались: заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, органов дыхания - 39,3% и 37,4%, 17,4% и 18,9%, 16,2% и 14,4%, 9,6% и 10% по группам, соответственно. Обращает на себя внимание высокая частота урологической патологии (рис. 1).
Частота гинекологических заболеваний в основной группе и группе сравнения у обследуемых женщин представлены на рис. 2. В частности, заболевания влагалища и шейки матки наблюдались в 70,3% и 72,1%, хронические воспалительные заболевания матки и придатков - в 45,6% и 46,5%, нарушения менструального цикла - в 36,24% и 35,21%, адреногенитальный синдром -в 34,2% и 33,8%, миома матки - в 17,7% и 17,3%, доброкачественные опухолевидные образования яичников - в 11,2% и 10,1%, генитальный эндометриоз -в 1,2% и 1,5% клинических случаев, соответственно, по группам сравнения.
□ основная группа ®группа сравнения
Рис.1. Экстрагенитальная патология у пациенток с неразвивающейся беременностью:
МПС - мочеполовая система, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт, щит.жел. -щитовидная железа, ДС - дыхательная система
Рис. 2. Гинекологические заболевания у пациенток с замершей беременностью:
1 -заболевания влагалища и шейки матки; 2 - хронические воспалительные заболевания матки и придатков; 3 - нарушения менструального цикла; 4 - адреногенитальный синдром; 5 - миома матки; 6 - доброкачественные опухолевидные образования яичников; 7 - генитальный эндометриоз
По результатам клинического обследования и микроскопического исследования влагалищных мазков, взятых до хирургического вмешательства у пациенток основной группы и группы сравнения, были диагностированы трихомонад-
ный кольпит, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, а их сочетание - у большинства женщин. Кроме того, определялись некоторые условно-патогенные микроорганизмы, такие как стафилококки, стрептококки, псевдомицеллы (рис. 3). Первая, вторая, третья и четвертая степени чистоты влагалища наблюдались у 7,14% и 9,12%, 10,71% и 11,32%, 7,14% и 8,11%, 3,57% и 4,21% пациенток по группам, соответственно (рис. 4).
основная группа до лечения группа сравнения до лечения основная группа после лечения группа сравениня после лечения
80% л 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Рис. 3. Микробиологическая картина исследования влагалищных мазков у пациенток с неразвивающейся беременностью до и после лечения:
1 - трихомониаз, 2 - гарднереллы, 3 - мицеллы рода Candida, 4 - микст-инфекции, 5 - стафилококки, 6 - стрептококки, 7 - псевдомицеллы (non-Candida)
Рис. 4. Степень чистоты влагалища у исследуемых пациенток по группам сравнения:
1 - I степень, 2 - II степень, 3 - III степень, 4 - IV степень
Перед выпиской у наблюдаемых женщин также были взяты влагалищные мазки на микроскопическое исследование. В основной группе трихомонады, гарднереллы и псевдомицелии не обнаруживались, кандидозный вульвовагинит наблюдался у 3 женщин. В группе сравнения трихомонады и «ключевые клетки» обнаруживались у 3 и 7 пациенток соответственно; микроскопические признаки кандидозного вульвовагинита наблюдались у 36 пациенток. Нами отмечено достоверное снижение частоты выявления условно-патогенной флоры и микст-инфекции основной группы по сравнению с группой сравнения (р<0,05) (см. рис. 3). Первая и вторая степени чистоты влагалища наблюдались по группам у 40,5% и 9,12%, 59,5% и 11,32% пациенток, соответственно. Третья и четвертая степени чистоты влагалища после лечения были только у пациенток группы сравнения (см. рис. 4).
Общий объем кровопотери в период проведения хирургического вмешательства в среднем у пациенток основной группы составил 50,00±20,50 мл, тогда как у наблюдаемых в группе сравнения был в 2 раза больше - 100,10 ± 20,50 мл.
Клинические наблюдения показали, что у 44% пациенток группы сравнения были такие осложнения, как патологическая кровопотеря во время хирургического вмешательства и гематометра, а также развитие постабортного эндометрита. У пациенток основной группы таких осложнений мы не наблюдали.
Изучение показателей провоспалительных цитокинов у пациенток с НБ показало, что имеются повышения их концентраций, которые свидетельствуют о тенденции развития воспалительных процессов в организме.
После проводимой терапии у пациенток основной группы показатели Ш-1в, Ш-6 и ЕЫО-а в динамике достоверно изменились в сторону нормализации (р<0,05), что свидетельствовало о снижении риска развития инфекционно-воспалительных осложнений (табл. 1).
Таблица 1
Значения некоторых показателей провоспалительных цитокинов крови у пациенток с НБ в I триместре гестационного периода (М ± m), (пг/мл)
Показатели провоспалительных цитокинов крови Пациентки основной группы (п=70) Пациентки группы сравнения (п=70)
Период наблюдения Период наблюдения
до введения лекарственных средств после инструментального удаления погибшего плодного яйца до введения лекарствен- ных средств после инструментального удаления погибшего плодного яйца
1-е сутки 2-е сутки 1-е сутки 2-е сутки
И-1в 2,56±0,06 2,16±0,07* 2,43±0,14* 2,95±0,16 2,62±0,14 2,68±0,08
И-6 9,78±1,29 6,69±0,62* 6,04±0,53* 11,87± 1,2 4 10,22±0,95 10,33±1,10
РЫО-а 11,01±1,5 0 3,58±0,25* 3,27±0,27* 9,53±1,20 7,99±0,64 7,27±0,52
Примечание: * - р<0,05 - критерий достоверности значений в сравнении с показателями до введения транексама и сафоцида.
Изучение гемостазиограммы показало, что у всех пациенток с НБ до начала лечения, несмотря на отсутствие изменений в основных параметрах коагуло-граммы, имеются сдвиги в специфических показателях, таких как антитромбин-III (АТ-Ш) и ХПа-зависимый фибринолизин (Х11а-з) (табл. 2). Это свидетельствует о «готовности» организма к развитию коагулопатического кровотечения. Следует отметить, что эти изменения сохранялись и на 1-е и 2-е сутки после внутриматочного медицинского вмешательства у пациенток группы сравнения.
Таблица 2
Значения некоторых показателей свертывающей системы крови у пациенток с НБ в I триместре гестационного периода (М ± m)
Показатели свертывающей системы крови Пациентки основной группы (п=70) Пациентки группы сравнения (п=70)
Период наблюдения Период наблюдения
до введения лекарственных средств после инструментального удаления погибшего плодного яйца до хирургического вмешательства после инструментального удаления погибшего плодного яйца
1-е сутки 2-е сутки 1-е сутки 2-е сутки
АТ-111 (%) 148,75±4, 32 114,41±1,7 1* 99,27±1,15 * 145,52±4,0 5 137,71±4,60 135,57±3,79
Х11а-з, мин. 15,5±1,49 8,65±0,54* 8,32±0,43* 16,85± 1,14 15,82± 1,31 14,14± 1,05
Примечание: * - р<0,05 - критерий достоверности значений в сравнении с показателями до введения транексама.
Однако у пациенток основной группы показатели ХПа-з, АТ-Ш значительно достоверно изменялись в положительную сторону (р<0,05) и находились в
интервале нормальных значений (табл. 2), тем самим способствуя уменьшению кровопотери и предупреждая развитие патологического кровотечения.
Таким образом, результаты нашего исследования показали, что использование комбинации препаратов транексам и сафоцид при лечении НБ до хирургического вмешательства позволяет предупредить уже на ранней стадии повышенную кровопотерю и коагулопатическое кровотечение, а также снизить риск инфекционно-воспалительных осложнений. Данную схему лечения НБ рекомендуем использовать в практической работе.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Озерова Р.И. Неразвивающаяся беременность: тромбофилические и клинико-иммунологические факторы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
[3] Долгошапко О.Н. Роль и место анаэробной инфекции в развитии акушерско-гинекологических заболеваний, особенности ее лечения и профилактики. Медицинские новости. - 2011. - № 2. - С. 82-84.
[4] Коколина В. Ф. Современные принципы диагностики и лечения маточных кровотечений пубертатного периода.// Здоровье Украины. - 2008. - Т. 1. - № 18. - С. 88.
[5] Пивоварова Г.М., Гурьянов В.А. Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с артериальной гипертензией, недостатки и перспектива его оптимизации // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2008. - № 1. - С. 3-22
[6] Пырегов А.В., Гурьянов В.А., Кречетова Л.В., Тетруашвили Н.К. Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразре-шении беременных с гестозом // Проблемы репродукции. -2006. - № 6. - С. 108-110.
[7] Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
[8] Радзинский В.Е., Садекова О.Н., Вознюк Д.А., Самоходская Л.М., Ткачук В.А., Раши-дов Т.Н., Демидова Е.М., Никитина Л.А. Транскрипционные и морфологические особенности предимплантационного эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник РУДН. Сер. «Медицина. Акушерство и гинекология». - 2010. - № 6. - С. 9-17.
[9] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -2009. - С. 136-151.
[10] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. -3-е изд. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[11] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
[12] Рымашевский А.Н., Нечаюк В.И., Терехина Л.А., Юдина Е.Д., Самсонов А.Е. Оптимизация родоразрешения беременных с миомой матки. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. - № 3. - С. 49-51.
[13] Сидельникова В.М., Тетруашвили Н.К. Современные принципы терапии кровотечений в первом и во втором триместрах беременности. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. LVI. - № 2. - С. 84-90.
[14] Шляпников М.Е. Профилактика воспалительных осложнений у женщин с неразвивающейся беременностью в I триместре. // Гинекология. -2011. - Т. 13. - № 4 -С. 55-59.
THE NEW COMBINATION OF PREPARATIONS IN THE TREATMENT OF MISSED ABORTION
L.V. Stepanyan, S.P. Sinchikhin
State Budget Institution of Higher education Astrakhan State Medical Academy, Department of "Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine" 121, Bakinskaya st., Astrakhan, 414000, Russia
In the article deals with the clinical efficacy of combined application of preparations with antifi-brinolytic (Tranexam) and the antibacterial action of broad spectrum (Safotsid) in order to prophylaxis of complications in the treatment of missed abortion.
Key words: missed abortion, combination of preparations, treatment.
