CC BY
193
s s
OJ
s
L
И.В.СИДОРЕНКО,
д.м.н., профессор, ММА им. И.М.Сеченова
Аллергический ринит
Аллергический ринит (АР) — это заболевание, которое характеризуется ^-опосредованным воспалением, развивающимся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, проявляющееся зудом, чиханьем, заложенностью носа
и выделениями из него.
Аллергический ринит (АР) относится к широко распространенным заболеваниям. Так, в европейских странах во взрослой популяции показатели распространенности АР колеблются от 5,9% во Франции до 29% в Великобритании. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, также показали высокую распространенность АР. В зависимости от региона, возраста и пола больных, диапазон колебаний показателей составил от 5 до 24%.
У больных АР часто выявляются сопутствующие аллергические заболевания и осложнения: аллергический конъюнктивит, бактериальные синуситы, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахиит, снижение слуха. АР является фактором риска развития бронхиальной астмы. Однако важность своевременной диагностики и лечения этого заболевания нередко недооценивается как врачами, так и пациентами.
ИпАТОГЕНЕЗ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Патогенез ранней фазы аллергической реакции. При первом контакте с аллергеном образуются специфические белки — ^ антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в различных органах. Это состояние называется сенсибилизацией. В большинстве случаев у одного пациента имеет место сенсибилизация одновременно к нескольким аллергенам, относящимся к разным группам.
При повторном контакте сенсибилизированного организма с аллергеном происходит ^-зависи-мая активация тучных клеток и базофилов и выделение во внеклеточное пространство медиаторов аллергии: гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов. Гистамину принадлежит важнейшая роль в патогенезе основных симптомов аллергических заболеваний. Его действие опосредуется через стимуляцию гистаминовых рецепторов. В настоящее время известно четыре типа рецепторов гистамина. В развитии аллергических реакций в основном участвуют Н1-рецепторы, активация которых приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов, желудочно-кишечного тракта, повышению прони-
цаемости сосудов, усилению секреции слизи слизистыми железами носа, раздражению нервных окончаний. Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение первых минут после воздействия аллергена.
В патогенезе поздней стадии аллергической реакции ключевую роль играет экспрессия молекул клеточной адгезии на эндотелии и лейкоцитах, инфильтрация тканей клетками аллергического воспаления (базофилами, эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками) и изменение кровотока. При этом формируется хроническое аллергическое воспаление, к симптомам которого относятся неспецифическая гиперреактивность (назальная, бронхиальная, кожная), обструкция носа, гипо- и аносмия. Поздняя фаза аллергической реакции развивается через 4—6 ч после воздействия аллергена.
И КЛАССИФИКАЦИИ АР
В 2001 г. была предложена классификация АР (ARIA, 2001). В соответствии с ней, в зависимости от частоты возникновения симптомов и их продолжительности, выделяют интермиттирующий и персистирующий АР, который по тяжести течения может быть легким и среднетяжелым/тяжелым. При интермиттирующем АР симптомы наблюдаются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году. У больных персистирующим АР симптомы проявляются более 4 дней в неделю и более 4 недель в году. Классификация АР по тяжести течения основывается на субъективной оценке пациентом влияния симптомов ринита на качество жизни. При легком течении заболевания симптомы практически не оказывают негативного влияния на качество жизни: у больного нормальный сон, полноценная повседневная активность, нормальная профессиональная деятельность или учеба. Для среднетяжелого/тяжелого течения АР характерны нарушения сна, снижение повседневной и физической активности, отрицательное влияние заболевания на профессиональную деятельность или учебу в школе, тяжелые, мучительные симптомы.
В России наиболее широко используется классификация, согласно которой АР подразделяют на
круглогодичный, сезонный (поллиноз) и профессиональный в зависимости от преобладания причинно-значимых аллергенов. Хорошо известно, что имеется взаимосвязь между группами причинных аллергенов и особенностями клинических проявлений аллергических заболеваний.
В ДИАГНОСТИКА АР
Диагноз АР устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и специфической аллергологической диагностики, направленной на выявление причинных аллергенов, наличия семейной предрасположенности к развитию аллергических заболеваний.
У больных круглогодичным АР основными причинно-значимыми аллергенами являются бытовые аллергены: клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, аллергены тараканов, споры плесневых грибов. В анамнезе у больных с аллергией к бытовым аллергенам обращает на себя внимание обострение заболеваний в холодное время года, при уборке квартиры, проявление симптомов в ночное время. Характерной чертой является облегчение симптомов болезни вне дома.
У больных с эпидермальной аллергией симптомы аллергического ринита, а также других аллергических заболеваний могут возникать при контакте с животными или при ношении меха и одежды из шерсти. Проявления аллергии яркие, возникают при контакте с конкретным видом животных, поэтому пациенты сами активно обращают внимание врача на данную взаимосвязь.
У больных с аллергией к спорам плесневых грибов наиболее характерно поражение органов дыхания — бронхиальная астма и аллергический ринит, причем ринит протекает тяжело, в симптоматике доминирует заложенность носа, нарушения обоняния вплоть до полного его отсутствия, рецидивирующие полипы околоносовых пазух. В анамнезе характерны указания на ухудшение состояния в сырых, плохо проветриваемых помещениях, в сырую погоду, на непереносимость дрожжесодер-жащих продуктов (пива, кваса, кисломолочных продуктов), характерны также реакции на антибиотики пенициллинового ряда. В ходе опроса больных необходимо обратить внимание на наличие в анамнезе грибковых инфекций — наиболее часто онихомикозов.
Сезонный АР (поллиноз, пыльцевая аллергия) характеризуется четкой ежегодной сезонностью симптомов: они возникают в период цветения конкретных растений и отсутствуют вне сезона их цветения. В средней полосе России отмечаются три пика поллиноза — весенний, летний и осенний. Весенний период продолжается с апреля до конца мая, в это время цветут деревья: береза, оль-
ха, орешник. Летний пик заболеваемости приходится на июнь — конец июля — период цветения злаковых трав: тимофеевки, овсяницы, мятлика, и др. В период с конца июля и до октября наступает обострение у людей с аллергией на пыльцу сорных трав: полыни, амброзии. Для больных полли-нозом характерно наличие перекрестной пищевой аллергии.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ Я АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
Наиболее широко используются кожные пробы с основными группами аллергенов — бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми. Данный метод диагностики специфичен, прост в постановке, результаты реакции оцениваются через 20 мин. после нанесения проб. У больного с аллергией к конкретному веществу на месте пробы через 15—20 мин. появляется волдырь, покраснение и зуд кожи.
Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания.
Противопоказаниями к такому обследованию являются обострение основного заболевания, острые инфекционные, нервные, психические и тяжелые хронические заболевания, туберкулез, ВИЧ-инфекция, беременность и период лактации.
Перед проведением кожного тестирования следует обязательно отменить антигистаминные препараты (за 3—7 дней) и некоторые препараты других групп, например трициклические антидепрессанты (за 1 мес.), а также прекратить нанесение топических стероидов на кожу внутренней поверхности предплечья — место постановки тестов.
Определение уровней специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови проводится в случае имеющихся противопоказаний к постановке кожных тестов, больным с распространенными заболеваниями кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница), а также в случаях невозможности отмены препаратов, прием которых влияет на результаты кожного тестирования.
В ЛЕЧЕНИЕ АР
Современное лечение больных аллергическими заболеваниями включает элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение или исключение контакта с причинным аллергеном, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию.
Уменьшение контакта или устранение причинного аллергена является первым и необходимым шагом в лечении больных АР. Всем больным с аллергией следует соблюдать мероприятия, направленные на уменьшение концентрации аллергенов в жилых помещениях. Необходимо хорошо проветривать помещение, поддерживать низкую влажность, проводить влажную уборку, не допускать появления тараканов и плесневых грибов. Следует избавиться от тяжелых штор, ковров, старых вещей.
Подушки и одеяла должны быть из специальных материалов. Больным с аллергией к пыльце растений не следует выезжать на природу в сезон цветения причинных растений. Пациентам с лекарственной аллергией необходимо тщательно изучать состав всех лекарственных препаратов, состоящих из нескольких компонентов, и внимательно знакомиться с инструкцией, в которой отражаются возможные перекрестные реакции лекарств.
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) занимает особое место в лечении больных АР. Метод состоит во введении в возрастающих дозах в организм больного аллергена, к которому у него имеется повышенная чувствительность. АСИТ является единственным методом лечения аллергических заболеваний, который воздействует на все патогенетические звенья аллергического процесса, изменяет характер реагирования организма на аллерген и обладает длительным профилактическим эффектом после завершения курса. В результате проведения АСИТ существенно уменьшаются клинические симптомы аллергических заболеваний, снижается потребность в медикаментах, сохраняется длительная ремиссия заболевания. Лечение проводится только в специализированных аллер-гологических кабинетах поликлиник и аллерголо-гических отделениях стационаров, оно рассчита-
но на 3-5 лет. Противопоказаниями к проведению АСИТ являются тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты, тяжелые острые и хронические заболевания внутренних органов, тяжелая бронхиальная астма, невозможность назначения адреналина и его аналогов, плохая переносимость данного метода.
Ифармакотерапия ар
Для лечения АР используются препараты, действующие на различные этапы патогенеза: антиги-стаминные средства, стабилизаторы мембраны тучных клеток, глюкокортикостероиды, симптоматические средства. Антигистаминные препараты
Антигистаминным (АГ) препаратам отводится важное место в лечении АР. Основой механизма их действия является блокада Н1-рецепторов и предупреждение патологических эффектов гистамина, который высвобождается из тучных клеток и базо-филов в ранней фазе аллергической реакции. При приеме АГ препаратов у больных значительно уменьшаются такие симптомы, как зуд слизистых носа, носоглотки, глаз, чиханье, ринорея.
Антигистаминные средства подразделяют на препараты 1-го и 2-го поколений.
В настоящее время АГ препараты 1-го поколения не включены в международные рекомендации по лечению АР (ARIA) и практически не применяются из-за серьезных нежелательных эффектов. К основным их недостаткам относят:
■ действие на центральную нервную систему;
■ низкая селективность (связывание с М-холино-рецепторами приводит к появлению тремора, тахикардии, сухости слизистой оболочки рта, повышению вязкости мокроты у больных бронхиальной астмой);
■ повышение аппетита и увеличение массы тела;
■ раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт;
■ кратковременность действия, необходимость приема несколько раз в течение суток (2—4 раза), достаточно высокие суточные дозы;
■ снижение терапевтической эффективности при длительном приеме.
Выраженность побочных эффектов антигиста-минных препаратов 1-го поколения во многом определяется индивидуальной чувствительностью пациента.
Препараты кетотифена относят к антигиста-минным препаратам двойного механизма действия, однако им присущи все основные нежелательные эффекты антигистаминных препаратов первой генерации.
АГ препараты 2-го поколения — высокоизбирательные блокаторы Н1-рецепторов. Они лишены по-
бочных эффектов, свойственных классическим анти-гистаминным препаратам 1-го поколения (табл.).
Основные преимущества антигистаминных препаратов 2-го поколения:
■ высокая специфичность и сродство к Н1-рецеп-торам;
■ отсутствие блокады других типов рецепторов, что делает возможным назначение препаратов больным с сопутствующими заболеваниями (бронхиальная астма, глаукома, гиперплазия простаты);
Таблица. Антигистаминные препараты 2-го поколения
МНН Название Лекарственные формы Суточная доза для взрослых пациентов
Дезлоратадин эриус таб., сироп 5 мг
Лоратадин кларитин таб., сироп 10 мг
кларотадин таб., сироп
кларисенс таб., сироп
кларидол таб., сироп
лоратадин таб., сироп
ломилан таб.
лоратадин таб.
эролин таб., сироп
Левоцетиризин ксизал таб. 5 мг
Цетиризин зиртек таб., капли 10 мг
зодак таб., капли, сироп
зинцет таб.
летизен таб.
парлазин таб., капли
цетрин таб.
Фексофенадин телфаст таб. 30, 120, 180 мг 120, 180
фексадин таб. 120 и 180 мг
Эбастин кестин таб.10 и 20 мг, сироп 10—20 мг
■ отсутствие седативного эффекта;
■ не влияют на аппетит и не увеличивают массу тела;
■ быстрое начало и более продолжительное действие (однократный прием в сутки);
■ абсорбция препаратов в большинстве случаев не связана с приемом пищи;
■ отсутствие привыкания к препаратам — клиническая эффективность не снижается при длительном лечении.
Высокий профиль безопасности антигистамин-ных препаратов 2-го поколения, а также наличие детских форм, удобных для приема и соблюдения точной дозировки (сиропы и капли), позволяют
применять данные лекарственные средства для лечения маленьких детей.
К топическим антигистаминным препаратам относятся азеластин (аллергодил) и левокабастин (гистимет). Топические антигистаминные препараты характеризует быстрое начало действия — через 15—20 мин. Побочные эффекты при лечении назальными формами развиваются редко, препараты характеризуются высоким профилем безопасности.
Препараты эффективны в отношении зуда, чиханья, ринореи, показаны больным с легким течением аллергического ринита. Стабилизаторы мембран тучных клеток
К стабилизаторам мембран тучных клеток относят препараты кромоглициевой кислоты (кромогли-кат натрия). По эффективности они значительно уступают другим группам лекарственных средств, в связи с чем показаны для лечения легких форм ин-термиттирующего АР у детей и применяются только местно в виде назального спрея и глазных капель. У больных сезонным аллергическим ринитом их прием следует начинать не позднее, чем за 2 недели до начала цветения причинных растений. В связи с кратковременным эффектом, препараты кромоглициевой кислоты назначают 4 раза в сутки. Интраназальные глюкокортикостероиды (НГКС)
Глюкокортикостероиды (ГКС) характеризуются наиболее мощным противовоспалительным и про-
СПРАВКА RMBC
Топ-10 торговых наименований в группе R06A [Антигистаминные препараты системного действия] во всем рынке России за 2006 г.
Место в рейтинге Торговое наименование Доля(%) в группе
1 Супрастин 21,5945
2 Кларитин 11,4462
3 Эриус 7,9516
4 Димедрол 7,2705
5 Зиртек 6,5038
6 Тавегил 6,4645
7 Донормил 5,5045
8 Пипольфен 4,5817
9 Диазолин 3,3945
10 Ломилан 3,2826
тивоаллергическим эффектом. К этой группе препаратов относят беклометазона дипропионат (ринокленил, беконазе, насобек), будесонид (тафен назаль), мометазона фуроат (назонекс), флутиказо-на пропионат (фликсоназе).
Современные НГКС обладают принципиально новыми фармакокинетическими свойствами, отличными от ГКС системного действия. Они характеризуются минимальной абсорбцией из желудочно-кишечного тракта и почти полной биотрансформацией до неактивных метаболитов при первом прохождении через печень. Разработаны высокоэффективные формы доставки препаратов, позволяющие значительно повысить долю препарата, который фиксируется в полости носа, оказывая лечебное действие, и, соответственно, уменьшить желудочно-кишечную проглатываемую фракцию.
В клинической практике результаты терапии топическими стероидами характеризуются уменьшением всех симптомов аллергического воспаления, включая заложенность носа у больных аллергическим ринитом и назальную гиперреактивность. НГКС являются препаратами выбора при лечении больных АР с преобладанием назальной обструкции.
Выбор топических стероидов определяется особенностями течения АР, его тяжестью, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний. Наиболее высокой противовоспалительной активностью обладают мометазон и флутиказон, у препаратов беклометазона и будесонида противовоспалительная активность несколько ниже.
Системная биодоступность и вероятность развития системных эффектов определяются уровнем инактивации стероидов при первичном прохождении через печень. Наиболее быстрой и полной инактивацией характеризуются препараты мометазона и флутиказона.
Рекомендуются следующие дозы назальных глюкокортикостероидов:
■ Беклометазон. Доза для взрослых и детей старше 12 лет — 200 мкг 2 раза в день в каждый носовой ход или 100 мкг в каждый носовой ход 3—4 раза в день (до 400 мкг в сутки). Детям 6—12 лет — по 42—50 мкг (1 дозированное распыление) в каждый носовой ход 3—4 раза в сутки. Наиболее удобную схему приема, из всех назальных бекломета-зонов, имеет ринокленил, он назначается взрослым и детям старше 6 лет по 2 дозированных распыления (2 х 100 мг) в каждый носовой ход (400 мкг/сут.) 1 раз в день. После достижения эффекта дозу следует уменьшить до минимальной, которая позволяет сохранять хороший контроль симптомов аллергического ринита.
■ Будесонид. Начальная доза для взрослых составляет 400 мкг ежедневно (2 дозы по 50 мкг в
каждый носовой ход 2 раза в день); поддерживающая — 200 мкг ежедневно (2 дозы в каждую ноздрю 1 раз в день или 1 доза — 2 раза в день). Разрешен к применению у детей с 6 лет.
■ Мометазон. Детям старше 12 лет и взрослым назначают 2 ингаляции по 50 мкг в каждый носовой ход 1 раз в сутки; суточная доза — 200 мкг. Детям 3—11 лет — 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки (общая суточная доза 100 мкг). Поддерживающая терапия: 1 доза (50 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки.
■ Флутиказон. По 1—2 дозы (50—100 мкг) в каждую ноздрю 1 раз в сутки. Детям с 4-х лет по 1 дозе (50 мкг) 1 раз в сутки.
Эффект терапии назальными ГКС развивается постепенно в течение 1—3 суток. Больные, имея опыт быстрого облегчения симптомов после применения сосудосуживающих препаратов, могут отказаться от назальных кортикостероидов, считая их неэффективными, просто не дождавшись развития клинического эффекта. Необходимо информировать пациентов об особенностях лечения назальными глюкокортикостероидами. Симптоматические препараты
К симптоматическим препаратам относятся сосудосуживающие (альфа-адреномиметики) капли и спреи, которые быстро и достаточно эф-
фективно купируют симптомы аллергических заболеваний. Данные препараты не оказывают лечебного действия, они создают лишь видимость улучшения, временно облегчая состояние, в то время как аллергическое воспаление в слизистой носа без противовоспалительной терапии усиливается, что может привести к развитию тяжелого обострения и осложнения заболевания. Кратковременное применение (3—5 дней) сосудосуживающих капель бывает необходимо при обострении аллергического ринита.
При их применении часто возникают местные побочные эффекты: сухость слизистых носа, чиханье, ощущение заложенности носа после окончания действия препарата. При передозировке возможны аритмия, тахикардия, повышение артериального давления, беспокойство, бессонница, редко — спутанность сознания. Продолжительное бесконтрольное лечение симптоматическими средствами недопустимо. Одним из наиболее частых осложнений длительной терапии сосудосуживающими каплями/спреями является развитие медикаментозного ринита.
