CC BY
94
Al
SSM
УДК: 618.146-022-037-003 Код специальности ВАК: 14.01.01. 14.03.10
МНОГОФАКТОРНЫЙ РЕГРЕССИОННЫЙ АНАЛИЗ В ПРОГНОЗЕ РАЗВИТИЯ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Л.Д. Андосова, К.Н. Конторшикова, К.А. Шахова,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Андосова Лариса Дмитриевна - e-mail: larisa-andosova@yandex.ru
Цель. Выделить при помощи бинарной логистической регрессии молекулярно-биологические и иммунологические лабораторные показатели, позволяющие определить риск прогрессии ВПЧ-ассоциированных цервикальных поражений. Методы. Согласно задаче исследования, был применен статистический метод бинарной логистической регрессии. Для исследования под наблюдение были взяты женщины с патологическими, невоспалительными процессами шейки матки, обусловленными папилломавирусной инфекцией. Результаты. Было установлено, что высокой прогностической значимостью развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой и высокой степени обладают лабораторные показатели протеинов р16, Е7 и трансформирующий фактор роста b, дающие возможность прогнозировать плоскоклеточные интраэпителиальные цервикальные поражения, что свидетельствует об актуальности лабораторных тестов в оценке ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки.
Ключевые слова: шейка матки, папилломавирусная инфекция, регрессионный анализ.
Goal. To allocate using a binary logistic regression molecular biological and immunological laboratory parameters to determine the risk of progression of HPV-associated cervical lesions. Methods. According to the aim of the study was used the statistical method binary logistic regression. For the study under observation was taken of a woman with pathological, non-inflammatory processes of the cervix caused by HPV infection. Results. It was found that a high prognostic significance for the development of squamous intraepithelial lesions of low and high degrees have laboratory indicators of protein P16, E7 and transforming growth factor b, which gives the possibility to predict cervical squamous intraepithelial lesions, which indicates the relevance of laboratory tests in the assessment of HPV-associated cervical disease.
Key words: cervix, HPV infection, regression analysis.
В результате проведенных эпидемиологических и клинических исследований установлено, что вирус папилломы человека (ВПЧ) является важнейшим фактором в канцерогенезе шейки матки, однако, механизмы, определяющие характер и течение патологического процесса, риск развития злокачественной трансформации цервикального эпителия, критерии прогрессии, полностью не изучены [1, 2]. Плоскоклеточные интраэпителиальные ВПЧ обусловленные поражения высокой степени, рак шейки матки возникают на фоне взаимосвязанных процессов, в большинстве случаев протекающих в течение многих лет [3]. При постоянном носительстве вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) сначала возникают плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой ^БЮ, затем высокой (HSIL) степени и, наконец, рак шейки матки (РШМ) [4]. Данные об особенностях этиопатогенеза заболеваний шейки матки при папилломавирусной инфекции (ПВИ) свидетельствуют о возможности предотвращения прогрессирования заболевания при условии своевременного обнаружения предраковых заболеваний [5].
Целью исследования было выделить при помощи бинарной логистической регрессии молекулярно-биологические и иммунологические лабораторные показатели, позволяющие определить риск прогрессии ВПЧ-ассоциированных цервикальных поражений.
Материал и методы
Согласно задаче исследования, был применен статистический метод бинарной логистической регрессии. Бинарная логистическая регрессия - это разновидность множественной регрессии, общее назначение которой состоит в анализе связи между несколькими независимыми переменными (называемыми также регрессорами или предикторами) и зависимой переменной [6]. С помощью логистической регрессии можно оценить вероятность того, что событие наступит для конкретного испытуемого (больной /здоровый, риск /отсутствие риска и др.) [7]. Для исследования в результате целенаправленного отбора под наблюдение были взяты женщины с патологическими, невоспалительными процессами шейки матки, обусловленными ПВИ, средний возраст которых составил 35,1±1,5 года. По результатам цитоморфологического исследования выборочная совокупность составила 290 женщин, которые представили основную группу обследуемых: латентная форма ПВИ - 32 пациентки, группа 1; факультативные заболевания шейки матки - 64 пациента (эктопии), группа 2; плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени (1_Б!1_) - 62 чел., группа 3; плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени (ИБП) - 94 женщины, группа 4; рак шейки матки - 38 пациенток, группа 5. Всем женщинам были выполнены лабораторные анализы, включающие исследования на ВПЧ ВКР с определением вирусной нагрузки,
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
генотипа и статуса вируса (эписомальная или интегратив-ная формы ПВИ), изучение состояния микробиоценоза урогенитального тракта, показателей локального иммунитета (интерфероны, цитокины). Материалом для исследования были соскобы эпителиальных клеток из влагалища, цервикального канала шейки матки. Для выявления и количественного определения ДНК ВПЧ использовали наборы фирм «ДНК-технология», «Интерлабсервис» (Москва, Россия) (тест-система «Ампли Сенс ВПЧ ВКР генотип-Fl», «Ампли Сенс ВПЧ ВКР скринтитр-Fl»). Наборы данных реагентов предназначены для выявления, дифференциации и количественного определения ДНК ВПЧ ВКР 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 типов в клиническом материале методом ПЦР-РВ. Для проведения ПЦР-анализа использовали следующие амплификаторы: детектирующий ДТ-96 ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия), iQ5 Bio-RAD (США). Определение онкобелка Е7 ВПЧ 16 и 18 типов проводилось с применением набора реагентов для иммуноферментного выявления «Е7-ВПЧ-16/18-Диагност» производства ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова (Россия). Иммуноцитохимическое исследование на протеин р16 выполнено при помощи наборов Cintec «Цитология» компании «Биолайн» эксклюзивного дистрибьютора компании MTM laboratories AG (Германия). Для оценки локальных иммунологических нарушений у женщин исследовалась цервикальная слизь, выполнено определение цито-кинов: ИНФа, ИНФу, ИЛ18, ИЛ10, ТФРр. Количественное исследование цитокинов ИЛ18 и ИЛ10 проводилось имму-ноферментным методом с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия), определение трансформирующего фактора роста бета-1 (ТФРр) - c использованием набора компании DRG, DRGELISA-TGFP1 (Германия). Количественное определение интерферонов проводилось с использованием иммуноферментных наборов Bender Med Systems (США). В наборах для измерения уровня цитокинов и интерферонов применялся твердофазный иммуноферментный метод и аппарат «Expert+» (Австрия). Исследование биоценоза влагалища проводили методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени (ПЦР-РВ) с использованием реагентов «Фемофлор» производства ООО «НПО ДНК-Технология» (Россия). При помощи специализированного программного обеспечения рассчитывали количество (в геном-эквивалентах/мл (гэ/мл)) общей бактериальной массы (ОБМ), лактоба-цилл и различных групп условно-патогенных микроорганизмов (факультативно- и облигатно-анаэробных, мико-плазм и дрожжеподобных грибов). Полученные результаты были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Соблюдение этических принципов исследования с участием человека отмечено в Протоколе № 8 от 23 сентября 2009 года заседания Этического комитета по проведению научных исследований Нижегородской государственной медицинской академии.
Результаты и их обсуждение
С помощью применения статистического метода бинарной логистической регрессии было показано, что высокой прогностической значимостью развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой (LSIL) и высокой
степени (HSIL) обладают лабораторные показатели р16 и Е7. Набор этих тестов позволяет правильно предсказать 91,0% заключений плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL), РШМ, в среднем по плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям 84,0% правильных предсказаний. Для данных показателей характерна высокая значимость влияния на зависимую переменную (p<0,0001). При исключении из оценки признаков р16 и Е7 высокую значимость приобретают следующие тесты: генотип вируса 16-го типа, состояние вагинального микробиоценоза с учетом сохранности нормофлоры (лактобактерии). Набор из этих переменных позволяет правильно предсказать 89,4% заключений плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL), РШМ, в среднем по плоскоклеточным интраэпите-лиальным поражениям 78,4% правильных предсказаний. Для признака генотип ВПЧ 16 типа характерна высокая значимость влияния на зависимую переменную (p<0,0001). Необходимо отметить высокую прогностическую значимость ТФР-р. Данный иммунологический признак позволяет правильно прогнозировать 91,4% заключений по плоскоклеточным интраэпителиальным поражениям низкой степени (LSIL) и 85,4% диагнозов плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени (HSIL) и РШМ, в среднем 87,9% правильных предсказаний. При прогнозировании ВПЧ-обусловленных плоскоклеточных интраэпителиальных поражений значение имеют ИЛ-10, генотип вируса 51, вирусная нагрузка, условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) (Atopobium vaginae), в среднем 78,0% правильных предсказаний. Значимое влияние на независимую переменную имеют ИЛ-10 (р<0,001) и вирусная нагрузка (р<0,05). Для остальных переменных влияние не значимо, они увеличивают процент правильных предсказаний.
Заключение
Определены молекулярно-биологические и иммунологические лабораторные показатели: онкопротеины Е7, р16, ВПЧ 16-го типа, вирусная нагрузка, дисбиоз вагинального биотопа, трансформирующий фактор роста р, интерлей-кин 10, дающие возможность прогнозировать плоскоклеточные интраэпителиальные цервикальные поражения, что свидетельствует об актуальности лабораторных тестов в оценке ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки и получении новых знаний о патогенетических аспектах папилломавирусной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М.: Издательство «Димитрейд График Групп», 2008. С. 48-68.
Ashrafyan L.A., Kiselev V.I. Opuholi reproduktivnyh organov (ehtiologiya i patogenez). M.: Izdatel'stvo «Dimitrejd Grafik Grupp», 2008. S. 48-68.
2. Вакцины для профилактики рака шейки матки /под ред. П.Л. Стерна, Г.С. Китченера. Пер. с англ. под общ. ред. акад. РАМН Г.Т. Сухих, проф., В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2009. С. 49-58.
Vakciny dlya profilaktiki raka shejki matki / рod red. P.L. Sterna, G.S. Kitchenera. Perevodsangl. podobshch. red. akad. RAMN G.T. Suhih, prof., V.N. Prilepskoj. M.: MEDpress-inform, 2009. S. 49-58.
3. Клиническая онкогинекология: в 3 тт. / под ред. Ф. Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана. Пер. с англ. под ред. Новиковой. М.: ООО «Рид Элсивер», 2011. Т. 1. С. 73-97.
▲1
SSM
Klinicheskaya onkoginekologiya: v 3 tt. /pod red. F. Dzh. Disai, U.T. Krismana. Per. s angl. pod red. Novikovoj. M.: OOO «Rid EHIsiver», 2011. T. 1. S. 73-97.
4. Короленкова Л.И. Ассоциированные с инфекцией вируса папилломы человека маркеры возникновения и прогрессии цервикальных интраэпители-альных неоплазий: от научных разработок к клинической практике. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. № 4. С. 64-70.
Korolenkova L.I. Associirovannye s infekciej virusa papillomy cheloveka markery vozniknoveniya i progressii cervikal'nyh intraehpitelial'nyh neoplazij: ot nauchnyh razrabotok k klinicheskoj praktike. Opuholi zhenskoj reproduktivnoj sistemy. 2010. № 4. S. 64-70.
5. Прилепская В.Н., Роговская С.И. Новые технологии профилактики рака шейки матки // В кн.: Патология шейки матки и генитальной инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 8-14.
Prilepskaya V.N., Rogovskaya S.I. Novye tekhnologii profilaktiki raka shejki matki // V kn.: Patologiya shejki matki i genital'noj infekcii. M.: MEDpress-inform, 2008. S. 8-14.
6. Ланг Т.А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов; пер. с англ. / под ред. В.П. Леонова. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.
Lang TA, Sesik М. Kak opisyvat' statistiku v medicine. Annotirovannoe rukovodstvo dlya avtorov, redaktorov i recenzentov; per. s angl. /pod red. V.P. Leonova. M.: Prakticheskaya medicina, 2011. 480 s.
7. Левина Д.А., Левин Г.Я., АхмедовМ.Г. Основы статистической обработки количественных данных в медико-биологических исследованиях. Алгоритм выбора оптимальных статистических критериев: методическое пособие. Н. Новгород, Махачкала. 2011. 38 с.
Levina D.A, Levin G.YA, Ahmedov M.G. Osnovy statisticheskoj obrabotki kolichestvennyh dannyh v mediko-biologicheskih issledovaniyah. Algoritm vybora optimal'nyh statisticheskih kriteriev: Metodicheskoe posobie. N. Novgorod, Mahachkala. 2011. 38 s. IT*
УДК: 616.248-078:616.24-008.4-002.2 Код специальности ВАК: 14.03.10
ОСОБЕННОСТИ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ, КОМОРБИДНЫХ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
С.А. Руденко1, Л.В. Пузырева1-2, А.В. Мордык2, Н.В. Багишева2, Ю.А. Емельянова2,
1КУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4», г. Омск, 2ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет»
Руденко Сергей Александрович - e-mail: phtisiatrya-omsk@mail.ru
Анализ результатов бактериологической диагностики микобактерий туберкулеза (МБТ) пациентов с впервые выявленным туберкулезом (ТБС) в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) показал, что бактериовыделение и лекарственная устойчивость, выявленные различными способами (бактериоскопия, люминесцентная бактериоскопия, посев на жидкие и плотные питательные среды) встречались чаше у больных с сочетанной патологией. У больных ХОБЛ и ТБС МБТ обнаружены при микроскопии (48,5% - ТБС+ХОБЛ, 30% - ТБС), росте на жидких (20,0% - ТБС+ХОБЛ, 5,3% - ТБС) и плотных (54,1% - ТБС+ХОБЛ, 29,6% - ТБС) питательных средах. Результаты лечения туберкулеза были лучшими у пациентов с одним заболеванием (закрытие полостей распада: ТБС - 48%, ТБС+ХОБЛ - 42%, абациллирование: ТБС - 49,9%, ТБС+ХОБЛ - 39,4%), в отличие от коморбидных больных.
Ключевые слова: впервые выявленный туберкулез, хроническая обструктивная
болезнь легких, коморбидность, бактериологическая диагностика микобактерий туберкулеза.
Analysis of the results of bacteriological diagnosis of mycobacteria tuberculosis (MBT) in patients with newly diagnosed tuberculosis (TBC) in combination with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) showed that bacterial release and drug resistance detected by various methods (bacterioscopy, luminescent bacterioscopy, liquid and dense nutrient seeding) environment were more common in patients with comorbid pathology. In patients with COPD and TBS at microscopy MBT (48,5% TBS + COPD, 30% TBS), growth in liquid (20,0% TBS + COPD, 5,3% TBS) and dense (54, 1% - TBC + COPD, 29,6% - TBS) nutrient media. The results of treatment of tuberculosis were the best in patients with one disease (closure of the decay cavities: TBS - 48%, TBS + COPD - 42%, abacillia: TBS - 49,9%, TBS + COPD - 39,4%), in contrast from comorbid patients.
Key words: first detected tuberculosis, chronic obstructive pulmonary disease, comorbidity, bacteriological diagnosis of mycobacterium tuberculosis.
Особенностью последних десятилетий является рассмотрение не отдельных заболеваний с позиции специфики течения и результатов терапии, а взгляд на пациента с позиции коморбидности, сочетания различных заболеваний и состояний, инфекционной и неинфекционной природы, которые могут определять прогноз [1, 2, 3]. Исключением не являются больные туберкулезом, несмо-
тря на то, что туберкулезом чаще поражаются лица молодого и среднего возраста [4, 5, 6, 7, 8]. Наличие зависимости от табака способствует формированию как инфекционной, так и неинфекционной бронхо-легочной патологии, делая частым сочетание туберкулеза и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [4, 7, 9]. В связи с этим представляется актуальным изучить особенности
