Основные подходы к государственному регулированию частной системы здравоохранения Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

© К. К. Касимовский, 2012 УДК 614.2:616-039

К. К. Касимовский

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ГОСУДАРСТВЕННОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ ЧАСТНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва

В статье рассмотрены вопросы государственного регулирования частной системы здравоохранения. Показано, что государственный контроль должен носить общий характер без вмешательства в оперативно-хозяйственную деятельность частных медицинских организаций. Указывается на переориентирование круга задач государства в сфере частного здравоохранения. Обозначены цели государственного регулирования частного здравоохранения и формы, через которые оно должно осуществляться на различных уровнях. Ключевые слова: частная система здравоохранения, государственное регулирование, гражданско-правовое регулирование, финансирование

THE MAIN APPROACHES TO THE PUBLIC REGULATION OF PRIVATE SYSTEM OF HEALTH CARE

OF THE RUSSIAN FEDERATION

K.K. Kasimovsky

The national research institute of public health of The Russian academy of medical sciences, Moscow

The article deals with the issues of public regulation of private system of health care. It is demonstrated that public control has to be of general character without meddling in operative economic activities of private medical organizations. The need in re-orientation of public tasks in the area of private health care is emphasized. The targets ofpublic regulation ofprivate health care are and forms of its implementation on different levels as well are marked. Key words: private health care, public regulation, civil legal regulation, financing

Современная система здравоохранения России сформировалась в условиях советской плановой экономики, когда развитие инфраструктуры диктовалось перспективными планами индустриализации и политическими интересами государства. За годы реформ экономическая система России, вошедшая в режим свободного развития, сильно изменилась. При этом здравоохранение продолжает оставаться в сфере государственного контроля.

В рыночной экономике задача целенаправленного развития единой системы здравоохранения обессмыс-

ливается, поскольку данная система уже не является и не может являться частью единого экономического плана. В итоге планирование подменяется прогнозированием, а концентрация деятельности по развитию системы здравоохранения в едином центре многократно увеличивает риск ошибки прогноза.

Становится очевидным, что дальнейшее сохранение государственной монополии в здравоохранении приведет к еще большим перекосам и в конечном счете к затяжному кризису, поскольку государственный аппарат

К. К. Касимовский — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. (kkasi@yandex.ru).

принципиально не способен предсказать потребности общества в области развития системы здравоохранения, особенно частной [1].

Здравоохранение является сектором социально-экономической жизни, критичным с точки зрения удовлетворения жизненно важных потребностей и обеспечения социально-экономической и политической устойчивости государства и общества в целом. Реализация любых проектов в здравоохранении непосредственно затрагивает вопросы жизнедеятельности населения, расходования средств бюджетов всех уровней, а инфраструктура отрасли является одним из фондоемких секторов национальной экономики [2]. Государственные решения в данной области порождают мультипликативный эффект, при этом ошибочные решения могут привести к необратимым негативным последствиям и нарушить устойчивость социально-экономического развития [3].

В Российской Федерации конституционное и законодательное право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь обеспечивается в рамках государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

В отечественном здравоохранении в настоящее время доля частного сектора значительно расширяется, что объективно требует усиления роли и расширения мер государственного регулирования в силу социальной и политической приоритетности отрасли [4].

Поскольку в соответствии с Конституцией РФ частная система здравоохранения принимает участие в реализации не только частных, но и публичных интересов, то возникает необходимость в государственном и муниципальном контроле реализации этих интересов.

В настоящее время при всех видовых и региональных различиях в системе частного здравоохранения на макроуровне государственного управления частное здравоохранение рассматривается как единый объект управления. Кооперационные и конкурентные отношения делают частное здравоохранение не суммой отдельных лечебно-профилактических организаций, а единым комплексом, который пользователям медицинских услуг обеспечивает дополнительный системный эффект. Поэтому управление частным здравоохранением, по-видимому, должно осуществляться органом государственной власти, специализирующимся на развитии и регулировании здравоохранения как единой системы.

Предпосылками такого подхода являются необходимость взаимной увязки развития инфраструктуры различных видов частного здравоохранения, «стыковки» частных систем здравоохранения регионов, важность сбалансированного распределения ресурсов между различными системами здравоохранения и обеспечения оптимального взаимодействия различных видов медицинской помощи [5].

Во избежание конфликта между необходимостью подобного контроля и свободой частной инициативы, установленной в ст. 34 Конституции РФ, подобный контроль должен носить лишь общий характер без вмешательства в оперативно-хозяйственную деятельность частных организаций здравоохранения и затрагивать только те параметры, которые непосредственно влияют на интересы потребителя медицинских услуг. По мере развития конкуренции и стабилизации самой частной системы здравоохранения государственное вмешательство должно уменьшаться [6].

Основными целями государственного регулирования частного здравоохранения являются:

— сбалансированное развитие инфраструктуры здравоохранения в увязке с социально-экономическим развитием;

— создание условий для инноваций в здравоохранении;

— развитие конкуренции на рынке медицинских услуг, создание условий для справедливой конкуренции производителей медицинских услуг;

— замена конкуренции «на рынке» конкуренцией «за рынок» в сегментах, где избыточная конкуренция может носить деструктивный характер;

— защита экономических интересов пользователей медицинских услуг и добросовестных производителей медицинских услуг;

— поддержка экспорта медицинских услуг и создание благоприятных условий для отечественных производителей на международных рынках медицинских услуг;

— поддержка инвестиционных проектов, особо значимых для ликвидации «узких мест» в инфраструктуре здравоохранения;

— поддержка пользователей или производителей медицинских услуг в случаях, когда свободный рынок не в состоянии обеспечить необходимого объема и качества услуг по разумным ценам.

Государственное регулирование деятельности частного здравоохранения может осуществляться в форме организации медицинской деятельности (разделение рынка медицинских услуг с выделением на нем конкурентного и монопольного сегментов); регулирования допуска к медицинской деятельности, а также введения ограничений или обязательств, налагаемых на действующих производителей медицинских услуг; более широкого использования механизмов лицензирования и сертификации с применением адекватного контроля выполнения установленных требований; целевой экономической поддержки пользователей или производителей медицинских услуг и ряда других.

При разграничении предметов ведения и полномочий между федеральными, региональными и местными органами управления по отношению к частной системе здравоохранения основным критерием является характер деятельности объекта управления.

На федеральном уровне должны устанавливаться требования по обеспечению безопасности лечебно-профилактического процесса, приниматься принципиальные решения по развитию базовой инфраструктуры здравоохранения, вырабатываться и реализовываться единая техническая политика, разрабатываться единые принципы и правовые основы для регулирования частной медицинской деятельности на региональном и муниципальном уровнях.

На окружном уровне должны стимулироваться разработка планов частного здравоохранения в контексте федеральных округов, согласование инфраструктурных проектов здравоохранения субъектов федерации, относящихся к федеральному округу, другие формы координации развития региональных систем здравоохранения.

По мере развития рынка медицинских услуг и саморегулируемых организаций здравоохранения, а также совершенствования административной системы управления органы государственного управления здравоохранением должны делегировать отдельные функции, связанных с регулированием деятельности частного здравоохранения, специализированным государственным учреждениям и государственным унитарным предприятиям, некоммерческим организациям, создаваемым с участием производителей и пользователей медицинских услуг, специализированным структурам, а также ассоциациям, союзам, другим саморегулируемым организациям.

Различные федеральные целевые программы в области здравоохранения также могут являться одним из инструментов реализации национальной политики в сфере частного здравоохранения.

При совершенствовании налоговой системы в Российской Федерации должны учитываться принципиальные задачи развития здравоохранения, в том числе и частного. Система налогообложения в частном секторе здравоохранения должна иметь дифференцированный характер, а также учитывать особенности международного рынка медицинских услуг и обеспечивать для российских медицинских организаций как минимум равные конкурентные условия при работе на этом рынке; учитывать существенные различия в рентабельности различных видов медицинской деятельности и не создавать одним производителям медицинских услуг неоправданных конкурентных преимуществ перед другими; обеспечивать условия для нормального воспроизводства объектов инфраструктуры здравоохранения с учетом их высокой фондоемкости и длительных периодов амортизации; стимулировать применение ресурсосберегающих и экологически ориентированных медицинской техники и технологий.

Актуальным представляется совершенствование бюджетного процесса во взаимосвязи с проблемами развития частного здравоохранения — бюджетное финансирование частной системы должно носить минимально необходимый характер и направляться:

— на обеспечение выполнения в сфере здравоохранения государственных функций;

— на гарантированное поддержание в необходимом состоянии и воспроизводство существующей инфраструктуры здравоохранения;

— на гарантированное финансирование закрепленных в нормативных актах государственных обязательств по «социальным мандатам»;

— на стимулирующее или долевое финансирование важнейших проектов, связанных с ликвидацией «узких мест» в инфраструктуре здравоохранения, в том числе в форме бюджетного обеспечения иностранных или коммерческих заимствований;

— на целевое субсидирование отдельных видов медицинской деятельности;

— на субсидирование части процентной ставки по кредитам на приобретение новых и модернизацию действующих медицинских технологий.

Важным направлением экономического регулирования частного здравоохранения является развитие обязательного медицинского страхования. Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (2011) вводит заявительный порядок участия в системе ОМС и равные условия для медицинских организаций любой организационно-правовой формы, а также частнопрактикующих врачей (ст. 15).

В настоящее время государство возлагает на себя функцию контроля качества и безопасности деятельности учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций. Между тем сфера технического регулирования должна быть ограничена только задачами защиты жизни и здоровья граждан. Регулирование должно применяться лишь в тех случаях, когда оно не может осуществляться самими частными медицинскими компаниями под давлением рынка или существенно повышает безопасность пациентов и персонала.

Во многих случаях техническое регулирование может осуществляться через «мягкие» механизмы, такие как обязательное декларирование и добровольная государственная сертификация. Обязательное декларирование предполагает обязанность предпринимателя сообщить государственному органу существенную информацию о безопасности осуществляемых им услуг. Декларирование заменяет собой контроль, проводимый государственными инспекторами с выездом на пред-

приятие. Эффективность данной меры подтверждена практикой его применения в области налогообложения. Добровольная государственная сертификация может осуществляться в тех случаях, когда есть опасение, что граждане не способны самостоятельно осуществить правильный выбор поставщика услуг из-за их высокой технологической сложности. В этом случае государство за плату и в добровольном порядке сертифицирует услуги, предоставляемые на рынке, что позволяет предпринимателю привлечь потребителей, доверяющих государственному сертификационному органу. Необходимость добровольной государственной сертификации особенно высока на первоначальном этапе развития рынка, когда предложение частных сертификационных услуг временно отсутствует.

Переориентирование круга задач государства в сфере частного здравоохранения, помимо технического регулирования, распространяется и на гражданско-правовое регулирование. Приоритет должен отдаваться диспозитивным правовым нормам, т. е. тем, которые действуют лишь в случаях, не урегулированных гражданско-правовыми договорами. В настоящее время гражданское законодательство тяготеет к установлению императивных норм, регулирующих деятельность здравоохранения, договор же устанавливает лишь те особенности предоставления медицинских услуг, которые не урегулированы ГК РФ, включая приказы соответствующих ведомств. Развитие гражданского законодательства в данной сфере должно осуществляться опережающими темпами, с учетом опыта более развитых стран мира. Отказ же от реформы гражданского законодательства может привести к задержке развития частного сектора здравоохранения. В этом случае возможны и негативные социальные последствия, в том числе увеличение теневого медицинского сектора.

Наличие частных поставщиков стимулирует государство к ограничению его участия в предоставлении так называемых общественных услуг, т. е. услуг, которые по своей природе не могут быть предоставлены отдельным потребителям, а предоставляются всему обществу. Перечень таких услуг должен быть максимально сокращен, исходя из мировой практики. Данные услуги должны, по возможности, оказываться частными компаниями, получившими государственный заказ в результате открытого конкурса. Ни при каких условиях государство не должно ограничивать частную деятельность по предоставлению альтернативных общественных услуг. Напротив, возникновение субъектов экономической деятельности, в том числе и в области здравоохранения, самостоятельно осуществляющих такую деятельность, должно являться основанием для выхода государства из соответствующей сферы (если услугу предоставляет рынок — значит, она не является общественной).

Частные медицинские компании не должны выполнять функции социальной помощи. Данная обязанность возлагается на государство (муниципалитеты), которое может вводить специальные субсидии, позволяющие нуждающимся гражданам купить медицинские услуги на свободном рынке. На конкурсной основе государство может заключать соответствующие гражданско-правовые договоры с медицинскими компаниями на льготное обслуживание тех или иных социально не защищенных пациентов в случаях, когда прямое субсидирование таких пациентов ведет к неэффективному использованию бюджетных средств.

Развитие инфраструктуры здравоохранения наряду с использованием бюджетных средств должно предусматривать расширение привлечения частных инвесторов. Необходима коммерциализация использования

инфраструктуры с привлечением частных операторов, в перспективе — поэтапная приватизация отдельных элементов инфраструктуры здравоохранения.

Таким образом, задача государства в деле развития здравоохранения должна сводиться к последовательному отказу от монопольной роли. Место государства должны занять частные субъекты экономических отношений, деятельность которых регулируется рынком. Участие государства в деятельности здравоохранения является в настоящее время в целом избыточным как в сфере производства медицинских услуг, так и в отдельных вопросах регулирования медицинской деятельности.

В конечном счете экономической основой функционирования всех систем здравоохранения РФ должна быть конкуренция независимых производителей медицинских услуг, важная роль в которой принадлежит частной системе здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Филатов В. Б. Концептуальное планирование здравоохранения: теория и практика / Под ред. акад. О. П. Щепина. — М., 2000.

2. Щетн О. П., Коротких Р. В., Рытвинский С. С. // Вестник РАМН. — 1996. — № 4. — С. 59—63.

3. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Р. Б. Солтмана, Р. Буссе, Э. Моссиалоса. — М., 2002.

4. Касимовский К. К. К вопросу о роли государства в регулировании системы здравоохранения // Бюл. ННИИ общественного здоровья РАМН. — 2009. — Вып. 3. — С. 43^15.

5. Филатов В. Б. Стратегия развития регионального здравоохранения: опыт формирования / Под ред. акад. О. П. Щепина. — М.. 1999.

6. НайговзинаН. Б., КовалевскийМ. А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. — М.. 1999.

Поступила 18.10.12