CC BY
84
УДК: 616.133.333-007.64-089.844
ОСОБЕННОСТИ МИКРОХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ
A.M. ХАДЖИБАЕВ, М.К. МАХКАМОВ, Ю. ХЕРНЕСНИЕМИ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Центральный госпиталь Университета Хельсинки, Финляндия.
PECULIARITIES OF MEDIAL CEREBRAL ARTERY ANEURISMS MICROSURGERY
A.M. KHADJIBAEV, M.K. MAKHKAMOV, YU. HERNESNIEMI
Проведен ретроспективный анализ диагностики и хирургического устранения 431 внутричерепной артериальной аневризмы сосудов головного мозга у 282 больных. Детально описана хирургическая техника и особенности доступа, целенаправленного вскрытия Сильвиевой щели, выделение и клипи-рования аневризмы и закрытие операционной раны. Показано, что представление детальной микроанатомии головного мозга по данным компьютерно-томографической ангиографии и соблюдению ключевых моментов техники вмешательства позволяет увеличить эффективность микрохирургии аневризм сосудов головного мозга с благоприятным исходом в 66,5% случаях.
Ключевые слова: средняя мозговая артерия, аневризма, Силъвиевая щель, МСКТ, трехмерная реконструкция.
The authors have done retrospective analysis of 282 patients with 431 intracranial arterial aneurisms of brain vessels. With the aim of choice for Sylvius fissure opening place and more detailed study of the results of medial cerebral artery aneurisms microsurgical treatment anatomically were divided to the following segments by Elsharkawy's classification: aneurisms of M1 segment in the view of lentikulostriatal arteries origin, M1 segment in the view of early cortical branch, medial cerebral artery bifurcation and aneurisms of medial cerebral artery distal segments. Surgical tech and peculiarities of approach, Sylvius fissure opening, elimination and clipping of aneurism, closure of incisional wound have been describe in details. Received results showed that presentation of detailed brain microanatomy by MSCT angiography data allowed to increase efficiency of brain vessels aneurisms microsurgery with favorable outcome in 66,5% cases. Key-words: MSCT angiography, aneurism, Sylvius fissure, medial cerebral artery, three-dimensional reconstruction.
Артериальные аневризмы (АА) средней мозговой артерии (СМА) составляют от 18 до 40% из числа всех внутричерепных аневризм сосудов головного мозга [79,17]. Особенностями аневризм данной локализации являются, широкая шейка и отхождения артериальных ветвей от ее основания [14,15]. В 43% случаев их разрыв сопровождается формированием внутримозго-вых гематом [3, 4, 5]. Микрохирургическое лечение во всем мире считается оптимальным методом лечения по сравнению с эндоваскулярным в виду анатомических особенностей самой СМА и ее аневризм [2,4,16,21]. Аневризмы СМА по классической классификации разделялись на три группы: аневризмы проксимальной части СМА (М1АА), бифуркации СМА (биф.СМА) и АА дисталь-ного сегмента СМА (диет.СМА) [20]. Однако Elsharkawy с соавторами совершенствовали и разработали более адаптированную классификацию к микрохирургии анев-
Таблица 1. Классификация Е1зЬагка\му с соавт. [10] аневризм СМА
ризм СМА и разделили на четыре группы, которые включают в себя следующие: аневризмы М1 сегмента в проекции отхождения лентикулостриарных артерий (М1-ЛСА АА), М1 сегмента в проекции отхождения ранней корковой ветви (М1-РКВ), биф.СМА и аневризмы диет. СМА (табл. 1), так как аневризмы каждой группы имеют свои индивидуальные анатомические особенности и влияют на исход клинических результатов [10]. С внедрением в арсенал методов диагностики мультислайсной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА), совершенствования интраоперационной визуализации и микрохирургического инструментария и модифицированная классификация позволили максимизировать эффективности хирургических манипуляций и снизить травматизм окружающих тканей в хирургическом коридоре.
Аневризмы отходят из М1 сегмента в расстоянии между бифуркацией ВСА и начальным отделом СМА в проекции отхождения лентикулостриарных артерий
М1-ЛСА АА
М1-РКВ АА Аневризмы исходят в М1 сегменте в проекции отхождения РКВ
М1-РЛВ АА Аневризмы, располагающиеся в проекции отхождения РЛВ. М1-РВВ АА Аневризмы, располагающиеся в проекции отхождения РВВ.
Биф.СМА АА Аневризма, располагающаяся в проекции основной бифуркации (истинной) Дист.СМА АА Аневризмы, располагающиеся в дистальных сегментах СМА (М2, М3 или М4). М1 - начальная ветвь средней мозговой артерии; ЛСА - лентикулостриарные артерии;
АА - артериальная аневризма; РКВ - ранняя корковая ветвь; СМА - средняя мозговая артерия; Биф. СМА - бифуркация средней мозговой артерии; Дист.СМА - дистальные сегменты средней мозговой артерии; РЛВ ранняя лобная ветвь; РВВ -ранняя височная ветвь.
Цель. Описание ключевых моментов микрохирургии аневризм СМА в зависимости от микроанатомических особенностей и оценка результатов лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наше исследование основано на ретроспективном анализе 282 больных с 431 внутричерепной АА сосудов головного мозга. Из них 170 больные были женского пола и 112 мужского пола в возрасте от 19 до 87 лет, средний возраст больных составил 55,4±12,1 лет. После изучения анамнеза и физикального исследования всем больным выполнялась мультислайсная компьютерная томография (МСКТ) и МСКТ-ангиография. В нашем исследовании в диагностике артериальных аневризм головного мозга чаще использовалась МСКТА, которая позволила нам визуализировать не только саму аневризму, но и взаимоотношение ее с окружающими анатомическими структурами, определить наличие тромбированных масс в полости аневризмы, выявить шейку и направленность купола, что крайне важно для планирования оперативного вмешательства. Кроме того, трехмерное моделирование внутримозговых сосудов имело решающее значение в предоперационном планировании, которое позволило визуализировать взаимоотношение микроанатомических структур в трехмерном пространстве. С целью выбора места вскрытия Сильвиевой щели и более детального изучения результатов микрохирургического лечения аневризмы СМА были разделены по анатомической классификации Elsharkawy [10] (табл. 1). Оценка результатов микрохирургического лечение проводилась с использованием шкалы исходов Глазго (ШИГ).
Хирургическая техника
Укладка головы. Голова пациента фиксируется на скобе Sugita, которая состоит из 4-точечной фиксации, голова укладывается выше уровня сердца на 30°градусов (рис. 1) и ротируется латерально к контролатеральной стороне на 20° [12, 18, 19], что дает возможность достичь широкого угла обзора с минимальным стачиванием основания черепа (рис. 1).
Разрез кожи и краниотомия. После минимального сбритья волос в лобно-височной области, маркировки операционного поля и введения вазоконстриктора по ходу линии разреза в мягкие ткани, производится разрез кожи и подлежащих мягких тканей до кости в лоб-но-височной области. Разрез не спускается до уровня скуловой дуги, что дает возможность избежать повреждения поверхностной височной артерии. Единый кожно-мышечно-апоневротический лоскут после отсепаровки с помощью специальных ретракторов ретрактируется в сторону основания и отсепаровка производится до выделения наружного края орбиты и скулового отростка лобной кости (рис. 2). После скелетизации лобной кости над местом прикрепления височной мышцы к кости производится наложение фрезевого отверстия в задних отделах операционной раны, через которую делается краниотомия, размером 3,0x4,0 или 4,0x4,0 см (рис. 2).
Стачивание основания черепа и вскрытие твердой мозговой оболочки. Латеральная часть передней черепной ямки (крыша орбиты) и гребень основной кости стачивается с использованием высокоскоростной дрели. Сначала для стачивания кости используется режущий наконечник размером 5 мм под орашением раствором, а потом для стачивания кости и костного гемостаза используется алмазная насадка размером 5 мм, стачивание производится без ирригации раствора методом горячей полировки с целью костного гемостаза [12]. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается подковообразно с основанием к основанию черепа и с помощью узловых швов натягивается по периметру, для уменьшения остаточного пространства между костью, и на основании ТМО накладывается один и или два шва, которая дает дополнительно раскрытие пространства и в то же время уменьшение тракции мозгового вещества (рис. 3). С момента вскрытия ТМО, включая послойное ушивание послеоперационной раны, операция проводится с использованием операционного микроскопа.
Рис. 1. Укладка и фиксация головы больного; маркировка линии разреза кожи.
Рис. 2. Скелетизация лобно-височной области и краниотомия.
Рис. 3. Вскрытие и натягивание по периметру твердой мозговой оболочки.
Рис. 4. Аневризма бифуркации средней мозговой артерии. Синей стрелкой указан М1 сегмент; зеленой стрелкой указан М2 сегменты; красной стрелкой указан аневризматический мешок.
Рис. 5. В области шейки аневризмы наложена окончательная клипса, изогнутая по оси.
Особенности микрохирургии аневризм СМА. Хирургический доступ к аневризмам СМА, как всем другим аневризмам, осуществляется со стороны АА, также можно применить методику контралатеральной хирургии, которая особенно приемлема при зеркальных аневризмах СМА. В случаях разорвавшихся аневризм обязательным является вскрытие оптико-каротидной цистерны и в последующем терминальной пластинки для достижения адекватной релаксации мозгового вещества. Самым важным моментом и отличительной особенностью в микрохирургии аневризм СМА от других является то, что доступ осуществляется через Сильвиевую щель (СЩ). После вскрытия ТМО операционное поле центрируется к СЩ, далее выбирается проекция целенаправленного вскрытия Сильвиевой щели, которая зависит от нескольких следующих факторов:
- микроанатомических характеристик СМА, то есть от длины М1 сегмента до аневризмы, которая измеряется от начало отхождения М1 в проекции бифуркации внутренней сонной артерии до сегментарного расположение АА;
- характеристик самой аневризмы, таких как ее состояние, то есть разорвавшиеся или не разорвавшиеся, малые размеры и взаимоотношения шейки с артериальными ветвями, а также расположение купола кпереди, книзу или латеральное в СЩ.
При малых размерах аневризмы, исходящей из М1-ЛСА или М1-РКВ, и если направленность купола имеет кпереди или латеральное, то тогда Сильвиевую щель необходимо вскрывать в проксимальной части, а при аневризмах с такой же характеристикой, исходящих из биф.СМА, выбор целенаправленного вскрытия СЩ зависит от длины М1 сегмента до аневризмы. В случаях, когда имеется разрыв аневризмы, направленность купола книзу и сложное взаимоотношение шейки с отходящими ветвями, окружающими шейку, Сильвиевую щель предпочтительно вскрывать с более дистальных отделов.
Методика вскрытия СЩ осуществляется следующим образом. После выбора целенаправленной проекции для вскрытия Сильвиевой щели с помощью иглы для инъекции производится насечка арахноидальной оболочки и в последующем участок расширяется с помощью микроножниц длиной до 0,2-0,3см, через который производится инъекция раствора фурацилина или физиологического раствора, с целью гидроприпаровки, которая способствует гидравлической отсепаровки арахнои-деи и раскрытию СЩ. Далее с помощью микроножниц продолжается расширение образованного дефекта в арахноидеи длиной до 2,0 см в дистально-проксималь-ном направлении. В последующем Сильвиевая щель продолжается вскрываться в глубинном направлении при помощи биполярного пинцета и отсоса до визуализации аневризмы, М1 и М2 сегментов (рис. 4). Далее мобилизуется сегмент проксимальный к аневризме для проксимального контроля, в последующем на данном участке устанавливается временная клипса для временной остановки поступления кровотока в АА, после чего выделяется шейка аневризмы методам острой диссек-ции. После обнажения шейки от окружающих арахнои-дальных тяжей и артериальной ветви в области шейки устанавливается пилотная клипса и осуществляется коагуляция купола аневризмы. В последующем пилотная клипса заменяется окончательной клипсой соответствующих размеров, которая должна быть 1,5 раза больше размеров шейки аневризмы (рис. 5). Ранее наложенная временная клипса для проксимального контроля снимается и тем самым кровоток восстанавливается.
Закрытие операционной раны. После клипирова-ния в обязательном порядке манипуляционное поле, то есть область клипированной аневризмы, обкладывается смоченными папаверином гемостатическими губками <^и^се11 й'ЬпШаг». Затем ТМО укладывается на место и ушивается атравматическим шовным материалом методом наложения непрерывных швов. Далее костный лоскут укладывается на место и фиксируется кранио-фиксами или костными швами. После гемостаза кожно-мышечно-апоневротического лоскута производится послойное ушивание операционной раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Из 431 аневризмы в 182 (42,2%) случаях аневризмы располагались СМА. Из них в 95 (52,2%) случаях аневризмы диагностировались справа и в 87 (47,8%) случаях слева.
По литературным данным, аневризмы СМА чаще диагностируются в области бифуркации по сравнению с другими сегментами. [5-7]. По данным Elsharkawy в 63% случаев аневризмы располагаются в биф.СМА, в 20% М1 сегменте и в остальных 16% случаев дистальных сегментах [11].
В нашем исследовании по сегментарному распределению в 124 (68,1%) случаях аневризма располагалась биф.СМА, в 8 (4,4%) случаях в области М1-ЛСА сегменте, в 24 (13,2%) случаях в проекции отхождения ранней лобной ветви М1 сегмента (М1-РЛВ), в 23 (12,6%) случаях в проекции отхождения ранней височной ветви (М1-РВВ) и в 3 (1,6%) случаях аневризма диагностировалась в дист.СМА.
В литературе описана методика вскрытия Сильви-евой щели в проксимально-дистальном направлении, которая начинается после вскрытия оптико-каротидной цистерны и идентификации внутренней сонной артерии, в последующем визуализируется проксимальная часть М1 сегмента СМА и в дистальном направлении, прослеживая ход М1 СЩ, вскрывается до визуализации аневризматического мешка. Преимуществом данной методики является достижение раннего проксимального контроля до обнажения шейки и купола АА, а ее недостатком - экстенсивная диссекция Сильвиевой щели, вследствие чего отмечается возрастание риска повреждения вен СЩ и вазоспазма, что в последующем приводит к вторичной ишемии и отеку головного мозга [1, 13, 21]. Целенаправленное вскрытие Сильвиевой щели отличается тем, что вскрывается ограниченный участок над проекцией аневризмы средней мозговой артерии. Преимуществом данной методики является избежание обширной диссекции и уменьшение риска повреждения вен СЩ и вазоспазма СМА и ее ветвей.
Оценка результатов хирургического лечения по ШИГ показала, что в 121 (66,5%) случае было отмечено хорошее восстановление, в 19 (10,4%) - умеренная инвалиди-зация, в 14 (7,7%) - глубокая инвалидизация, в 11 (6,1%) - вегетативное состояние и в 17 (9,3%) - летальный исход.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Целенаправленное вскрытие Сильвиевой щели в микрохирургии аневризм средней мозговой артерии является альтернативой и менее инвазивной по
сравнению с классическим доступом к СЩ, преимуществом которой является минимизация травматизации мозгового вещества и окружающих сосудов в хирургическом коридоре, сохраняя их эффективность. Требованием данного доступа является предоперационное планирование, которое основывается на трехмерной реконструктивной анатомии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Махкамов К.Э. Клеточно-молекулярные аспекты патогенеза и новые принципы терапии субарахно-идального кровоизлияния. Дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2001.
2. Bohnsted B.N., Nguyen H.S., Kulwin C.G. et al. Outcmes for clip ligation and hematoma evacuation associated with 102 patients with ruptured middle cerebral artery aneurysms. World Neurosurg. 2013; 80(3-4):335-341.
3. Claassen J., Bernardini G.L., Kreiter K. et al. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke 2001; 32(9):2012-2020.
4. Cho Y.D., Lee W.J., Kim K.M., et al. Endovascular coil embolization of middle cerebral artery aneurysms of the proximal (Ml) segment. Neuroradiology 2013; 55(9):1097-1102.
5. Chyatte D., Porterfield R. Nuances of middle cerebral artery aneurysms microsurgery. Neurosurgery 2001; 48(2):339-346.
6. Connolly E.S., Solomon R.A. Management of symptomatic and asymptomatic unruptered aneurysms. Neurosurgery 1998; 9(3):509-524.
7. Dashti R., Hernesniemi J., Niemela M. et al. Microsurgical management ofdistal middle cerebral artery aneurysms. Surg. Neurol. 2007; 67(6):553-563.
8. Dashti R., Hernesniemi J., Niemela M. et al. Microsurgical management of middle cerebral artery bifurcation aneurysms. Surg. Neurol. 2007; 67(5):441-456.
9. Dashti R., Rinne J., Hernesniemi J. et al. Microsurgical management of proximal middle cerebral artery aneurysms. Surg. Neurol. 2007; 67(1):6-14.
10. Elsharkawy A., Lehecka M., Niemela M. et al. A new, more accurate classification of middle cerebral artery aneurysms: Computed tomography angiographic study of 1009 consecutive cases with 1309 middle cerebral artery aneurysms. Neurosurgery 2013; 73(1):94-102.
11. Elsharkawy A., Lehecka M., Niemela M. etal. Anatomic risk factors for middle cerebral artery aneurysm rupture: Computed tomography angiographic study of 1009 consecutive patients. Neurosurgery 2013; 73(5):825-836.
12. Hernesniemi J., Ishii K., Niemela M., Fujiki M., Shen H.: Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl. 2005; 94:17-21.
13. Heros R.C., Fritsch M.J. Surgical management of middle cerebral artery aneurysms. Neurosurgery 2001;48(4):780-785.
14. Horowitz M., Gupta R., Gologorsky Y., et al. Clinical and anatomic outcomes after endovascular coiling
of middle cerebral artery aneurysms: report on 30 treated aneurysms and review ofthe literature. Surg. Neurol. 2006; 66(2):167-171.
15. Jayaraman M.V., Do H.M., Versnick E.J., Steinberg G.K., Marks M.P. Morphologic assessment of middle cerebral artery aneurysms for endovascular treatment. J. Stroke Cerebrovascular Dis. 2007; 16(2):52-56.
16. Morgan M.K., Mahattanakul W., Davidson A., Reid J. Outcome for middle cerebral artery aneurysm surgery. Neurosurgery2010; 67(3):755-761.
17. Rinne J., Hernesniemi J., Niskanen M., Vapalahti M. Analysis of 561 patients with 690 middle cerebral aneurysms: anatomic and clinical features as cor-
related to management outcome. Neurosurgery 1996; 38(1):2-11.
18. Romani R., Laakso A., Kangasniemi M., Niemelä M., Hernesniemi J.: Lateral supraorbital approach applied to tuberculum sellae meningiomas: experience with 52 consecutive patients. Neurosurgery. 2012; 70(6):1504-1518.
19. Ronkainen A., Niskanen M., Rinne J., Koivisto T., Hernesniemi J., Vapalahti M. Evidence for excess long-term mortality after treated subarachnoid hemorrhage. Stroke 2001; 32:2850-2853.
20. Standring S. Gray's Anatomy. 40th ed. New York, NY: Elsevier Churchill Livingstone; 2009.
21. Yasargil M.G. Microneurosurgery vol.1 Stuttgart Georg Thieme Verlag.; 1984.
УРТА БОШ МИЯ АРТЕРИЯСИ АНЕВРИЗМАСИ МИКРОХИРУРГИЯСИНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ
A.M. Хаджибаев, M.K. Махкамов, Ю. Хернесниеми Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Хельсинки университетининг марказий госпитали, Финляндия
282 беморда бош мия артерияларининг жами аник;ланган 431 та аневризмасини хирургик даволаш натижалари тах,лил к;илинди. Аневризмани куриб туриш, Сильвиев ликвор оралигини мак;сад йуналишида ёриш, аневризмани клипсалаш, операция жарох,атини бекитиш хусусиятлари ва жаррох,лик техникаси кенг ёритилган. Олинган натижа-лар компьютер-томографик ангиография курсаткичлари буйича бош мия микроанатомиясини мукаммал тасвирлаш ва хирургик техниканинг аник; талабларига к;атъиян риоя к;илиш бош мия аневризмаси микрохирургияси самарадор-лигини 66,5% гача оширишга имкон яратади.
Контакт. Махкамов Махкамжон Козимович, СНС-соискатель РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. E-mail: makhkammakhkamov@gmail.com Тел.: +99890 372-51-50
