CC BY
25
УДК: 616.133.3-007.64-089.844
РОЛЬ И ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
А.М. ХАДЖИБАЕВ, М.К. МАХКАМОВ, Ф.К. САТТАРОВА, А.Х. ШАРИПОВ
THE ROLE AND CAPACITY OF CT ANGIOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF BRAIN VESSELS ARTERIAL ANEURYSMS
А.М. KHADJIBAEV, M.KH. MAKHKAMOV, F.K. SATTAROVA, A.KH. SHARIPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Ретроспективно изучены результаты диагностики 282 больных с 431 внутричерепной артериальной аневризмой сосудов головного мозга. Для визуализации картины субарахноидального кровоизлияния, определения расположения внутримозговой гематомы, наличия внутрижелудочкового кровоизлияния и признаков вторичной окклюзионной гидроцефалии всем больным проводилась мульстислайс-ная компьютерная томография. У 67,4% обследованных диагностированы одиночные, у 32,6% - множественные аневризмы. Наиболее часто - у 28,8% больных - аневризма располагалась в бифуркации средней мозговой артерии. Данная методика позволила визуализировать не только саму аневризму, но и взаимоотношение ее с окружающими анатомическими структурами, а трехмерная реконструкция позволила представить анатомию сосудов в более привычном формате для нейрохирурга, что помогло более качественному планированию оперативного вмешательства.
Ключевые слова: аневризма, сосуды головного мозга, мультислайсная компьютерная томография, мультис-лайсная компьютерно-томографическая ангиография, трехмерная реконструкция.
Diagnostics results of282 patients with 431 brain vessels arterial aneurysms have been retrospectively studied. All patients were underwent MSCT for visualizing subarachnoid hemorrhage, presence of intraventricular hemorrhage and the signs of secondary obstructive hydrocephalus. In 67,4% patients were diagnosed single, in 32,6% - multiple aneurysms. The most often - in 28,8% patients - aneurysm was located in bifurcation of middle brain artery. Such method allowed to visualize not only aneurysm itself, but its correlation with surrounding anatomic structures and 3D reconstruction allowed to image vessels anatomy in more usual format for neurosurgeons. It helped to plan operative intervention in more qualified way. Keywords: aneurysm, brain vessels, MSCT, MSCT-angiography, 3D reconstruction.
Артериальные аневризмы (АА) головного мозга являются довольно распространенной патологией, которая встречается у 0,2-9% населения. Разрыв АА с последующим субарахноидальным (САК), внутримозговым и желудочковым кровоизлиянием заканчивается летальным исходом в 40% случаев, а риск повторного кровоизлияния вследствие повторного разрыва исключительно высок [1,2]. Традиционно используемой для диагностики церебральных аневризм дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) присущи такие недостатки, как малодоступность, инвазивность, необходимость внутриарте-риального селективного введения микропроводников и катетеров, контрастного вещества (КВ), часто усугубляющего сосудистый спазм [3]. Сравнительно новой методикой визуализации сосудов, возможность использования которой в диагностике АА и сосудистых мальформаций головного мозга в настоящее время активно изучается, является мультислайсная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА), реализованная на основе мультислайсной компьютерной томографии (МСКТ) [6,7,9,10]. Этот метод имеет несомненные преимущества перед традиционной компьютерной томографией, к которым относятся:
- увеличение скорости сканирования - при МСКТ концентрация КВ в сосудах быстро снижается и удается получить изображение лишь небольших отрезков контрастированных сосудов. При МСКТ уровень гентри исследуемого слоя можно перемещать с той же скоро-
стью, с какой продвигается внутрисосудистый столб КВ. Кроме того, резко снижается количество динамических артефактов, которые присутствуют при исследовании тяжелых и неконтактных больных;
- первичные цифровые данные, полученные в результате спирального сканирования, отражают структуру цельного объема, в связи с чем имеет место эффект «объемного сканирования». Благодаря этому появилась возможность построения принципиально новых трехмерных изображений исследуемых структур по отношению как к самим сосудистым сегментам, так и анатомическим структурам черепа и головного мозга [4].
Цель. Изучение роли и возможностей КТА с трехмерной реконструкцией в предоперационной топической диагностике АА головного мозга.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен ретроспективный анализ результатов диагностики 282 больных в возрасте от 19 до 87 лет (средний возраст 55,4±12,1 года) с 431 внутричерепной АА сосудов головного мозга. Лиц женского пола было 170, мужского 112. Клиника САК наблюдалась у 146 больных. После изучения анамнеза и физикального обследования всем больным выполнялась МСКТ головного мозга аксиальными срезами с толщиной среза 5 мм. Первичное МСКТ-исследование позволило: 1) предположить локализацию аневризмы в случае сочетания САК с вну-тримозговым кровоизлиянием, которое обычно расположено вблизи аневризмы; 2) визуализировать участки
Роль и возможности компьютерно-томографической ангиографии в диагностике артериальных аневризм сосудов ...
кальцинатов; 3) зоны ишемии вследствие вазоспазма и/или перифокального отека вокруг внутримозговых гематом; 4) вторичную окклюзионную гидроцефалию в результате гемотампонады желудочковой системы (для решения вопроса о вентрикулярном дренировании). Далее проводилось спиральное МСКТА-сканирование с одномоментным болюсным внутривенным введением с помощью автоматического инжектора (en Vision CT, Medrad) неионного КВ (Юнигексол 100,0) со скоростью 4,0 мл/с с временной задержкой сканирования 12 с. При введении КВ в переднюю кубитальную вену использовался катетер 18 или 20G размера (катетер 20G размера позволяет вводить КВ со скоростью до 3 мл/с, для более высокой скорости предпочтителен катетер 18G размера). Параметры сканирования: толщина среза 1,5 мм, индекс стола (pitch) - 1,0, индекс реконструкции - 0,881 мм. Через зону интереса, центр которой расположен в области дна турецкого седла, выполнялось 50-70 срезов. Стандартизированный наклон гентри позволил визуализировать базилярную и внутренние сонные артерии и их деление на основные ветви. Общее время исследования не превышало 30 мин. Размеры внутричерепных аневризм измеряли с помощью трехмерной реконструктивной МСКТА с использованием программного пакета Intage (Япония). На основании результатов трехмерной реконструктивной МСКТА анатомии оценивались локализация, количество, форма и размеры аневризм, а также соотношение тех или иных частей АА с анатомическими структурами.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Наши результаты показали, что при первичном МСКТ-исследовании у 15 (10,3%) пациентов было диагностировано САК, у 28 (19,2%) определялась внутримозговая гематома в лобной доле, у 29 (19,8%) - височной доли, у 18 (12,4%) - субтенториальные гематомы, у остальных 56 (38,3%) - внутрижелудочковое кровоизлияние (табл. 1). Признаки вторичной окклюзионной гидроцефалии имели место у 82 (29,1%) больных (табл. 2).
Используемая нами методика МСКТА позволила качественно визуализировать внутримозговые артерии у
Таблица 1. Распределение обследованных больных в зависимости от характера кровоизлияния
Таблица 3. Распределение обследованных больных в зависимости от количества аневризм
Характер кровоизлияния
Число больных, абс. (%)
САК 15 (10,3) Внутрижелудочковое кровоизлияние 56 (38,3) В лобной доле 28 (19,2) Субтенториальное 18 (12,4) В височной доле 29 (19,8) Всего_146 (100,0)
Таблица 2. Распределение обследованных больных в зависимости от наличия или отсутствия гидроцефалии
Наличие гидроцефалии
Число больных, абс. (%)
Вторичная окклюзионная гидроце- . .
82 (29,1)
фалия
Нет гидроцефалии 200 (70,9)
Всего 282 (100,0)
Количество аневризм Число больных, абс. (%)
1 190 (67,4)
2 57 (20,2)
3 21 (7,4)
4 10 (3,5)
5 3 (1,1)
9 1 (0,4)
Всего 282 (100,0)
Таблица 4. Распределение обследованных больных в зависимости от локализации аневризм
Локализация аневризм по бассейнам Число больных, абс. (%)
Кавернозный сегмент ВСА 7 (1,6)
Офтальмический сегмент ВСА 26 (6)
Задний соединительный сегмент ВСА 33 (7,7)
Хороидальный сегмент ВСА 9(2,1)
Бифуркация ВСА 8 (1,8)
ПСА 87 (20,2)
А1 сегмент ПМА 1 (0,2)
Перикаллиозная артерия 15 (3,5)
М1 сегмент СМА 55 (12,8)
Бифуркация СМА 124 (28,8)
Дистальные сегменты СМА 3 (0,7)
Вертебробазилярная система 58 (13,5)
Р 1/2 сегмент ЗМА 4 (0,9)
Дистальные сегменты ЗМА 1 (0,2)
Всего 431 (100)
всех пациентов, причем оценка состояния интракрани-ального сосудистого русла во многом зависела от четкости выполнения исследования и анализа полученных результатов. Одиночные аневризмы выявлены у 190 (67,4%) обследованных больных, множественные - у 93 (32,6%) (табл. 3). У 124 (28,8%) аневризма располагалась в бифуркации средней мозговой артерии (СМА), у 55 (12,8%) - в М1 сегменте СМА, у 3 (0,7%) - в дистальных сегментах СМА, у 33 (7,7%) - в заднем соединительном сегменте внутренней сонной артерии (ВСА), у 26 (6%) -в офтальмическом сегменте ВСА, у 9 (2,1%) - в хорои-дальном сегменте ВСА, у 8 (1,8%) - в бифуркации ВСА, у 7 (1,6%) - в кавернозном сегменте ВСА, у 87 (20,2%) - в передней соединительной артерии, у 15 (3,5%) - в пери-каллиозной артерии, у 1 (0,2%) - в А1 сегменте передней мозговой артерии, у 4 (0,9%) - в Р1/2 сегменте задней мозговой артерии (ЗМА), у (0,2%) - в дистальном сегменте ЗМА и 58 (13,5%) - в вертебробазилярном бассейне (табл. 4).
У 264 (93,6%) наших пациентов наблюдались мешот-чатые аневризмы. Размеры аневризм измерялись после трехмерной реконструкции МСКТА-изображений, полученных с использованием программного пакета Intage (Япония). Максимальный размер аневризмы составил 53,0 мм, минимальный 2,0 мм, в среднем размеры аневризм были равны 8,6±7,2 мм (табл. 5).
Трехмерные реконструкции с использованием опций Shaded Surface Display (SSD) и Maximum Intensity Projec-
А.М. Хаджибаев, М.К. Махкамов, Ф.К. Саттарова, А.Х. Шарипов
Таблица 5. Распределение обследованных больных в зависимости от характеристики аневризм
Характеристика
Размер аневризмы, высота 8,5±5,3 7,3±7,2
ширина 6,4±3,8 7,1±8,4
шейка 4,3±2,1 5,2±6,9
Форма аневризмы, абс. (%) мешотчатая 264 (93,6)
фузиформная 16 (5,7)
йоп (М1Р) программ позволяют воспроизводить пространственно-топографические взаимоотношения интересующих анатомических структур, в первую очередь сосудов виллизиевого круга (рис. 1). Изображение ББР-режима позволяет точно обрисовать пространственные структуры, существенно отличающиеся по плотности от
окружающих их тканей, таких как костные структуры и контрастированные интракраниальные сосуды (рис. 2). Эти реконструкции хорошо отображают анатомию сосудов, однако при этом визуализация внутренней структуры исследуемых объектов, таких как тромбирование аневризм, отсутствует [10]. При построении проекции с
Рис. 1. Режим Maximum Intensity Projection (MIP). Стрелкой указана аневризма заднесоединительного сегмента внутренней сонной артерии в трех плоскостях.
Рис. 2. Режим Shaded Surface Display (SSD). Стрелкой указано расположения аневризмы заднесоединительного сегмента внутренней сонной артерии в трехмерной плоскости.
максимальной интенсивностью М1Р конечное изображение оказывается весьма близким к дигитальной суб-тракционной ангиографии. С помощью данной опции появляется хорошая возможность отображать тромби-рованную часть аневризмы [8]. Кроме того, применение трехмерной реконструктивной МСКТА-анатомии позволяет проводить вращение в трехмерном пространстве точки наблюдения, благодаря чему появляется возможность изучать объекта под любым углом (рис. 3), что позволяет своевременно проводить предоперационное планирование для выбора угла атаки, измерения углов и расстояний целевой зоны от окружающих анатомических структур, а именно костных и окружающих сосудов аневризмы в трехмерном пространстве (рис. 4), а также
определить количества, форму и размеры используемых клипсов [5].
ВЫВОДЫ
1. В диагностике артериальных аневризм головного мозга МСКТА показала высокую информативность. Исследование позволяет визуализировать не только саму аневризму, но и взаимоотношение ее с окружающими анатомическими структурами, определить наличие тромбированных масс в полости аневризмы, выявить шейку и направленность купола, что крайне важно для планирования оперативного вмешательства.
2. Трехмерные модели внутримозговых сосудов более наглядны для нейрохирургов, которые видят анатомию сосудов в более привычном для них формате, чем
Роль и возможности компьютерно-томографической ангиографии в диагностике артериальных аневризм сосудов
Рис. 3. Режим трехмерной реконструкции с целенаправленным изучением интересуемой области. Стрелкой указано расположение аневризмы заднесоединительного сегмента внутренней сонной артерии.
при обычной ангиографии, что позволяет качественнее планировать оперативное вмешательство. Выполнение МСКТА существенно снижает потребность в проведении такого инвазивного исследования, как традиционная ДСА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пронин И.Н., Корниенко В.Н., Белова Т.В. Диагностика артериальных аневризм сосудов головного мозга в остром и подостром периодах субарахно-идального кровоизлияния. Вопр нейрохир 2000; 3: 26-29.
2. Сон А.С. Клинические и компьютерно-томографические особенности разрывов артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга. Укр нейрохiрургiчний журн 2000; 1: 42-47.
3. Терновой С.К., Синицин В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. М Ви-дар 1998; 144.
4. Bahner M.L., Reith W., Zuna I. et al. Spiral CT vs incremental CT: is spiral CT superior in imaging of the brain. Europ J Radiol 1998; 8: 416-420.
5. Gonzalez-Darder J.M., Pesudo-Martinez J.V., Feliu-Tatay R.A. Microsurgical management of cerebral
Рис. 4. Режим трехмерной реконструкции с предварительным представлением интраоперационной картины после краниотомии. Стрелкой указано расположение аневризмы заднесоедини-тельного сегмента внутренней сонной артерии.
aneurysms based in CT angiography with three - dimensional reconstruction (3D - CTA) and without preoperative cerebral angiography. Acta Neurochir 2001; 143: 673-679.
6. bukiro R., Charnsangavej C., Chasen M.N. et al. Helical
CT angiography with multiplanar reformation: techniques and clinical applications. Radiographics 1995; 15: 671-682.
7. Kamarioti E., Maniatis V., Papadopoulos A. et al. КТ-ангиография виллизиевого круга в диагностике острой церебральной ишемии. Мед визуализация 2001; 4: 22-29.
8. Napel S., Marks M.P., Rubin G.D. et al. CT angiography with spiral CT and maximum intensity projection. Radiology 1992; 185: 607-610.
9. Sasiadek M., Hendrich B., Turek T. et al. Our own experience with CT angiography in early diagnosis of cerebral vascular malformations. Neurol Neurochir Pol 2000; 34: 48-55.
10. Tampieri D., Leblan R., Oleszek J. et al. Tree-dimensional computed tomographic angiography in the preoperative evolution of cerebrovascular lesions. Neurosurgery 1995; 36: 320-327.
КОМПЬЮТЕР-ТОМОГРАФИК АНГИОГРАФИЯНИНГ БОШ МИЯ К£Н ТОМИРЛАРИ АНЕВРИЗМАСИ ДИАГНОСТИКАСИДАГИ АХДМИЯТИ ВА ИМКОНИЯТЛАРИ А.М. Хаджибаев, М.К. Махкамов, Ф.К. Саттарова, А.Х. Шарипов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар томонидан 431 бош мия кон томирларининг бош ичи артериал аневризмаси билан огриган 282 беморлар диагнози ретроспектив тах,лил килинди. Субарахноидаль кон куйилиши, бош ичидаги гематоманинг жойлашиши, корин ички кон куйилиши ва иккиламчи окклюзион гидроцефалия белгиларининг борлигини якколлаштириш учун барча беморларга мульстислайсли компьютер-томография килинди. Мульстислайсли компьютер-томографиялик ангиография бош мия кон томирларида аневризмани аниклаш максадида килинди ва 67,4 % беморларда битталик аневризма, 32,6 % беморларда куп такрорланувчи аневризма диагнози куйилди. Аневризманинг жойлашиши буйича бошка жойларга караганда купрок - 28,8 % хрлатларда бош мия урта арте-рияси бифуркацияси жойида булганлиги кузатилди. Ушбу усул нафакат аневризмани якколлаштириб беради, балки уни атрофдаги бошка анатомик тузилмалар билан узаро алокаларни якколлаштиради, уч улчамлик реконструкция эса нейрохирургга кон томирлар анатомиясини мос форматда тасвирлаш ва операция жараёнини сифатли режалаштириш имконини яратади.
