CC BY
51
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Роль и место ирригационных средств в комплексной терапии ринитов
у детей
А.Б. Малахов1, Н.Г. Колосова2, А.В. Архандеев3
1 Д.м.н., профессор, кафедра детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 2 К.м.н., доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 3 К.м.н., врач-оториноларинголог ЛОЦ "Нормальное дыхание"
Острый ринит (ОР) — самое распространенное заболевание верхних дыхательных путей у детей, характеризующееся нарушением носового дыхания за счет отека слизистой оболочки носа и гиперсекреции.
Ринит может быть проявлением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) либо аллергической реакции слизистой полости носа. Важную роль в развитии ОР играет и переохлаждение организма, в результате которого нарушаются защитные нервно-рефлекторные механизмы, что приводит к активации сапрофитной флоры в полости носа.
Анатомо-физиологические особенности детского возраста — узость носовых ходов, склонность слизистой оболочки к отеку и гиперсекреции, недоразвитость околоносовых пазух, функциональная незрелость местной иммунологической защиты — способствуют быстрому развитию патологического процесса и возрастанию риска развития острого воспаления среднего уха, синусита, конъюнктивита, фарингита, трахеоброн-
хита. Отек слизистой носа нередко вызывает беспокойство, нарушает сон ребенка.
Виды ринитов
В настоящее время выделяют следующие виды ринитов:
• аллергический;
• инфекционный;
• неаллергический неинфекционный персистирующий.
Анатомо-физиологические особенности детского возраста способствуют развитию ринитов и увеличивают риск возникновения их осложнений - острого воспаления среднего уха, синусита, конъюнктивита, фарингита, трахеобронхита.
Ведущим этиологическим фактором в развитии острого инфекционного ринита является вирусная инфекция. Вирусы, тропные к респираторному эпителию (ринови-русы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и др.), вызывают десквамацию эпителиальных клеток, изменение структуры и нарушение функции ресни-
чек, повреждение мукоцилиарной транспортной системы, активацию эндогенной микробной флоры.
Классическими симптомами ОР являются заложенность носа, выделения, характер которых зависит от стадии ринита и давности заболевания, чиханье. В зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания у одних детей в большей степени выражены выделения из носа и/или чиханье, у других — заложенность носа (в ряде случаев при отсутствии выделений).
В течении острого инфекционного ринита у детей можно выделить три стадии:
— стадия раздражения — характеризуется заложенностью носа, сухостью, отеком и гиперемией слизистой оболочки;
— серозная стадия — сопровождается резким нарушением проходимости носовых ходов, обильной ри-нореей, слезотечением, чиханьем, признаками конъюнктивита;
— стадия слизисто-гнойных выделений — характеризуется сгущением и постепенным уменьшением слизисто-гнойных выделений.
I
ШЕШШ I
.Астма и аллергия • 3/2015
П1 I •••IMSI I
М ■[ £
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Общая продолжительность всех стадий обычно не превышает 7—10 дней, хотя по разным причинам она может варьировать. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит чаще имеет затяжной характер — до 3—4 нед. Следует помнить, что инфекционные риниты (особенно рецидивирующие) могут приводить в дальнейшем к обструкции нижних дыхательных путей и реализации риска развития бронхиальной астмы.
При отсутствии симптомов инфекционного токсикоза и других катаральных явлений у ребенка необходимо исключать вазомоторный и аллергический ринит (АР).
Аллергический ринит — заболевание слизистой оболочки полости носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, клинически проявляющееся обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторными эпизодами чиханья. У разных пациентов могут преобладать те или иные симптомы. И если у одних отмечаются чиханье, водянистые выделения, зуд в носу, непостоянная назальная обструкция, ухудшение состояния днем и улучшение ночью, а также часто сопутствующий конъюнктивит, то у других чиханье и зуд в носу незначительны или вообще отсутствуют, зато имеются густые выделения, выраженная назальная обструкция, возможно ухудшение состояния в ночное время.
Выделяют сезонные и круглогодичные АР, а также легкое, средне-тяжелое и тяжелое течение каждой из этих форм. При нарастании тя-
жести течения АР могут появляться новые симптомы, в том числе связанные с нарушением пассажа слизи из околоносовых пазух или отечностью евстахиевых труб: раздражение, гиперемия, болезненность кожи над верхней губой и вокруг крыльев носа, носовые кровотечения, покашливание, боль в горле, боли в ушах, нарушения слуха, слезотечение, зуд, инъецированность конъюнктив, слезотечение, светобоязнь (фотофобия), усиление периорбитального цианоза. Кроме того, при тяжелом течении АР могут наблюдаться и общие неспецифические симптомы, такие как слабость, недомогание, раздражительность, повышенная утомляемость, головная боль, нарушение концентрации внимания, потеря аппетита или тошнота, нарушение сна. Описано даже ослабление когнитивных функций у детей с АР в период цветения причинно-значимых аллергенов. Важной особенностью АР также является неспецифическая назальная гиперреактивность.
Сезонный АР, как правило, связан с воздействием пыльцы растений либо плесневых грибов, поэтому симптомы манифестируют и угасают ежегодно примерно в одно и то же время. Их интенсивность напрямую зависит от уровня концентрации аллергенов в воздухе (чем выше концентрация, тем более выражены симптомы), а также от погодных условий (после дождя, например, выраженность симптомов уменьшается). Однако неспецифические раздражители (резкие запахи, пыль, дым, химические поллютанты) могут усиливать клиническую симптоматику в этот период.
Симптомы круглогодичного АР связаны с воздействием аэроаллергенов жилищ (домашней и/или библиотечной пыли, клещей домашней пыли, тараканов и т.д.). Заболевание характеризуется клинической симптоматикой, сохраняющейся на протяжении практически всего года, без выраженных сезонных колебаний. Проявления АР уменьшаются лишь при переезде пациента в другие условия проживания (в другую квартиру, за город, к родственникам или даже в стационар). Следует отметить высокую чувствительность пациентов с круглогодичным АР к неспецифическим раздражителям, например к холодному воздуху.
Для уточнения диагноза и выбора адекватной терапии показано обязательное отоларингологическое и аллергологическое обследование, включающее определение общего и специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE), проведение кожных, а также провокационных проб. Важно отметить, что аллергическое воспаление не ограничивается только носовыми путями. В связи с однотипностью строения слизистых оболочек носа и бронхов на фоне АР нередко развивается гиперреактивность бронхов, может формироваться бронхиальная астма.
Под неаллергическим неинфекционным персистирующим ринитом (NANIPER — non-allergic, noninfectious persistent rhinitis) понимают гетерогенную группу назальных нарушений, включающую профессиональный ринит, медикаментозный ринит, гормональный ринит, ринит пожилых и идиопатический вазомоторный ринит.
т 'il п
"ISll IВ11йе I II
I
.Астма и аллергия • 3/2015
II ШИПИ 1111
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Лечение ринитов у детей
Спектр фармакологических средств, используемых сегодня в лечении ринитов у детей, огромен. Выбор терапии должен быть обусловлен причиной заболевания, характером его течения, стадией патологического процесса, ведущими синдромами и, что очень важно, минимизацией отрицательных побочных действий препаратов.
Терапия, применяемая для лечения ОР, направлена на восстановление носового дыхания, уменьшение секреции слизи, нормализацию мукоцилиарного клиренса, стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке носа.
Программа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, "Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму") определяет принципы ступенчатой терапии АР, базирующейся на степени тяжести заболевания. На текущий момент основными группами препаратов являются средства для элиминаци-онной терапии, антигистаминные препараты (системные и топические), топические стероиды.
Солевые растворы в лечении ринитов
С целью улучшения реологических свойств секрета носовых полостей при различных формах ринита эффективно используются солевые растворы. На современном этапе применяют гипо-, изо- и гипертонические растворы на основе океанической или морской воды. Показано, что увлажнение/промывание солевыми растворами способствует разжижению слизи, нормализации работы мукоцилиарного клиренса, поддержанию физиологического
состояния слизистой оболочки полости носа. Данная процедура эффективно очищает полость носа, вымывая бактерии, вирусы, а также пыль и аллергены, увлажняет слизистую оболочку и уменьшает воспалительный процесс. Ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии патологии верхних дыхательных путей в педиатрии, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) 2007 г. и ARIA 2008 г. Применение ирригационной терапии также рекомендовано при воспалительных заболеваниях уха и носоглотки.
Ирригационную терапию солевыми растворами используют при повседневном уходе за носовой полостью, для лечения ринита и его осложнений, в том числе синуситов, а также для восстановления слизистой оболочки носа после оперативного вмешательства.
Примером солевых растворов для проведения ирригационной терапии является линейка средств Физиомер. Это лекарственное средство на основе океанической воды, очищенной от избытка солей и нежелательных примесей, включает более 80 разнообразных минералов и микроэлементов.
Вода для препарата Физиомер забирается из специально отведенного участка акватории Атлантического океана в районе Сент-Мало (Франция) на глубине 8 м. Благодаря большому перепаду уровня моря во время прилива и отлива
(до 13 м) и мощному прибою вода из этого места хорошо насыщается кислородом, отличается кристальной чистотой и высокой биологической активностью. Технология превращения океанической воды в лекарственный препарат Физиомер включает процессы ультрафильтрации — очищения от планктона и других частиц, стерилизации — удаления микробных примесей, электродиализа — снижения концентрации натрия и хлора до требуемого уровня. В результате натуральная морская вода приобретает свойства, оптимальные для клеток и ворсинок эпителия слизистой оболочки полости носа, — достигается уровень рН 6,5 и концентрация соли натрия 9 г/л. При инстил-ляции Физиомера в полость носа происходит ее механическое очищение, уменьшение отечности слизистой оболочки, восстановление функции мерцательного эпителия.
Проведенные клинические исследования показали возможность использования препарата при повседневном уходе за носовой полостью, для лечения ринита и его осложнений, в том числе синуситов, а также для восстановления слизистой оболочки после оперативного вмешательства.
В многочисленных исследованиях показана эффективность ирригационной терапии в комплексном лечении респираторных инфекций, сопровождающихся явлениями ринита. Применение изотонического раствора Физиомер у детей с ОР уменьшает все основные симптомы ринита и сокращает сроки выздоровления. В комплексном лечении ринитов у детей ирригационная терапия может быть использована
I
ШЕШШ I
.Астма и аллергия • 3/2015
lilibi"llilSHII
М ■[ £
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
в качестве предварительной обработки носовой полости, после чего местные антибактериальные, сосудосуживающие, противовоспалительные препараты воздействуют более эффективно.
При использовании ирригационной терапии у пациентов после операции в полости носа (конхо-томия и подслизистая резекция перегородки носа) эндоназаль-ный спрей Физиомер способствует быст рому восстановлению субъективного самочувствия больных, уменьшает необходимость и снижает длительность туалета полости носа, способствует улучшению носового дыхания. Реабилитация в послеоперационном периоде больных, которым проводилось лечение Физиомером, наступала на 3—4 дня быстрее, чем при использовании традиционных средств.
Механизм действия гипертонических растворов обладает рядом преимуществ по сравнению с изотоническими растворами: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, а также оказывать противоотеч-ное и муколитическое действие, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Важное значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки носа имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии. В исследовании, проведенном у 276 детей старше 12 лет с персисти-рующим ринитом/риносинуситом, показана высокая эффективность гипертонического раствора морской воды в уменьшении всех на-
зальных симптомов ринита, таких как ринорея, заложенность, чиханье и зуд, а также снижение потребности в интраназальных глюкокор-тикостероидах.
В настоящее время выпускается несколько лекарственных форм Физиомера, различающихся между собой в зависимости от предназначения и способа применения. Для каждой возрастной группы следует подбирать препарат по составу и типу флакона. Прежде всего это относится к лекарственным формам, выпускаемым для детей дошкольного и раннего школьного возраста. Физиомер можно использовать с 2-недельного возраста. Для этого подходит назальный спрей "Нежное промывание" в виде "мягкого душа". В его составе нет никаких консервантов и растворителей. Для детей с 3-летнего возраста используется особый вид распыления и доставки в форме душа, что снижает риск повреждения слизистой в этом возрастном периоде. Для детей старше 6 лет следует использовать назальный спрей "Умеренное промывание". Он имеет более интенсивную систему орошения носовой полости. Взрослым и подросткам в возрасте от 10 лет подходит Физио-мер форте. Другое название этой формы препарата — "Сильное промывание". Данный тип препарата отличается от остальных конструкцией дозатора-насадки, которая подает раствор в носовую полость под довольно большим давлением. Физиомер форте противопоказано использовать у детей младше 10 лет, поскольку существует риск травмирования слизистой оболочки носа.
Согласно результатам проведенных исследований, при соблюде-
нии рекомендации по использованию Физиомер не вызывает побочных эффектов. Именно поэтому он практически не имеет противопоказаний. Данный препарат можно использовать не только детям, но и беременным, и женщинам в период грудного вскармливания. Единственным ограничением является индивидуальная непереносимость компонентов лекарственного средства.
Рекомендуемая литература
Гамов В.П., Лопатин А.С. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения. М., 2010. С. 72.
Гаращенко Т.И. и др. // Consilium Medicum. 2005. № 3. С. 61.
Геппе Н.А., Колосова Н.Г. // Consilium Medicum. Педиатрия. 2012. № 3. Прилож. C. 71.
Зайцева О.В. // Справ. поликлин. врача. 2010. № 1. С. 37.
Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / Под ред. Н.А. Геппе, А.Б. Малахова. М., 2012.
Пальчун В.Т. и др. // Вестн. оторинола-рингол. 2004. № 3. С. 45.
Радциг Е.Ю. // Трудный пациент. 2006. № 10. С. 25.
Bachmann G. et al. // Eur. Arch. Otorhino-laryngol. 2000. V. 257. № 10. P. 537.
Bousquet J. et al. // Allergy. 2008. V. 63. Suppl. 86. Р. 8.
Papsin B., McTavish A. // Can. Fam. Physician. 2003. V. 49. P. 168.
Scadding G.K. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2008. V. 38. № 1. Р. 19.
Slapak I. et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. V. 134. № 1. P. 67.
Strnad S. et al. Efficacy of hypertonic seawater saline in the treatment of persistent rhinitis/rhinosinusitis // American Rhino-logic Society Combined Spring Meetings. San Diego (CA). April 26-29, 2007. Poster № 1183.
Ural A. et al. // J. Laryngol. Otol. 2009. V. 123. № 5. P. 517.
M 'У П
"llll IBIIHe I II
I
.Астма и аллергия • 3/2015
II ШИПИ I III
