CC BY
183
УДК 338.262 (334.021)
ТРАНСФОРМАЦИЯ ПОДХОДОВ К ГОСУДАРСТВЕННОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ
РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
TRANSFORMATION OF THE GOVERNMENT REGULATION OF HEALTHCARE IN RUSSIA
В.Б. Батиевская, В.А. Шабашев V.B. Batievskaya, V.A. Shabashev
Кемеровский государственный университет
Рассматривается особенность вмешательства государства в функционирование здравоохранения. Анализируется история вопроса, которая разделена на три периода: советский, трансформационный и современный. Выделены положительные и отрицательные стороны каждого периода. Выявлено преимущество программно-целевого подхода, а также недостатки современного этапа развития отрасли. Сделан вывод о необходимости становления института государственно-частного партнерства в здравоохранении.
In this article the authors investigate the need for government intervention in the social sector, particularly in the health care system. Authors analyze three historical periods: Soviet, transitional and modernity. The article identifies positive and negative aspects of each period, advantages of result-oriented approach, as well as shortcomings of the present stage of development of the industry. It is concluded that the institution of public-private partnerships should be developed.
Ключевые слова: развитие здравоохранения, государственное регулирование, программно-целевой метод, государственно-частное партнерство.
Key words: development of health care, government regulation, program-target method, public-private partnership.
Государство обеспечивает интересы экономического и социального развития общества, концентрируя власть и санкционируя существование всех негосударственных институтов. Государство формулирует принципы и организует формы общественной жизни, образуя основу институциональной иерархии. Относительно необходимости и обоснования масштабов вмешательства государства в экономику идут постоянные дискуссии, которые в итоге неизбежно приводят к двум известным доктринам: кейнсианской (косвенное макроэкономическое регулирование) и неоклассической, подчеркивающей инфляционный характер кейнсианских подходов к регулированию экономики и ратующей за невмешательство государства в экономику.
Несмотря на то что в экономической теории существуют разные точки зрения по поводу допустимых границ вмешательства государства, подавляющее большинство исследователей, признавая неизбежность конкурентной борьбы, считают, что существуют отдельные аспекты жизнедеятельности, в которых рыночные механизмы не обеспечивают равно-
весия, справедливости и развития. Например, социальная сфера, для устранения нежелательных последствий рыночного механизма в ней необходимы целенаправленные действия государства.
На сегодняшний день в российской экономике прочно закрепились рыночные отношения, тем не менее отдельные отраслевые рынки (например, медицинских услуг) имеют принципиальные отличия, к которым принято относить: неопределенность риска; выраженные внешние эффекты; асимметрию информации; низкую ценовую эластичность спроса и преимущественно олигополистическую структуру рынка; сильное влияние на конъюнктуру рынка морально-этических установок общества [1] (см. таблицу).
Из специфики рынка медицинских услуг неизбежно следует вывод о необходимости государственного регулирования здравоохранения (см. рис. 1). Целью этого регулирования является координация деятельности участников для поддержания и укрепления здоровья населения и увеличения продолжительности качественной жизни.
© В.Б. Батиевская, В.А. Шабашев, 2013
Специфика рынка медицинских услуг
Особенность рынка медицинских услуг Комментарий авторов
Неопределенность риска заболевания, а следовательно, невозможность прогнозирования затрат, связанных с предоставлением медицинской помощи Эта неопределенность актуальна на уровне индивида, тогда как на популяционном уровне действуют статистические закономерности и прогнозирование состояния общественного здоровья не представляет методологических и методических трудностей
Неизбежность как положительных, так и отрицательных экстерналий Например, своевременная вакцинация определенного контингента населения может привести к обрыву эпидемиологической цепи и купировать распространение заболевания
Асимметрия информации между производителем (медицинским работником) и потребителем (пациентом) проявляется в уникальной возможности контролировать спрос на медицинские услуги Так как потребитель медицинских услуг плохо осведомлен о ее полезных/вредных свойствах, производитель получает возможность манипулировать потребительским поведением
Низкая ценовая эластичность спроса Действуют главные снижающие эластичность спроса детерминанты -медицинская услуга, являясь товаром первой необходимости, не имеет субститутов
Морально-этические нормы общества препятствуют установлению исключительно рыночных отношений Общество рассматривает конституционно закрепленное право на охрану здоровья как безоговорочную привилегию граждан, без какого-либо учета экономического обоснования видов и объемов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно
Рис. 1. Основные направления государственного воздействия на рынок медицинских услуг
Исключительно государство имеет достаточные информационные и административные ресурсы для эффективного воздействия на все элементы рыночной структуры.
1. Прогнозировать динамику заболеваемости, а, следовательно, и затрат, связанных с предоставлением медицинской помощи, возможно лишь на макроэкономическом уровне. Практически эти прогнозы воплощаются в государственном заказе на предоставление медицинской помощи определенного вида и в оп-
ределенном количестве. Из возможности прогнозирования логично вытекает возможность мультипликативного воздействия на общественное здоровье с помощью выработки направлений профилактики, вакцинации, санитарного просвещения и др.
2. Несовершенство рынка, связанное с асимметрией информации, возможно нивелировать при помощи государственных разрешительных и оценочных процедур, сигнализирующих о качестве товара и добросовестности
производителя: сертификации, лицензирования, аккредитации. При этом государственный заказ размещается исключительно в лицензированных предприятиях и организациях.
3. Искусственное завышение цен на отельные лекарственные средства, изделия медицинского назначения и услуги вследствие низкой ценовой эластичности спроса можно ограничить путем государственных закупок на основе тендеров, котировок, аукционов.
4. Олигополистическую структуру рынка медицинских услуг можно контролировать путем применения всех известных мер государственного антимонопольного регулирования.
5. Конституционное право на охрану здоровья не должно превращаться в социальное иждивенчество, государство должно четко лимитировать свои обязательства в сфере охраны здоровья, выделяя различные категории граждан по степени свободы доступа к бесплатной медицинской помощи.
Для облегчения понимания сложившихся на современном этапе подходов к государственному регулированию развития отрасли необходимо рассмотреть трансформацию механизмов государственного управления здравоохранением в историческом аспекте.
В контексте данного обсуждения практический интерес представляют три периода:
- бюджетное государственное здравоохранение (советский период 1918-1991 гг.; 1992 г.);
- бюджетно-страховая модель в период трансформации российской экономики (19922006 гг.);
- современные многосубъектные рыночные отношения с преимущественно программно-целевым регулированием.
Модель советского здравоохранения Семашко, будучи эффективной в своем историческом контексте и заслужив мировое признание и многочисленные одобрения экспертов ВОЗ, к концу ХХ в. себя исчерпала. Основной направленностью данной системы являлось актуальное в то время санитарное просвещение и борьба с эпидемиями инфекционных заболеваний, что требовало экстенсивного развития отрасли: наращивания сети и мощностей медицинских учреждений, роста числа медицинских кадров, способных к оказанию массовой и относительно недорогой медицинской помощи.
К 1970-1980 гг. управление, планирование и финансирование советского здравоохранения выглядело следующим образом (рис. 2).
Местный уровень Рис. 2. Система управления здравоохранением в СССР
Система здравоохранения в период разви- 1. Крайне централизованное управление
того социализма обладает выраженными харак- политизировано и идеалогизировано, так как
терными особенностями [2]. на всех его уровнях, помимо исполнительных
органов власти, к принятию решений были подключены партийные органы. Жесткая вертикальная иерархия создана на основе не экономической целесообразности, а административно-командных методов с догматичными организационными формами.
2. Значительная часть нагрузки по медицинскому обслуживанию населения перекладывалась на предприятия промышленности, строительства, транспорта и сельского хозяйства, которым центральные органы власти давали директивы по строительству и финансированию деятельности лечебно-профилактических и аптечных учреждений за счет средств фонда социально-культурных мероприятий.
3. Мероприятия по развитию здравоохранения имели межотраслевой характер, так как центральные органы государственной власти выдают задания различным министерствам и ведомствам по производству детского питания, строительству, поставке санитарного транспорта (министерствам мясомолочной, пищевой промышленности, рыбного хозяйства, строительства, транспорта, химической промышленности и др.).
4. Существовала четкая ориентация на экстенсивные показатели (увеличение количества коек, квадратных метров введенных в эксплуатацию объектов, расходов на питание и медикаменты, количества медицинских кадров, серийного производства медицинской техники).
5. Отсутствовала действенная система мотивации персонала, оплата труда носила уравнительный характер на основе единой тарифной сетки и никак не была связана с его качеством, содержанием и результатами.
6. Отсутствовал свободный доступ к достижениям мировой науки и практики.
Тем временем в мире происходит стремительное развитие технологий диагностики и лечения, появляются новые области знаний в медицине, генетике и биологии, что требует серьезных инвестиций в НИОКР, материально-техническую базу здравоохранения и в высшее медицинское образование. В силу известных причин в советской России этого не происходило, что привело к безнадежному отставанию отечественной медицины от мировых стандартов. Но главный, на наш взгляд, системный дефект отечественного здравоохранения в этот период заключается в отсутствии современных управленческих технологий.
В середине 1980-х гг. попытки изменить сложившуюся ситуацию были направлены на оптимизацию использования имеющихся ресурсов. Эксперимент по отработке моделей «но-
вого хозяйственного механизма» проводился в Кемеровской, Куйбышевской областях и г. Ленинграде: сметное финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Амбулаторно-поликлинические учреждения выступали в роли фондодержателей, им передавались ассигнования, и они сами могли заключать договоры на оказание платных услуг и расплачиваться со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Основной линией развития здравоохранения было избрано усиление профилактической направленности. Для этого была разработана программа всеобщей диспансеризации. Акцент в организации медицинской помощи переносился с дорогостоящего стационарного лечения на амбулаторную помощь в рамках стационарозамещающих технологий. Однако эксперимент не получил дальнейшего развития.
К началу 90-х гг. ХХ в. несостоятельность советского здравоохранения (равно как и всей экономической системы) стала очевидной. Дефицит бюджетного финансирования неоправданно крупной сети медицинских учреждений сочетался с декларированным правом граждан на всеобщую бесплатную медицинскую помощь, которое не имело никакого социальноэкономического обоснования, а носило исключительно политико-идеалогический характер. Методика директивного централизованного планирования, поддерживающая экстенсивный путь развития отрасли, перепроизводство врачебных кадров невысокой квалификации, острый дефицит государственного финансирования при провозглашенной бесплатности медицинской помощи неизбежно привели к снижению качества и к практике теневой оплаты медицинских услуг.
После распада СССР одновременно с децентрализацией власти происходила и децентрализация системы здравоохранения. Традиционные институты разрушались, появлялись новые, в частности система медицинского страхования, переход к которой породил серьезные ожидания в отношении рыночных регуляторов деятельности отрасли. Предполагалось, что конкуренция между медицинскими организациями, страховщиками и прочими субъектами рынка медицинских услуг будет способствовать повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов. Однако ожидания не оправдались, так как
сложившаяся в период ломки экономических, политических и этических устоев советского общества компромиссная бюджетно-страховая модель здравоохранения, позволив сохранить жизнеспособность системы, не могла стать базой, точкой роста для дальнейшего развития по объективным причинам:
1. В отличие от ряда западноевропейских стран, где выбор системы страхования основывался на определенной теоретической модели, в нашей стране он стал результатом лоббирования страхового бизнеса без серьезных научных обоснований.
2. Страховые взносы (либо заложенные в структуру единого социального налога, либо отчисляемые отдельно в разный период меж-бюджетных отношений) являются по своему содержанию налогами, аккумулирующимися в государственном внебюджетном фонде, средства которого расходуются на финансирование деятельности медицинских организаций. Расходование данных средств на возмещение затрат по отдельным статьям, принципиально не отличаясь от бюджетного финансирования, не соответствует базисным принципам страхования.
3. Вследствие дефицитности территориальных программ государственных гарантий в большинстве субъектов РФ тарифы на медицинские услуги утверждаются ниже их себестоимости, что нарушает нормальную финансово-хозяйственную деятельность медицинских организаций.
В качестве позитивного сдвига в управлении здравоохранением в период становления обязательного медицинского страхования (ОМС) можно отметить постепенный переход отношений между субъектами от ретроспективной (гонорарной) системы оплаты медицинских услуг [3] к отлаженным финансовым взаимоотношениям в рамках Территориальной программы. Ретроспективная система оплаты медицинских услуг по факту их оказания без предварительного согласования между медицинским учреждением и финансирующей стороной объемов предоставляемой помощи приводила к непредсказуемости расходов страховщика, провоцировала медицинские организации к искусственному завышению объемов услуг, к росту дебиторской задолженности страховщиков перед медицинскими организациями. Первое упоминание о предоставлении медицинской помощи в соответствии с программой появилось на уровне федерального законодательства в 1991 г. [4], однако требования к ее содержанию были размыты, а четкая методика экономического обоснования отсутст-
вовала до 2001 г., когда на уровне Минздрава и Федерального фонда ОМС по согласованию с Минфином были утверждены методические рекомендации, дающие пошаговое разъяснение порядка формирования Территориальных программ на уровне субъектов РФ [5].
Новейший этап трансформации управленческих подходов к регулированию развития отечественного здравоохранения начинается с 2006 г., когда ставшее отработанным и понятным планирование Территориальных программ дополнилось приоритетным национальным проектом «Здоровье» (далее - ПНП). Стремясь найти наиболее эффективную форму развития отрасли, авторы идеи ПНП обратились к бизнес-опыту, откуда ими был заимствован проектный подход, суть которого исходит из сложившегося методологического и организационно-управленческого инструментария на микроуровне, где уже наработан определенный опыт управления проектами. Под проектом в данном случае понимается определенная последовательность упорядоченных видов деятельности, в ходе которых происходят существенные изменения состояния объекта в направлении достижения намеченных результатов, которые без проектного подхода трудно достижимы. Предполагалось, что реализация проекта поможет преодолеть схожие недостатки, которыми обладали практически все реализуемые ранее программы: проблема административной разрозненности; отсутствие объединения всех финансовых ресурсов (бюджетов всех уровней, внебюджетных фондов); отсутствие интегрированной, перманентно пополняемой и доступной для всех заинтересованных субъектов системы информационного обеспечения; отсутствие единого правового пространства, связывающего все уровни административной и бюджетной системы; отсутствие системного эффекта, приводящего к качественным структурным сдвигам в объекте управления [6].
То, что ПНП не привел к желаемому результату, косвенно подтверждает факт принятия в 2011 г. другого крупномасштабного проекта - Программы модернизации здравоохранения, направленной на укрепление материально-технической базы, внедрение современных информационных систем и единых стандартов медицинской помощи.
Не лишне уточнить значение слова «модернизация» (от греч. modeme - новейший) -усовершенствование, улучшение, обновление объекта, приведение его в соответствие с новыми требованиями и нормами, техническими условиями, показателями качества [7]. На деле
программные средства расходуются по большей части на текущий ремонт ветхих зданий, централизованную закупку оборудования по сомнительным тендерам без учета потребностей и возможностей регионов (закупка дорогостоящего оборудования, не соответствующего профилю медицинской организации, при отсутствии квалифицированного инженерного и медицинского персонала, способного его эксплуатировать). Чиновники больше всего опасаются санкций за несвоевременно подготовленную отчетность по заявкам, несоблюдение сроков строительства и ремонтных работ, условий поставки оборудования и графика ввода его в эксплуатацию, несвоевременность принятия локальных нормативных актов.
В результате до сих пор многочисленные реализуемые программы не приводят к системному синергетическому эффекту. Уместно вспомнить слова П. Друкера о том, что локальный эффект достигается, если делать вещи правильными методами, а структурный - если делать «правильные вещи».
По мнению отдельных аналитиков [8], на сегодняшний момент в здравоохранении Российской Федерации сложились квазирыноч-ные отношения. В рамках программно-целевого регулирования финансируются медицинские организации преимущественно государственной и муниципальной формы собственности, в которых размещается заказ на предоставление медицинской помощи определенного вида и куда направляются средства на модернизацию. Параллельно существуют обособленные субъекты и институты, прямо или косвенно участвующие в предоставлении медицинской помощи населению. Достаточно мощная система добровольного медицинского страхования представлена акционерными обществами различного типа; предприятиями ведомственного здравоохранения различной организационноправовой формы (РЖД, Росэнерго, МВД и пр.); частными медицинскими организациями, предоставляющими в основном консультативнодиагностические услуги и стоматологическую помощь населению и использующими наиболее популярную в этой среде форму объединения капитала - общество с ограниченной ответственностью. При этом каждая подсистема российского здравоохранения существует относительно обособлено, поэтому сталкивается с рядом проблем и упускает ряд возможностей.
Следует отметить преимущества системы государственного здравоохранения при условии удовлетворительного финансирования (бездефицитная территориальная программа госу-
дарственных гарантий, национальный проект, программа модернизации):
- обеспечивается возможность предоставления высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи, ведения НИОКР (частные клиники не в состоянии занять этот сегмент, так как с коммерческой точки зрения издержки в данном случае неоправданно высоки);
- сохраняется профилактическая направленность системы;
- гарантируется оказание помощи отдельным категориям граждан на льготных условиях, которые не обеспечат ведомственные и частные клиники, так как это противоречит их экономическим интересам и не соответствует ресурсным возможностям.
Частная система здравоохранения, являясь неотъемлемой частью здравоохранения РФ, представляет собой разрозненную, слабо структурированную совокупность субъектов, потенциал которой в должной мере не востребован государством: на законодательном и нормативно-правовом уровне устанавливается дискриминация частных медицинских организаций, которая выражается в неравенстве доступа к государственному (муниципальному) заказу. Прочие проблемы, с которыми сталкивается частное здравоохранение, достаточно четко сформулированы в проекте «Концепции развития частной системы здравоохранения», разработанном Первой общероссийской ассоциацией врачей частной практики [9]:
- высокие административные барьеры входа в отрасль и коррупция со стороны надзорных органов;
- существующая система налогообложения, не учитывающая социальной роли частных клиник;
- проблемы инфраструктуры, например непредсказуемость арендных отношений;
- отсутствие бюджетных инвестиций, бюджетных кредитов и программ поддержки лизинга дорогостоящего оборудования;
- внедряемые порядки оказания медицинской помощи, когда для соблюдения стандартов оснащения кабинетов частники вынуждены закупать ненужное оборудование;
- наличие «квазирынка» медицинских услуг в виде платных услуг в государственных и муниципальных клиниках, который препятствует становлению и развитию нормальных рыночных отношений.
К преимуществам частной системы здравоохранения можно отнести повышенную сер-висность предоставления услуг, сокращенное время ожидания врача и/или госпитализации,
предоставление пациенту права широкого выбора, строгую конфиденциальность информации, индивидуальный подход к каждому пациенту, предоставление медицинской помощи.
Возможно, более рациональным направлением использования финансовых, административных, материальных и информационных ресурсов здравоохранения было бы развитие института частно-государственного партнерства, так как размещение государственного заказа в уже существующих частных клиниках выгоднее для бюджета, чем строительство новых медицинских центров. Для того чтобы оказание медицинских услуг в рамках государственных программ стало привлекательным для предприятий частного здравоохранения, необходимо рассмотреть возможность предоставления им налоговых преференций, льготных кредитов, аренды и лизинга, бюджетных субсидий для снижения стоимости услуг.
Итак, в результате анализа мы пришли к следующим выводам.
1. На сегодняшний день в здравоохранении прочно установились рыночные отношения, обладающие специфическими чертами, определяющими объективную необходимость государственного вмешательства.
2. В результате эволюции подходов к государственному регулированию развития здравоохранения программно-целевой метод стал доминирующим.
3. Многочисленные реализуемые одновременно целевые программы не приводят к синергетическому мультипликативному эффекту и не дают желаемых системных структурных сдвигов.
4. Следует рассмотреть более широкое привлечение к реализации государственных программ предприятий частной системы здравоохранения в рамках частно-государственного партнерства.
1. Колосницына М. Г., Шейман И. М., Шишкин С. В. Экономика здравоохранения. М. : ГУ ВШЭ, 2009. - 480 с.
2. О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения : Приказ Минздрава СССР от 31 октября 1977 г. № 972. - URL : http://www.lawrussia.ru/bigtexts/law_2502.
3. Мазикова Е. В., Шарапова П. О. Финансовое обеспечение системы здравоохранения, применяемое в мировой практике // Проблемы и перспективы управления экономикой и маркетингом в организации. - 2011. - № 11. - URL : http://perspectives.utmn.rU/2011_11/2.5.htm (дата обращения: 01.12.2012).
4. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации : Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1.
5. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи: Утв. Минздравом РФ № 2510/9257-01, ФФОМС № 3159/40-1 28.08.2001.
6. Батиевская В. Б. Системная оценка эффективности регионального здравоохранения.
- Кемерово : Изд-во Кемеровс. гос. ун-та, 2011.
- 263 с.
7. Райзберг Б. А., Лозовский Л. Ш., Стародубцева Е. Б. Современный экономический словарь. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ИНФРА-М, 2006. - 495 с.
8. Шейман И. М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. - 2-е изд. - М. : ГУ ВШЭ, 2008. - 318 с.
9. Концепция развития частной системы здравоохранения Российской Федерации / под ред. А. В. Каменева, А. А. Самошкина. - URL : http://www.anoufriev.ru/index.php?id=663 (дата обращения: 02.02.2013).
