CC BY
54
▲1
SSM
УДК: 618.146-036.8-074:612.017.1 Код специальности ВАК: 14.01.01, 14.03.10
РОЛЬ ФАКТОРОВ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА В МАНИФЕСТАЦИИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ
Л.Д. Андосова, К.Н. Конторшикова, К.А. Шахова,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Андосова Лариса Дмитриевна - e-mail: [email protected]
Общепринято, что важную роль в генезе развития неопластических изменений шейки матки при папилломавирусной инфекции играет система иммунитета, в первую очередь, локальная защита репродуктивного тракта женщины. В этой связи рассматриваются и обсуждаются иммунологические показатели цервикальной слизи и их роль в манифестации патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска. Было установлено, что цитоморфологические формы цервикальной патологии не отражают патогенетические аспекты формирования локального иммунитета. Формирование иммуносупрессии происходит уже на ранних этапах цервикальной патологии, при переходе в интегративную форму. Далее в процессе канцерогенеза на стадии интегративной инфекции усиливается и расширяется иммунная супрессия. Установлено, что характер локальных иммунологических нарушений при ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии имеет особенности, обусловленные патогенетическими формами, продуктивной и интегративной стадиями папилломавирусной инфекции.
Ключевые слова: шейка матки, папилломавирусная инфекция, локальный иммунный ответ.
It is generally accepted that an important role in the genesis of cervical neoplastic changes in human papillomavirus infection plays a system of immunity in the first place, local protection of the reproductive tract of women. In this regard, we reviewed and discussed immunological parameters of cervical mucus and their role in the manifestation of pathological cervical processes associated with human papilloma virus of high carcinogenic risk person. It was found that cytomorphological forms of cervical pathology do not reflect the pathogenetic aspects of the formation of local immunity. The formation immunosuppression occurs in the early stages of low-grade cervical lesions in the group when switching squamous lesions in integrative form. Further, in the process of carcinogenesis at the stage of integrative infection increases and expands immune suppression. It is established that the character of the local immunological disorders in HPV-associated cervical pathology is particularly due to the pathogenic forms, productive and integrative stages of papillomavirus infection.
Key words: uterine cervix, human papillomavirus infection, local immune response.
В результате проведенных многочисленных эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований было установлено, что важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) [1, 2]. Вирус способен существовать как в свободной эписомальной, так и в интегрированной форме [3]. Ключевым событием в злокачественной трансформации эпителиальных клеток считается интеграция вирусной ДНК в ДНК клетки «хозяина», формирование интегративной (Е7+) стадии папилломавирусной инфекции (ПВИ) [4]. Несмотря на то, что явление интеграции вирусной ДНК активно изучается, имеющиеся данные не позволяют однозначно оценить его клиническое значение [5, 6]. Согласно существующим наблюдениям, важную роль в генезе развития неопластических изменений шейки матки при ПВИ играет система иммунитета, в первую очередь, локальная защита репродуктивного тракта женщины [7, 8].
Цель исследования: определить уровень цитокинов, интерферонов в цервикальной слизи для оценки роли факторов местного иммунитета в манифестации патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска.
Материал и методы
Для реализации поставленной цели изучали иммунологические показатели цервикальной слизи у 280 женщин (средний возраст 32±2,56 года), у которых предварительно методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ) выявили ВПЧ ВКР. Пациентки были разделены на группы по экспрессии протеина Е7 (продуктивная и интегративная формы ПВИ): 1-я группа - 20 практически здоровых женщин, с отрицательным результатом ВПЧ-теста (п=20); 2-я группа - латентная форма ПВИ, категория «ВПЧ-инфицирование», белок Е7 отрицательный результат «ВПЧ+ Е7-» (п=40); 3-я группа - латентная форма ПВИ, категория «ВПЧ-инфицирование», белок Е7 положительный результат «ВПЧ+ Е7+» (п=40); 4-я группа - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (1_БЮ, белок Е7 отрицательный результат Е7-» (п=40); 5-я группа -низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (ЬБ1Ь), белок Е7 положительный результат Е7+» (п=40); 6-я группа - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения белок Е7 отрицательный результат Е7-» (п=20); 7-я группа - высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
(HSIL), белок Е7 положительный результат «HSIL Е7+» (n=40); 8-я группа - рак шейки матки «РШМ Е7+» (n=40).
Материалом для исследования методом ПЦР-РВ служили образцы эпителия шейки матки, забранные с использованием одноразовых универсальных зондов в транспортную среду торговой марки «Ампли Сенс» для материала из урогенитального тракта женщин. Материал исследовали с использованием анализатора «iQ5» Cycler («Bio-RAD», США) комплекта тест-систем ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. ВПЧ-скрининг осуществлялся с применением набора реагентов для выявления ДНК ВПЧ ВКР 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58, 59, 60, 70 типов «Ампли Сенс ВПЧ ВКР скрин-EPh». Определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов проводилось с применением набора реагентов для иммуноферментного выявления - «Е7-ВПЧ-16/18-Диагност» (ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова, Россия). Количественное определение интерферонов и цитокинов проводилось иммуноферментными наборами Bender Med Systems, США. В наборах для измерения уровня цитокинов и интерферонов применялся твердофазный иммуноферментный метод с использованием прибора «Expert» (Австрия). Соблюдение этических принципов
исследования с участием человека отмечено в протоколе № 8 от 23 сентября 2009 года заседания Этического комитета по проведению научных исследований ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России. Полученные результаты были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0. При сравнительном анализе рядов переменных для случаев множественного сравнения использовали критерий Ньюмена-Кейлса, во всех случаях критическое значение уровня достоверности принималось р<0,05.
Результаты и их обсуждение
В процессе исследования было установлено, что характер локальных иммунологических нарушений при ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии имеет особенности, обусловленные патогенетическими формами, продуктивной и интегративной стадиями ПВИ. Продуктивная форма (Е7-), категория «ВПЧ-инфицирование» характеризуются повышением выработки интерферонов альфа и гамма (рисунок 1 - пик - группы 2, 3, 4), низкими значениями экспрессии ИЛ-10 и ТФР-р на стадиях латентной инфекции (ВПЧ+ Е7-, Е7+) и эпителиальных поражений низкой
КФН (Г
600,00 500,00 400,00 1 300,00 'S 200.00 ~ 100.00 0,00 -ЮО.ОО
Группы испытуемых
РИС. 1.
Показатели интерферонов, «рост пика» в группах женщин в различные стадии ПВИ.
1 - здоровые женщины с отрицательным результатом ВПЧ-теста;
2 - «ВПЧ+ Е7-»; 3 - «ВПЧ+ Е7+»; 4 - «LSIL Е7-»; 5 - «LSIL Е7+»; 6 - «HSIL Е7-»; 7 - «HSIL Е7+»; 8 - «РШМ Е7+».
РИС. 2.
Показатели цитокинов, «плато» в группах женщин в различные стадии ПВИ.
1 - здоровые женщины с отрицательным результатом ВПЧ-теста;
2 - «ВПЧ+ Е7-»; 3 - «ВПЧ+ Е7+»; 4 - «LSIL Е7-»; 5 - «^К Е7+»; 6 - Е7-»; 7 - Е7+»; 8 - «РШМ Е7+».
РИС. 3.
Показатели интерферонов, «вектор пика вниз» в группах женщин в различные стадии ПВИ.
1 - здоровые женщины с отрицательным результатом ВПЧ-теста;
2 - «ВПЧ+ Е7-»; 3 - «ВПЧ+ Е7+»; 4 - «LSIL Е7-»; 5 - «LSIL Е7+»; 6 - «тК Е7-»; 7 - «HSIL Е7+»; 8 - «РШМ Е7+».
РИС. 4.
Показатели цитокинов, «рост пика» в группах женщин в различные стадии ПВИ.
1 - здоровые женщины с отрицательным результатом ВПЧ-теста;
2 - «ВПЧ+ Е7-»; 3 - «ВПЧ+ Е7+»; 4 - «15Е Е7-»; 5 - «^ Е7+»; 6 - «НК Е7-»; 7 - «^Е Е7+»; 8 - «РШМ Е7+».
▲1
SSM
степени ^Б^ Е7-) (рисунок 2, группы 2, 3, 4) - пика нет или «плато».
Интегративная форма (Е7+), категория «тяжелые интра-эпителиальные поражения» обнаруживают снижение концентрации интерферонов альфа и гамма - группы 5, 6, 7, 8 - вектор пика вниз (рис. 3); а также локальную иммуносу-прессию, выражающуюся повышением значений ИЛ-10 на стадиях эпителиальных поражений низкой и высокой степени Е7+ Е7+), (НБ^ Е7+) и на стадии рак шейки матки (РШМ Е7+) - рост пика 5, 7, 8 группы, и ТФР-р на стадиях эпителиальных поражений высокой степени («НБ^ Е7-», «НБ^ Е7+», РШМ Е7+) - рост пика 6, 7, 8 групп (рис. 4).
Повышение экспрессии ИЛ-10 начинается уже на стадии эпителиальных поражений низкой степени - «ФБ^ Е7+», при интегративной форме ПВИ - 5 группа - 1 пик (рисунок 4) и прогрессивно увеличивается в течение всего периода, способствуя формированию локальной иммуносупрессии, а именно повышение ТФР-р в группах тяжелых поражений «НБ^ Е7-» - 1 пик, «НБ^ Е7+» пик 2 - 6, 7 группы (рисунок 4). Гиперэкспрессия ИЛ-10 в группах «ФБ^ Е7+», «НБ^ Е7-», «НБ^ Е7+», ТФР-р в группах «НБ^ Е7-», «НБ^ Е7+» может служить одним из признаков неблагоприятного развития цервикаль-ной патологии. Увеличение экспрессии ИЛ-10, ТФР-р в группе «НБ^ Е7-» позволяет предположить, что ИЛ-10 и ТФР-р не только присутствуют в большом количестве на начальной стадии возможной опухолевой прогрессии «НБ^ Е7-», но и служат в качестве основного механизма уклонения трансформированных клеток от иммунной атаки.
Таким образом, формирование локальной иммуносупрессии происходит уже на ранних этапах цервикальной патологии - в группе плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени ^БЮ при переходе в интегра-тивную форму, то есть диагноз LБIL, Е7+, и на этой стадии появляются маркеры иммуносупрессии, а именно - повышение содержания ИЛ10 (рисунок 4, рост пика - 5 группа), далее в процессе канцерогенеза на стадии интегративной инфекции (Е7+) - 5 группа, прогрессирует иммунная супрессия в виде повышения содержания ТФР-р - рост пика - 5, 6, 7 группы.
Можно предположить, что локальное накопление Т-гед ассоциируемых, супрессирующих цитокинов ИЛ-10, ТФР-р начинается на стадии плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени с интегративной формой ПВИ ^Б^ Е7+) и прогрессивно увеличивается в течение всего периода болезни на стадиях эпителиальных поражений высокой степени (НБ^ Е7-, НБ^ Е7+). Следовательно, формирование локальной иммуносупрессии происходит уже на ранних этапах цервикальной патологии в группе LБIL при переходе в интегративную форму. Далее в процессе канцерогенеза на стадии интегративной инфекции (Е7+) усиливается и расширяется иммунная супрессия, которая способствует опухолевой прогрессии.
Согласно задаче исследования в работе был применен статистический метод бинарной логистической регрессии. Выявлена высокая прогностическая значимость иммунологического показателя ТФР-р. Данный признак позволяет правильно прогнозировать 91,4% заключений по плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям низкой степени ^БЮ и 85,4% диагнозов плоскоклеточных интраэпителиальных
поражений высокой степени (HSIL) и РШМ, в среднем 87,9% правильных предсказаний (р<0,001). При прогнозировании ВПЧ-обусловленных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений значение также имеет ИЛ-10, в среднем 78,0% правильных предсказаний, значимое влияние на независимую переменную (р<0,001). Для остальных иммунологических показателей влияние не значимо, они всего лишь увеличивают процент правильных предсказаний.
Полученные результаты указывают на роль факторов местного иммунитета в манифестации патологических процессов шейки матки, что в совокупности с возможным муль-тиинфицированием ВПЧ ВКР, высокой вирусной нагрузкой, дисбиотическими нарушениями вагинального биотопа поддерживает хроническую персистенцию ВПЧ-инфекции и увеличивает вероятность неопластической трансформации цервикального эпителия.
Выводы
Цитоморфологические формы цервикальной патологии не отражают патогенетические аспекты формирования иммунитета при папилломавирусной инфекции. Для оценки характера патологического процесса в шейке матки с определением аспектов местного иммунитета необходимо установить форму инфекции, продуктивная или интегративная, что позволит улучшить прогноз ВПЧ-обусловленного заболевания.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Новые технологии профилактики рака шейки матки // В кн.: Патология шейки матки и генитальной инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 8-14.
Prilepskaja V.N., Rogovskaja S.I. Novye tehnologii profilaktiki raka shejki matki//Vkn.:Patologija shejkimatkiigenital'nojinfekcii. M.: MEDpress-inform,
2008. S. 8-14.
2. Семенов Д.М., Занько С.Н., Дмитраченко Т.И. Папилломавирусная инфекция. СПб.: Диалект. 2008. С. 11-35.
Semenov D.M., Zan'ko S.N., Dmitrachenko T.I. Papillomavirusnaja infekcija. SPb.: Dialekt. 2008. S. 11-35.
3. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Издательство «Димитрейд График Групп», 2008. С. 48-68.
Ashrafjan L.A., Kiselev V.I. Opuholi reproduktivnyh organov (jetiologija i patogenez). M.: Izdatel'stvo «Dimitrejd Grafik Grupp», 2008. S. 48-68.
4. Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Молекулярные механизмы развития дис-плазии шейки матки: новые знания - новые возможности. М. 2011. С. 1-20.
Kiselev V.l., Mujzhnek E.L. Molekulyarnye mekhanizmy razvitiya displazii shejki matki: novye znaniya - novye vozmozhnosti. M. 2011. S. 1-20.
5. Клиническая онкогинекология: в 3 т. Под ред. Ф. Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана. Пер. с англ. под ред. Новиковой. М.: ООО «Рид Элсивер», 2011. Т. 1. С. 73-97.
Klinicheskaja onkoginekologija: v 3 t. Pod red. F. Dzh. Disai, U.T. Krismana. Per. s angl. pod red. Novikovoj. M.: OOO «Rid Jelsiver», 2011. T. 1. S. 73-97.
6. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоско-пия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей. Под ред. С.И. Роговской, Е.В. Липовой. М.: Издательство журнала Status Praesens. 2014. С. 165-188.
Shejka matki, vlagalishhe, vul'va. Fiziologija, patologija, kol'poskopija, jesteticheskaja korrekcija: rukovodstvo dlja praktikujushhih vrachej. Pod red. S.I. Rogovskoj, E.V. Lipovoj. M.: Izdatel'stvo zhurnala Status Praesens. 2014. S. 165-188.
7. Вакцины для профилактики рака шейки матки. Под ред. П.Л. Стерна, Г.С. Китченера // Пер. с англ. под общ. ред. акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 49-58.
Vakciny dlja profilaktiki raka shejki matki. Pod red. P.L. Sterna, G.S. Kitchenera. //Per. s angl. pod obshh. red. akad. RAMN G.T. Suhih, prof. V.N. Prilepskoj. M.: MEDpress-inform, 2009. S. 49-58.
8. Папилломавирусная инфекция. Под ред. В.М. Говоруна. М.: НПФ Литех,
2009. С. 43-45.
Papillomavirusnaja infekcija. Pod red. V.M. Govoruna. M.: NPF Liteh, 2009. S. 43-45.
