CC BY
130
медицинским совет 2015 | № 6
Т.И. ГАРАЩЕНКО, д.м.н., профессор, Н.Э. БОЙКОВА, к.м.н., Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, Москва
ЗАТРУДНЕННОЕ НОСОВОЕ ДЫХАНИЕ
И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ
Затруднение носового дыхания - одна из наиболее частых причин обращения к врачу-оториноларингологу. В детском возрасте это влияет на качество жизни, учебу, в младшем возрасте на общее развитие ребенка, его деятельность. Лор-специалист может выявить при таких жалобах как механические причины частичной или полной обструкции полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, аденоидные вегетации, инородные тела полости носа и носоглотки, опухоли полости носа и носоглотки), так и функциональные. Причинами являются разнообразные заболевания, приводящие к отеку слизистой оболочки полости носа и повышению выработки секрета [1].
Ключевые слова:
ринит, аллергический ринит
дети
терапия
деконгестанты
антигистаминные интраназальные средства
Виброцил
Отривин Бэби
Фенистил
Ринит (воспаление слизистой оболочки полости носа) - одно из самых распространенных заболеваний как в детском возрасте, так и у взрослых. Аллергический ринит (АР) - хроническое заболевание, которым страдает около пятой части населения Земли. У 45-69% пациентов с АР в последующем развивается бронхиальная астма, у 60-70% детей с астмой выявляются симптомы АР. У детей, страдающих АР, в 70% случаев поражаются околоносовые пазухи, у 30-40% диагностируют аденоидиты, у 30% - рецидивирующие и экссуда-тивные средние отиты, у 10% - заболевания гортани (в т. ч. рецидивирующие стенозы гортани - ложный круп) [3].
АР - заболевание носа, которое характеризуется IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости, развивающимся после контакта с аллергеном. Для АР характерны симптомы ринореи, обструкции полости носа, зуд, чиханье, которые могут наблюдаться как по отдельности, так и одновременно.
Методы и алгоритмы лечения АР представлены в нескольких международных документах, в частности в появившейся в 2001 г. программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) [8].
В развитии аллергических реакций значительную роль играют медиаторы различной химической структуры -биогенные амины (гистамин, серотонин), лейкотриены, простагландины, кинины, хемотаксические факторы, катионические протеины и др.
Если ранее выделяли сезонный, круглогодичный, профессиональный АР, то в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ARIA (2001), в зависимости от времен-
ных характеристик выделяют интермиттирующии и пер-систирующий АР с указанием тяжести течения заболевания (легкиИ, среднетяжелый, тяжелый) в зависимости от влияния АР на качество жизни (табл. 1) [8].
В настоящее время существуют следующие методы консервативного лечения АР:
1) обучение больного;
2) предупреждение контакта с аллергенами;
3) медикаментозная терапия;
4) специфическая иммунотерапия;
5) хирургическое лечение.
Фармакотерапия АР направлена на предупреждение и купирование острых проявлений АР. Изучение механизмов развития заболевания позволило изменить стратегию лечения, повысить его эффективность, используя новейшие препараты, в т. ч. топические, разработан ступенчатый подход к лечению АР с учетом форм и тяжести заболевания.
Лечение АР имеет своей целью не только устранение острой, выраженной симптоматики и аллергической воспалительной реакции с гиперчувствительностью, но и изменение иммунного статуса больного. Этим целям отвечает причинная терапия, которая предусматривает или полную элиминацию разрешающих факторов, или стойкое торможение готовности организма к аллергическим реакциям.
Таблица 1. Классификация АР (ARIA, 2001)
Интермиттирующий Симптомы <4 дней в неделю или <4 нед. Персистирующий Симптомы >4 дней в неделю или >4 нед.
Легкий • нормальный сон, • нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых, • нормальная профессиональная деятельность или учеба в школе, отсутствие мучительных симптомов Среднетяжелый/тяжелый Наличие, по крайней мере, одного из следующих признаков: • нарушение сна, • нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха, • нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе, • мучительные симптомы
медицинский совет 2015 | № 6
Рисунок 1. Терапевтические возможности при лечении АР С, 1996)
Сенсибилизация
Устранение аллергена
Контакт с аллергеном
I-^ ^ Ранняя фаза ^ I-Г"
Устранение аллергена
Антигистаминные препараты
Глюкокортикостероиды Стабилизаторы тучных клеток Иммунотерапия
Поздняя фаза воспаления
ГКС
Иммунотерапия Хирургия
Лечение АР должно быть комплексным и ступенчатым [3]. Терапевтические возможности при АР представлены на рисунке 1.
У 50% детей в возрасте от 2 до 15 лет с предполагаемыми аллергическими заболеваниями, в т. ч. у часто болеющих детей первых лет жизни, при углубленном обследовании выявляется поллиноз. Диагностика АР у детей до 4 лет затруднена, т. к. клинические проявления 1дЕ-зависимой аллергии у них встречаются редко. Особенности иммунного ответа у детей первых лет жизни -физиологический иммунодефицит по В-клеточному типу с Т-хелперной недостаточностью определяет преобладание аллергических реакций Т-опосредованного типа с ведущим кожным синдромом.
Симптомы АР неспецифичны, в связи с чем начало заболевания и последующие его рецидивы в ряде случаев могут маскироваться под ОРВИ. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между такими заболеваниями, как аллергический, вазомоторный, медикаментозный и неаллергический ринит с эозинофильным синдромом.
В пользу АР свидетельствует семейный анамнез, характер протекания ринита и особенности клиники. Обязательны лабораторное обследование (клинический анализ крови и др.) и консультация отоларинголога и аллерголога, которые определят круг необходимых специальных исследований. В пользу АР свидетельствуют отягощенная по атопии наследственность, отсутствие указаний на нерациональное (длительное, увеличение кратности применения и дозы) использование деконге-стантов, позитивный эффект от назначения антигиста-минных препаратов, кромонов и/или топических глюко-кортикостероидов. Окончательный диагноз устанавливают после риноскопического и аллергологического обследования [4].
Первостепенное значение имеют профилактические меры, направленные на снижение контакта с аллергенами и их фиксации на слизистых оболочках (от носового душа до реконструктивных операций в полости носа). С большой ответственностью следует относиться к адено- и тонзиллэктомии у детей с аллергией, т. к. лим-фоидная ткань является основным местом, определяющим впоследствии эффективность лечения аллергенными вакцинами.
Назначение адсорбентов детям в период обострения АР - неотъемлемая часть комплексной терапии, поскольку, как правило, АР у детей до 5-летнего возраста сопровождают кожные формы аллергии.
Необходимо проводить следующие элиминационные мероприятия:
1) Элиминационные (устранение контакта с аллергеном).
2) Иммунологические (использование СИТ).
3) Фармакотерапевтические (использование широкого арсенала лекарственных препаратов).
4) Обучение пациентов (усвоение навыков поведения с целью уменьшения остроты реагирования на аллергены).
5) Хирургические (преимущественно малоинвазивные вмешательства, направленные на восстановление носового дыхания и ликвидацию очагов хронической инфекции).
Принципиальным моментом для выработки алгоритма лечения является установление формы заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ КОНТАКТА С АЛЛЕРГЕНАМИ
Наиболее эффективная причинная терапия АР - это элиминация аллергена:
1) Устранение аллергенов уменьшает тяжесть течения АР, иногда приводит к исчезновению симптоматики.
2) Эффект от элиминации может полностью проявиться лишь через недели и месяцы.
3) В большинстве случаев полное устранение контакта больного с аллергенами невозможно.
4) Устранение аллергенов должно проводиться до или совместно с медикаментозным лечением.
В детском возрасте местная терапия АР играет большую роль, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем большая часть в протоколах лечения отводится противоаллергическим препаратам местного действия. Возможности контроля над симптомами АР каждой группы приведены в таблице 2.
Препараты местного действия, применяемые интра-назально для лечения детей с аллергическим ринитом, можно разделить на несколько групп:
■ Кромоны: кромоглициевая кислота.
■ Топические антигистаминные препараты: ацеластин, левокабастин.
медицинским совет 2015 | № 6
Таблица 2. Характеристика топических препаратов для медикаментозного лечения АР
Контролируемые симптомы Группы препаратов
Интраназальные антигистаминные Интраназальные кортикостероиды Интраназальные деконгестанты Ипратропиума бромид Интраназальные кромоны
Ринорея ++ +++ 0 ++ +
Чиханье ++ +++ 0 0 +
Зуд ++ +++ 0 0 +
Заложенность + +++ ++++ 0 +
Начало действия 15 мин 12 ч 5-15 мин 15-30 мин Различно
Длительность 6-12 ч 6-12 ч 3-6 ч 4-12 ч 2-6 ч
Примечание. + - минимальный эффект, ++++ - выраженный эффект (при естественной экспозиции).
■ Антигистаминные средства с деконгестантным эффектом: Виброцил.
■ Топические кортикостероиды: флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат, будесонид, флунизолид, беклометазона дипропионат.
■ Сосудосуживающие средства (деконгестанты): а1-адрено-миметики, а2-адреномиметики, пронорадреналины, препараты, тормозящие утилизацию норадреналина:
■ антихолинергические препараты: ипратропиума бромид,
■ препараты для специфической иммунотерапии (СИТ),
■ увлажняющие средства.
Слизистая оболочка полости носа является той зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через минуту после проникновения аллергенов возникают чиханье, зуд в полости носа, ринорея [1].
В городе, непосредственно у поверхности земли, обнаруживается наибольшая концентрация всех видов ксенобиотиков - свободно-радикальные соединения, канцерогены, соли тяжелых металлов, все виды аллергенов, ну и, конечно, патогенные микроорганизмы. Слизистая оболочка носа, полости рта и глотки находится в постоянном контакте с вдыхаемым воздухом и, таким образом, подвергается воздействию вредных факторов внешней среды, что приводит к ее отеку. В любом случае возникают условия, при которых слизистая носа легко инфицируется, реагируя появлением значительного отека [6].
Таким образом, в нормализации функции слизистой оболочки полости носа ведущими направлениями терапии являются:
1) стимуляция кровообращения местного и общего, т. е. усиленное снабжение слизистой оболочки питательными веществами;
2) увлажнение слизистой оболочки носа и препятствова-ние образованию корок;
3) борьба с местной патологической микрофлорой.
С учетом звеньев патогенеза и патоморфологической картины, местной консервативной терапии на рынке имеется большое количество ирригационных солевых растворов различной концентрации. По данным исследователей, наиболее эффективным у детей с АР в качестве элиминационного агента является слабогипертонический
раствор хлорида натрия 2,3%-ный или изотонический раствор 0,9%-ный, в то время как использование гипотонического 0,65%-ного раствора не рекомендуется [5].
Таким принципам отвечают препараты топического действия, содержащие важнейшие микроэлементы, регулирующие реологические свойства слизи.
Увлажняющие средства имеют особое значение в терапии АР у детей. В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов они очень важны для детей грудного, ясельного возраста. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (Отривин Бэби) на основе пропиленгликоля снижают интенсивность зуда, ринореи, ослабляют блокаду носа, особенно при круглогодичном АР. Носовые души снижают концентрацию на слизистой верхних дыхательных путей причинных аллергенов, являясь препаратами для профилактики обострений.
Капли Отривин Бэби могут назначаться с рождения, а спрей с 3 мес. жизни для проведения элиминационной терапии. Специальное дозирующее устройство у спрея обеспечивает мягкое орошение полости носа, наконечник атравматичен и подходит для ежедневной гигиены полости носа малыша, а также для удаления аллергенов и инородных частиц, попадающих в полость носа извне.
Считается, что содержащиеся в изотоническом растворе микроэлементы, такие как Са, Ре, К, Мд, Си, способствуют повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа и нормализации функции ее желез. Перечисленные микроэлементы содержатся в препаратах, которые готовят из морской воды, стерилизуя ее и доводя содержание солей до изотонической концентрации, и из воды минеральных источников, обладающей лечебными свойствами.
При выраженной сухости слизистой оболочки носа при ее воспалении, склонности к образованию корочек можно рекомендовать пациентам применение спрея Вибролор -изотонического раствора для орошения слизистой носа на основе морской соли и декспантенола. Раствор морской соли содержит минералы и микроэлементы, которые способствуют мягкому увлажнению и очищению полости носа. Декспантенол (пантотеновая кислота, провитамин В5) способствует восстановлению (регенерации) слизистой обо-
ВИБРОЛОР
Бережная забота о дыхании*
Бережное средство для заживления**, очищения и увлажнения слизистой носа во время насморка, который вызван простудой или аллергией*.
БОЛЬШЕ, ЧЕМ ПРОСТО МОРСКАЯ ВОДА*!
Содержит важные минералы и микроэлементы*
Обеспечивает мягкое очищение и увлажнение полости носа*
/и мл
ВИБРОЛОР
ЗЙйЖЙЙвГ
с морской солью
• очищает полость носа
, увлажняет
и восстанавливает
слизистую оболочку носа
Промыванн
"Сергии
ВИБРОДОР
■ивецщ
''Ямиата
Чивпривам: втщкшлч, щрцичмвицн
рававцаи,
Детивюа|шео12ю12геп1
е1ры№нвэине2-4 раза^день. Детям старше 12 лети
Оказывает
противовоспалительное** и регенерирующее действие*
Восстанавливает физиологическое состояние и помогает нормализовать защитные свойства слизистой носа*
Вмбролор (спрей. Изделии медицинского назначения) Изотонический раствор на основе морской соли и кспант он Сокраще . я информация по применению:
П№я>-1*мк промывание полости носа при насморке, заложенности носа, аллергии; профилактика насморка и защита слизистой носа от раздражающего воздействия окружающей среды и воздействия вдыхаемых аллергенов; увлажнение слизистой оболочки носа при пересыхании или раздражении; ежедневная гигиена полости носа. Противопоказания: детский возраст до 6 месяцев; аллергия на любой из ингредиентов, перечисленных в инструкции; не использовать при повреждении внешней упаковки и/или флакона.
м предосторожности и нежелательнее эффекты: при перенесенной операции или травме полости носа перед использованием необходимо проконсультироваться с врачом; в очень редких случаях возможны реакции непереносимости; после первого вскрытия упаковки срок годности б недель. Информация предназначена для сотрудников системы здравоохранения. РУ № ФСЗ 2010/06819 от 24.05.2010 г.
Инструкция по применению ИМН Вибролор ""инструкция по применению Декспантенола
¿Ь ЬЮУАКПБ
ОООжНовартис Консьюмер Хело», 123317, Россия, Москва, Пресненская наб., д. 10, тел. (495)969 21 65, www.novartis.ru
медицинским совет 2015 | № 6
лочки. Кроме того, декспантенол обладает дополнительным увлажняющим эффектом. Поскольку Вибролор обладает способностью очищать полость носа, спрей рекомендуется применять перед использованием других местных назальных средств.
Согласно положениям ARIA (2001) и EPOS (20072012), одним из необходимых компонентов профилактики осложнений АР в виде воспалительных изменений околоносовых пазух, спровоцированных нарушением оттока секрета из околоносовых пазух, является использование деконгестантов [7].
Топические сосудосуживающие средства (деконгестан-ты) самостоятельного значения в лечении АР у детей не имеют. Сроки их применения примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых (3-5 дней). Они лучше других топических препаратов снимают заложенность носа. Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия из-за опасности длительной ишемии не только слизистой оболочки полости носа, но и мозга, что может провоцировать общие судороги. До 1 года отношение к сосудосуживающим препаратам крайне осторожное. Рикошетный отек слизистой оболочки носа с развитием медикаментозного ринита способствует атрофии мерцательного эпителия, ведет к развитию истинных гипертрофических ринитов.
Местные антигистаминные препараты играют немаловажную роль в терапии АР у детей. Адаптированным топическим препаратом для детского возраста является комбинированный препарат Виброцил, имеющий три лекарственные формы: капли (с 1 года), спрей и гель (дети старше 6 лет). Достоинством этого препарата является то, что он не угнетает мерцательную активность эпителия, а гель особенно показан при предрасположенности к атрофии слизистой оболочки полости носа.
В состав комбинированного препарата Виброцил входят фенилэфрин (производное бензолметанола) и диме-тинден. Фенилэфрин является симпатомиметиком, активирующим альфа1-адренорецепторы сосудов слизистой оболочки полости носа, что ведет к вазоконстрикции назальных сосудов и снижению их проницаемости, соответственно, к уменьшению гиперемии и отека. Быстро-наступающий сосудосуживающий эффект Виброцила способствует нормализации назальной секреции и восстановлению оттока слизи из околоносовых пазух. Вторым компонентом Виброцила является диметинден - блокатор гистаминовых ^-рецепторов. Включение антигистаминно-го препарата в состав Виброцила способствует быстрому снижению активности аллергического воспаления непосредственно в слизистой оболочке полости носа, а также потенцирует сосудосуживающий эффект фенилэфрина.
Таким образом, комбинация фенилэфрина и диметин-дена, представленная в Виброциле, позволяет быстро купировать насморк, улучшить носовое дыхание и уменьшить чувство заложенности, развивающееся при обострении АР (рис. 2).
Применение Виброцила при рецидиве АР показало высокую клиническую эффективность, характеризующуюся быстрым купированием симптомов заболевания [2]. При этом опыт использования препарата в строгом соответствии с официальными рекомендациями (короткий курс, возрастной режим дозирования) свидетельствует о его хорошей переносимости.
Следует подчеркнуть, что Виброцил может применяться как у детей первых 6 лет жизни - в виде капель в нос (в каждый носовой ход: по 1 капле 3-4 раза в сутки; у детей старше 12 мес. по 1-2 капли 3-4 раза в сутки), так и у пациентов старше 6-летнего возраста - в виде назального спрея (в каждую ноздрю по 1-2 впрыскиванию 3-4 раза в сутки). При соблюдении указанных режи-
Рисунок 2. Эффективность препарата Виброцил © у пациентов с острым инфекционным (ОР) и АР *
N = 60, 3-14 лет
Пациенты с острыми инфекционными (ОИ) и аллергическими ринитами легкой и средней степени тяжести.
Виброцил® до 4 раз в день, 10 дней. Методы: балльная оценка симптомов ринита, акустическая риноманометрия, компьютерная бронхо-фонография.
Применение Виброцила при ОР и АР способствует:
■ Увеличению назальной проходимости более чем в 2 раза при ОР, а при АР - в 3 раза, процент от нормы составил более 90% также в обеих группах
■ Значительному уменьшению симптомов ринита (блокада носового дыхания и ринореи)
■ Повышению качества жизни (улучшению сна)
Динамика назальной проходимости
Изменение суммарного потока и процента от нормы по данным риноманометрии у детей с ОР и АР исходно, через 3, 7 и 10 дней наблюдения
мл/с 1000
800
600
400
200
0
□ АР □ ОР
100 80 60 40 20
□
□ □ □
В
□ □
Начальный
10-й
Исходно 3-й 7-й 10-й Дни
3-й 7-й
Дни
Увеличение суммарного потока и процента от нормы более чем в 2 раза отмечено и при ОР, и при АР; различия несущественны. Примечание: Различия достоверны, р < 0,05.
* Геппе Н.А., Фарбер И.А. и соавт. Подбор рациональных методов терапии острых инфекционных и персистирующих АР легкой и средней степени тяжести у детей с использованием метода компьютерной бронхофонографии. Лечащий врач, 2010, 11.
Виброцил®
фенилэфрин + диметинден
ДЛЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОМ СЛИЗИСТОМ ОБОЛОЧКИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО РИНИТА И СИНУСИТА*:
даже у маленьких детей от 1 года* у пациентов с вазомоторным и аллергическим ринитом* диметинден не снижает активность мерцательного эпителия* при последствиях травм носа**
Бережная забота о дыхании*
2 АКТИВНЫХ КОМПОНЕНТА*
с с ФЕНИЛЭФРИН (СИМПАТОМИМЕТИК) ■ж ДИМЕТИНДЕН 1 (АНТАГОНИСТ Н1-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ) ]
Мягкое сосудосуживающее «4 \ действие* Снижение отека слизистой носа и придаточных пазух* + Патогенетическое антигистаминное действие* Снижение ринореи, зуда, чихания и других проявлений аллергии***
От 1 до б лет
1-2 капли
Старше 6 лет 3-4 капли
о
-е-
Сокращенная информация по применению. Подробная информация представлена в инструкции по медицинскому применению препаратов.
Показания: острый ринит; аллергический, вазомоторный и хронический ринит; острый и хронический синусит; острый средний отит (в комплексной терапии). Подготовка к хирургическим вмешательствам в области носа и устранение отека слизистой носа и придаточных пазух после хирургических вмешательств в этой области. У детей в возрасте от 1 года до б лет применяют только капли в нос. Виброцил в форме геля особенно показан в случае сухости слизистой оболочки носа, наличия корочек, при последствиях травмы носа, а также для предупреждения заложенности носа ночью. Основные противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата. Атрофический ринит. Прием ингибиторов МАО. Закрытоугольная глаукома. Для формы капли - возраст до 1 года, для формы спрей, гель - возраст до 6 лет. С осторожностью: ССЗ (артериальная гипертензия, аритмии, генерализованный атеросклероз), гипертиреоз, аденома предстательной железы, сахарный диабет, выраженные реакции на симпатомиметши. Не рекомендуется применять непрерывно более 7 дней без консультации с врачом. Не рекомендуется применение во время беременности и кормления грудью. Не следует превышать рекомендуемые возрастные дозы препарата. РУ: Капли назальные П №015192/03 от 07.08.08. Спрей назальный П №015192/02 от 31.07.08. Гель назальный П №015192/01 от 10.10.08.
"Инструкция по медицинскому применению препарата. **Для препарата в форме гель. Инструкция по медицинскому применению препарата. ***Н.Э. Бойкова, Т.И. Гаращенко «Комплексный подход в лечении аллергического ринита у детей», Детская оториноларингология №2,2014,42-46.
ь
ЫОУАБ1Т15
ООО «Новартис Консьюмер Хелс», 123317, г. Москва, Пресненская набережная, д.10, Тел. (495) 969 21 65, www.novartis.ru
в каждый носовой ход 1 -2 впрыскивания в каждую Одно нанесение в каждую ноздрю 3-4р./день ноздрю 3-4 раза вдень 3-4 раза в день, максимально глубоко
в каждый носовой ход 3-4 р./день_
ВИБРОЦИЛ"
гель назальный
ВИБРОЦИЛ' 5»
медицинским совет 2015 I № 6
мов дозирования Виброцил характеризуется быстрона-ступающим позитивным терапевтическим эффектом и высоким профилем безопасности, что позволяет рекомендовать его для купирования симптомов АР [3].
Интраназальные антигистаминные препараты применяют короткими курсами до 10 дней только в период обострения. Сосудосуживающие капли следует применять строго в концентрации, соответствующей возрасту ребенка, в сроки 3-5 дней в капельных формах, во избежание рефлекторного ларингоспазма, для облегчения процесса кормления - за 10-15 мин до него. У детей грудного возраста желательно использовать деконгестанты короткого действия.
Использование элиминационной терапии существенно снижает аллергическую нагрузку на слизистую оболочку полости носа, а применение комбинированных препаратов (деконгестант и антигистаминный препарат) позволяет уменьшить число осложнений АР, таких как синуситы и отиты
Топическая терапия может быть самостоятельным лечением АР или сочетаться с системными антигистамин-ными препаратами. С грудного возраста используют про-метазин, мебгидролин, хлоропирамин, дифенгидрамин, с 1 года - хифенадин, с 2 лет - лоратадин, цетиризин, с 6 лет - клемастин, с 12 лет - эбастин, акривастин, фексо-фенадин. У детей грудного и ясельного возраста с выраженными кожными проявлениями, страдающих зудом, беспокойством, с астеноневротическими реакциями, допустимы препараты первого поколения. В возрастной группе активного обучения (после 3 лет), у школьников должны применяться препараты второго поколения без седативного эффекта [3].
У детей с одного месяца применяется системно антигистаминный препарат диметинден (Фенистил) в виде капель. Фенистил - блокатор гистаминовых Н1-рецепторов, оказывает противоаллергическое и противозудное действие. Существенно уменьшает завышенную проницаемость капилляров, связанную с аллергическими реакциями.
Фенистил перекрывает действие кининов, обладает слабым антихолинергическим действием, может вызывать маленький седативный эффект. Препарат можно использовать для детей в возрасте от 1 мес. до 12 лет, а суточные дозы следует поделить на 3 приема: 20 капель = 1 мл = 1 мг диметиндена малеата.
Капли Фенистил не следует подвергать воздействию высочайшей температуры; их нужно добавлять в бутылочку с теплым детским питанием конкретно перед кормлением. Если малыша уже подкармливают с ложки, капли можно давать неразведенными, в чайной ложке.
У детей после 4 лет спектр интраназальных терапевтических препаратов значительно расширяется. Ведущими препаратами для интраназального лечения являются препараты кромогликата натрия, которые применяют 4-6
раз в сутки самостоятельно или совместно с топическими интраназальными препаратами, а с 6 лет - с топическими антигистаминными препаратами. Топические антигистаминные препараты и/или кромоны могут применяться самостоятельно для лечения легких периодических обострений АР. Легкие формы АР в сочетании с другими (кожными) проявлениями атопии требуют применения системных антигистаминных препаратов и/или системных стабилизаторов тучных клеток. Такая же схема приемлема для среднетяжелых форм АР.
Среднетяжелое и тяжелое течение АР диктует необходимость подключения короткого курса (максимально до 2 мес.) интраназальных стероидов с точным расчетом возрастной и суточной дозы.
Таким образом, в настоящее время выбор медикаментозной терапии АР у детей определяется широким диапазоном лекарственных средств. Умелое сочетание медикаментозной терапии с хирургическим лечением дает наилучшие результаты в лечении аллергических заболеваний верхних дыхательных путей у детей. Поиск и внедрение новых схем терапии АР у детей позволяют существенно повысить эффективность лечения, уменьшить серьезные осложнения со стороны лор-органов, улучшить качество жизни детей. Протоколы лечения детей с АР составляются в соответствии с возрастом ребенка, характером течения заболевания (интермиттирующий, перси-стирующий), его тяжестью, т. е. рекомендуется ступенчатый подход к лечению АР.
Использование элиминационной терапии существенно снижает аллергическую нагрузку на слизистую оболочку полости носа, а применение комбинированных препаратов (деконгестант и антигистаминный препарат) позволяет уменьшить число осложнений АР, таких как синуситы и отиты. Необходимо не только устранить или ограничить контакт ребенка с аллергеном, продумать объем фармакотерапии, периоды и способы иммунотерапии, но и предпринять усилия к оптимизации социальных, бытовых факторов, чтобы ребенок мог нормально развиваться и обучаться.
Публикуется при поддержке ООО «Новартис Консьюмер Хелс»
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергический ринит. Клинические рекомендации. Педиатрия. Под ред. А.А. Баранова. М.: Геотар-Медиа, 2005: 1-1б.
2. Гаращенко Т.И. Современная терапия аллергических ринитов у детей. РМЖ, 2002, 10(5): 273-277.
3. Заплатников А.Л. Принципы диагностики и лечения аллергического ринита у детей. РМЖ, Педиатрия, 2010, 1: 28-32.
4. Косаковский А.Л., Синяченко В.В., Рубан И.И. Опыт применения солевых растворов различной концентрации при заболеваниях носовой полости и околоносовых синусов у детей. Детская оториноларингология, 2012, 3: 32-3б.
5. Кунельская Н.А., Лучшева Ю.В. Аллергический ринит. Современная терапия. Справочник поликлинического врача, 2008, б: 34-38.
6. Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринбергер ПА. Аллергические болезни -диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000: 74-88.
7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. ARIA. WHO Initia-tive. J Allergy Clin Immunol., 2001, 108: 147-334.
