CC BY
86
В.А.БУЛГАКОВА, к.м.н., И.И.БАЛАБОЛКИН, член-корр. РАМН, д.м.н., профессор, Л.Д.КСЕНЗОВА, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва
Фармакотерапия аллергического ринита
у детей
Аллергический ринит является актуальной проблемой здравоохранения, несмотря на то что он не относится к тяжелым заболеваниям. Это обусловлено, во-первых, достаточно высокой распространенностью аллергического ринита у детей (10—15%), во-вторых — патогенетической связью его с такими распространенными болезнями, как острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, аденоидит; в-третьих — тем, что аллергический ринит является одним из факторов
развития бронхиальной астмы [1—4].
Аллергический ринит (МКБ-10, раздел J30) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов, сопровождающееся комплексом симптомов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовых ходах. Кроме непосредственных симптомов ринита, больных могут беспокоить давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и нарушения функции слуховых труб, проявления конъюнктивита: гиперемия конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь. У младших детей основными проявлениями аллергического ринита могут быть шумное свистящее носовое дыхание, частое покашливание, а также ночной кашель. При осмотре может обратить на себя внимание внешний вид ребенка: одутловатость и бледность лица с темными кругами под глазами и приоткрытым ртом, сухие и потрескавшиеся губы, воспаленные веки. При наличии постоянного зуда в носу и ринореи больные часто потирают кончик носа ладонью (симптом — «аллергический салют»), у них образуется поперечная складка выше кончика носа, покраснение и мацерация кожи кончика носа и над верхней губой. Дети, страдающие аллергическим ринитом, нередко бывают возбужденными, раздражительными, их часто беспокоит головная боль и слабость [2, 3]. У некоторых детей и подростков отмечается нарушение концентрации внимания, снижение работоспособности и школьной успеваемости [5, 6].
В последние годы опубликованы результаты многочисленных исследований звеньев патогенеза аллергического ринита и эффективности различ-
ных методов его лечения с позиций доказательной медицины. Это способствовало созданию международными экспертами рекомендательных документов: Международного консенсуса по лечению аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) и программы «ARIA» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), опубликованной Всемирной организацией здравоохранения в 2001 г. [7, 8].
По версии Международного консенсуса (EAACI, 2000) аллергический ринит подразделяют на сезонный, круглогодичный и профессиональный [7]. Сезонный аллергический ринит обусловлен воздействием пыльцевых, реже грибковых аллергенов, клинические симптомы заболевания рецидивируют из года в год в одно и то же время и имеют четкую связь с периодом цветения определенных видов растений. Круглогодичный аллергический ринит характеризуется постоянной клинической симптоматикой, для него не свойственна четкая сезонность в обострениях, развитие его связано с сенсибилизацией к клещам домашней пыли, аллергенам домашних животных, пера и пуха подушек, тараканов, мышей, крыс, некоторых видов плесневых грибов. Наиболее известная форма профессионального ринита — аллергический ринит, вызванный непереносимостью латекса. Описаны формы профессионального ринита, вызванные непереносимостью протеолитических ферментов, аллергенов растений и деревьев (например, древесных опилок), формальдегида, компонентов муки (ринит пекарей). Эти факторы при различном их содержании в окружающей среде могут играть роль как истинных аллергенов, так и гаптенов.
Российские национальные программы (общая и педиатрическая) также подразделяют аллергичес-
медицинскии
совет »1-2 2010
кий ринит в зависимости от особенностей течения и обострений, связанных со временем года, на сезонный и круглогодичный; такое деление соответствует и природно-климатическим условиям России [9, 10].
Учитывая, что круглогодичный аллергический ринит может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками, а сезонный аллергический не всегда ограничен временными рамками, современная классификация «ARIA» (ВОЗ, 2001) предлагает выделять интермиттирующую и персистирующую формы заболевания, не отрицая ее сезонной разновидности, когда имеется сенсибилизация только к пыльце растений [9].
Патогенетическую основу аллергического ринита составляют IgE-опосредуемые аллергические реакции, развитие которых приводит к формированию аллергического воспаления [1, 2, 11]. Исследования продемонстрировали наличие эозинофильного воспаления дыхательных путей и повышенную экспрессию эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, а также хемокинов и цитокинов. Выброс медиаторов приводит к развитию как симптомов воспаления, так и неспецифической гиперреактивности слизистой оболочки носа. Гистамин — главный медиатор, продуцируемый мас-тоцитами при сезонном и круглогодичном воздействии аллергена, однако проявлению клинических симптомов могут способствовать и другие медиаторы — такие как лейкотриены, простагландины и ки-нины, а также нейропептиды, высвобождающиеся в холинергических окончаниях.
Слизистая оболочка носа является областью, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Благодаря действию муко-цилиарной системы слизистой носа их удаление из полости носа происходит в течение короткого времени. Однако молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через несколько минут после проникновения аллергенов возникают чиханье, зуд в полости носа, ринорея. При аллергическом рините происходит поражение мерцательного эпителия, активность ресничек снижается более чем в 1,5 раза по сравнению с таковой у здоровых людей [1, 11, 12].
Существенную роль в возникновении аллергического ринита играют наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям, а также экспозиция экзогенных аллергенов. К факторам риска аллергического ринита можно от-
■ Аллергический ринит наиболее распространен у детей школьного возраста. Симптомы аллергического ринита, персистиру-ющие в течение длительного времени, являются причиной существенного снижения качества жизни, нарушений сна, проблем в обучении, социальной дезадаптации ребенка.
нести пассивное курение ребенка, проживание в экологически неблагоприятных регионах [2].
Диагноз аллергического ринита у детей основывается на учете данных анамнеза, физического исследования, результатов аллергологического обследования. Жалобы на затрудненное дыхание через нос, зуд в носу, чиханье, появление обильного водянистого или слизистого отделяемого из носа дают основание заподозрить наличие у ребенка аллергического ринита. Наличие у родственников и у самого ребенка аллергических реакций и болезней повышают вероятность правильности диагноза. При риноскопическом исследовании у детей с аллергическим ринитом выявляют отек и цианоз слизистой оболочки носовых раковин, иногда с мраморным рисунком. Положительные результаты кожного тестирования с набором стандартных аллергенов, высокий уровень общего и специфических ^Е-антител в сыворотке крови и секретах носовых ходов, повышенное количество эозинофилов в крови и носовом секрете подтверждают диагноз аллергического ринита [1, 11].
Аллергический ринит следует дифференцировать с другими заболеваниями и пороками развития. При хроническом инфекционном рините тоже имеет место затрудненное носовое дыхание, однако выделения из носа слизисто-гнойные, с зеленоватым оттенком. Хроническое затрудненное дыхание через одну половину носа может быть следствием присутствия инородного тела, наличия опухолей, риноскопическое исследование позволяет в таких случаях выяснить основную природу заболевания. Сходную с аллергическим ринитом симптоматику имеет сравнительно редко обнаруживаемый у детей вазомоторный ринит, при котором в отличие от аллергического ринита имеют место нормальный уровень общего ^Е в сыворотке крови и отрицательные результаты кожного тестирования с аллергенами. Гранулематоз Вегенера, муковисцидоз, туберкулез, иммунодефицитные заболевания также могут вначале протекать под «маской» ринита [10]. Причиной затрудненного носового дыхания могут быть аденоидные разрастания, искривления носовой перегородки [12].
Современная терапия аллергического ринита является патогенетической, она направлена на устранение развившегося аллергического воспаления в слизистой оболочке носа и на предупреждение его возникновения. Лечение аллергического ринита оп-
ределяется его конкретными клиническими формами и вариантами течения, поэтому до начала терапии необходимо уточнить эпизодичность появления симптомов, а также форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), характеристики которых представлены в программе ВОЗ (ARIA, 2001).
■ Легкая форма — имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и (или) сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
■ Среднетяжелая форма —
симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
■ Тяжелая форма — симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.
■ Термин «эпизодический (или интермиттирую-щий)» означает, что проявления аллергического ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.
■ Термин «частое (персистирующее) наличие симптомов» означает, что пациент отмечает проявление симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.
Основными принципами лечения заболевания, которые отвечают медицинским стандартам, являются элиминация или уменьшение контакта с причинными и провоцирующими факторами, аллер-генспецифическая иммунотерапия, рациональная фармакотерапия [1, 9, 10, 12]. Важную роль играют также образовательные программы для родителей и детей [10].
Проведение аллергенспецифической иммунотерапии (специфической десенсибилизации) показано больным с доказанным IgE-опосредованным механизмом болезни. Уменьшению симптомов аллергического ринита и предотвращению аллергической астмы способствует иммунотерапия аллергенами пыльцы растений, Dermatophagoides ptero-nyssinus, спор плесневых грибов, домашних животных [1]. Наиболее эффективно проведение аллер-генспецифической иммунотерапии на ранних стадиях болезни, повторные курсы в течение 3—4 лет могут обеспечить длительную ремиссию аллергического ринита [2, 5]. В современной аллергенспе-цифической иммунотерапии используют как стандартные аллергены, так и аллергоиды, конъюгаты аллергенов с высокомолекулярными носителями.
■ Все случаи торпидно текущего ринита, резистентного
к традиционным методам терапии, требуют тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования.
Парентеральная аллергенспецифическая иммунотерапия в отдельных случаях сопровождается возникновением системных аллергических реакций, которые снимаются адекватной противоаллергической терапией. Сублингвальная аллергенспецифическая иммунотерапия в редких случаях сопровождается пероральным зудом и желудочно-кишечными проявлениями в виде нарушения стула [13].
Уменьшение содержания аллергенов в окружающей среде может способствовать снижению тяжести течения болезни и сокращению количества используемых лекарственных средств. Однако в большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам. Поэтому достижение эффективного контроля болезни в основном невозможно без проведения адекватной фармакотерапии [2, 3, 6, 12].
Фармакотерапия аллергического ринита основана на ступенчатом подходе и строится в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания [8—10]. Данный подход позволяет назначить рациональную терапию, предусматривающую использование различных фармакологических препаратов системного или местного действия, ингибирующих действие основного медиатора аллергии — гистамина, высвобождаемого тучными клетками под воздействием аллергенов, а также тормозящих развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке в целом, с учетом тяжести заболевания и выраженности назальных симптомов.
При легкой форме сезонного (интермиттирую-щего) ринита бывает достаточно назначить повторные курсы пероральных антигистаминных средств. Другой вариант лечения — использование топических антигистаминных препаратов.
При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистамин-ных средств. При недостаточном эффекте переходят на терапию топическими глюкокортикостерои-дами (ГКС) либо на комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов.
При легком клиническом течении персистирую-щего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо кромоны или (в случае их неэффективности) топические ГКС. При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические ГКС.
Антигистаминные препараты нового поколения (дезлоратадин, цетиризин, астемизол, лоратадин,
акривастин, фексофенадин) являются препаратами первой линии для лечения интермиттирующего или легкого персистирующего аллергического ринита. По сравнению с препаратами предыдущего поколения они имеют следующие преимущества: высокое сродство к Н1-рецепторам; быстрое начало действия; достаточная его продолжительность (до 24 часов); возможность однократного приема в сутки; отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связаны побочные эффекты препаратов 1-го поколения; непроходимость через гематоэнцефаличес-кий барьер в терапевтических дозах; отсутствие се-дативного действия, связи абсорбции препарата с приемом пищи и тахифилаксии [14].
В детском возрасте местная терапия аллергического ринита играет большую роль, чем у взрослых. Чем меньше ребенок, тем большая часть в протоколах лечения отводится противоаллергическим препаратам местного действия.
Препараты местного действия, применяемые ин-траназально для лечения детей с аллергическим ринитом, можно разделить на несколько групп:
■ топические антигистаминные препараты: азелас-тин, левокабастин;
■ антигистаминные средства с деконгестантным эффектом: виброцил;
■ кромоны: кромоглициевая кислота;
■ топические кортикостероиды: флутиказона про-пионат, триамцинолона ацетонид, мометазона фу-роат, будесонид, флунизолид, беклометазона ди-пропионат;
■ сосудосуживающие средства (деконгестанты): а1-адреномиметики, а2-адреномиметики, препараты, тормозящие метаболизм норадреналина;
■ антихолинергические препараты: ипратропиума бромид;
■ препараты для аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ);
■ увлажняющие средства.
Местные антигистаминные препараты — аллер-годил (азеластин), гистимет (левокабастин), вибро-цил (диметинден малеат и фенилэфрин) — комбинированные препараты с сосудосуживающим и ан-тигистаминным эффектом, показали высокую эффективность в лечении обострений сезонного аллергического ринита. Следует отметить положительные свойства топических антигистаминных препаратов: отсутствие побочных эффектов, которые могут возникнуть при их системном применении, легкое достижение высоких местных концентраций препаратов на слизистой носа, быстрое нача-
■ Своевременная и правильно проведенная комплексная терапия, включающая элиминацию аллергенов, аллергенспецифиче-скую иммунотерапию и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить развитие осложнений.
ло терапевтического действия (в течение 10—15 мин), существенно более низкие разовые дозы, чем при использовании аналогичных препаратов системного действия. Азеластин и левокабастин при эндоназальном применении селективно блокируют Н1-гистаминовые рецепторы и тормозят развитие аллергической реакции.
Адаптированным топическим препаратом для детского возраста является комбинированный препарат виброцил, имеющий три лекарственные формы: капли для детей грудного возраста, спрей и гель (дети старше 6 лет). Достоинством этого препарата является то, что он не оказывает действия на активность мерцательного эпителия, а гель особенно показан при предрасположенности к атрофии слизистой.
Важное значение в лечении аллергического ринита (особенно круглогодичных) у детей имеют стабилизаторы мембран тучных клеток — препараты кромоглициевой кислоты — кромогликата натрия, недокромила натрия. Терапевтическое воздействие этого препарата связано с его способностью уменьшать высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками и ингибировать провоспалитель-ные эффекты эозинофилов, тромбоцитов и макрофагов. Применение кромогликата натрия в виде назального спрея (кромогексал, кромоглин, кромосол, ломузол) и недокромила натрия в течение 3—4 недель и более ускоряет разрешение аллергического воспаления в слизистой оболочке носа. Препараты кромогликата натрия наиболее эффективны при легких и умеренно выраженных проявлениях аллергического ринита, для некоторых больных они оказываются эффективнее антигистаминных препаратов. Они действуют на раннюю и позднюю фазы аллергии, снижают зуд, чиханье и носовую блокаду, применяются как профилактические средства. Ингаляционные формы лечения требуют активного участия пациентов, поэтому применяются в основном у детей с 4 лет.
Снятие симптомов развившегося обострения аллергического ринита может быть осуществлено путем комбинированного применения антигиста-минных препаратов и деконгестантов. В качестве деконгестантов используются эндоназально симпа-томиметики: препараты оксиметазолина (називин, назол, несопин, нокспрей), ксилометазолина (кси-мелин, ринорус, снуп), тетризолина (тизин), нафа-золина (нафтизин), выпускаемые в виде капель и назальных спреев. Прием этих препаратов способ-
ствует устранению чиханья, зуда в носу, прекращению выделений из носа и улучшению назальной проходимости, хотя полного восстановления ее может не происходить. Следует также отметить, что из-за раннего возникновения медикаментозного ринита продолжительность применения местных декон-гестантов должна быть ограничена 10 днями. Короткие курсы лечения топическими сосудосуживающими препаратами до 3—5 дней могут назначаться для уменьшения выраженной заложенности носа и для повышения эффекта других препаратов. Перспективным является использование сосудосуживающих средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты, способствующие более равномерному распределению сосудосуживающего ингредиента на поверхности слизистой оболочки носа и, следовательно, более длительному лечебному эффекту. К таким препаратам относится снуп (0,05, 0,1% ксилометазолина гидрохлорид), содержащий в составе морскую воду. Входящие в состав препаратов 0,05% оксиметазоли-на гидрохлорида — несопина, нокспрея, 0,05 или 0,1% ксилометазолина гидрохлорида — риноруса, эфирные масла, способствуют устранению ощущения раздражения слизистой оболочки полости носа, также защищают ее от чрезмерного высыхания. Важную роль играет форма выпуска препарата, так, преимуществами спрея являются: равномерное орошение слизистой носа, возможность достигать самых верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность.
В случае выраженного обострения аллергического ринита, сопровождаемого значительным нарушением носового дыхания, а также при недостаточной эффективности терапии вышеперечисленными препаратами возникают показания к применению эндоназальных топических глюкокортикосте-роидов (ГКС), обладающих выраженной противовоспалительной активностью. Они снижают воспалительную клеточную инфильтрацию (особенно тучными клетками и эозинофилами) слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшают гиперреактивность, проницаемость сосудов и тормозят выделение медиаторов из тучных клеток [9, 10]. Применение при аллергическом рините таких топических ГКС, как беклометазон (беконазе, альдецин, бек-лоспир), мометазон (назонекс), флутиказон (флик-соназе), дексаметазон (софрадекс, полидекса), позволяет купировать симптомы аллергического ринита (чиханье, зуд в носу, ринорею и заложенность носа), восстановить назальную проходимость вследствие обратного развития воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и добиться клинической ремиссии болезни. На начальном этапе лечения топическими глюкокортикостероидами при наличии выраженной назальной обструкции до проведения
впрыскивания спрея глюкокортикостероидов эндо-назально следует осуществлять впрыскивание или закапывание в носовые ходы деконгестантов (виб-рацила, ксимелина, риносура, снупа, нокспрея). Лечение топическими ГКС проводится до полного устранения симптомов аллергического ринита и восстановления назальной проходимости. Топические ГКС эффективны в лечении всех назальных симптомов, в том числе — при назальной обструкции, они используются в качестве первой линии фармакотерапии при среднетяжелом и тяжелом аллергическом рините. Переносимость топических глюкокор-тикостероидов в большинстве случаев хорошая, у единичных больных отмечаются сухость, корки в носу, мелкие кровоизлияния в слизистую оболочку носа.
Для защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей детям рекомендуется на период лечения топическими ГКС проводить орошения минеральными водами, изотоническими растворами поваренной и морской соли, применять адаптированные внутриносовые солевые гели. Увлажняющие средства имеют особое значение в терапии аллергического ринита у детей. В связи с возрастными ограничениями по приему других топических противоаллергических препаратов, они очень важны для детей грудного и младшего возраста. Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа. Регулярные орошения слизистых оболочек солевыми изотоническими растворами (физиомер, маример, мореназал, аква-марис), препаратами на основе пропиленгликоля снижают интенсивность зуда, ринореи, ослабляют блокаду носа (особенно при круглогодичном аллергическом рините). Отечественный препарат море-назал — изотонический стерильный раствор натуральной морской соли в воде для инъекций — выпускается в виде капель по 10 мл. Французские препараты маример (в виде капель во флаконе по 5 мл и аэрозоля по 100 мл и 50 мл) и физиомер (выпускается в трех видах, различающихся по мощности струи спрея и в применении по возрастам) состоят из стерильной морской воды и очищенной воды. Препарат маример для детей и грудничков лучше использовать в каплях. Физиомер спрей назальный форте 210 мл (синий носик) — самая мощная струя, применяется для детей от 6 лет и взрослых; физиомер спрей назальный 135 мл (белый носик) — средняя по мощности струя спрея, применяется для детей от 2 лет и взрослых; физиомер спрей назальный для детей 115 мл (зеленый носик) — слабая струя спрея, применяется для грудничков от 2 недель до детей 2 лет. Носовые души снижают концентрацию на слизистой оболочке верхних дыхательных путей причинных аллергенов, являясь препаратами для профилактики обострений.
медицинскии
совет »1-2 2010
Таким образом, аллергический ринит является актуальной проблемой в детском возрасте вследствие роста заболеваемости им, снижения качества жизни пациентов, потенциальной возможности трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму.
В комплексе лечебных мероприятий важное место занимают ориентация пациентов на необходимость проведения этиопатогенетически обоснованного лечения, обучение различным мерам профилактики и правильного использования лекарственных препаратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Детская аллергология. Под ред. А.А.Баранова, И.И.Бала-болкина. — М.: Гэотар-Медиа, 2006. — 687 с.
2. Балаболкин И.И. Аллергические риниты у детей. // Аллергология. — 2000. — №3. — С. 34-38.
3. Гаращенко Т.И. Современная терапия аллергических ринитов у детей. // РМЖ — 2002. — Том 10, № 5. — С. 273-278.
4. Аллергический ринит / И.И.Балаболкин, В.А.Булгакова, ЛД.Ксензова // В кн.: Лечение аллергических болезней у детей (Под ред. И.И.Балаболкина). — М.: МИА, 2008. -С. 132—157.
5. Аллергический ринит (протокол ведения больных) / Р.М.Хаитов, Н.И.Ильина, О.М.Курбачева, Е.С.Коровкина и др. // В кн.: Заболевания ЛОР-органов: Справочник для практических врачей «Ремедиум-Врач». — Москва: ООО «Издательство «Ремедиум»», 2009. — С. 59—96.
6. Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М., Эфен-диева К.Н. и др. Аллергический ринит. // Аллергология и иммунология в педиатрии. — 2004. — № 2—3. — С. 119—123.
7. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000). // Рос. ринология. — 2000. — № 3. — С. 5—25.
8. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму (ARIA). // Аллергология. — 2001. — № 3. — С. 45—56.
9. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита: Пособие для врачей / Под ред. А.С. Лопатина. — СПб.: ООО «РИА-АМИ», 2004. — 48 с.
10. Аллергический ринит у детей. Научно-практическая программа Союза педиатров России. Пособие для врачей / Под редакцией А.А. Баранова. — М., 2002. — 80 с.
11. Ревякина В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей // Лечащий врач. — 2001. — №3. — С.22-27.
12. Лусс Л.В. Аллергический ринит: проблемы, диагностика, терапия. // Лечащий врач. — 2002. — № 4. — С. 24-28.
13. Балаболкин И.И., Корюкина И.П., Л.Д.Ксензова. Полли-нозы у детей. — М.: Медицинская книга, 2004. — 160 с.
14. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М.: Фармус Принт, 1998. — 322 с.
ГТА
U1
ПЯТНАДЦАТАЯ РОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«ГЕПАТОЛОГИЯ СЕГОДНЯ»
Уважаем ые коллеги!
l:'l.bL'.HÍi'Jh;ill I JLI]M:'IIL|IJ|T1. KIIH'IIJLhlLM JJUtlNJIIIIIH ll'IAl. I^rfinikhj^: i/iIILUL-I Wh lft.1 II r'ILIIIIM.l IIU'HIIH íltlNNIIj ll|MI.IJIUJHll
I Uil i|vii hii. yiiúttBÉ h pafKhii.- Ilin iij iuuiihí I'limiikKirti ниифи^ниии "I viiueik iua им ^иччни«. к1Ж1|хш lix-huiioi IV17 чир i и Д1 L(J пни и Mlvkul' e Kih iikpi io.i'.i и.« ггнгпи ;м iu яКЬсмйсн iiü ¡i itvo : np.iLiKKi Мири. д. I .:U (fcr. истр(1 ■■! 5Д1 I \ ■ I.
Oomilll BHIpOtli и при ; С utii|xuM.:iihibihi i h^í-T-n^ini.m фмйГ»оЗД41: hiubultl ímu ;i ;uli i ii:h
1. Ili>|<pii^ iiuil'hh (ttCTput i":i|.-ih.i- :i" ipfiíHJtirirtiUj; ÜCÍK EIhlyjiнBüptihtTiíH'T'BúefЛ. сышнжЛ с ич^тч juiiiiiiiill (.': (SéHHÜCTH HHMU IIJIJII'.-JMÍMJ-i: ]ILj|I I jLlbHim li>--[|VhlLJIIILH; [ipo- йтфСННЬ, LÜMipHUil INÍNVl II lipi)l НШ.1НМ|У>4.'Мил ■■. | ;iiii:n ^fl|>-;ih,;i i: . i ■ 11 и l; iii^-k-mkih ни.п.чи i атичши: ni npci циррту*.' ЫШстш ггплпгга С; cii*mLi:ii ilvliH i i xprniiri^xiiji пи» (ltmia; ihi.uhk;! трофащничфсцт*ступ ■ остЭБенвдСтн iiiv тш 11: riBrTLLimvrKi-KU «шинки рффскпнпоств лвшш иным [iui(iii!iimiu l .:i.uKL'T,iit7jiLnpt'iujiiii,iM цмррнуиш i >Li i и 1111; мвчлэщгр гпитнгз. II; LiuLiuri и х.роимчиикын rciami 13}
НЛ0ППШ1 циррнуьп ПЙгеШМ; B4WIW4T13' 5, l|-|i.ikiНЯНПС FIl-k--^ii-ii шины nil rc (синю il".11,иI,|V с ТМЯ. И^рИНЧуИЛИИИИЫиН ТННь'рт.ЧИНЯ. muacm ÍIIHipiM- ПНМНИ ULITEriLl
J.RJ|IJ|TCnMírilTb л i i ■ ■ П г411 п; lipiHMMHUipWII.M ICtlhlllN 11.1L i I 111 l- Fl -I. AjTKIHlltiyillll.lil ■ f IIJI H Г II L'Kll.ipftm Al [>1141414 II Ш11 rt НГ-■i.lVMttjHIIl'-.ll.Hp^MIII. 41 |[^ipfHI?141 Мц'ЧцИИ I ]|L'I:|H4 1 :L
I, Хролпккм пфртшы» ниф(1Л№и (тцл-е ппаппя С. ít^wj S. FIctííiшгннн iпсми нсялnop лuri ;kihni*ihi í <vitjnn
и самриыГп.нвбеtí роль j мишлш и раишшшш hhpj en ■ ншт 11- шчм 1»: 1 рц и и и píen рн пин i и н ииррч ш rat'. тбрнл БЮтштиропсич фшгоры, a«oiwi%wflini*ii^ t Др>пн
111 к.~]ч кл i h.' ir i hhHHpJnf '.тмит ¿n.uri цм'ч и :иЬ ш.ьл ;ihkj . il kj|x: МйМЬА. i i>-' i.с unns. [ф(Ш!М£мЫ){ к i оиилтч HM. Mu i i|iiii xíiulmjh
iifij.uj i :mii 1ЫЛ úiL^rtCI №.tii[ux ii Гч:ч11ш\ ■ | >: i: - --1:11 1 ■ 1ННСШК kumi :м mi H мрш-мсь 4 ЧК mu 11 вьС1 Hd£ и n;n Wf u ií-.i;m, iul
Hul 1.11:1 Wfl>4HbK [iff. МИНИ I h-111Ф L-11L' lililí 14 L'tHlHnN.ItlJIÉ.
I k'píj КЬнфергнтнеЛ 1Д-14 мрп Ulliw б^жт проведена Ввеечннн ícíciih Наццовв-^ыгаЙ иклы гвярочиттервпога^ гяшпнмгав.
С 1111 =11 ■ -II 1.1 ¡ ¡ UipL'L Dpi ДО41Н rí-ru .1ЛЯ <11 [BBQU IVlLLHU. ll'^lj-li. MoLITIU, iL-'j П I, «Г'Ч Т1Ч)». Э:цл*|нярн uii-i l ii: livTHWt(fiiiiiai| ni. i:n:.m
Tt.i.: 24S-W-4-1 Hpukc: ^W)24S-1ÍÍ-Itl, 2J3-3Í-SJ, Иш|КП w^-w.liviir.ru, ww.ifaitm.m
