CC BY
131
Реформы здравоохранения
© В. С. Нечаев, Б. А. Нисан, 2012 УДК 614.2:33
В. С. Нечаев1, Б. А. Нисан2 РОЛЬ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва; ^Департамент здравоохранения г. Москвы
В статье рассмотрены вопросы изучения государственно-частного партнерства в рамках разработки стратегических мер регулирования этой области здравоохранения. Показано, что регулирование государственно-частного партнерства должно сочетать динамизм, свойственный предпринимательству, и государственную стабильность, которая необходима для нормального функционирования здравоохранения. Контролирующие функции власти в сфере государственной политики здравоохранения получили развитие в концепции "надзора", которая обязывает государство управлять системой здравоохранения, руководствуясь нормами этики и финансовой целесообразностью. Регулирование как основной инструмент "надзора" в государственно-частном партнерстве должно удовлетворять этим же двум требованиям. Активизация предпринимательской деятельности в здравоохранении не обязательно обусловлена ростом приватизации в этом секторе. При этом внедрение рыночных механизмов в государственную систему здравоохранения делает ее более эффективной и экономичной.
Ключевые слова: государственно-частное партнерство, здравоохранение, регулирование, надзор ON THE ROLE OF THE STATE-PRIVATE PARTNERSHIP IN PUBLIC HEALTH V.S. Nechaev, B.A. Nisan
The national research institute of public health, the Russian academy of medical sciences, Moscow The Moscow health department, Moscow
The article deals with the issues of study of state-private partnership in the framework of development of strategic measures of regulation of this area in public health. It is demonstrated that the regulation of state-private partnership has to combine the dynamism inherent in entrepreneurship and the public stability needed for normal public health functioning. The control functions of state authorities in the area of public health policy developed into concept of "supervision" which obligates the .state to manage the health system guided by norms of ethics and financial expediency. The regulation as a main tool of "supervision" in the state-private partnership has to meet the same two requirements. The activation of entrepreneur activity in public health by no means is caused by increase of privatization in this sector. Under these conditions, the implementation of market mechanisms in public health system make is more effective and efficient.
Key words: state-private partnership, public health, regulation, supervision
Всемирная декларация по здравоохранению (1998) отводит ключевую позицию такому основному праву человека, как обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья, что является условием и предпосылкой благополучия и надлежащего качества жизни населения. Хорошее состояние общественного здоровья является фундаментом устойчивого экономического роста любой страны. Межсекторальные инвестиции на цели здравоохранения добавляют новые ресурсы для укрепления здоровья граждан и способствуют экономическому и социальному развитию государства в долгосрочной перспективе [1].
Согласно Люблянской хартии по реформированию здравоохранения [2], в вопросах предоставления такого социального блага, как здравоохранение, не следует допускать неограниченное и бесконтрольное господство принципов рыночной экономики. Применение типичных рыночных механизмов в случаях, касающихся отдельных лиц или финансирующих учреждений, менее успешно с точки зрения обеспечения справедливости (равенства доступа) и эффективности, чем меры государственного управления в отношении лечебных учреждений, предоставляющих медицинскую помощь. Поэтому в организации деятельности системы здравоохранения органы государственной власти должны
В. С. Нечаев — д-р мед. наук, проф., зав. отделом (уп52@шЬох. ги); Б. А. Нисан — канд. мед.наук, вед. эксперт ([email protected]).
стремиться к обеспечению доступности необходимой лечебно-профилактической помощи и сдерживанию отраслевых расходов и издержек. Реализация этой важной стратегической задачи предполагает применение различных организационных технологий, одной из которых является государственно-частное партнерство, которое предусматривает в здравоохранении обеспечение высококачественного и экономически эффективного использования ресурсов для удовлетворения потребностей потребителей и поставщиков различных видов медицинской помощи.
Методология изучения государственно-частного партнерства заключается в разработке стратегических мер регулирования, обеспечивающих внедрение новых форм и методов работы, в сочетании с ответственным отношением обоих партнеров к нуждам пациентов. Речь идет об умении придерживаться равновесия между свободным предпринимательством и государственным контролем. При разработке подходов к регулированию государственно-частного партнерства следует сочетать динамизм, свойственный предпринимательству, со стабильностью, которая необходима для нормального функционирования здравоохранения и свойственна государственной власти.
В этом отношении регулирование следует трактовать как важнейший инструмент эффективного стратегического менеджмента в государственно-частном партнерстве. Отсюда регулирующие инициативы долж-
ны предприниматься с учетом всего спектра новых и традиционных задач и способствовать как внедрению новаций, так и бесперебойному функционированию сложившейся системы. Именно подобное сочетание регулирования с предпринимательством — залог успешного управления здравоохранением в целом.
Предпринимательская инициатива в здравоохранении не может не предусматривать разностороннюю деятельность по совершенствованию медицинского обслуживания, по повышению его качества и эффективности в государственном и некоммерческом частном секторах [3].
Структурная перестройка здравоохранения, обусловленная действием рыночных механизмов, прошла во многих странах Европы. Медицинское обслуживание совершенствовалось не так быстро. Движущей силой этого процесса стала активизация предпринимательства в рамках государственно-частного партнерства [4, 5].
Предпринимательская деятельность играет решающую роль в развитии производства, стимулируя создание, развитие, внедрение и сбыт новых товаров и услуг. Опыт европейских стран показал, что предпринимательство может эффективно стимулировать организационную перестройку системы здравоохранения. Самое точное с экономической точки зрения определение понятия "предприниматель" принадлежит французскому экономисту Сею (начало XIX века): предпринимателем является тот, кто "перемещает экономические ресурсы из области низкой производительности и прибыли в область высокой производительности и прибыли" [6].
Привлечение предпринимательства к государственно-частному партнерству в некоммерческом частном и государственном секторах возможно, хотя цель предпринимательства здесь иная. Социальное предпринимательство сочетает общественное служение с такими деловыми качествами, как дисциплина, стремление к новому и решительность. Новаторский подход, присущий предпринимательству, часто обнаруживается на противоположном иерархическом полюсе государственного сектора. Его проявляет персонал, непосредственно работающий с клиентами. Традиционные бюрократические ограничения в здравоохранении могут успешно сосуществовать с административной автономией. Поэтому государственно-частное партнерство в здравоохранении нужно обществу в той же степени, что и экономике, а государственным учреждениям — в той же степени, что и бизнесу [7].
Таким образом, внесение элемента предпринимательства должно благотворно сказаться на развитии здравоохранения при условии, что это поможет государству решать стоящие перед ним задачи. На уровне отдельной организации предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. В частном секторе показателями эффективности служат, как правило, рост прибыли и повышение удельного веса на рынке, а в некоторых отраслях также повышение качества товаров и услуг. Для государственного сектора показателями эффективности являются увеличение объема услуг и улучшение их качества, рост финансового резерва, а в некоторых секторах также рост удельного веса на рынке. Высокая эффективность считается также необходимым условием сохранения благ, предоставляемых государством населению.
Предпринимательство расширяет выбор товаров и услуг, доступных отдельным лицам. Расширение выбора может стать одним из важных результатов модернизации государственной системы здравоохранения. С точки зрения государственного планирования преиму-
щества предпринимательской деятельности заключаются прежде всего в лучшем соотношении между вложенными средствами и полученным результатом, что иногда обозначается как "лучшая рыночная стоимость денег" [8, 9].
Инновационный импульс предпринимательства в здравоохранении может сыграть и отрицательную роль, если не будет сдерживаться эффективным государственным регулированием. Предприниматель стремится разделить рынок на мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его, тогда как государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и снабжал население товарами по доступным ценам. Отсутствие ограничений на предпринимательскую деятельность приводит к весьма разнообразным негативным последствиям. В сфере финансирования систем здравоохранения к таковым относятся банкротство страховых компаний (Чешская Республика, Словацкая Республика), огромное превышение расходов над доходами (Венгрия, Эстония), попытки разработать такие "корзины услуг" (т. е. более дорогостоящие), которые отсеивают "нежелательных" клиентов (Нидерланды). Страны Центральной и Восточной Европы испытали, насколько опасно в области страхования здоровья учреждать новые механизмы предпринимательства, не подкрепив их адекватным контролем со стороны государства. В сфере конкретных медицинских услуг недостаток государственного регулирования затрудняет контроль за деятельностью некомпетентных хирургов, делающих операции, которые заканчиваются смертью больного (случай хирурга-педиатра из Бристоля, Великобритании); владельцев аптек, продающих сильнодействующие препараты без рецептов (Испания); частных клинических лабораторий, фальсифицирующих результаты анализов (Швеция); недобросовестных фармацевтических компаний, сбывающих просроченный товар ничего не подозревающим больным (бывшие советские республики) и т. д. [10].
Чтобы не допустить подобных отрицательных последствий, государство разрабатывает сложные и всесторонне действующие механизмы регулирования: от законодательных актов и официальных требований к отчетности до различных рычагов воздействия — как позитивного (субсидии), так и негативного (судебное преследование). Уникальный в своем роде характер здравоохранения как социального и в то же время личного блага делает роль регулирования в данном секторе особенно важной. Вместе с тем государственное регулирование — существенно важный элемент контроля над предпринимательством во всех секторах современного хозяйства. В большей части Европы отрасли производства, связанные с обслуживанием потребителя, функционируют в соответствии с определенными законодательными и правовыми нормами, обязаны учитывать определенные требования к безопасности производства и качеству товаров, обеспечивать сохранность окружающей среды и т. д. Антимонополистические санкции со стороны Европейской комиссии угрожают даже самым крупным и богатым корпорациям частного сектора. Некоторые аргументы в пользу ослабления государственного регулирования должны оцениваться в контексте весьма развитой системы ограничений, налагаемых в настоящее время государством на предпринимательскую деятельность. Даже в случае довольно радикальных попыток ослабления государственного контроля значительная часть регулирующего механизма останется нетронутой. Учитывая социальный характер здравоохранения, можно сказать, что в этом секторе предпринимательская инициатива особенно нуждается
в управлении и упорядочении, чтобы исключить опасность эгоистических решений.
Заинтересованное отношение к социальному аспекту регулирования проявилось в недавних (осуществленных на протяжении 1990-х годов) опытах по упорядочению предпринимательской деятельности в здравоохранении ряда европейских стран.
Именно за это десятилетие была выполнена основная работа по созданию новых регулирующих механизмов. Во многом в ответ на подъем предпринимательской деятельности в большинстве европейских стран были разработаны новые и усовершенствованы существующие формы ее упорядочения и направления в определенное русло. Так, в Великобритании разделение покупателей и поставщиков, создание самоуправляемых трестов и учреждение кооперативов врачей общей практики потребовали издания множества нормативных документов, согласованность и обоснованность которых контролируются британским Министерством здравоохранения.
В Германии развитию государственных регулирующих механизмов способствовало создание возможности выбора между различными фондами медицинского страхования, учреждение глобальных бюджетов для больниц и другие меры по контролю роста цен. Аналогичные процессы происходили в Нидерландах, Испании, Италии, Скандинавских странах. Деятельность по совершенствованию государственного регулирования не прекращалась в течение всего десятилетия: необходимо было реагировать на новые проблемы, на развитие здравоохранения, на изменения политики, обусловленные приходом к власти новых правительств.
Расширение сфер предпринимательской активности сопровождалось расширением соответствующих им сфер государственного регулирования. Характерный для западно-европейских стран рост доверия к рынку при принятии решений, ориентированных на производство в области здравоохранения, сопровождался усилением роли государства (в данном случае деятельность государства была ориентирована не столько на вложение средств, сколько на получение результата). Участие государства в управлении здравоохранением должно заключаться в расширении данного сектора и его модернизации. Контролирующие функции государства получили настолько значительное развитие, что термин "надзор" (англ. stewardship) ныне используется по отношению ко всей государственной политике в сфере здравоохранения. Укорененная в религии и экологии, концепция "надзора" обязывает государство управлять всей системой здравоохранения, руководствуясь нормами этики и финансовой целесообразностью. Регулирование как основной инструмент "надзора" должно удовлетворять этим же двум требованиям [11].
По мере того, как сфера государственного регулирования расширялась, возрастало осознание того, что "хорошее регулирование" — это сложный и трудоемкий процесс. Намного труднее регулировать рынок с его конкурирующими агентами, чем такие традиционные монополии частного сектора, как предприятия
общественного пользования. Число проблем больше, чем может показаться вначале, и нахождение нужного равновесия между ними, иначе говоря, примирение основных интересов ключевых действующих лиц, по сути, представляет собой сложную задачу. Дополнительные осложнения возникают в связи с необходимостью избегать негативных последствий, получивших взаимоисключающие определения в трудах ряда специалистов по микроэкономике ("обслуживающий сам себя протекционизм", "поглощение через регулирование" и т. п.). Сложная природа процесса регулирования сама по себе часто удивляет специалистов по микроэкономике, которые рассматривают регулирование только в чисто экономическом аспекте и готовы допустить, что вопросы, имеющие отношение к нему, должны решаться только исходя из соображений технической целесообразности. Рыночные механизмы, лежащие в основе предпринимательской деятельности, недостаточны для осмысления и решения основных нормативных задач, которые большинство правительств ставит перед здравоохранением [8].
Активизация предпринимательской деятельности в системе здравоохранения европейских стран не обязательно обусловлена ростом приватизации в данном секторе. Не существует неразрывной связи между внедрением конкурентных механизмов в государственную систему медицинского обслуживания и переводом поставщиков медицинских услуг из государственного сектора в частный. С другой стороны, внедрение рыночных механизмов в государственную систему здравоохранения сделает ее более эффективной и экономичной, заставит ее живее откликаться на нужды больных и, следовательно, будет способствовать ее укреплению и сохранению воплощаемых ею социальных ценностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Declaration 1998 // Fifty-first world health assembly WHA51.7, Agenda item 19—16 May 1998, Health-for-all policy for the twen-ty-first century, annex. — Geneva: WHO, 1998.
2. Люблянская хартия по реформированию здравоохранения. — Женева, 1996.
3. Солтман Р. Б., Буссе Р., Моссиалос Э. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран. — Копенгаген—Москва, 2003.
4. Saltman R. B., Figueras J. European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies, WHO Regional Publications, European Series No 72. — Copenhagen, 1998.
5. Paton C., Bellanger M, Berman P. C. Scientific Evaluation of the Effects of the Introduction of Market Forces into Health Systems: Final Report. — Dublin, 2000.
6. DruckerP. F. Innovation and Entrepreneurship. — New York, 1985.
7. HunterD. J. Desperately Seeking Solutions. London, 1997.
8. Rice T. The Economics of Health Reconsidered. — Ann Arbor, 1998.
9. Saltman R. B., von Otter C. Planned Markets and Public Competition. — Buckingham, 1992.
10. Шейман И., Вазем Ю. Регулирование предпринимательской деятельности сторонних плательщиков в здравоохранении // Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения Европейских стран / Под ред. Р. Б. Солтмана, Р. Буссе, Э. Моссиалоса. — М., 2002. — С. 189—209.
11. SaltmanR. B., FerroussierD. O. // Bull. Wrld. Hlth. Org. — 2000. — N 78. — P. 732—739.
Поступила 31.05.12
