CC BY
58
Как уменьшить контакт с аллергеном у пациентов с аллергическим ринитом
А.Ю. Овчинников1, Н.А. Мирошниченко2, И.В. Смирнов3
Кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" 1 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой
2 Д.м.н., профессор
3 К.м.н., ассистент
В настоящее время проблема аллергического ринита (АР) является одной из актуальных, что связано с неуклонным ростом заболеваемости, нарастанием тяжести течения, появлением комбинированных форм, резистентностью к проводимой терапии данной нозологии. По данным статистики в последние годы частота АР в экономически развитых странах приближается к 40—50%. Исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том, что заболеваемость АР возросла в 4—6 раз и пик ее приходится на молодой возраст — 18—24 года.
Аллергический ринит — это заболевание, вызываемое аллергенами и характеризующееся ^Е-зависимым (^Е — иммуноглобулин класса Е) воспалением слизистой оболочки полости носа. Пусковыми факторами АР в основном выступают воздушные аллергены. Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на реснитчатом эпителии и, вступая в контакт со слизистой, вызывают развитие сенсибилизации организма. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку запускается аллергическая ^Е-зависимая реакция.
Изучение механизмов развития заболевания создает основу для рациональной терапии, предполагающей воздействие на сложный воспалительный ответ, а не только на симптомы аллергии. Аллергическое воспаление не ограничивается только слизистой оболочкой полости носа. Довольно часто у этих пациентов диагностируются другие заболевания верхних дыхательных путей и очаги хронической инфекции (синусит, полипоз, средний отит).
Основные методы лечения АР
Основными методами консервативного лечения АР являются: устранение контакта с аллергеном, медикаментозная терапия, аллер-генспецифическая иммунотерапия. В настоящее время в лечении АР наибольшее значение приобретает медикаментозная терапия. Существует много различных препаратов, предназначенных для лечения АР.
Деконгестанты и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов при АР применяются как симптоматические средства. Антигистамин-ные препараты первого поколе-
ния (конкурентные антагонисты ^-рецепторов) имеют ряд недостатков. Основными нежелательными свойствами этой группы препаратов являются: кратковременность действия, седативный эффект, формирование тахифи-лаксии, что требует частой смены одного Н1-блокатора на другой (каждые 7—10 дней), а также атро-пиноподобные эффекты (сухость слизистых, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы).
Антигистаминные препараты второго поколения являются высокоселективными блокаторами Н1-рецепторов. Данные лекарственные средства являются несе-дативными или слабоседативными, не обладают антихолинергическим эффектом, не вызывают тахифи-лаксии, обладают длительным действием (1 таблетка в сутки). Современные Н1-блокаторы эффективны в отношении купирования многих симптомов, таких как ринорея, чихание, зуд в носу и носоглотке, глазные симптомы. Антигистамин-ные средства второго поколения более предпочтительны, учитывая улучшенное отношение эффективность/безопасность и фармакоки-нетику.
тлри
f.' rl LH '~ч
4 iiS m» сц, «maJaf --,. .Астма и аллергия • 1/2018
W P"ii XJ i г. i . -и —I-
Местные (топические) антигис-таминные препараты (азеластин, левокабастин) выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Эти препараты рекомендуют при легких формах заболевания (назальные формы действуют на ринорею и чихание) и для купирования симптомов аллергического конъюнктивита. Их преимущества: быстрое наступление эффекта (10—15 мин) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в сутки после туалета полости носа.
Стабилизаторы мембран тучных клеток — кромоны (кетотифен, не-докромил натрия и др.) — используются чаще для профилактики сезонного АР, а для лечения только в случае круглогодичных симптомов АР, поскольку не обладают достаточным купирующим действием на назальную обструкцию. Мембра-ностабилизирующий эффект этих препаратов развивается медленно (1—2 нед), другой существенный недостаток — необходимость 4-разового применения кромонов, что создает существенные неудобства для больных. Необходимо отметить, что кромоны практически полностью лишены побочных действий, это позволяет применять их у детей и беременных женщин.
Деконгестанты, или сосудосуживающие препараты (эпинефрин, нафтозолин, оксиметазолин, фе-нилэфрин и др.), представлены а-адреномиметиками, используются в виде капель или спреев. Они эффективно и быстро восстанавливают носовое дыхание на короткое время. При коротких курсах применения (до 10 дней) они не вызывают изменений слизистой оболочки
полости носа. Но при более длительном применении развивается синдром "рикошета", ассоциированный с развитием стойкого отека, обильной ринореи, изменение морфологической структуры слизистой оболочки.
Топические глюкокортикосте-роиды (беклометазон, мометазон, флутиказон) являются наиболее эффективными средствами при лечении всех форм АР. Высокая эффективность данных препаратов обусловлена выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза АР. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергического воспаления, сокращают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, ингибируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют экспрессию молекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых желез, чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и купированию ринореи и чихания, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности. Современные формы топических глюкокорти-костероидов хорошо переносятся больными, они могут применяться без риска угнетения мукоцилиар-ного транспорта и развития атрофии слизистой носа, а также имеют очень низкую биодоступность, что обусловливает их системную безопасность. Редкие побочные действия в виде сухости в носу, образования корочек или непродолжительных носовых кровотечений
обратимы и обычно связаны с нарушением техники использования препарата.
Эффект терапии назальными глюкокортикостероидами развивается постепенно в течение 1—3 сут. Больные, имея опыт быстрого облегчения симптомов после применения сосудосуживающих препаратов, могут отказаться от назальных глюкокортикостероидов, считая их неэффективными, просто не дождавшись развития клинического эффекта.
Современные топические глю-кокортикостероиды не только эффективны, но и безопасны при использовании в средних терапевтических дозах. Они оказывают благоприятное воздействие на прогноз не только АР, но и сопутствующих аллергических заболеваний, в первую очередь бронхиальной астмы.
Способы уменьшения контакта с аллергенами
В то же время помимо медикаментозной терапии важным компонентом комплексного лечения АР является идентификация аллергенов и, по возможности, уменьшение контакта с ними. Таким образом, нами было принято решение провести исследование лекарственных препаратов, направленных на уменьшение контакта с аллергеном при АР.
Клиническое исследование проводилось на кафедре оториноларингологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова (ГКБ им. Е.О. Мухина). Мы применяли солевые растворы, назальные фильтры, топические сорбенты в составе комплексной терапии АР.
Острый угол
-ТГ
I I II
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов, которым был установлен диагноз АР. Всем больным для подтверждения диагноза проводилось соответствующее обследование, включавшее клинические и лабораторные методы исследования. Большое значение имели тщательный сбор анамнеза, анализ жалоб, местные и общие методы обследования. При осмотре полости носа при передней риноскопии, по возможности эндоскопической, определяли характерные изменения: отек слизистой оболочки полости носа различной степени выраженности; цвет слизистой оболочки — бледный, иногда с синюшным оттенком; водянистое или пенистое отделяемое.
Солевые растворы
Для промывания полости носа 15 пациентам мы использовали изотонический раствор морской воды. Еще у 15 пациентов в составе комплексного лечения совместно с основными препаратами использовались назальные фильтры. Остальные 10 пациентов в качестве лечения получали топические сорбенты.
Оценивалось состояние здоровья по опроснику, который выдавался пациентам на первичном и повторном визитах врачом-оториноларингологом. Опросник включал следующие пункты: чихание; заложенность носа; ринорея; раздражительность; сухость в носу. По всем вышеперечисленным показателям у 13 из 15 пациентов отмечалась положительная динамика, у двух пациентов появилась сухость в носу.
Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую
оболочку факторов (бактерий, аллергенов и др.), ее механическому очищению, что получило название "элиминационная терапия". Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора дал возможность внедрения термина "ирригационная терапия".
Промывание полости носа солевыми растворами приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку факторов (бактерий, аллергенов и др.), ее механическому очищению.
Отрицательный момент выражается в том, что солевые растворы не только удаляют слизь с инфекционными агентами и аллергенами, но могут разбавлять и смывать полезные антибактериальные, противогрибковые и противовирусные вещества из полости носа. Поэтому мы рекомендуем использовать промывание носа не постоянно, а время от времени. Пациенты, использующие солевые растворы на регулярной основе, чувствуют облегчение, но оно временное и иллюзорное, поскольку частично устраняет следствие, а не причину.
Учитывая отрицательные черты солевых растворов, у 10 пациентов при орошении слизистой полости носа применяли препарат Физио-мер. Он широко вошел в практику оториноларингологов как симптоматический препарат, используемый при сухости слизистой оболочки полости носа и как компонент ведения пациентов с АР. Физиомер является натуральной стерильной морской водой, предназначенной
для активного орошения слизистой оболочки дыхательных путей. Препарат помогает удалять корки, образующиеся на слизистой оболочке полости носа, усиливает му-колитический эффект, оказывает регенерирующее действие на клетки респираторного эпителия, регулируя выработку слизи. Раствор является изотоническим, что очень важно для сохранения внутриклеточного осмотического давления и нормального функционирования клеток. Физиомер обладает противовоспалительным действием, но у него отсутствует цитотоксичность. Он может применяться длительно при сухости и образовании корок на слизистой оболочке полости носа.
По сравнению с разбавленным раствором морской воды (1 : 3) и физиологическим раствором Фи-зиомер ускоряет пролиферацию клеток эпителия и увеличивает содержание клеточного белка.
Барьерные методы
По всем вышеперечисленным показателям у 13 пациентов, у которых при лечении АР использовались назальные фильтры, отмечалась положительная динамика. Один пациент отмечал дискомфорт в носу, еще у одного пациента возникло носовое кровотечение.
Тем самым можно выделить достоинства и недостатки фильтров для носа от аллергии. Гибкие назальные фильтры можно с полным правом назвать устройствами, которые существенно улучшают качество жизни пациентов. Для них характерны высокая эффективность (фильтр способен задержать от 98% частиц размером до 10 мкм) и прак-
тлри
г! Ш '~ч
4 .» и м, иьцтгаи -щ .Астма и аллергия • 1/2018
т^.1 П"11 Х_1 11.1.-1-1 —к
тически полная проницаемость для воздушного потока. Воздух очищается, а затем беспрепятственно попадает в дыхательные пути. Благодаря компактным размерам и полному соответствию анатомическим особенностям носовых ходов фильтры хорошо удерживаются в носу, не вызывая никакого дискомфорта. Фильтры-невидимки не являются препятствием для нанесения макияжа, не мешают говорить, есть и выражать эмоции. Для производства фильтров применяются только безопасные гипоаллергенные материалы. Важно отметить и их универсальность: возможность подбора нужной модификации в зависимости от ширины носового канала, возможность применения как взрослыми, так и детьми с 4-летнего возраста. Применение фильтров для носа дает возможность пациентам с АР уменьшить прием медикаментозных препаратов.
Использование назальных фильтров позволяет уменьшить объем медикаментозной терапии у пациентов с аллергическим ринитом.
К недостаткам назальных фильтров относится высокая цена. Некоторые пациенты не могут привыкнуть к фильтрам в носу. Назальные фильтры не следует использовать у пациентов с полипозным процессом, выраженным искривлением перегородки носа и субатрофи-ческими изменениями слизистой оболочки полости носа.
Учитывая ограничения в применении назальных фильтров, у 10 пациентов был использован препарат Превалин с положительной
клинической динамикой. В данном препарате используется особая технология — комбинация масел и эмульгаторов, которые обеспечивают уникальное свойство препарата: преобразование геля в жидкость, облегчающее применение лекарства. При попадании на слизистую оболочку носа Превалин возвращается в свое исходное состояние геля, который образует защитный барьер, непроницаемый для аллергенов. Препарат безопасен и может применяться при беременности и при кормлении грудью.
Энтеросорбенты
Остальные 10 пациентов, у которых помимо проявлений АР были выявлены симптомы атопического дерматита и крапивницы, в составе комплексного лечения принимали топические сорбенты. У всех пациентов отмечалась положительная динамика. Регулярный прием сорбентов (Фильтрум, Полисорб и др.) помогал снизить чувствительность организма к действию раздражающих агентов.
В периоды обострения аллергии прием энтеросорбентов позволял устранить зуд в носовой полости, слезотечение и обильные выделения из носа. Активные компоненты препаратов связываются с токсинами, медиаторами воспаления и аллергенами, благодаря чему выраженность симптоматики снижается. Кроме того, сорбенты благотворно влияют на состоя -ние печени и иммунной системы, вследствие чего снижается риск повторного развития аллергии.
Однако также стоит выделить противопоказания к применению сорбентов. Нецелесообразно при-
нимать сорбенты на фоне эрозивного гастрита, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. При атонии кишечника и запорах тоже опасно пользоваться сорбирующими средствами. Препараты могут нанести вред, если не соблюдать соответствующую диету. Система питания в течение курса приема сорбентов должна базироваться на правильном питьевом режиме, употреблении достаточных объемов клетчатки и добавлении к рациону витаминных комплексов.
Таким образом, АР является актуальной, широко распространенной проблемой на сегодняшний день. В настоящее время необходим комплексный подход к лечению данного заболевания. В этой связи целесообразно использовать комплексное лечение сходной направленности, но отличающееся по механизму действия. Необходимо включать в схему ведения таких пациентов как медикаментозную терапию, так и применение солевых растворов, назальных фильтров и топических сорбентов.
Рекомендуемая литература
Гуров А.В. Современные возможности диагностики и лечения аллергического ринита. Русский медицинский журнал 2008;16(2):103-5.
Крюков А.И., Гурбанов Ф.А. Патогенетическая терапия аллергического риноси-нусита на современном этапе. Российская оториноларингология 2010;5(48):25-9. Лопатин А.С., Гамов В.П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения: учебное пособие для системы послевузовского проф. образования врачей. М.: МИА; 2011. 72 с.
Никифорова Г.Н., Волкова К.Б., Свис-тушкин В.М. Место и значение современных антигистаминных препаратов в
I I *
Острый угол
г
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
лечении аллергического ринита. Русский медицинский журнал 2015;23:1395-8.
Черняк Б.А., Носуля Е.В., Секретаре-ва Л.Б., Ким Е.А. Влияние продолжительности терапии назальными корти-костероидами на ее эффективность при полипозном риносинусите. Пульмонология 2005;2:107-12.
Lipworth BJ, Jackson CM. Safety ofinhaled and intranasal corticosteroids: lessons for the new millennium. Drug Safety 2000;23(1):11-33.
Molimard M, Diguet B, Benedetti MS. Comparison of pharmacokinetics and metabolism of desloratadine, fexofenadine, levocetirizine and mizolastine in humans. Fundamental & Clinical Pharmacology 2004;18(4):399-411.
Okubo K, Kurono Y, Fujieda S, Ogino S, Uchio E, Odajima H, Takenaka H, Baba K; Japanese Society of Allergology. Japanese guideline for allergic rhinitis. Allergology International 2011;60:171-89.
Smith CL, Kreutner W. In vitro gluco-corticoid receptor binding and trans-criptional activation by topically active glucocorticoids. Arzneimittelforschung. 1998;48:956-60.
Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 2003;6:1171-83.
ФУНКЦИС НАЯ
ДИАГК \
В ПУЛЬМОНС ~<гии
Монография издательства "Атмосфера1
Функциональная диагностика в пульмонологии Под ред. З.Р. Айсанова, А.В. Черняка (Серия Российского респираторного общества; гл. ред. серии А.Г. Чучалин)
Монография обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с функциональной диагностикой в пульмонологии. Излагаются физиологические основы каждого метода исследования легочной функции и особенности интерпретации результатов. Обобщен международный опыт использования и интерпретации различных методов функциональной диагностики легочных заболеваний, в том числе сравнительно мало применяемых в нашей стране, но крайне необходимых при диагностике функциональных тестов: измерение легочных объемов, оценка диффузионной способности легких и силы дыхательной мускулатуры, внелабораторные методы определения толерантности больных с бронхолегоч-ной патологией к физической нагрузке и т.п. 184 с., ил., табл. Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, а также для специалистов по функциональной диагностике.
Эту и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
V Г
тлот
■ r| 1 " Г-CJ- r-Lm
„.■-ЯГ -■■■■ Астма и аллергия • 1/2018
Астма и аллергия
