Сравнительный анализ исходов операций клиппирования аневризм головного мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.133.33-007.64-089

Т.А. БИКМУЛЛИН, Ф.Н. ХАКИМОВА, Э.Р. БАРИЕВ, С.Г. САВКИН, Л.А. ЧЕКАЛИН, Н.А. КАРТАШОВ, М.С. ЛЕВИН

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420068, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Сравнительный анализ исходов операций клиппирования аневризм головного мозга

Бикмуллин Тимур Альбертович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin_timur@bk.ru

Хакимова Фарида Ниязовна - врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-950-311-44-50, e-mail: f.foreign@yandex.ru Бариев Эдуард Рефатович - врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-221-2054, e-mail: barieved@mail.ru Савкин Сергей Геннадьевич - врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-69-94, e-mail: sgsavkin73@gmail.com Чекалин Лев Анатольевич - врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-69-80, e-mail: lchekalin@mail.ru Карташов Никита Александрович - врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-936-33-11, e-mail: kartashov_nikita@mail.ru Левин Михаил Самуилович - врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-19, e-mail: mslevin@inbox.ru

Проведен сравнительный клинико-эпидемиологический анализ исходов хирургического лечения 143 пациентов с аневризматической болезнью головного мозга путем клиппирования сосудов головного мозга. Установлено увеличение количества пациентов с аневризматической болезнью сосудов головного мозга и их «омоложение». Частота развития субарахноидального кровоизлияния (САК) и летальность среди пациентов с артериальными аневризмами сосудов головного мозга (ААГМ) имела устойчивую тенденцию снижения. Пациенты в остром периоде САК c IV-V стадиями по шкале Hunt-Hess при поступлении имели высокий риск развития стойкого грубого неврологического дефицита и летального исхода после операции. Пациенты до 35 лет, а также пациенты без разрыва аневризмы в анамнезе, обладали большим социальным и трудовым реабилитационным потенциалом. Большинство оперированных в остром периоде САК пациентов трудоспособного возраста не возвращаются на прежнее место работы из-за отсутствия возможности выполнять прежние профессиональные обязанности.

Ключевые слова: аневризмы головного мозга, клипирование, социально-трудовая адаптация.

T.A. BIKMULLIN, F.N. KHAKIMOVA, E.R. BARIEV, S.G. SAVKIN, L.A. CHEKALIN, N.A. KARTASHOV, M.S. LEVIN

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Comparative analysis of the outcomes of clipping brain aneurysms

Bikmullin T.A. - Cand. Med. Sc., Head of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin_timur@bk.ru

Khakimova F.N. - doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-950-311-44-50, e-mail: f.foreign@yandex.ru

Bariev E.R. - doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-221-20-54, e-mail: barieved@mail.ru

Savkin S.G. - doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-69-94, e-mail: sgsavkin73@gmail.com

Chekalin LA - doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-69-80, e-mail: lchekalin@mail.ru

Kartashov N.A. - doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-936-33-11, e-mail: kartashov_nikita@mail.ru

Levin M.S. - doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-71-19, e-mail: mslevin@inbox.ru

A comparative clinical and epidemiological analysis of outcomes of surgical treatment by clipping of cerebral vessels in 143 patients with aneurysmal disease of the brain was performed. The increase of the number of patients with aneurysmal disease of the brain vessels and their «rejuvenation» were revealed. The incidence of SAH and mortality among patients with AAGM had a steady downward trend. Patients on admission in the acute period of SAH with IV-V stages on the Hunt-Hess scale had a high risk of developing resistant rough neurological deficit and death after surgery. Patients under 35 years, as well as patients without a history of aneurysm rupture had a greater social and labor rehabilitation potential. Most of the working age patients operated in the acute period of SAH will not return to their former place of work due to the lack of ability to perform their professional duties.

Key words: brain aneurysms, clipping, social and labor adaptation.

Одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии и нейрохирургии являются артериальные аневризмы головного мозга в связи с большой экономической и социальной значимостью. Интракраниальные аневризмы выявляются в основном после развившегося субарахноидального кровоизлияния. Разрыв церебральной аневризмы возникает в 85% случаев и, как правило, имеет неблагоприятный прогноз заболевания [1-4], приводит к грубому стойкому неврологическому дефициту или смерти пациента как до, так и в первые часы и сутки после операции [5, 6]. Из числа выживших четверть больных остаются инвалидами [7-11].

Важным является использование неинвазивных методов визуализации с целью ранней диагностики аневризматической болезни головного мозга и снижения летальности и инвалидизации больных [1, 3, 12-15]. Высокая частота аневризм и их разрыва у лиц трудоспособного возраста диктуют необходимость разработки новых эффективных методов лечения, направленных на улучшение исходов заболеваний аневризматической болезнью головного мозга [5, 16, 17]. В настоящее время единственным надежным методом выключения аневризмы из кровотока, имеющим низкую частоту осложнений в виде грубой неврологической симптоматики и летальных исходов, являются операции клипирова-ния и эмболизации кровеносных сосудов. В мире проведено достаточно много подобных операций хирургического лечения аневризм головного мозга [18-21].

Во многих работах по аневризматической болезни головного мозга изучались ближайшие результаты лечения и лишь в немногочисленных популяцион-

ных исследованиях была проведена оценка отдаленных результатов лечения среди выживших пациентов [16]. В литературе недостаточно широко освещены вопросы, касающиеся оценки функциональных исходов и особенно социально-трудовой адаптации у пациентов, перенесших клипирование артериальных аневризм сосудов головного мозга (ААГМ).

Цель исследования — проведение клинико-эпидемиологического анализа функциональных исходов и социально-трудовой адаптации у пациентов, перенесших клипирование ААГМ.

Материал и методы

Операция клипирования сосудов головного мозга в течение 2011-2015 гг. была выполнена 143 пациентам с ААГМ различной локализации, из них — 63 мужчины и 80 женщин. Средний возраст пациентов был 50,68±11,4 лет, в том числе мужчин — 49±12,69 лет, женщин — 52±10,35 лет, разница в среднем возрасте мужчин и женщин не существенна (p>0,05) (см. табл.). У 33,57±3,95% пациентов аневризма имела разрыв, в том числе у 46,03±4,17 мужчин и 23,75±3,56 женщин. Разрывы ААГМ у мужчин развивались чаще, чем у женщин, p>0,05.

Большинство больных было прооперировано в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК) (до 14 суток) — 56 (65,9±3,96%), несколько меньше — в «холодном» — 23 (27,1±3,72%).

Состояние пациентов при поступлении оценивалось по шкале Hunt-Hess [22], функциональные исходы при выписке — по шкале Rankin [23]. Социальная и трудовая адаптация, через 6 месяцев и

Таблица.

Характеристика оперированных пациентов

Год 2011 2012 2013 2014 2015

Количество пациентов 32 31 33 47 32

Мужчины НД 17 15 20 11

Женщины НД 14 18 27 21

Средний возраст пациентов, М±т НД 52,77±9,49 50,36±10,73 49,23±13,2 51,09±11,26

Средний возраст мужчин, М±т НД 52,29±10,03 45,93±11,07 47,95±14,91 50±13,36

Средний возраст женщин, М±т НД 53,36±9,13 54,06±9,18 50,19±11,98 51,67±10,31

Рисунок 1.

Динамика пациентов с аневризмами сосудов головного мозга

х

Рисунок 2.

Динамика мужчин и женщин с аневризмами сосудов головного мозга

-Lineartre-nd (M)

у = Зл + 12,5

-Lineartne-nd (F)

у = -1,3м+ 19

Рисунок 3.

Динамика среднего возраста пациентов с аневризмами сосудов головного мозга

более, оценена у 40 пациентов по индексу Barthel [24] и по шкале социально-бытовой и трудовой реабилитации Шмидта Е.В., Макинского Т.А. [25].

Цифровой материал был обработан с использованием методов описательной эпидемиологии с использованием программы Microsoft Excel 2010.

Результаты

За последние 5 лет (с 2011 по 2015 гг.) количество пациентов с аневризмами сосудов головного мозга, поступивших на лечение в 1 нейрохирургическое отделение РКБ, неуклонно росло, темп прироста составил 1,7 в год (рис. 1). Выявлена тенденция уменьшения числа мужчин с аневризмами сосудов головного мозга, темп снижения составил -1,3 и тенденция роста числа женщин, темп роста был равен 3 (рис. 2).

За изучаемый период отмечается снижение среднего возраста поступающих пациентов с аневризмами сосудов головного мозга с 52,41±11,4 в 2011 до 49,94±11,4 в 2015 году, у мужчин

- с 50,26±12,69 до 48,31±12,69, у женщин -с 54,55±10,35 до 50,97±10,35. Темп снижения составил 0,62, у мужчин--0,48, у женщин--0,89

в год, р>0,05 (рис. 3).

Динамика развития САК у больных с ААГМ имела отрицательный тренд -14,78 р<0,01, более выраженный у мужчин (-26,57 р<0,001), чем у женщин (-2,48), р<0,05 (рис. 4).

Послеоперационная летальность составила 12,59±2,77% (18 человек). С 2011 по 2015 гг. летальность снизилась с 22,06±1,67 до 0,17±1,67, темп снижения равен -5,47% в год, р<0,01 (рис. 5). Существенное снижение показателя летальности пациентов с САК ААГМ является следствием улучшения диагностики и своевременно оказанной медицинской помощи на ранних этапах заболевания. Летальный исход в случае развития САК чаще наступал в острый период — 15 (10,49±2,56%), чем в «холодном» — 3 (2,1±1,2%), р<0,05. 16 (75%) умерших и все пациенты, имевшие в послеоперационном периоде стойкий неврологи-

Рисунок 4.

Частота развития САК у пациентов с аневризмами сосудов головного мозга

Рисунок 5.

Летальность среди пациентов с аневризмами сосудов головного мозга

ческий дефицит, были прооперированы в остром периоде САК.

Состояние большинства пациентов 77 (90,6±2,44%) по шкале Hunt-Hess соответствовало I, II или III стадии, 13 (9,4±2,44%) - IV и V стадии; 43 (76,8%) из 56 опрошенных больных по шкале Bartel были полностью независимы в повседневной жизни, 13 (23,2%) — умеренно или значительно нуждались в посторонней помощи; 53 (37,06±4,04%) пациента, большей частью в возрасте до 35 лет и перенесшие САК, либо старше 35 лет, но без разрыва аневризмы в анамнезе, вернулись на прежнее место работы. 61 (42,66±4,14%) пациент не работали после операции. 16 (16,о8±3,07 %) пациентов получили инвалидность.

Выводы

1. Наблюдается увеличение количества пациентов с аневризматической болезнью сосудов головного мозга и их «омоложение».

2. Частота развития САК и летальность среди пациентов с ААГМ имеют устойчивую тенденцию к снижению.

3. Пациенты в остром периоде САК c IV-V стадиями по шкале Hunt-Hess при поступлении имеют высокий риск развития стойкого грубого неврологического дефицита и летального исхода после операции.

4. Пациенты до 35 лет, а также пациенты без разрыва аневризмы в анамнезе обладают более большим социальным и трудовым реабилитационным потенциалом.

5. Большинство оперированных в остром периоде САК пациентов трудоспособного возраста не возвращаются на прежнее место работы из-за отсутствия возможности выполнять прежние профессиональные обязанности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Cowan J.A. Use of endovascular coil embolization and surgical clip occlusion for cerebral artery aneurysms / J.A. Cowan, J. Ziewacz, J. B. Dimick // J. Neurosurg. - 2007. - Vol. 107. - P. 530-535.

х

2. Feigin V.L. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century / V.L. Feigin, C.M. Lawes, D.A. Bennett // Lancet Neurology. - 2003. - №2. - Р. 43-53.

3. Greving J.P. Cost-effectiveness of preventive treatment of intracranial aneurysms: new data and uncertainties / J.P. Greving, G.J. Rinkel, E. Buskens // Neurology. — 2009. — Vol. 73. — Р. 258-265.

4. Hackett M.L. Health outcomes 1 year after subarachnoid hemorrhage: An international population-based study. The Australian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study Group / M.L. Hackett, C.S. Anderson // Neurology. — 2000. — Vol. 55. — Р. 658-662.

5. Крылов В.В. Проблемы организации хирургического лечения больных с цереброваскулярной патологией в Российской Федерации / В.В. Крылов, В.В. Ярцев, Е.Н. Кондаков, Т.Н. Пирская // Журн. вопр. нейрохирургии. — 2005. — №2. — С. 38-40.

6. Tsutsumi K. Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms / K. Tsutsumi, K. Ueki, A. Morita // J. Neurosurg. — 2000. — Vol. 93. — P. 550-553.

7. Locksley H.B. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformation: based on 6368 cases in the cooperative study / H.B. Locksley // J. Neurosurg. — 1966. — Vol. 25. — P. 219-239.

8. Norlen G. The treatment of aneurysms of the circle of Willis / G. Norlen, H. Olivercrona // J. Neurosurg. — 1953. — Vol. 10. — P. 404-415.

9. Pakarinen S. The natural history of ruptured intracranial aneurysms / S. Pakarinen // Excepta Medica Int. congress Series. — 1969. — Vol. 193. — P. 13.

10. Sahs A.L. Preliminary remarks on subarachnoid hemorrhage. Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage / A.L. Sahs, G. Perret, H.B. Locksley // J. Neurosurg. — 1966. — Vol. 24. — P. 782-790.

11. Winn H.R. The long-term prognosis in untreated cerebral aneurysms, I: the incidence of late hemorrhage in cerebral aneurysm: a 10-year evaluation of 364 patients / H.R. Winn, A.E. Richardson, J.A. Jane // Ann Neurol. — 1977. — Vol. 1. — Р. 358-370.

12. Bederson J.B. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association / J.B. Bederson, I.A. Awad, D.O. Wiebers // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — Р. 2742-2750.

13. Burns J. Treatment of unruptured intracranial aneurysms: surgery, coiling, or nothing / J. Burns, R. Brown // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. - 2009. - Vol. 9. - P. 6-12.

14. Nakagawa T. The incidence and treatment of asymptomatic, unruptured cerebral aneurysms / T. Nakagawa, K. Hashi // Neurosurgery. - 1994. - Vol. 80, №2. - P. 217-223.

15. White P. Unruptured intracranial aneurysms / P. White, J.M. Wardlaw // J. Neuroradiol. - 2003. - Vol. 30. - P. 336-350.

16. Dowling R.J. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome / R.J. Dowling, B. Yan, J.D. Laidlaw // Stroke. - 2011. - Vol. 42. - Р. 1936-1945.

17. Taylor C.L. Cerebral arterial aneurysm formation and rupture in 20767 elderly patients: hypertension and other risk factors / C.L. Taylor, Z. Yuan, W.R. Selman // J. Neurosurg. - 1995. - Vol. 83. -Р. 812-819.

18. Kassell N. Delay in referral of patients with ruptured aneurysms to neurosurgical attention / N. Kassell, G.L. Kongable, J.C. Torner // Stroke. - 1985. - Vol. 16. - Р. 587-590.

19. Longstreth W.T. Clinical course of spontaneous subarachnoid hemorrhage: a population-based study in King County, Washington / W.T. Longstreth, L.M. Nelson, T.D. Koepsell // Neurology. — 1993. — Vol. 43. — Р. 712-718.

20. Nishioka H. Report of the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage: Pt. 1: Evaluation of the conservative management of ruptured intracranial aneurysms / H. Nishioka // J. Neurosurg. — 1966. — Vol. 25. — P. 574-542.

21. Sahs A.L. Preliminary remarks on subarachnoid hemorrhage. Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and subarachnoid hemorrhage / A.L. Sahs, G. Perret, H.B. Locksley // J. Neurosurg. — 1966. — Vol. 24. — P. 782-790.

22. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms // Journal of Neurosurgery. — 1968 Jan. — 28 (1). — P. 14-20.

23. Farrell B., Godwin J., Richards S., Warlow C. et al. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1991. — 54 (12). — P. 1044-1054.

24. Shah S., Vanclay F., Cooper B. Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation // J. Clin. Epidemiol. — 1989. — 42 (8). — P. 703-9.

25. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость и смертность // Журн. невропатологии и психиатр. — 1979. — №4. — С. 427-439.

/9

i Укройте яркии вкус 4— новинок

ИНТЕРНЕТ-ВЕРСИИ СИСТЕМЫ ГАРАНТ!

МЕНЮ

ДЛЯ ПРОФЕССИОНАЛОВ

/ для бухгалтера / для юриста / для кадровика 7 для бухгалтера госсектора / для специалиста по госзакупкам

Компания ГАРАНТ г. Казань, ул. Зинина, д. 3 тел.: (843) 537-90-90 Интернет: www.garant.ru

ВСЕГДА СВЕЖАЯ ИНФОРМАЦИЯ ГОРЯЧИЕ НОВОСТИ ЛЕГКИЙ ИНТЕРФЕЙС

УВЕРЕННОСТЬ В КАЖДОМ РЕШЕНИИ.

^ВРШР

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС-УНИВЕРСИТЕТ», 2016. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года. Компания «Гаракт» и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ.

< <

шш