CC BY
29
УДК: 616.133.33-007.64-089
РАННЯЯ ХИРУРГИЯ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ВЫСОКОЙ ГРАДАЦИИ
ПО ШКАЛЕ HUNT-HESS
М.К.МАХКАМОВ12, Ю.ХЕРНЕСННЕМН2
EARLY SURGERY OF CEREBRAL ANEURYSMS IN HIGH GRADE OF HUNT-HESS SCALE
M.MAKHKAMOV, J.HERNESNIEMI
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
2Центральный госпиталь Университета Хельсинки, Финляндия
Проведен анализ диагностики и лечения 282 больных с 431 внутричерепной аневризмой сосудов головного мозга. Из этих у 56 больных отмечалось субарахноидальное кровоизлияние с градацией по шкале Hunt-Hess IV-V степени. Все 56 больных были подвергнуты микрохирургическому клипирова-нию в раннем периоде (в течение 24 ч) с момента возникновения симптомов заболевания. Полученные результаты показали, что раннее хирургическое клипирование разорвавшейся аневризмы с высокой градацией по шкале Hunt-Hess предоставляет больному наиболее реальный шанс на благоприятный исход. При ранней хирургии благоприятный результат отмечается в 32,1% случаев, а летальный исход наступил в 14,2%. У больных с градцией по шкале Hunt-Hess IV-V степени при хирургическом вмешательстве до 6 ч отмечается увеличение количества благоприятных исходов в 2,3 раза по сравнению с результатами клипирования в период 6-24 ч (39,4% против 16,6%). Отмечается уменьешние летальных исходов после хирургического лечения больных с градацией по шкале Hunt-Hess IV степени в 3,5 раза по сравнению с результатами лечения больных с Hunt-Hess V степени (7,8% против 27,7%). Ключевые слова: аневризма, ранняя хирургия, микрохирургическое клипирование, субарахноидальное кровоизлияние по Hunt-Hess IV-V степени.
The authors analyzed the diagnosis and treatment of 282 patients with 431 intracranial aneurysms of cerebral vessels. Of these 56 patients had subarachnoid hemorrhage gradation scale Hunt-Hess IV-V degree. All 56 patients were subjected to microsurgical clipping during early (within 24 hours) from the onset of symptoms of the disease. The results showed that early surgical clipping of a ruptured aneurysm with a high gradation scale Hunt-Hess gives the patient the most realistic chance of a favorable outcome. Surgery for early favorable result noted in 32.1% of cases, and death - in 14.2% of cases. Patients with Hradce scale Hunt-Hess IV-V degree during surgery to 6 hours indicated an increase in the number of successes of 2.3 times compared with the results in clipping during 6-24 hours (39.4% vs. 16.6%). Notes umeneshnie deaths after surgical treatment of patients with Hradec scale Hunt-Hess IV degree by 3.5 times compared with the results of treatment of patients with Hunt-Hess V degree (7,8% vs. 27,7%).
Key word: Early surgery, aneurysm, microsurgical clipping, subarachnoid hemorrhage and Hunt-Hess grade IV-V.
Результаты хирургического лечения внутричерепных аневризм, осложненных субарахноидальным кровоизлиянием (САК), тесно связаны с тяжестью состояния пациентов, оцениваемого по шкале Hunt-Hess. Повторный разрыв аневризмы в раннем периоде САК усугубляет течение заболевания и отрицательно влияет на прогноз. Раннее микрохирургическое клипирование аневризм является единственным хирургическим методом профилактики повторного разрыва аневризмы, тем самым улучшает результаты лечения и снижает смертность [1,2,3]. Из-за высокой послеоперационной летальности при выраженных САК с градацией по шкале Hunt-Hess iV-V степени раннее микрохирургическое клипирование исторически не рекомендовалось тем пациентам, у которых общее состояние не было улучшено после 24 ч [4]. Однако с совершенствованием методов пред- и интра-операционной визуализации, а также микрохирургической техники и инструментария результаты раннего кли-пирования аневризм при выраженных САК по градации Hunt-Hess iV-V степени улучшаются.
Цель. Оценка результатов микрохирургического клипирования аневризм у больных с САК с градацией по шкале Hunt-Hess iV-V степени.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проведен ретроспективный анализ 282 больных с 431 внутричерепной аневризмой сосудов головного мозга, обратившихся 2008 г. в отделение нейрохирургии Центрального госпиталя Университета Хельсинки (Финляндия), из них 56 с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием с градацией по шкале HuntHess iV-V степени, из них 22 мужчины и 34 женщины. Больные были в возрасте 33-73 лет, средний возраст 47,6±4,6. Все 56 больных были подвергнуты микрохирургическому клипированию в раннем периоде (в течение 24 ч) с момента возникновения симптомов заболевания. Состояние 38 больных оценивалось iV степени и у 18 больных V степень по шкале Hunt-Hess.
Всем больным в момент поступления производилась мультислайсная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА) сосудов головного мозга. У 14 больных диагностирована аневризма передней соединительной артерии (ПСА), у 4 - аневризма A1 сегмента передней мозговой артерии (ПМА), у 12 - аневризма M1 сегмента средней мозговой артерии (СМА), у 10 - аневризма бифуркации СМА, у 16 - аневризма задней соединительной артерии (ЗСА). Длина шейки аневризм колебались
от 5 до 10 мм. 38 больных были подвергнуты хирургическому вмешательству до 6 ч, 18 - в сроки от 6 до 24 ч после проявления первых симптомов САК. Оценка нарушения перфузии головного мозга проводилась с помощью компьютерно-томографической перфузии (рис. 1). Результаты церебральной ангиографии позволили также оценить выраженность вазоспазма окружающих сосудов аневризмы (рис. 2). Исход лечения оценивался при выписке больных из стационара по шкале исходов Глазго (ШИГ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Прогноз хирургического клипирования разорвавшихся аневризм для пациентов с градацией Hunt-Hess iV -V степени САК чреват летальным исходом, но с совершенствованием методов пред- и интраоперационной визуализации, а также микрохирургической техники и инструментария чаще достигаются хорошие и удовлет-
ворительные результаты. В результате раннего активного хирургического вмешательства предупреждается повторный разрыв аневризмы и нарастание церебрального сосудистого вазоспазма. По P.D. Le Roux и соавт. [5] все аневризматические САК даже при градации HuntHess iV-V степени должны лечиться активно, чтобы избежать повторного разрыва. Раннее хирургическое вмешательство было предложено несколькими авторами [5,6]. Оно позволяет не только избежать повторного разрыва аневризмы, но и снизить длительность сосудистого вазопазма путем промывания и удаление сгустков крови из цистерн во время операции, что обеспечивает уменьшение концентрации продуктов распада эритроцитов, вызывающих сосудистый спазм.
Единственное рандомизированное и некоторые нерандомизированные клинические исследования показали, что у больных с аневризматическим внутримозговым
Рис. 1. КТ перфузия больного с разрывом аневризмы СМА справа на 2-е (А) и 8-е сутки (B). Отмечаются признаки нарушения мозгового кровообращения в бассейне СМА справа вследствие сосудистого спазма.
Рис. 2. Церебрально-ангиографическая картина вазоспазма М1и М2 сегментов при разрывы аневризмы ЗСА.
кровоизлиянием при хирургическом удалении гематомы с симультанным клипированием аневризмы были получены благоприятные результаты [13,16,22,26]. Сходные исследования показали, что при отсутствии внутри-мозгового кровоизлияния и при высокой градации по шкале Hunt-Hess в результате разрыва аневризмы, при ранних хирургических вмешательствах по сравнению с отсроченными были достигнуты более благоприятные результаты [9,12,21,24,25]. Однако нейрохирурги имеют склонность к отсроченным хирургическим вмешательствам у больных с высокой градацией по шкале HuntHess при САК из-за технических трудностей и хирургических осложнений [18]. Эти предположения могут быть не достоверными, так как в нескольких исследованиях при отсроченном хирургическом вмешательстве отек головного мозга во время операции, технические трудности, хирургические осложнения и смертность одинаково наблюдались у больных всех градацией по шкале HuntHess. [4,6-8,15,20]
При выписке у 18 (32,1%) больных с градацией по шкале Hunt-Hess iV- V степени исход был благоприятным по ШИГ (хорошее восстановление), в 12 (21,4%) случаях отмечалась грубая инвалидизация, в 2 (3,5%) -вегетативное состояние, в 8 (14,2%) - летальный исход (рис. 3).
По данным литературы, теоретически ранняя хирургия при высокой градации по шкале Hunt-Hess имеет преимущества. Однако результаты исследований не дают основания одобрить раннюю или отсроченную хирургию аневризм сосудов головного мозга. Во-первых масс-эффекты и внутричерепная гипертензия часто встречаются у больных с высокой градацией по шкале Hunt-Hess [17,22,26]. Поэтому отсроченная хирургия теоретически является обоснованной при инсультах. [10]. Во-вторых, мозговой кровоток уменьшается после САК. Данный феномен больше проявляется при высоких градациях по шкале Hunt-Hess по сравнению с низкими градациями, и прогрессирует с момента разрыва аневризмы [19]. В связи с этим предпочтение отдается ранней хирургии, так как мозговой кровоток наименее снижается. В-третьих, повторный разрыв в течение 24 ч чаще встречается у 87% больных с высокой градацией по шкале Hunt-Hess, чем у больных с низкой градацией [3,6,14,23,24].
Среди больных с градацией по шкале Hunt-Hess iV степени благоприятный исход по ШИГ отмечался у 11 (50,0%), подвергнутых хирургическому вмешательству в течение 6 ч, и у 3 (18,7%), оперированных в периоде 6-24 ч. При этом летальный исход отмечался у 1 (4,5%) больного среди оперированных до 6 ч и у 2 (12,5%) больных - в периоде 6-24 ч (рис. 4).
У больных с градацией по шкале Hunt-Hess V степени благоприятный исход по ШИГ отмечался в 4 случаях (40,0%) подвергнутых хирургическому вмешательству в течение 6 часов. При этом летальный исход отмечался у 1 (10,0%) больного среди оперированных до 6 часов и у 4 (50,0%) больных в периоде 6- 24 часов (рис 5.)
Полученные нами результаты показывают, что раннее хирургическое клипирование разорвавшейся аневризмы с высокой градацией по шкале Hunt-
Hess предоставляет больному наиболее реальный шанс на благоприятный исход. Изучение осложнений показало, что интраоперационный разрыв аневризмы наблюдался у 9 (16,1%) больных, у 21 (37,5%) в послеоперационном периоде развилась пневмония, у 8 (14,3%) - гипоталамический синдром, у 2 (3,5%) - желудочно-кишечное кровотечение, у 18 (32,1%) -постгеморрагическая гидроцефалия, в связи с чем было выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование.
заключение
Таким образом, использование высокотехнологичного диагностического и операционного блока с современными микрохирургическими навыками дает возможность предупредит повторные разрывы аневризм у больных с САК с градацией по шкале Hunt-Hess iV-V степен. При ранней хирургии благоприятный результат отмечается в 32,1% случаев, летальный исход - в 14,2%. У больных с градацией по шкале Hunt-Hess iV-V степени при хирургическом вмешательстве до 6 ч отмечается увеличение количество благоприятных исходов в 2,3 раза по сравнению с результатами клипирования в период 6-24 ч (39,4% против 16,6%). Отмечается уменьшение летальных исходов после хирургического лечения больных с градцией по шкале Hunt-Hess iV степени в 3,5 раза по сравнению с результатами лечения больных с HuntHess V степени (7,8% против 27,7%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Adams H.P. Jr, Kassell N.F., Torner J.C. et al. Early man-
agement of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study. J Neuro-surg 1981; 54: 141-145.
2. Alvord E.C., Loeser J.D., Bailey W.L. et al. Subarachnoid
hemorrhage due to ruptured aneurysms. A simple method of estimating prognosis. Arch Neurol 1972; 27: 273-284.
3. Aoyagi N., Hayakawa I. Analysis of 223 ruptured intra-
cranial aneurysms with special reference to rerupture. Surg Neurol 1984; 21: 445-452.
4. Bailes J.E., Spetzler R.F., Hadley M.N. et al. Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients. J Neurosurg 1990; 72: 559-566.
5. Le Roux P.D., Elliott J.P., Newell D.W. et al. Predicting outcome in poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage: a retrospective review of 159 aggressively managed cases. J Neurosurg 1996; 85: 39-49.
6. Chyatte D., Fode N.C., Sundt T.M. Jr. Early versus late intracranial aneurysm surgery in subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1988; 69: 326-331.
7. Deruty R., Mottolese C., Pelissou-Guyotat I. et al. Management of the ruptured intracranial aneurysm - early surgery, late surgery, or modulated surgery? Personal experience based upon 468 patients admitted in two periods (1972-1984 and 1985-1989). Acta Neurochir 1991; 113:1-10.
8. Disney L., Weir B., Grace M. Factors influencing the outcome of aneurysm rupture in poor grade patients: a prospective series. Neurosurgery 1988; 23: 1-9.
9. Disney L., Weir B., Petruk K. Effect on management mortality of a deliberate policy of early operation on supratentorial aneurysms. Neurosurgery 1987; 20: 695-701.
14
12 10 8 6 4
г
о
Рис.
14
Hurtf-Hess IV
Hunt-Hess V
хорошее умеренная грубая вегетативное
восстановление инвалидиаация и на ал иди за ция состояние
3. Результаты хирургического лечения аневризм при САН с градацией IV и Vпо шкале Hunt-Hess.
летальный исход
умеренная грубая вегетативное
и I (валидилаиия инаалидизация состояние
Рис. 4. Результаты раннего хирургического лечения аневризм при САК по шкале Hunt-Hess IV степени по срокам
оперативного вмешательства. 4
0
хорошее умеренная грубая вегетативное летальный исход
восстановление и на ал иди за ция и н вал иди за ция состояние
Рис. 5. Результаты раннего хирургического лечения аневризм при САН по шкале Hunt-Hess V степени по срокам оперативного вмешательства.
10. Fisher C.M., Ojemann R.G. Bilateral decompressive craniectomy for worsening coma in acute subarachnoid hemorrhage. Observations in support of the procedure. Surg Neurol 1994; 41: 65-74.
11. Haley E.C. Jr, Kassell N.F., Torner J.C. et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery: the North American experience. Stroke 1992; 23: 205-214.
12. Heiskanen O., Poranen A., Kuurne T. et al. Acute surgery for intracerebral haematomas caused by rupture of an intracranial arterial aneurysm. A prospective randomized study. Acta Neurochir 1988; 90: 81-83.
13. Inagawa T., Kamiya K., Ogasawara H. et al. Rebleeding of ruptured intracranial aneurysms in the acute stage. Surg Neurol 1987; 28: 93-99.
14. Kassell N.F., Torner J.C., Jane J.A. et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results. J Neurosurg 1990; 73:37-47.
15. Le Roux P.D., Dailey A.T., Newell D.W. et al. Emergent aneurysm clipping without angiography in the moribund patient with intracerebral hemorrhage: the use of infusion computed tomography scans. Neurosur-gery 1993; 33: 189-197.
16. Le Roux P.D., Winn H.R. The poor grade aneurysm patient, in Salcman M (ed): Current Techniques in Neurosurgery. Philadelphia Current Medicine 1993; 10.1-10.28.
17. Marsh H., Maurice-Williams R.S., Lindsay K.W. Differences in the management of ruptured intracranial aneurysms: a survey of practice amongst British neurosurgeons. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50:
965-970.
18. Meyer C.H.A., Lowe D., Meyer M. et al: Progressive change in cerebral blood flow during the first three weeks after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1983; 12: 58-76.
19. Milhorat T.H., Krautheim M. Results of early and delayed operations for ruptured intracranial aneurysms in two series of 100 consecutive patients. Surg Neurol 1986; 26: 123-128.
20. Miyaoka M., Sato K., Ishii S. A clinical study of the relationship of timing to outcome of surgery for ruptured cerebral aneurysms. A retrospective analysis of 1622 cases. J Neurosurg 1993; 79: 373-378.
21. Pasqualin A., Bazzan A., Cavazzani P. et al. Intracranial hematomas following aneurysmal rupture: experience with 309 cases. Surg Neurol 1986; 25: 6-17.
22. Rosen0rn J., Eskesen V., Schmidt K. et al. The risk of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg 1987; 67: 329-332.
23. Seifert V., Trost H.A., Stolke D. Management morbidity and mortality in grade IV and V patients with aneu-rysmal subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir 1990; 103: 5-10.
24. Ungersböck K., Bocher-Schwarz H., Ulrich P. et al. Aneurysm surgery of patients in poor grade condition. Indications and experience. Neurol Res 1994; 16: 31-34.
25. Wheelock B., Weir B., Watts R. et al. Timing of surgery for intracerebral hematomas due to aneurysm rupture. J Neurosurg 1983; 58: 476-481.
HUNT-HESS ШКАЛАСИ БУЙИЧА ЮКОРИ ГРАДАЦИЯ ДАВРИДА БОШ МИЯ КОН ТОМИРЛАРИ АНЕВРИЗМИНИНГ ЭРТА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ
М.К.Махкамов12, Ю.Хернесниеми2 Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, 2Хельсинки Университетининг Марказий госпитали, Финляндия
Муаллифлар томонидан бош мия кон томирлари аневризми булган 431 бемордан 282 беморнинг ташхис куйилиши ва даволаниши тахлили такдим этилади. Улардан 56 беморда Hunt-Hess шкаласи бyйича iV-V даражадаги градацияси билан субарахноидал кон куйилиши кузатилган. Барча 56 бемор касалликнинг белгилари бошланиши билан эрта даврда (24 соат даврида) микрохирургик клипсалаш килинди. Олинган натижалар шуни курсатдики, Hunt-Hess шкаласи бyйича юкори даражадаги градацияси билан ёрилган аневризмни эрта хирургик клипсалаш, беморни даволашда самарали якун топиш имконини беради. Эрта хирургик даволашда 32.1 % беморларда самарали натижалар, 14.2 % беморларда Улим холати кузатилди. Hunt-Hess шкаласи бyйича iV-V даражадаги градацияси булган беморларда 6 соатгача даврда хирургик муолажа килганда самарали якун топиш, эрта даврда (6 - 24 соат даврида) микрохирургик клипсалаш килинган беморларга нисбатан 2-3 маротаба куп булган.( 39,4% - 16,6% карши). (Hunt-Hess шкаласи буйича iV даражадаги градацияси булган беморларни хирургик усулда даволашда улим холати Hunt-Hess шкаласи буйича V даражадаги градацияси булган беморларга нисбатан 3.5 маротаба кам кузатилган: 7,8% - 27,7%га карши).
Махкамов Махкамжон Козимович. E-mail: makhkammakhkamov@gmail.com Тел.: +99890 372-51-50
