CC BY
77
ОСОБЕННОСТИ МИКРОХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, М.К. МАХКАМОВ
FEATURES OF ANTERIOR COMMUNICATING ARTERY ANEURYSMS MICROSURGERY
A.M. KHADJIBAEV, M.K. MAKHKAMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Авторами проведен ретроспективный анализ диагностики 282 больных с 431 внутричерепной артериальной аневризмой сосудов головного мозга. Mульстислайсная компьютерно-томографическая ангиография была основным методом диагностики аневризм сосудов головного мозга. С целью более детального изучения результатов микрохирургического лечения аневризмы ПСА были разделены по анатомическому соотношению купола к основанию черепа на 4 основные группы: (а) - вниз, (б) - вперёд, (в) - вверх и (г) - назад. Детально описана хирургическая техника доступа, выделение и кли-пирования аневризмы и закрытие операционной раны. Полученные результаты показали, что представление детальной микроанатомии головного мозга по данным компьютерно-томографической ангиографии и соблюдению вышеуказанных ключевых моментов позволяет увеличить эффективность микрохирургии аневризм сосудов головного мозга с благоприятным исходом в 81,1% случаях. Ключевые слова: мультислайсная компьютерно-томографическая ангиография, аневризма, передняя мозговая артерия, передняя соединительная артерия, возвратная артерия Heubner, клипирование, трехмерная реконструкция.
The authors conducted a retrospective analysis of 282 patients with 431 intracranial arterial aneurysms. Mul-tislice computer- tomographic angiography has been the main method of diagnosis of cerebral aneurysms. For a more detailed study of the results of microsurgical treatment aneurysms of anterior communicating artery by dome projection were divided into 4 major groups: (а) - downward, (b) - forward, (c) - upward и (d) - backward. The surgical technique of approach, dissection and clipping of the aneurysm and closure of the surgical wound were described in details. The results showed that the submission of detailed micro-anatomy brain according to a computer-tomographic angiography and compliance with the above-mentioned key points could increase the effectiveness of microsurgery of cerebral aneurysms with a favorable outcome in 81.1% of cases.
Key words: multislice computer tomographic angiography, aneurysm, anterior cerebral artery, anterior communicating artery, recurrent artery of Heubner, clipping, three-dimensional reconstruction;
УДК:616.133.331-007.64-089.844
Артериальные аневризмы (АА) передней соединительной артерии (ПСА) встречаются значительно чаще, чем внутричерепные аневризмы другой локализации [7,9,12,13,18,25,27,29]. Аневризмы передней соединительной артерии, безусловно, - одни из самых сложных в плане микрохирургического лечения АА передней циркуляции виллизиева круга ввиду ангиоархитектуры передней мозговой артерии (ПМА), перфорирующих артерий и самой ПСА, возникающего послеоперационного неврологического дефицита вследствие их повреждения, глубокого межполушарного расположения, а также частых анатомических вариаций купола АА данной локализации. Результаты самого крупного исследования аневризм ПСА, проведенные N. Kassell и соавт. [7] свидетельствуют о высокой инвалидности и летальности этой категории больных.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще наблюдается при аневризмах малых размеров, а разрыв аневризм средних и больших размеров, кроме САК, сочетаются с внутримозговым или внтурижелудочковым кровоизлиянием [1,2,5,6,17,19,20].
В последние годы с внедрением в арсенал нейрохирурга трехмерной реконструктивной ангиографии
появилась возможность более детального предоперационного планирования и выбора оптимального угла хирургической визуализации А1, А2 сегментов как со стороны доступа, так и с контралатеральной стороны, комплекса ПСА, а также слежения за ходом и расположением перфорирующих артерий, таких как возвратная артерия НеиЬпег, по отношению к куполу и шейки аневризмы, что позволяет уменьшить тракцию лобной доли [14,22,26,29,30].
Цель. Описание ключевых моментов микрохирургии аневризм ПСА в зависимости от микроанатомических особенностей и оценка полученных результатов.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ретроспективно проанализированы результаты лечения 282 больных с 431 внутричерепной АА сосудов головного мозга. Лиц женского пола было 170, мужского 112. Возраст больных - от 19 до 87 лет (средний возраст 55,4±12,1 года). После изучения анамнеза и фи-зикального обследования всем больным выполнялась мультислайсная компьютерная томография (МСКТ) и МСКТ-ангиография (МСКТА). В диагностике артериальных аневризм головного мозга чаще использовалась
МСКТА, которая позволила нам не только визуализировать аневризму, но и определить взаимоотношение ее с окружающими анатомическими структурами, выявить тромбированные массы в полости аневризмы, шейку и направленность купола, что крайне важно при планировании оперативного вмешательства. Кроме того, трехмерное моделирование внутримозговых сосудов имело решающее значение в предоперационном планировании, которое позволило визуализировать взаимоотношение микроанатомических структур в трехмерном пространстве.
При выборе стороны доступа к АА, т.е. слева или справа, учитывался доминантный А1 сегмент передней мозговой артерии. Для более детального изучения результатов микрохирургического лечения аневризмы ПСА были разделены по анатомическому соотношению купола к основанию черепа на 4 основные группы: (а) - вниз, (б) - вперёд, (в) - вверх и (г) - назад [4,10,29] (рис. 1). Результаты микрохирургического лечения оценивали с помощью шкалы исходов Глазго (ШИГ).
Рис. 1. Схематическое изображение типов направления купола артериальных аневризм передней соединительной артерии.
Хирургическая техника. Укладка головы. Голова пациента фиксируется на скобе Мэйфилда, которая состоит из трехточечной фиксации. Голова укладывается выше уровня сердца на 30°градусов (рис. 2) и ротиру-
ется латерально к контрлатеральной стороне на 20° [3,23,24], что дает возможность достичь широкого угла обзора с минимальным стачиванием основания черепа (рис. 2).
Разрез кожи и краниотомия. После минимального бритья волос в лобно-височной области, маркировки операционного поля и введения вазоконстриктора по ходу линии разреза в мягкие ткани, производится разрез кожи и подлежащих мягких тканей до кости в лоб-но-височной области. Линия разреза не спускается до уровня скуловой дуги, которая дает возможность избежать повреждения поверхностной височной артерии. Единый кожно-мышечно-апоневротический лоскут после отсепаровки с помощью специальных ретракторов ретрактируется в сторону основания, и отсепаровка производится до выделения наружного края орбиты и скулового отростка лобной кости (рис. 3). После скелети-зации лобной кости над местом прикрепления височной мышцы к кости накладывается фрезевое отверстие в задних отделах операционной раны, через которую осуществляется краниотомия, размер которой составляет 3,0х4,0 или 4,0х4,0 см (рис. 3).
Стачивание основания черепа и вскрытие твердой мозговой оболочки. Латеральная часть передней черепной ямки (крыша орбиты) и гребень основной кости стачиваются с использованием высокоскоростной дрели. Сначала для стачивания кости используется режущий наконечник размером 5 мм под орошением раствором, а потом для стачивания кости и костного гемостаза используется алмазная насадка размером 5 мм. Стачивание производится без ирригации раствора методом горячей полировки с целью костного гемостаза [3]. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается подковообразно с основанием к основанию черепа и с помощью узловых швов натягивается по периметру для уменьшения остаточного пространства между костью. На основание ТМО накладывается один и (или) два шва, который позволяет дополнительно раскрыть пространство и в то же время уменьшить тракцию мозгового вещества (рис. 4). С момента вскрытия ТМО, включая послойное ушивание послеоперационной раны, используется операционный микроскоп.
Особенности микрохирургии аневризм ПСА. При выборе хирургического доступа к аневризмам ПСА мы отдаем предпочтение доступу со стороны доминантного
Рис. 2. Укладка и фиксация головы больного; маркировка линии разреза кожи
5ИО5ЫИПСИ tibbiyot ахЬого1:пота5|, 2017, XI (3)
13
Рис. 3. Скелетизация лобно-височной области и краниотомия.
Рис. 4. Вскрытие и натягивания по периметру твердой мозговой оболочки
А1 сегмента, так как несущая артерия аневризмы, или так называемая «материнская» артерия всегда является доминантным А1 сегментом. Это позволяет достичь раннего проксимального контроля с целью уменьшения интраоперационного разрыва во время диссекции купола и шейки АА. Доступ осуществляется методом «пинцет и отсос» путём тракции полюса лобной доли. В последующем визуализируется зрительный нерв со стороны доступа, далее вскрывается оптико-каротидная цистерна методом острой диссекции тупоконечными микроножницами, что позволяет уменьшить риск неконтактного разрыва. Диссекция оптико-каротидной цистерны проводится с медиальной части внутренней сонной артерии и латеральной части зрительного нерва, так как там отсутствуют перфорантные артерии. Диссекция продолжается в дистальном направлении до проксимальной части сильвиевой щели (СЩ). В случаях больших АА ПСА необходимо вскрыть проксимальную часть СЩ для предотвращения повреждения её вен и венозного инфаркта мозгового вещества.
Далее диссекция направляется в сторону терминальной пластинки (дно третьего желудочка), и выделяется А1 сегмент со стороны доступа. Применение трехмерной реконструктивной ангиографии в пред- и интра-операционном периоде позволяет визуализировать А1 сегмент ПМА в проекции, когда она направляется медиально над хиазмой. Это дает возможность не выделять бифуркацию внутренней сонной артерии для прослеживания хода А1 сегмента и позволяет достичь ПСА. После выделения А1 сегмента диссекция направляется в сторону шейки и купола аневризмы. При этом необходимо мобилизовать купол аневризмы путем острой дис-
секции от хиазмы с целью профилактики неконтактного разрыва во время тракции и для достижения оптимального угла обзора шейки АА, риск которого велик у больных, перенесших САК.
Далее диссекция направляется в сторону выделения контралатерального А1 сегмента, чтоб достичь проксимального контроля с противоположной стороны. После достижения А1 сегментов с обеих сторон диссекция направляется на выделение проксимальной части А2 сегментов ПМА и самой ПСА, тем самым достигается обнажение шейки аневризмы (рис. 5). Диссекцию и выделение А2 сегментов, ПСА и шейку аневризмы желательно проводить под проксимальным контролем путём наложения временной клипсы на доминантный А1 сегмент с целью временного выключения поступления кровотока в АА. После обнажения шейки от окружающих арахноидальных тяжей и артериальных ветвей в области шейки устанавливается пилотная клипса и производится коагуляция купола аневризмы с целью уменьшения её размеров. Пилотная клипса заменяется окончательной клипсой соответствующих размеров, которая должна быть в 1,5 раза больше размеров шейки аневризмы (рис. 6). Ранее наложенная временная клипса для проксимального контроля снимается, и кровоток восстанавливается.
Закрытие операционной раны. После клипирова-ния в обязательном порядке манипуляционное поле, то есть область клипированной аневризмы, обкладывается смоченными папаверином гемостатическими губками БифсеИ АЬпШэг. В последующем ТМО укладывается на место и ушивается атравматическим шовным материалом методом наложения непрерывных швов. Далее
Рис. 5. Аневризма передней соединительной артерии.
Синяя стрелка - А1 сегмент справа и слева; зеленая стрелка -аневризма; красная стрелка указана - хиазма.
костный лоскут укладывается на место и фиксируется краниофиксами или костными швами. После гемостаза кожно-мышечно-апоневротического лоскута производится послойное ушивание операционной раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
74 (17,2%) из 431 аневризмы располагались в ПСА. Анализ анатомического соотношения купола к основанию черепа показал, что из 74 больных с аневризмой ПСА у 42 (56,7%) направление купола было вперед, у 19 (25,7%) - вниз, у 8 (10,8%) - вверх и у 5 (6,8%) - назад.
По данным литературы, аневризмы ПСА встречаются с частотой от 17 до 34% случаев из всех внутричерепных АА [4,11,16]. В отличие от наших результатов, в наблюдениях М.С. УаБа^И было отмечено, что в 34% случаев купол АА был направлен вверх, в 23% - вперед, в 14% -назад и в 13% - вниз [10,29].
По данным ряда авторов, шейка артериальной аневризмы ПСА располагается в проекции перехода доминирующего А1 и А2 сегментов и в редких случаях из самого ствола передней соединительной артерии. Проекция направления купола зависит от диаметра, длины и формы доминирующего А1 сегмента и, как правило, купол аневризмы всегда отходит в противоположную от перехода А1 - ПСА сегмента сторону [8,15,21,28,29]. Ключевым моментом этапа диссекции и клипирования является знание при предоперационном планировании направления купола аневризмы, так как определенное направление купола вызывает «слепое пятно» в хирургическом коридоре. По данным литературы, если купол артериальной аневризмы направлен вниз, то она прикрывает контралатеральный А1 сегмент ПМА, что ограничивает доступ к раннему проксимальному контролю. Направление купола вперед ограничивает визуализацию А1-А2 перехода, что препятствует визуализации дистальных отделов шейки АА. Направленностью купола аневризмы вверх прикрывается проксимальная часть противоположного А2 сегмента, а при направлении купола назад появляется «слепое пятно» в проекции отхождения перфорирующих от ПСА артерий. Стратегия диссекции зависит от направления купола АА и смещения «слепого пятна» в хирургическом коридоре [4,10,29].
Оценка результатов хирургического лечения по ШИГ показала, что у 47 (63,5%) пациентов имело место хорошее восстановление, у 13 (17,6%) наступила умеренная,
Рис. 6. В области шейки аневризмы наложены окончательные фенестрированные клипсы.
а у 8 (10,8%) - глубокая инвалидизация, у 2 (2,7%) наступило вегетативное состояние. Умерли 5 (5,4%) больных.
ВЫВОДЫ
Знание направления купола артериальной аневризмы является ключевым моментом микрохирургии АА ПСА, что способствует уменьшению интраоперационно-го разрыва и пережатия с последующей окклюзией сосудов передней мозговой артерии. Предоперационное планирование, основанное на трехмерной реконструктивной анатомии, позволяет минимизировать травма-тизацию мозгового вещества и окружающих сосудов в хирургическом коридоре ущерба для эффективности хирургии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Beck J., Rohde S., Berkefeld J. et al. Size and location of ruptured and unruptured intracranial aneurysms measured by 3-dimensional rotational angiography. Surg Neurol 2006; 65 (1): 18-25.
2. Forget T.J., Benitez R., Veznedaroglu E. et al. A review of size and location of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery 2001; 49: 1322-5.
3. Hernesniemi J., Ishii K., Niemela M. et al. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl 2005; 94: 17-21.
4. Hernesniemi J., Dashti R., Lehecka M. et al. Micro-neurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms. Surg Neurol 2008; 70: 21.
5. Inagawa T. Multiple intracranial aneurysms in elderly patients. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106: 119-26.
6. Kassell N., Torner J. Size of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1983; 12: 291-7.
7. Kassell N., Torner J., Haley E.J. et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 1: overall management results. J Neurosurg 1990; 73: 18-36.
8. Kirgis H., Fisher W., Llewellyn R. et al. Aneurysms of the anterior communicating artery and gross anomalies of the circle of Willis. J Neurosurg 1966;25:73-8.
9. Krupp W., Heienbrok W., Muke R. Management results attained by predominantly late surgery for intracranial aneurysms. Neurosurgery 1994; 34: 227-33.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, XI (3)
15
10. Lawton M. Seven Aneurysms. N. Y. Thieme 2010.
11. Lawton M.T., Raudzens P.A., Zabramski J.M., Spetzler R.F. Hypothermic circulatory arrest in neurovascular surgery: Evolving indications and predictors of patient outcome. Neurosurgery 1998; 43: 10-11.
12. Le Roux P., Elliott J., Downey L. et al. Improved outcome after rupture of anterior circulation aneurysms: a retrospective 10-year review of 224 good-grade patients. J Neurosurg 1995; 83: 394-402.
13. Locksley H. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. J Neurosurg 1966; 25: 321-68.
14. Mabuchi S., Kamiyama H., Kobayashi N. et al. A3-A3 side-to-side anastomosis in the anterior communicating artery aneurysm surgery: report of four cases. Surg Neurol 1995; 44: 122-7.
15. Marinkovic S., Milisavljevic M., Marinkovic Z. Branches of the anterior communicating artery. Microsurgical anatomy. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106 (1-2): 78-85.
16. McDougall C.G.C., Spetzler R.F.R., Zabramski J.M.J. et al. The barrow ruptured aneurysm trial. J Neurosurg. 2011; 116: 135-44.
17. Mira J., Costa F., Horta B. et al. Risk of rupture in unruptured anterior communicating artery aneurysms: meta-analysis of natural history studies. Surg Neurol 2006; 66 (S3): 12-9.
18. Nishimoto A., Ueta K., Onbe H. et al. Nationwide cooperative study of intracranial aneurysm surgery in Japan. Stroke 1985; 16: 48-52.
19. Okuyama T., Sasamori Y., Takahashi H. et al. Study of multiple cerebral aneurysms comprised of both ruptured and unruptured aneurysm-an analysis of incidence rate with respect to site and size. Neurological 2004; 32: 121-5.
20. Orz Y., Kobayashi S., Osawa M. et al. Aneurysm size: a prognostic factor for rupture. Brit J Neurosurg 1997; 11: 144-9.
21. Rhoton A.J. Anatomy of saccular aneurysms. Surg Neurol 1980; 14: 59-66.
22. Riina H., Lemole G.J., Spetzler R. Anterior communicating artery aneurysms. Neurosurgery 2002; 51: 993-6.
23. Romani R., Laakso A., Kangasniemi M. et al. Lateral supraorbital approach applied to tuberculum sellae me-ningiomas: experience with 52 consecutive patients. Neurosurgery. 2012; 70 (6): 1504-18.
24. Ronkainen A., Niskanen M., Rinne J. et al. Evidence for excess long-term mortality after treated subarachnoid hemorrhage. Stroke 2001; 32: 2850-3.
25. Rosenorn J., Eskesen V., Schmidt K. et al. Clinical features and outcome in 1076 patients with ruptured intracranial saccular aneurysms: a prospective consecutive study. Brit J Neurosurg 1987; 1: 33-45.
26. Solomon R. Anterior communicating artery aneurysms. Neurosurgery 2001; 48: 119-23
27. Tamargo R., Haroun R., Rigamonti D. et al. Anterior communicating and anterior cerebral artery aneurysms. In: Winn R, editor. Youmans neurological surgery. Philadelphia (Pa) Saunders Elsevier 2004: 1923-43.
28. Van der Ark G., Kempe L. Classification of anterior communicating aneurysms as a basis for surgical approach. J Neurosurg 1970; 32: 300-3.
29. Ya^argil M. Microneurosurgery, Vol. II. Stuttgart Georg Thieme Verlag 1984: 165-221.
30. Ya^argil M., Fox J., Ray M. The operative approach to aneurysms of the anterior communicating artery. Krayenbuhl H.; ed. Advances and technical standards in Neurosurgery. N. Y. Springer-Verlag 1975: 113-70.
ОЛДИНГИ БИРЛАШТИРУВЧИ АРТЕРИЯ АНЕВРИЗМАСИНИНГ МИКРОХИРУРГИК ХУСУСИЯТЛАРИ
А.М. Хаджибаев, М.К. Маукамов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар томонидан 431 бош мия кон томирларининг бош ичи артериал аневризмаси билан орриган 282 беморлар диагнози ретроспектив та^лил килинди. Мультислайсли компьютер - томографияли ангиография бош мия кон томирлари аневризмаси диагноз куйишнинг асосий усули булди. Аневризманинг микрохирургик даволаш натижаларини мукаммал урганиш максадида ПСА гумбазнинг бош мия асосига булган анатомик нисбатига кура 4 асосий гурухларга булинди: (а) - пастки, (б) - олдинги, (в) - юкори ва (г) - орка. Аневризмани куриб туриш, уни ажратиш, аневризмани клипсалаш, операция жаро^атини бекитиш хусусиятлари ва хирургик техникаси кенг ёри-тилди. Унда асосан «кур дорни» йукотиш, ёрилган артерия ва кон томирларининг таркалиш кисмини куриб туриш ва буйин кисмига якуний клипса куйиш амалга оширилди. Олинган натижалар компьютер -томографик ангиография курсаткичлари буйича бош мия микроанатомиясини мукаммал тасвирлаш ва юкорида курсатилган му^им вазият-ларга амал килиш бош мия аневризмаси микрохирургияси самарадорлигини 81.1 % ^олатларда ижобий натижалар билан оширишини курсатди.
Калит сузлар: мультислайс компьютер томографик ангиография, аневризма, олдинги мия артерияси, олдинги бириктирувчи артерия, Heubner °айтувчи артерияси, клиплаш, уч улчамли реконструкция.
Контакт: Махкамов Махкамжон Козимович. е-mail: makhkammakhkamov@gmail.com Тел.: +99890 372-51-50
